Класификация на остеоартрит

В момента няма единен подход към терминологията и класификацията на остеоартрозата в световната клинична практика. При писането на тази глава авторите се опитват да обединят наличната информация и да обосноват употребата в ревматологичната практика (както и в практиката на лекарите по сходни специалности) на терминологията и класификацията на остеоартрит, предложена от Асоциацията по ревматология на Украйна, в чието разработване участваха авторите.

Объркването в терминологията на остеоартрита съществува от дълго време. Клиницистите, които се занимават с проблема със заболяванията на ставите, обозначават различно тази патология. Например, списъкът на остеоартрозата далеч не е завършен.

• Деформиращ артрит (Virchow)
• Дегенеративен артрит
• Хипертрофичен артрит (Goldthwaite)
• Сенилен хипертрофичен артрит (Hench)
• Сух артрит (Хънтър)
• Сенилен артрит (Hench)
• Деформираща артропатия (Barcelo)
• Дегенеративная артропатия (Abrams)
• Множественная дегенеративная артропатия
• Артросклероз (Lucherini)
• Деформираща артроза
• Сух атросиновит
• Суха артроза
• Сенилна артроза
• Дегенеративен хипертрофичен хондроостеоартрит (Weil MP)
• Дегенеративни ставни заболявания (Lunedei; Bauer and Bennett)
• OcTeoapTpHT (A.Garrod)
• Хроничен дегенеративен остеоартрит (Безанкон и Вайл)
• Хипертрофичен дегенеративен остеоартрит (Безанкон и Вайл)
• Остеоартроз
• Прогресивен сух полиартрит (Вайсенбах и Франкон)
• Амбулаторният ревматизъм
• Хроничен ставен ревматизъм (Cruveilhier)
• Непълен хроничен ставен ревматизъм (Charcot)
• Хроничен дегенеративен ревматизъм (Nichols and Richardson)
• Хроничен хипертрофичен ревматизъм (Nichols and Richardson)
• Хроничен осалгичен ревматизъм
• Хроничен остеофитен ревматизъм
• Непълен хроничен ревматизъм
• Прост хроничен ревматизъм (Besnier)
• Деформиращ ревматизъм (Virchow)
• Дегенеративен ревматизъм
• Ревматизъм на Геберд (Шарко)
• Синовиален ревматизъм

Някои от горните термини отразяват обективно клинично и патогенетично значение, като "сенилен хипертрофичен артрит" и, най-важното, се противопоставят на остеоартрит при други заболявания на ставите.

В момента най-често срещаният в света е терминът "остеоартрит", в страните от ОНД, както и в някои европейски страни (Германия, Франция), терминът "остеоартроза". В светлината на настоящите познания за патогенезата на остеоартрита, първият термин в по-голяма степен отразява същността на болестта. В същото време не виждаме необходимостта от промяна на общоприетата в нашата страна терминология и препоръчваме използването на термина „остеоартроза”.

Все още можете да намерите диагнозата „деформираща (остеоартроза) артроза” или „метаболитно-дистрофичен полиартрит” в медицинската документация (медицинска история, амбулаторна карта, насочване за консултация и др.). И двата термина са остарели и липсват в МКБ-10, те не трябва да се използват при формулиране на клинична диагноза. В първия случай е препоръчително да се избягва думата "деформираща", а във втория - да се използва терминът "полиостеартроза".

Много нерешени проблеми в класификацията на остеоартрит. Помислете за основните.

Към въпроса за остеохондроза на гръбначния стълб. Повечето класификации (например в класификацията ACR по-долу) включват остеохондроза в групата на остеоартрита на гръбначния стълб, но по дефиниция, патогенезата и клиничната картина на гръбначната остеоартроза и гръбначната остеохондроза са напълно различни заболявания:

• По дефиниция, остеоартрозата е заболяване на синовиалните стави (диартроза), в случая на гръбначния стълб, остеоартроза на така наречените апофизиални стави (артикулация между горните ставни процеси на долните и долните ставни процеси на горните прешлени), остеохондроза-дегенеративно увреждане на хрущялните артерии. Междупрешленните дискове. Остеоартритът и остеохондрозата се обединяват в група дегенеративни заболявания на ставите;
• остеоартрит на гръбначния стълб се характеризира с дисоциация между радиологичната и клиничната картина на заболяването - дори значително развитие на морфологичните промени в апофизиалните стави, включително образуването на големи остеофити, като правило, не се проявява клинично; при остеохондроза - напротив, има ясна връзка между разрушаването на междупрешленните дискове, определено рентгенологично, и клиничната проява (радикуларен синдром).

