Катар на средното ухо: причини, симптоми, диагноза, лечение

Остър катар на средното ухо (синоними: ексудативен отит, салпингоотит, тубоотит, туботимпанит, туботимпаничен катар, секреторен отит и др.).

В руската литература под остър катар на средното ухо се разбира негнойно възпаление на средното ухо, развиващо се в резултат на прехода на възпалителния процес от назофаринкса към лигавицата на слуховата тръба и тъпанчето. В чуждестранната литература (френска, немска и други европейски страни) под катар на средното ухо се разбира най-леката форма на остър неперфоративен отит на средното ухо, както с риногенен (тубарен), така и с друг (студен, хематогенен, инфекциозен и др.) произход. По същество възпалителните явления, развиващи се в лигавицата на средното ухо при остър катар на средното ухо, могат да бъдат идентични с тези, протичащи при банален остър отит в началния му стадий. Това се доказва по-специално от патоморфологичните процеси, протичащи при катарално възпаление на лигавицата на всяка локализация.

Катарът, или катарално възпаление, е вид ексудативно възпаление, което се различава от другите си разновидности не по естеството на ексудата, който може да бъде серозен или гноен, а по това, че се развива изключително в лигавицата и е съпроводено с хиперсекреция на слуз, в резултат на което слуз (продукт на лигавичните жлези) и ексфолирани епителни клетки се смесват с ексудата като такъв, в резултат на което смес от ексудат и лигавичен секрет се влива в възпаления кух орган, запълвайки част от него и образувайки своеобразно ниво в него. В зависимост от основния състав на ексудата се разграничават серозно-катарално и гнойно-катарално възпаление, типично за банални форми на остър катарален и гноен отит. Когато в ексудата има изобилие от десквамирани клетки, възпалението се нарича катарално-десквамативно; то е най-характерно за катаралните процеси в горните дихателни пътища, фаринкса и хранопровода, както и за аеротит.

Причини и патогенеза. Основната причина за остър катар на средното ухо е нарушение на вентилационната функция на слуховата тръба в резултат на катарално възпаление на лигавицата ѝ, което от своя страна възниква в резултат на разпространението на възпалителния процес от назофаринкса (аденоидит, назофарингит и др.). Етиологичният фактор на възпалителния процес в назофаринкса може да бъде стрептококи, стафилококи, пневмококи или смесена микробиота. В резултат на минимизирането или пълното изключване на вентилационната функция на слуховата тръба и поради абсорбцията на съдържащия се в нея въздух от лигавицата на тъпанчевата кухина, в тъпанчевата кухина се създава „отрицателно“ налягане спрямо парциалното налягане на газовете в околните тъкани. В резултат на това от тях в тъпанчевата кухина започва да се отделя трансудат - прозрачна безцветна или леко жълтеникава течност, подобна по състав на лимфата. Трансудатът става мътен поради спукания епител на лигавиците, мастните капчици, лимфоцитите и др. Съпътстващият възпалителен процес стимулира секрецията на лигавичните жлези и инициира процеса на ексудация, най-важният компонент на възпалителната реакция, който се състои в освобождаването на кръвни компоненти от съдовете и тъканите, обграждащи възпалителния фокус: течност, протеини, образувани елементи (еритроцити, левкоцити, при алергични възпаления - еозинофили и др.). Инфекцията на ексудата с банална микробиота води до остро катарално възпаление на средното ухо, което при подходящи условия може да еволюира в остър гноен перфоративен отит. При типичния остър катар на средното ухо обаче вирулентността на микробиотата е минимална.

По този начин, острият катар на средното ухо в патогенетичен аспект е пример за системно заболяване на средното ухо, в което участват такива хетеромодални елементи като наличие на възпалителен процес в назофаринкса и слуховата тръба, аеродинамични нарушения на системата „слухова тръба - тъпанчева кухина“, появата на анормално барометрично налягане в кухините на средното ухо, възпалителен процес в лигавицата на тъпанчевата кухина и процесите на транссудация и ексудация. Тъй като споменатата патологична система се формира в органа, отговорен за предаването на звука към рецепторните образувания на вътрешното ухо, възникват и нарушения на слуховата функция.

