Класификация на остеоартрита

В момента в световната клинична практика няма единен подход към терминологията и класификацията на остеоартрозата. При писането на тази глава авторите се опитаха да унифицират наличната информация и да обосноват използването в ревматологичната практика (както и в практиката на лекари от сродни специалности) на терминологията и класификацията на остеоартрозата, предложени от Асоциацията на ревматолозите на Украйна, в чието разработване участваха авторите на книгата.

Объркване в терминологията на остеоартрита съществува от дълго време. Клиницистите, занимаващи се с проблема на ставните заболявания, наричат тази патология по различен начин. Като пример е даден далеч не пълен списък с наименования на остеоартрит.

• Деформиращ артрит (Вирхов)
• Дегенеративен артрит
• Хипертрофичен артрит (Goldthwaite)
• Сенилен хипертрофичен артрит (Хенч)
• Сух артрит (Хънтър)
• Сенилен артрит (Хенч)
• Деформираща артропатия (Барсело)
• Дегенеративна артропатия (Ейбрамс)
• Множествена дегенеративна артропатия
• Артросклероза (Лучерини)
• Деформираща артроза
• Сух артрозиновит
• Суха артроза
• Сенилна артроза
• Дегенеративен хипертрофичен хондроостеоартрит (Weil MP)
• Дегенеративно ставно заболяване (Лунедей; Бауер и Бенет)
• OcTeoapTpHT (А. Гарод)
• Хронична дегенеративна остеоартрит (Bezancon-Weil)
• Хипертрофична дегенеративна остеоартрит (Bezancon-Weil)
• Остеоартрит
• Прогресиращ сух полиартрит (Вайсенбах и Франкън)
• Амбулаторен ревматизъм
• Хроничен ставен ревматизъм (Cruveilhier)
• Непълен хроничен ставен ревматизъм (на Шарко)
• Хроничен дегенеративен ревматизъм (Николс и Ричардсън)
• Хроничен хипертрофичен ревматизъм (Николс и Ричардсън)
• Хроничен осалгичен ревматизъм
• Хроничен остеофитен ревматизъм
• Непълен хроничен ревматизъм
• Прост хроничен ревматизъм (Besnier)
• Деформиращ ревматизъм (Вирхов)
• Дегенеративен ревматизъм
• Ревматизъм на Хеберден (Шарко)
• Синовиален ревматизъм

Някои от горните термини отразяват обективно клинично и патогенетично значение, например „сенилен хипертрофичен артрит“ и, най-важното, противопоставят остеоартрита на други ставни заболявания.

В момента най-разпространеният термин в света е „остеоартрит“, в страните от ОНД, както и в някои европейски страни (Германия, Франция) използваме термина „остеоартроза“. В светлината на съвременните познания за патогенезата на остеоартрозата, първият термин отразява в по-голяма степен същността на заболяването. Същевременно не виждаме необходимост от промяна на общоприетата в нашата страна терминология и препоръчваме използването на термина „остеоартроза“.

В медицинската документация (медицинска история, амбулаторна карта, направление за консултация и др.) все още може да се срещне диагнозата „деформираща (остео)артроза“ или „метаболитно-дистрофичен полиартрит“. И двата термина са остарели и не са включени в МКБ-10, не трябва да се използват при формулиране на клинична диагноза. В първия случай е препоръчително да се избягва думата „деформираща“, а във втория - да се използва терминът „полиостеоартроза“.

Има много нерешени въпроси в класификацията на остеоартрозата. Нека разгледаме основните.

По въпроса за гръбначната остеохондроза. В повечето класификации (например в класификацията на ACR по-долу), остеохондрозата е включена в групата на гръбначната остеоартроза, но по дефиниция, патогенеза и клинична картина, гръбначната остеоартроза и гръбначната остеохондроза са напълно различни заболявания:

• по дефиниция остеоартрозата е заболяване на синовиалните стави (диартрози), по отношение на гръбначния стълб - остеоартроза на т. нар. апофизни стави (стави между горните ставни израстъци на подлежащите и долните ставни израстъци на надлежащите прешлени), остеохондрозата е дегенеративно увреждане на хрущялните стави (амфиартрози), т.е. междупрешленните дискове. Остеоартрозата и остеохондрозата се обединяват в група дегенеративни ставни заболявания;
• Остеоартритът на гръбначния стълб се характеризира с дисоциация между рентгенологичната и клиничната картина на заболяването - дори значителната прогресия на морфологичните промени в апофизните стави, включително образуването на големи остеофити, като правило не се проявява клинично; при остеохондрозата, напротив, има ясна връзка между разрушаването на междупрешленните дискове, определено рентгенологично, и клиничната проява (радикуларен синдром).