Разбира се, гръбначния остеоартрит и остеохондрозата са заболявания, които често се съпътстват, тъй като промените в синовиалните стави драматично увеличават натоварването на дисковете, което води до остеохондроза и обратно. Въпреки това, Американският колеж по ревматология, Италианското дружество по ревматология и други (виж по-долу) съчетават тези две различни заболявания в една група.

Всичко това е отразено в МКБ-10. Според тази класификация остеоартроза принадлежи към позиция АРТРОЗИ М15-М 19, ОА на гръбначния стълб принадлежи към позиция М47, а остеохондрозата на гръбначния стълб - към позиция М40-М43 ДЕФОРМИРАНЕ НА ДОРСОПАТИЯ.

По въпроса за нодуларната форма на полиостеартроза А. В класификациите на страните от ОНД (например в класификацията на В. А. Насонова и М. Г. Астапенко, 1989) съществуват две клинични (курсив) форми на полиостеартроза (ПАА) - нодуларна и назална. Според класификацията на ACR (1986) при остеоартрита на ставите на ръцете се забелязват нодуларни и ненодуларни варианти: наличието на възли Бушар и Хебердайн се класифицира като нодуларен остеоартрит на ръцете и наличие на „ерозия“ (това не е класическа ерозия на РА, а по-скоро прекъсната кортикална линия на рентгенограмите на ръцете) - като назален или ерозивен остеоартрит на ръцете. Следователно, остава въпросът за целесъобразността на разширяването на градацията на остеоартрита на ръцете към целия РОА (или генерализиран остеоартрит, според англоговорящите автори).

По въпроса за полиостеартроза (генерализирана остеоартроза). Вътрешните класификации и монографии не показват коя остеоартроза се счита за полиостеартроза. Според JH Kellegren, авторът на термина “генерализиран остеоартрит”, който първо е описал тази възможност, генерализираният остеоартрит означава “... Наличие на рентгенологични признаци на остеоартроза в 6 или повече групи стави, обикновено в метакарпофаланговия I пръст и проксималните интерфалангови II-V пръсти на ръката ( възли на Geberden), апофизиални стави на гръбначния стълб, коляното, тазобедрените стави, както и в тарзално-метатарсалните стави на първия пръст. " ACR (1986) намалява броя на групите стави, за да установи диагнозата на АСК на три: „Генерализираният остеоартрит е поражението на три или повече групи (а не на ставите, както често смятат ревматолозите) на ставите.

Към въпроса за остеоартроза на коляното. Понастоящем в националната литература не се посочва разделянето на колянната става на участъци или участъци (в чуждестранната литература - отделение) - пателофеморален (пателарно-бедрен) и латерален и медиален тибиофеморален (тибиално-бедрен). В същото време във всички чуждестранни ръководства се изтъква значението на подобно разделение. Така, според PA Dieppe (1995), изолираната остеоартроза е най-често срещана в медиалните тибиофеморални стави и комбинирани лезии на медиалните тибиофеморални и пателофеморални отдели; остеофитозата се среща по-често в латералния тибиофеморален участък, а разрушаването на ставния хрущял обикновено е по-изразено в медията, което води до развитие на варусна деформация. Според показанията на E.E. McAlindon et al. (1993), медиалната тибиофеморална област е засегната в 75% от случаите, латералната - в 26%, а пателофеморалната - в 48%. ACR подчертава гонартроза на медиалната тибиофеморална става, латерална тибиофеморална става и пателофеморална става.

Класификация на остеоартроза по МКБ-10

Артроза (Ml5-M 19)

Забележка. В този блок терминът "остеоартрит" се използва като синоним на термина "остеоартрит" или "остеоартрит". Терминът "първичен" се използва в обичайното си клинично значение.