Симптоми и клинична картина. Най-често признаци на остър катар на средното ухо се появяват след прекарана настинка, проявяваща се с хрема или катарален назофарингит. Първият симптом на заболяването е периодично запушване на едното или двете уши, преминаващо след вкапване на вазоконстрикторни капки в носа, издухване на носа или кихане. След това запушването на ухото става постоянно и се присъединява към нискочестотен шум в ушите, автофония в „причинното“ ухо, причинена от нарушение на функцията на въздушната проводимост, и като следствие - загуба на слуха в различна степен. При наличие на излив в тъпанчевата кухина, загубата на слуха може да бъде причинена от вискозитета на трансудата-ексудат, увеличаващ импеданса на тъпанчето и веригата от слухови костички, а при голямо количество излив се присъединява и факторът на почти пълно отражение на звуковите вълни от течната среда. При малък или никакъв излив загубата на слуха може да се дължи на прибиране на тъпанчето и произтичащото от това увеличаване на твърдостта на веригата от слухови костички. В този стадий на заболяването може да се появи лека болка в ухото, по-изразена при деца и ирадиираща към долната челюст. Болката се дължи главно на рязкото прибиране на тъпанчето и прекомерното рефлекторно свиване на вътрешните мускули на тъпанчевата кухина.

Отоскопските признаци на остър катар на средното ухо съответстват на етапите на развитие на възпалителния процес. Стадият хиперемия се характеризира с инжектиране на съдове по дръжката на малеуса и леко зачервяване и прибиране на тъпанчето. След това се появява радиално инжектиране на съдове, засилено инжектиране на съдове по дръжката на малеуса и отпуснатата част на тъпанчето, скъсяване на светлинния конус.

В стадия на катарално възпаление количеството на полупрозрачен ексудат в тъпанчевата кухина се увеличава, чийто цвят определя цвета на тъпанчето. Той може да бъде матово сив, жълтеникав, а при хеморагичен характер на ексудата на тъпанчето, той придобива синкав или лилав цвят. Хемолизата усилва цвета на тъпанчето и позволява по-отчетливо определяне на нивото на ексудата в тъпанчевата кухина, което е патогномоничен признак на остър катар на средното ухо. При течно състояние на ексудата и добра подвижност, нивото му остава хоризонтално, независимо от положението на главата.

При остър катар на средното ухо се наблюдава неподвижност на тъпанчето, причинена от наличието на излив в тъпанчевата кухина и прибиране на тъпанчето. Този признак се разкрива с помощта на пневматична фуния и лупа на Зигъл чрез липсата на промени във формата на светлинния рефлекс при вдухване на въздух във външния слухов канал.

В някои случаи, продухването на слуховата тръба с балон или катетър може да определи проходимостта ѝ. Ако резултатът е положителен, се наблюдава временно подобрение на слуха и намаляване на прибирането на тъпанчето.

Обикновено, при използване на отоскоп Lutze по време на маневрата на Valsalva или духане на Politzer, се чува характерен духащ звук без тонални хармоници. При стеснена слухова тръба звукът придобива свистящ високочестотен характер. При пълната ѝ обструкция не се откриват звукови явления.

Ако слуховата тръба е проходима и в тъпанчевата кухина има подвижен излив с определимо ниво, то при продухване на слуховата тръба по Полицер този излив може да се размаже по стените на тъпанчевата кухина, след което нивото му изчезва за известно време, но след известно време се появява отново. Понякога след това изследване по вътрешната повърхност на тъпанчето могат да се появят въздушни мехурчета.