Разбира се, остеоартритът на гръбначния стълб и остеохондрозата са заболявания, които често се съпътстват, тъй като промените в синовиалните стави рязко увеличават натоварването върху дисковете, което води до остеохондроза и обратно. Американският колеж по ревматология, Италианското дружество по ревматология и др. (виж по-долу) обаче са обединили тези две различни заболявания в една група.

Всичко горепосочено е отразено в МКБ-10. Според тази класификация, остеоартрозата принадлежи към рубриката АРТРОЗА M15-M 19, ОА на гръбначния стълб - към рубриката M47, а остеохондрозата на гръбначния стълб - към рубриката M40-M43 ДЕФОРМИРАЩИ ДОРСОПАТИИ.

По въпроса за нодуларната форма на полиостеоартроза А. В класификациите на страните от ОНД (например в класификацията на В. А. Насонова и М. Г. Астапенко, 1989 г.) се разграничават две клинични (курсив наш) форми на полиостеоартроза (ПОА) - нодуларна и безнодуларна. Според класификацията на ACR (1986 г.) при остеоартроза на ставите на ръцете се отбелязват нодуларни и безнодуларни варианти: наличието на възли на Бушар и Хеберден се класифицира като нодуларна остеоартроза на ръцете, а наличието на "ерозии" (това не са класически ерозии на РА, или по-скоро интермитентна кортикална линия на рентгенографии на ръцете) - като безнодуларна или ерозивна остеоартроза на ръцете. Следователно, въпросът за целесъобразността на разширяване на градацията на остеоартрозата на ръката върху цялата POA (или генерализирана остеоартроза, според англоговорящите автори) остава спорен.

По въпроса за полиостеоартрозата (генерализирана остеоартроза). Вътрешните класификации и монографии не посочват коя остеоартроза трябва да се счита за полиостеоартроза. Според JH Kellegren, авторът на термина „генерализирана остеоартроза“, който за първи път описва този вариант, генерализираната остеоартроза означава „... наличие на рентгенографски признаци на остеоартроза в 6 или повече групи стави, обикновено в метакарпофалангеалните стави на първия пръст и проксималните интерфалангеални стави на втория-петия пръст на ръката (възлите на Хеберден), апофизните стави на гръбначния стълб, коляното, тазобедрените стави, както и в тарзометатарзалните стави на първия пръст на крака.“ ACR (1986) намалява броя на ставните групи за установяване на диагнозата POA до три: „Генерализираната остеоартроза е лезия на три или повече групи (не стави, както често смятат ревматолозите) стави.“

По въпроса за остеоартрозата на колянната става. Понастоящем в отечествената литература не се посочва разделяне на колянната става на региони или секции (в чуждестранната литература - компартмент) - пателофеморална (патело-феморална) и латерална и медиална тибиофеморална (тибиофеморална). В същото време всички чуждестранни ръководства посочват важността на такова разделяне. Така, според П. А. Диеп (1995), най-често срещани са изолирана остеоартроза в медиалния тибиофеморален отдел на ставата и комбинирани лезии на медиалния тибиофеморален и пателофеморален отдели; остеофитозата се среща по-често в латералния тибиофеморален отдел, а разрушаването на ставния хрущял обикновено е по-изразено в медиалния, което води до развитие на варусна деформация. Според Т. Е. МакАлиндон и др. (1993) установяват, че медиалната тибиофеморална става е засегната в 75% от случаите, латералната става - в 26%, а пателофеморалната става - в 48%. ACR разграничава гонартроза на медиалната тибиофеморална става, латералната тибиофеморална става и пателофеморалната става.