Изключен: остеоартрит на гръбначния стълб (M47.-)

M15 Полиартроза

Включени са: артроза на повече от една става

Изключено: двустранно увреждане на същите стави (M l6-M19)

M15.0 Първична генерализирана (остео) артроза

M15.1 Хеберден възли (с артропатия)

M15.2 Бушарни възли (с артропатия)

M15.3 Вторична множествена артроза

Посттравматичен полиартроза

M15.4 Ерозивна (остео) артроза

М15.8. Други полиартрози

М15.9 Полиартроза, неуточнена

Генерализиран остеоартрит NOS

M16 Коксартроза [тазобедрена артроза]

M16.0 Първичен двутаксов коксартроза

M16.1 Друга първична коксартроза

Първична коксартроза:

• БСУ
• едностранен

Коксартроза в резултат на двустранна дисплазия

M16.3 Друга диспластична коксартроза

Диспластичен коксартроза:

• БСУ
• едностранен

M16.4 Посттравматична коксартроза двустранна

M16.5 Други посттравматични коксартрози

Посттравматична коксартроза:

• БСУ
• едностранен

M16.6 Други вторични коксартрози двустранни

M16.7 Други вторични коксартрози

Вторична коксартроза:

• БСУ
• едностранен

М16.9 Неопределен коксартроза

М17 Гонартроза [остеоартрит на колянната става]

M17.0 Първичен гонартроза двустранна

M17.1 Друга първична гонартроза

Първичен гонартроза:

• БСУ
• едностранен

M17.2 Посттравматична гонартроза двустранна

M17.3 Друга посттравматична гонартроза

Посттравматичен гонартроза:

• БСУ
• едностранен

M17.4 Други вторични гонартрози двустранни

M17.5 Друга вторична гонартроза

Вторична гонартроза:

• БСУ
• едностранен

М17.9 Гонартроза, неуточнена

М18 Артроза на първата карпометакарпална става

M18.0 Първична артроза на първата карпално-метакарпална става двустранна

M18.1 Друга първична артроза на първата карпално-метакарпална става

Първична артроза на първата карпометакарпална става:

• БСУ
• едностранен

М18.2 Пост-травматична артроза на първата двойка карпално-метакарпална става

M18.3 Друга посттравматична артроза на първата карпално-метакарпална става

Посттравматична артроза на първата карпометакарпална става:

• БСУ
• едностранен

M18.4 Друг вторичен остеоартрит на първата двойка на карпално-метакарпалната става

M18.5 Други вторични артрози на първата карпално-метакарпална става

Вторична артроза на първата карпометакарпална става:

• БСУ
• едностранен

M18.9 Артроза на първата карпометакарпална става, неуточнена

M19 Друга артроза

Изключва:

• артроза на гръбначния стълб (М 47.-)
• твърд палеца (M20.2)
• полиартроза (М15.-)

M19.0 Първична артроза на други стави

Първична артроза NOS

M19.1 Посттравматична артроза на други стави

Посттравматична артроза NOS

M 19.2 Вторична артроза на други стави

Вторична артроза NOS

М19.8 Други уточнени артрози

М19.9 Артроза, неуточнена

M47 Артроза на гръбначния стълб

[1], [2], [3], [4],

Класификация на остеоартрит Американски колаж по ревматология (ACR)

I. Идиопатична (първична)

A. Локализиран

1. Четки:

• възли на Geberden и Bouchard (възел форма)
• ерозивен остеоартрит на междуфаланговите стави (ненодуларна форма)
• остеоартрит на навикуларно-метакарпалната става
• остеоартрит на шиповидната трапецовидна става

2. Крака:

• hallux valgus
• твърд кълчища
• сгъване / екстензорна контрактура на пръстите
• остеоартрит на калканеусовида

3. Колянна става:

• остеоартрит на медиалната част на тибиофеморалната става
• остеоартрит на страничната част на тибиофеморалната става
• остеоартрит на пателофеморалната става

4. Тазобедрена става:

• ексцентричен (горен)
• концентричен (аксиален, медиален)
• дифузен (coxae senilis)

5. Гръбначен стълб (главно цервикален и лумбален):

• апофизиални стави
• междупрешленните дискове
• спондилоза (остеофити)
• връзки (хиперостоза, болест на Forestier, дифузна идиопатична хиперостоза на скелета)

6. Други местоположения:

• раменна става
• акромио-ключична става
• периферна става
• илеално-сакрални стави
• темпоромандибуларна става

Б. Обобщен (включва три или повече групи стави, описани по-горе)

• Малки стави и гръбначни стави
• Големи стави и гръбначни стави
• Малки и големи стави и гръбначни стави

II. Вторичен

А. Посттравматично

1. рязък
2. Хронична (свързана с определени професии, спорт)

Б. Вродени заболявания и патология на развитието

1. Локализирани:

А) заболяване на тазобедрената става:

• Болест на Legg-Calvé-Perthes
• вродена тазобедрена дисплазия
• феморална епифиза

Б) местни и механични фактори:

• скъсяване на долния крайник
• валгус / варусна деформация
• хипермобилен синдром
• сколиоза

2. Обобщени:

А) костна дисплазия

Б) метаболитни заболявания: \ t

• хемохроматоза
• охроноза (алкаптонурия)
• Болест на Уилсън-Коновалов
• Болест на Гоше

Б. Заболявания на калциеви отлагания

1. Калциева пирофосфатна болест
2. Калциево хидроксиапатитно заболяване на кристални депозити

Ж. Други заболявания на костите и ставите

1. Локализирани

• фрактури
• Аваскуларна некроза
• инфекция
• Gouty артрит

2. Дифузно

• Ревматоиден артрит
• Болест на Пейджет
• мраморни кости
• остеохондрит

Г. Други

• Акромегалия
• Gipyerparatiryeoidizm
• захарен диабет
• прекалена пълнота
• Gipotireoidizm
• Артропатия Шарко
• други:
  • измръзнал
  • Кесонова болест
  • Болест на Кашин-Бек
  • хемоглобинопатии

Предимства на класификацията на ACR:

• Остеоартритът на ръцете е разделен на нодуларни и ненодуларни (ерозивни) варианти
• остеоартроза на коленните стави е разделена на три анатомични зони - остеоартроза на тибиофеморалната (медиална и латерална) става и остеоартроза на пателофеморалната става
• вторичен остеоартрит е описан в детайли (обаче, този елемент може да бъде приписан и на класификационните недостатъци, тъй като разширената втора част го прави твърде обемна, усложнява възприемането и използването при формулиране на диагноза).

Недостатъци на класификацията на ACR:

• не само дегенерация на междупрешленните дискове, но и калцификация на сухожилията се дължат на остеоартрит на гръбначния стълб \ t
• Остеоартрозата се отнася до поражение на сакроилиачните стави, които не принадлежат към синовиалната група и следователно не могат да бъдат засегнати от остеоартрит.

[5], [6], [7], [8]

Класификация на остеоартрита на Италианското дружество по ревматология (SIR)

I. Първичен остеоартрит

А. Дифузно

Б. Местни:

• Хеберден и Бушар възела
• остеоартрит на навикуларно-метакарпалната става
• ерозивен остеоартрит на междуфаланговите стави на ръцете и др.

II. Вторичен остеоартрит

1. Дисплазия и дисморфизъм
2. травматичен
3. Функционално претоварване

А) затлъстяване, сколиоза, скъсен долен крайник и др.

Б) свързани с определени професии и спорт

1. артрит
2. Вродени заболявания на съединителната тъкан
   • синдром на марфан
   • синдром на morchio
   • мукополисахаридоз

6. Обикновена хондропатия

• ставен хондроматоза
• дисекция на остеохондрит

7. Ендокринна-метаболитна хондропатия:

• захарен диабет
• chondorcalcinosis
• охроноз и др

8. Остеопатия

• Болестта на Paget
• асептична некроза

III. Дегенерация на интервертебралния диск (дискартроза)

IV. Дисметаболическая гиперостозная артропатия

V. Акромегална артропатия

VI. Chondromalacia patella

Недостатъци на класификацията SIR:

• няма индикация за място на увреждане
• дегенерация на междупрешленния диск не е остеоартрит
• точки IV-VI се отнасят до вторичен остеоартрит (точка II)

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Клинична класификация на остеоартрит

I. Патогенетични варианти

1. Първична (идиопатична)
2. Вторично (поради дисплазия, наранявания, статични нарушения, хипермобилност на ставите, артрит и др.)