Характерен признак на остър катар на средното ухо е прибирането на тъпанчето, при което дръжката на малеуса придобива почти хоризонтално положение, а късият му израстък стърчи в лумена на слуховия канал (симптом на показалеца); отпуснатата част на тъпанчето, ако не е изпъкнала от трансудат, е прибрана и почти директно граничи с медиалната стена на епитимпаничното пространство, светлинният конус е рязко скъсен или изчезва напълно. Понякога може да се види низходящият клон на наковалнята, върху който лежи тъпанчето.

В редки случаи на остър катар на средното ухо, който се проявява с рязко прибиране на тъпанчето, при което налягането във вестибюла се повишава, пациентът може да почувства леко замаяност, най-често от несистемен характер.

При изследване на слуха се разкрива кондуктивен тип загуба на слуха, предимно за ниски честоти. При формата, усложнена от остър гноен отит, се наблюдава и прецептивна загуба на слуха, причинена от интоксикация на вътрешното ухо. При изследване на слуха с жива реч се разкрива намаление на слуха за думи с ниска октава, докато прошепнатата реч може да се възприеме в предсърдието или от разстояние не повече от 1-2 м, а разговорната реч - от 3-6 м.

Клиничното развитие на острия катар на средното ухо може да протича в различни посоки: самолечение, бързо заздравяване с минимално, но целенасочено лечение, заздравяване с остатъчни явления, организация на ексудат с образуване на интратимпанични белези и преход на процеса към тимпаносклероза, инфектиране на ексудат с патогенни микроорганизми и развитие на остър и хроничен гноен отит на средното ухо. Най-често с етиотропно и патогенетично лечение заболяването се елиминира безследно за 1-2 седмици.

Диагностика. Директната диагностика не е трудна и се основава на оплакванията на пациента, отоскопската картина и наличието на хронични възпалителни състояния на горните дихателни пътища и слуховата тръба, както и на изследване на проходимостта на последните и данни от импеданс и тимпанометрия. Острият катар на средното ухо трябва да се диференцира от остро гнойно възпаление на средното ухо в предперфоративната фаза, което се характеризира със силна болка в ухото и редица други общи клинични и отоскопски симптоми, описани по-долу. По-трудно е да се диференцира това заболяване от латентни форми на отит при кърмачета и възрастни хора.

Прогнозата за остър катар на средното ухо зависи от естеството на патологичното състояние на назофаринкса и слуховата тръба, общия алергичен фон, на който се развива заболяването на средното ухо, вирулентността на патогена и качеството на лечебните мерки.

Лечение. Най-ефективните резултати по отношение както на текущото заболяване, така и на рецидивите и хронифицирането на процеса се постигат чрез етиотропно и патогенетично лечение, което се състои от следните мерки: елиминиране на хронични огнища на инфекция в назофаринкса и фаринкса (хроничен аденоидит, хроничен тонзилит, хроничен тубоотит и др.); прилагане на терапевтични мерки при наличие на алергичен фон и хронични възпалителни процеси в параназалните синуси; нормализиране на носовото дишане при наличие на полипи, деформации на носната преграда; локално лечение, а ако е неефективно - "малки" хирургични интервенции (парацентеза, миринготомия, тимпанотомия, шунтиране на тъпанчевата кухина с помощта на тефлонов лайнер, поставен в разреза на тъпанчето за продължителен период от време (от 2-3 седмици до 2-3 месеца).