Класификация на остеоартрита според МКБ-10

Артроза (Ml5-M 19)

Забележка: В този блок терминът остеоартрит се използва като синоним на артроза или остеоартроза. Терминът първичен се използва в обичайното му клинично значение.

Изключва: остеоартрит на гръбначния стълб (M47.-)

M15 Полиартроза

Включва: артроза на повече от една става

Изключено: двустранно засягане на същите стави (M 16-M19)

M15.0 Първична генерализирана (остео)артроза

M15.1 Хеберденови лимфни възли (с артропатия)

M15.2 Бушарови лимфни възли (с артропатия)

M15.3 Вторична множествена артроза

Посттравматична полиартроза

M15.4 Ерозивна (остео)артроза

M15.8 Друга полиартроза

M15.9 Полиартроза, неуточнена

Генерализирана остеоартроза, неуточнена

M16 Коксартроза [артроза на тазобедрената става]

M16.0 Първична двустранна коксартроза

M16.1 Друга първична коксартроза

Първична коксартроза:

• БДУ
• едностранно

Ml6.2 Коксартроза, причинена от дисплазия, двустранна

M16.3 Друга диспластична коксартроза

Диспластична коксартроза:

• БДУ
• едностранно

M16.4 Двустранна посттравматична коксартроза

M16.5 Друга посттравматична коксартроза

Посттравматична коксартроза:

• БДУ
• едностранно

M16.6 Друга вторична коксартроза, двустранна

M16.7 Друга вторична коксартроза

Вторична коксартроза:

• БДУ
• едностранно

M16.9 Коксартроза, неуточнена

M17 Гонартроза [артроза на колянната става]

M17.0 Първична двустранна гонартроза

M17.1 Друга първична гонартроза

Първична гонартроза:

• БДУ
• едностранно

M17.2 Двустранна посттравматична гонартроза

M17.3 Друга посттравматична гонартроза

Посттравматична гонартроза:

• БДУ
• едностранно

M17.4 Друга вторична гонартроза, двустранна

M17.5 Друга вторична гонартроза

Вторична гонартроза:

• БДУ
• едностранно

M17.9 Гонартроза, неуточнена

M18 Артроза на първата карпометакарпална става

M18.0 Първична артроза на първата карпометакарпална става, двустранна

M18.1 Други първични артрози на първата карпометакарпална става

Първична артроза на първата карпометакарпална става:

• БДУ
• едностранно

M18.2 Посттравматична артроза на първата карпометакарпална става, двустранна

M18.3 Други посттравматични артрози на първата карпометакарпална става

Посттравматична артроза на първата карпометакарпална става:

• БДУ
• едностранно

M18.4 Други вторични артрози на първа карпометакарпална става, двустранни

M18.5 Други вторични артрози на първата карпометакарпална става

Вторична артроза на първата карпометакарпална става:

• БДУ
• едностранно

M18.9 Артроза на първа карпометакарпална става, неуточнена

M19 Други артрози

Изключени:

• артроза на гръбначния стълб (M 47.-)
• ригиден голям пръст на крака (M20.2)
• полиартроза (M15.-)

M19.0 Първична артроза на други стави

Първична артроза NCD

M19.1 Посттравматична артроза на други стави

Посттравматична артроза NCD

M 19.2 Вторична артроза на други стави

Вторична артроза NCD

M19.8 Друга уточнена артроза

M19.9 Артроза, неуточнена

M47 Артроза на гръбначния стълб

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Класификация на остеоартрита от Американския колеж по ревматология (ACR)

I. Идиопатична (първична)

А. Локализиран

1. Четки:

• Възли на Хеберден и Бушар (нодуларна форма)
• ерозивна остеоартроза на интерфалангеалните стави (ненодуларна форма)
• остеоартрит на скафокарпалната става
• остеоартрит на скафотрапецовидната става

2. Крака:

• халукс валгус
• халукс ригидус
• флексионна/екстензионна контрактура на пръстите
• остеоартрит на калканеонавикуларната става

3. Колянна става:

• остеоартрит на медиалната тибиофеморална става
• остеоартрит на латералната тибиофеморална става
• остеоартрит на пателофеморалната става

4. Тазобедрена става:

• ексцентричен (горен)
• концентричен (аксиален, медиален)
• дифузен (coxae senilis)

5. Гръбначен стълб (главно шийни и поясни области):

• апофизни стави
• междупрешленни дискове
• спондилоза (остеофити)
• връзки (хиперостоза, болест на Форестие, дифузна идиопатична хиперостоза на скелета)

6. Други локализации:

• раменна става
• акромиоклавикуларна става
• тибиокалканеална става
• сакроилиачните стави
• темпоромандибуларните стави

Б. Генерализирана (включва три или повече от описаните по-горе групи стави)

• Малки стави и гръбначни стави
• Големи стави и стави на гръбначния стълб
• Малки и големи стави и стави на гръбначния стълб

II. Вторично

А. Посттравматично

1. Пикантен
2. Хронични (свързани с определени професии, спорт)

Б. Вродени заболявания и патология на развитието

1. Локализиран:

А) заболявания на тазобедрената става:

• Болест на Лег-Калве-Пертес
• вродена дисплазия на тазобедрената става
• подхлъзване на епифизата на бедрената кост

Б) локални и механични фактори:

• скъсяване на долния крайник
• валгусна/варусна деформация
• синдром на хипермобилност
• сколиоза

2. Обобщено:

А) костна дисплазия

Б) метаболитни заболявания:

• хемохроматоза
• охроноза (алкаптонурия)
• Болест на Уилсън-Коновалов
• Болест на Гоше

Б. Болести, свързани с отлагане на калций

1. Болест от отлагане на кристали на калциев пирофосфат
2. Болест от отлагане на кристали на калциев хидроксиапатит

Ж. Други заболявания на костите и ставите

1. Локализиран

• Фрактури
• Аваскуларна некроза
• Инфекции
• Подагрозен артрит

2. Дифузен

• Ревматоиден артрит
• Болест на Пейджет
• Остеопетроза
• Остеохондрит

Г. Други

• Акромегалия
• Хиперпаратиреоидизъм
• Захарен диабет
• Затлъстяване
• Хипотиреоидизъм
• Артропатия на Шарко
• Друго:
  • Измръзване
  • Кесонова болест
  • Болест на Кашин-Бек
  • Хемоглобинопатии

Предимства на ACR класификацията:

• Остеоартритът на ръцете се разделя на нодуларен и ненодуларен (ерозивен) вариант.
• Остеоартритът на коленните стави се разделя на три анатомични зони - остеоартрит на тибиофеморалната (медиална и латерална) става и остеоартрит на пателофеморалната става.
• Вторичната остеоартроза е описана подробно (това обаче може да се отдаде и на недостатъците на класификацията, тъй като разширената втора част я прави твърде обемна, което усложнява нейното възприемане и използване при формулиране на диагноза).

Недостатъци на ACR класификацията:

• Остеоартритът на гръбначния стълб включва не само дегенерация на междупрешленните дискове, но и калцификация на връзките
• Остеоартритът включва увреждане на сакроилиачните стави, които не принадлежат към синовиалната група и следователно не могат да бъдат засегнати от остеоартрит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация на остеоартрита на Италианското дружество по ревматология (SIR)

I. Първична остеоартроза

А. Дифузен

Б. Местно:

• Възлите на Хеберден и Бушар
• остеоартрит на скафокарпалната става
• ерозивна остеоартроза на интерфалангеалните стави на ръцете и др.

II. Вторична остеоартроза

1. Дисплазия и дисморфизъм
2. Травматично
3. Функционално претоварване

А) затлъстяване, сколиоза, скъсен долен крайник и др.

Б) свързани с определени професии и спортове

1. Артрит
2. Вродени заболявания на съединителната тъкан
   • Синдром на Марфан
   • Синдром на Моркио
   • мукополизахаридоза

6. Проста хондропатия

• ставна хондроматоза
• дисеканс на остеохондрит

7. Ендокринно-метаболитна хондропатия:

• захарен диабет
• хондрокалциноза
• охроноза и др.