II. Клинични форми

1. Полиостероартроза: нодуларна, нодуларна
2. Oligoosteoartroz
3. Моноартроз
4. В комбинация с гръбначния остеоартрит, спондилоартроза

III. Предпочитана локализация

1. Интерфалангови стави (възли на Heberden, Bouchard)

1. Хипсови стави (коксартроза)
2. Коленни стави (гонартроза)
3. Други стави

IV. Рентгенова фаза (според Kellgren JH и Lawrence JS): I, II, III, IV

В. Синовит

1. Има
2. не

VI. Функционални способности на пациента

1. Инвалидността е временно ограничена (FN * -1)
2. Изгубени увреждания (FN-2)
3. Необходима е външна грижа (FN-3).

* FN - функционален отказ.

Диагнозата остеоартрит трябва да съдържа индикация за това коя ставка е засегната, областта на най-голямата му лезия (например, медиалната или страничната част на колянната става), наличието на синовит и степента на увреждане на функцията на ставите и задължително поражението на коленните и тазобедрените стави - рентгеновия стадий.

Тази класификация е най-подходяща за формулиране на диагнозата. Въпреки това, според нас, има някои недостатъци в него, по-специално, разделянето на PAD на нодуларни и не-нодуларни форми (както е посочено по-горе), няма отделяне на остеоартрит на колянната става на секции, само един нодуларен вариант за остеоартрит на ръцете.

Като се вземат предвид предимствата и недостатъците на горепосочените класификации, беше създадена класификация на остеоартроза на Асоциацията по ревматология на Украйна (AGC), която ние препоръчваме като работна. AGC (2000)

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Работна класификация на остеоартрит

Патогенетични варианти

I. Идиопатична (първична)

II. Вторичен

Клинични форми

1. Моностеоартроза (увреждане на една става)
2. Олигостеоартроза (лезия на две или повече стави, но не повече от две групи стави)
3. Полиостероартроза (увреждане на три групи стави и др.)

Локализация

1. Коляно става:

• остеоартрит на медиалната част на тибиофеморалната част
• остеоартрит на страничната част на тибиофеморалната част
• остеоартрит на пателофеморалната част

2. Тазобедрена става

• ексцентричен (горен)
• концентричен (аксиален, медиален)
• дифузен (coxae senilis)

3. Четки:

• възли на Geberden и Bouchard (възел форма)
• ерозивен остеоартрит на междуфаланговите стави (ненодуларна форма)
• остеоартрит на карпометакарпалната става на първия пръст
• остеоартрит на другите стави на ръцете

4. Гръбначен стълб

• апофизиални стави

5. Крака:

• hallux valgus
• твърд кълчища
• остеоартрит на другите стави на стъпалото

6. Други локализации

Синовит

1. С синовит
2. Без син

Рентгенова фаза (PC) * (не Kellgren JH и Lawrence JS)

0, I, II, III, IV.Функционална способност на пациента

1. Временно ограничено увреждане (FN-1)
2. Изгубени увреждания (FN-2)
3. Грижи за нуждите (FN-3)

* За ОА на коленните, тазобедрените и китките, е необходимо да се посочи РС

Примери за формулиране на диагнози

1. Вторичен моноостеоартрит на лявата колянна става (медиален тибиофеморален и пателофеморален отдел) със синовит. PC P.FN-1.
2. Първичен олигостеоартроза с лезии на лявата тазобедрена става (концентрична), PC-III, двете коленни стави (латерални тибиофеморални отдели), PC-II. Синовит на дясната колянна става. FN-1.
3. Първична полиостероартроза с увреждане на ставите на ръцете (възли на Heberden), PC-III, лява колянна става (латерална тибиофеморална секция), PC-III и дясна тазобедрена става (дифузна), PC-IV. Синовит на лявото коляно и дисталните междуфалангови стави. FN-1.
4. Първична полиостероартроза с лезии на проксималната и дисталната междуфалангови стави на ръцете (ерозивна форма), PC - III, карпално - метакарпална става на първия пръст на лявата ръка със синовит, метатофаланговата става на десния палец (hallux valgus) със синовит, десен тазобен край на десния крак и синовит ), PC - IV и шийните прешлени. FN-2.