Локалното лечение се състои от поредица от последователни мерки, насочени към възстановяване на проходимостта на слуховата тръба, отстраняване на трансудат от тъпанчевата кухина, нормализиране на състоянието на звукопроводящата система и възстановяване на слуха. Препоръчително е лечението да започне с въвеждане на вазоконстрикторни разтвори и аерозоли (нафтизин, санорин, галазолин и др.) в носа. В поликлинични или болнични условия слуховата тръба се продухва с предварителна анемизация на фарингеалния им отвор, след което се катетеризира с въвеждане на 10-15 капки хидрокортизонова суспензия в тъпанчевата кухина на инжекция дневно в продължение на 3-5 дни, а ако има вискозно съдържание в тъпанчевата кухина - и прясно приготвен протеолитичен ензим като химотрипсин (10 mg на 5 ml стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид). Обикновено се използва 1 ml от ензимния разтвор. Едновременно с това се предписват антихистамини и деконгестанти (дифенхидрамин, диазолин, пиполфен и др. в комбинация с аскорбинова киселина и калциев глюконат per os). При съмнение за гнойно усложнение (поява на пулсираща болка в ухото, повишена хиперемия на тъпанчето и неговото изпъкване) се предписват широкоспектърни антибиотици per os.

За бързо разтваряне на съдържанието на тъпанчевата кухина се използват различни физиотерапевтични процедури (затоплящ компрес, солукс, UHF, лазерна терапия и др.).

Хроничен катар на средното ухо. Хроничният катар на средното ухо се разбира като първично или вторично хронично катарално възпаление на лигавицата на средното ухо, усложнено от организацията и склерозата на ексудата, в резултат на което в кухината на средното ухо се появяват сраствания и белези, ограничаващи подвижността на елементите на звукопроводната система и причиняващи загуба на слуха по вид нарушение на звукопроводимостта. Вторичният хроничен катар на средното ухо е следствие от хронифицирането на остър катарален отит, срещащ се при индивиди, чиито тъкани имат свойството да образуват фалшиви келоидни белези. Същите фактори допринасят за появата на хроничен катар на средното ухо, както и за появата на остър катар на средното ухо.

Симптоми и клинична картина. Като правило, анамнезата често включва рецидивиращ тубоотит и остър катар на средното ухо, чието лечение дава само временен и непълен ефект. Основното оплакване е бавно прогресираща едностранна, по-често двустранна загуба на слуха. Отоскопията разкрива признаци на адхезивен отит, рязко прибиране и деформация на тъпанчето, неподвижността му при продухване с пневматична фуния на Цигле. При продухване през слуховата тръба по Полицер или с канюла се разкрива нейната обструкция. С организацията на трансудата и неговото белези се появяват анкилоза на ставите на слуховите костички и контрактури на вътрешните мускули на тъпанчевата кухина, което води до изразена проводима загуба на слуха. Постепенно адхезивният процес в средното ухо преминава в стадий на тимпаносклероза с обездвижване на основата на стремето, а в някои напреднали случаи - в склероза на вестибюла на кохлеята. Такива пациенти са обречени на загуба на слуха от III-IV степен или дори пълна глухота.

Лечение. Арсеналът от лечебни мерки за хроничен катар на средното ухо включва същите средства, както за лечение на остър катар на средното ухо. Те включват опити за продухване на слуховата тръба, катетеризация и запушване, въвеждане на протеолитични ензими, хидрокортизонова суспензия, електрофореза на лидаза или калиев йодид, пневматичен масаж на тъпанчето и др. В. Т. Палчун (1978) препоръчва въвеждането на лидаза в тъпанчевата кухина чрез катетър или чрез инжектиране през тъпанчето (0,1 g, разтворени в 1 ml 0,5% разтвор на новокаин), за да се увеличи еластичността на белезите и да се възстанови подвижността на слуховите костички. Курсът на лечение е 4 инжекции с интервал от 4 дни.

Ако нехирургичното лечение е неефективно, се използва тимпанотомия и, под микроскоп, дисекция и отстраняване на белези по време на проходимостта на слуховата тръба. Въпреки това, дори такова инвазивно лечение рядко дава положителен резултат, тъй като белезите се развиват отново в тъпанчевата кухина и често са по-изразени. Много пациенти не се съгласяват на хирургично лечение и тогава им се предлагат слухови апарати.

[ 1 ], [ 2 ]