8. Остеопатия

• Болест на Пейджет
• асептична некроза

III. Дегенерация на междупрешленните дискове (дискартроза)

IV. Дисметаболична хиперостотична артропатия

V. Акромегалична артропатия

VI. Хондромалация на пателата

Недостатъци на SIR класификацията:

• няма индикация за локализация на лезиите
• Дегенерацията на междупрешленните дискове не е остеоартрит
• точки IV-VI се отнасят до вторична остеоартроза (точка II)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Клинична класификация на остеоартрита

I. Патогенетични варианти

1. Първичен (идиопатичен)
2. Вторични (причинени от дисплазия, травма, статични нарушения, ставна хипермобилност, артрит и др.)

II. Клинични форми

1. Полиостеоартроза: нодуларна, ненодуларна
2. Олигоостеоартроза
3. Моноартроза
4. В комбинация с остеоартрит на гръбначния стълб, спондилоартроза

III. Преференциална локализация

1. Междуфалангеални стави (възли на Хеберден, възли на Бушар)

1. Тазобедрени стави (коксартроза)
2. Колянни стави (гонартроза)
3. Други стави

IV. Рентгенографски стадий (според Kellgren JH и Lawrence JS): I, II, III, IV

V. Синовитис

1. Налично
2. Отсъстващ

VI. Функционален капацитет на пациента

1. Работоспособността е временно ограничена (FN*-1)
2. Загуба на работоспособност (FN-2)
3. Изисква външни грижи (FN-3).

* ФН - функционална недостатъчност.

Диагнозата на остеоартрит трябва да включва посочване коя става е засегната, зоната на най-голямо увреждане (например медиалната или латералната част на колянната става), наличието на синовит и степента на дисфункция на ставата, а в случай на увреждане на колянните и тазобедрените стави - рентгенографския стадий.

Тази класификация е най-подходяща за използване при формулиране на диагноза. Според нас обаче тя има някои недостатъци, по-специално разделянето на PAO на нодуларна и ненодуларна форма (както е посочено по-горе), няма разделяне на остеоартрозата на колянната става на секции, за остеоартроза на ръцете е даден само нодуларният вариант.

Като се вземат предвид предимствата и недостатъците на горните класификации, е създадена класификацията на остеоартрозата на Асоциацията на ревматолозите на Украйна (ARU), която препоръчваме като работна. ARU (2000)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Работна класификация на остеоартрита

Патогенетични варианти

I. Идиопатична (първична)

II. Вторично

Клинични форми

1. Моноостеоартроза (увреждане на една става)
2. Олигоартроза (увреждане на две или повече стави, но не повече от две групи стави)
3. Полиостеоартроза (увреждане на три или повече групи стави)

Локализация

1. Колянна става:

• остеоартрит на медиалната тибиофеморална област
• остеоартрит на латералната тибиофеморална област
• пателофеморална остеоартрит

2. Тазобедрена става

• ексцентричен (горен)
• концентричен (аксиален, медиален)
• дифузен (coxae senilis)

3. Четки:

• Възли на Хеберден и Бушар (нодуларна форма)
• ерозивна остеоартроза на интерфалангеалните стави (ненодуларна форма)
• Остеоартрит на карпометакарпалната става на първия пръст на ръката
• остеоартрит на други стави на ръцете

4. Гръбначен стълб

• апофизни стави

5. Крака:

• халукс валгус
• халукс ригидус
• остеоартрит на други стави на стъпалото

6. Други локализации

Синовит

1. Със синовит
2. Без синовит

Рентгенографски стадий (PC)* (без Kellgren JH и Lawrence JS)

0, I, II, III, IV Функционален капацитет на пациента

1. Работоспособността е временно ограничена (FN-1)
2. Загуба на работоспособност (FN-2)
3. Нуждае се от външни грижи (FN-3)

*За остеоартрит на колянните, тазобедрените и ставите на китката, трябва да се посочи PC.