[23], [24], [25]

Класификационни критерии за остеоартрит

Критериите за класифициране са един вид диагностичен алгоритъм за търсене. При диагностицирането на заболяване, включително ОА, не трябва да се разчита само на критерии за класифициране. Трябва да се помни, че основната област на тяхното използване не е рутинна клинична практика, но клиничните изследвания - спазването на критериите за класифициране е една от причините за включване на пациент в проучване.

[26],

Остеоартрит на ръцете (според Altaian RD et al., 1990)

1. Болка, скованост или скованост в ръцете, най-често през деня през последния месец и
2. Плътно сгъстяване на две или повече фуги * и
3. По-малко от три подути метакарпофалангови стави, или
   • трудно удебеляване на две дистални междуфалангови стави или повече или
   • неправилно положение на една или повече фуги *.

* Дистални междуфалангови стави на II и III пръста; проксимални интерфалангови стави на II и III пръсти; карпометакарпални стави на двете ръце. Чувствителността е 93%, специфичността - 97%.

[27], [28]

Коксартроза (от Altman RD et al., 1991)

Клинични симптоми

1. Болка в тазобедрената става
2. вътрешно въртене по-малко от 15 градуса
3. ESR по-малък от 45 mm / h (при нормална ESR - сгъване на тазобедрената става е по-малко от 115 градуса)
4. вътрешно въртене по-малко от 15 градуса
5. болка с вътрешно въртене
6. сутрешна скованост по-малко от 60 минути
7. възраст над 50 години

Чувствителността е 86%, специфичността е 75%.

Клинични и радиологични симптоми

Болка в тазобедрената става и най-малко 2 от 3-те следните симптома:

• ESR по-малък от 20 mm / h
• радиологично - остеофити (феморална глава или ацетабулум)
• Рентгенови лъчи - стесняване на ставното пространство (отгоре, странично и / или медиално).

Чувствителност - 89%, специфичност - 91%.

[29], [30], [31]

Гонартроза (според Altman RD et al., 1986)

1. Болка в коляното
2. през повечето дни от предходния месец и
3. сутрешна скованост с активно движение по-малко от 30 минути и
4. възраст над 37 години или
5. крепитус и
6. сутрешна скованост по-малко от 30 минути и
7. костна деформация (подуване).
8. липса на крепитация и
9. костная деформация.

Чувствителност - 89%, специфичност - 88%.

Клинични и радиологични симптоми

1. Болки в коляното през предходния месец, най-често през деня, и
2. Остеофити или
3. типична за остеоартрит синовиална течност (лек, вискозен, клетъчен брой по-малък от 2000 / ml; ако няма информация за синовиалната течност, тогава се взема предвид възрастта под 40 години) и
4. сутрешна скованост по-малко от 30 минути и
5. крепитус по време на активни движения.

Чувствителност - 94%, специфичност - 88%.

[32], [33], [34], [35],

Критерии за диагностициране на остеоартрит (Benevolenskaya LI et al., 1993)

Клинични критерии:

1. Болки в ставите, които се появяват в края на деня и / или през първата половина на нощта.
2. Болки в ставите, които се появяват след механичен стрес и намаляват в покой.
3. Деформация на ставите поради костни свръхрастения (включително възли на Heberden и Bouchard).

Рентгенови критерии:

1. Стесняване на съвместното пространство.
2. Osteoskleroz.
3. Остеофитоз.

Забележка. Критерии 1-2 са основни, критерий 3 не е задължителен. За диагностициране на остеоартрит, присъствието на първите два клинични и радиологични критерия е задължително.

[36], [37], [38], [39]