Примери за формулиране на диагнози

1. Вторична моноостеоартроза на лявата колянна става (медиален тибиофеморален и пателофеморален участък) със синовит. RS-P.FN-1.
2. Първична олигоостеоартроза с увреждане на лявата тазобедрена става (концентрична), PC - III, двете коленни стави (латерални тибиофеморални секции), PC - II. Синовит на дясната колянна става. FN-1.
3. Първична полиостеоартроза с увреждане на ставите на ръцете (възли на Хеберден), PC - III, лява колянна става (латерален тибиофеморален отдел), PC - III и дясна тазобедрена става (дифузна), PC - IV. Синовит на лявата колянна става и дисталните интерфалангеални стави. FN-1.
4. Първична полиостеоартроза с увреждане на проксималните и дисталните интерфалангеални стави на ръцете (ерозивна форма), PC - III, карпометакарпална става на 1-ви пръст на лявата ръка със синовит, метатарзофалангеална става на 1-ви пръст на десния крак (hallux valgus) със синовит, дясна тазобедрена става (концентрична), PC - IV и шиен отдел на гръбначния стълб. FN-2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Критерии за класификация на остеоартрит

Критериите за класификация са вид диагностичен алгоритъм за търсене. При диагностициране на заболяване, включително остеоартрит, обаче не бива да се разчита само на критериите за класификация. Важно е да се помни, че основната им област на приложение не е рутинната клинична практика, а клиничните изследвания - спазването на критериите за класификация е едно от основанията за включване на пациент в изследването.

[ 25 ]

Артроза на ръцете (според Altaian RD et al., 1990)

1. Болка, скованост или вкочаняване в ръцете, обикновено през деня, през последния месец и
2. Плътно удебеляване на две или повече стави* и
3. По-малко от три подути метакарпофалангеални стави, или
   • твърдо удебеляване на две или повече дистални интерфалангеални стави или
   • неправилно положение на една или повече стави*.

* Дистални интерфалангеални стави на II и III пръст; проксимални интерфалангеални стави на II и III пръст; карпометакарпални стави на двете ръце. Чувствителността е 93%, специфичността е 97%.

[ 26 ], [ 27 ]

Коксартроза (според Altman RD et al., 1991)

Клинични симптоми

1. Болка в тазобедрената става
2. вътрешна ротация по-малка от 15 градуса
3. СУЕ по-малко от 45 mm/h (с нормална СУЕ - флексия на тазобедрената става по-малка от 115 градуса)
4. вътрешна ротация по-малка от 15 градуса
5. болка с вътрешна ротация
6. сутрешна скованост по-малко от 60 минути
7. възраст над 50 години

Чувствителността е 86%, специфичността е 75%.

Клинични и радиологични симптоми

Болка в тазобедрената става и поне 2 от следните 3 признака:

• СУЕ по-малко от 20 mm/h,
• рентгенологично - остеофити (главата на бедрената кост или ацетабулума)
• рентгенологично - стесняване на ставната празнина (отгоре, странично и/или медиално).

Чувствителност - 89%, специфичност - 91%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Гонартроза (според Altman RD et al., 1986)

1. Болка в колянната става
2. крепитации през повечето дни от предходния месец и
3. сутрешна скованост при активно движение за по-малко от 30 минути и
4. възраст над 37 години или
5. крепитация и
6. сутрешна скованост по-малко от 30 минути и
7. костна деформация (подуване).
8. липса на крепитация и
9. костна деформация.

Чувствителност - 89%, специфичност - 88%.

Клинични и радиологични симптоми

1. Болка в колянната става през предходния месец, най-често през деня, и
2. Остеофити или
3. синовиална течност, типична за артроза (лека, вискозна, брой клетки по-малък от 2000/мл; ако няма информация за синовиалната течност, се взема предвид възраст под 40 години) и
4. сутрешна скованост по-малко от 30 минути и
5. крепитации по време на активни движения.

Чувствителност - 94%, специфичност - 88%.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Критерии за диагностициране на остеоартрит (Benevolenskaya LI et al., 1993)

Клинични критерии:

1. Болка в ставите, която се появява в края на деня и/или през първата половина на нощта.
2. Болка в ставите, която се появява след механично натоварване и намалява с покой.
3. Деформация на ставите поради костни израстъци (включително възли на Хеберден и Бушар).

Рентгенографски критерии:

1. Стесняване на ставното пространство.
2. Остеосклероза.
3. Остеофитоза.

Забележка. Критерии 1-2 са основните, критерий 3 е допълнителен. Първите два клинични и радиологични критерия са необходими за установяване на диагноза остеоартрит.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]