Какво провокира тромбоцитопатиите?

Придобита тромбоцитопатия. Нарушени функционални свойства на тромбоцитите се наблюдават при много тежки инфекциозни и соматични заболявания, но това рядко е съпроводено с развитие на хеморагичен синдром. Развитието на хеморагичен синдром при тези заболявания често се провокира от предписването на физиотерапевтични процедури (UHF, UFO) или лекарства, които имат странични ефекти под формата на инхибиране на функционалната активност на тромбоцитите (лекарствена, ятрогенна тромбоцитопатия).

При придобита лекарствена тромбоцитопатия, хеморагичният синдром често се провокира от едновременното приложение на няколко тромбоцитоактивни лекарства. Сред тромбоцитоактивните лекарства, ацетилсалициловата киселина заема специално място, която в малки дози (2,0-3,5 mg/kg) инхибира тромбоцитната агрегация, провокирайки развитието на хеморагичен синдром, но в големи дози (10 mg/kg) инхибира синтеза на простациклин, инхибитор на адхезията и агрегацията на тромбоцитите към увредената съдова стена, като по този начин насърчава образуването на тромби.

Придобита тромбоцитопатия се среща също при хемобластози, анемия с дефицит на B12, бъбречна и чернодробна недостатъчност, DIC синдром, скорбут и ендокринопатии.

В случай на придобита тромбоцитопатия е необходимо да се анализира родословието на пациента, да се проведе функционална оценка на тромбоцитите при родители и близки роднини, за да се изключат неразпознати наследствени форми на тромбоцитопатия. Някои наследствени заболявания на метаболизма на аминокиселините, въглехидратите, липидите и съединителната тъкан също са съпроводени с вторична тромбоцитопатия (синдроми на Марфан, Елерс-Данлос, гликогенози).

Наследствените тромбоцитопатии са група от генетично обусловени биохимични или структурни аномалии на тромбоцитите, които са съпроводени с нарушаване на техните хемостатични функции. Наследствените тромбоцитопатии са най-често срещаният генетично обусловен хемостатичен дефект, срещан при 60-80% от пациентите с рецидивиращо съдово-тромбоцитно кървене и, вероятно, при 5-10% от популацията.

В зависимост от вида на молекулярните и функционалните нарушения се разграничават следните видове наследствена тромбоцитопатия:

1. патология на мембранните протеини - рецептори (гликопротеини) към ендотелен колаген, фактор на фон Вилебранд, тромбин или фибриноген - проявяваща се с нарушение на адхезията и/или агрегацията на тромбоцитите
2. дефекти в активирането на тромбоцитите (синдром на сивите тромбоцити), дължащи се на дефицит на алфа и бета гранули с вещества, участващи в активирането на тромбоцитите, коагулацията и образуването на тромбоцитни тромби. Дефектът се проявява с нарушена активация и агрегация на тромбоцитите, бавна коагулация, ретракция и образуване на тромбоцитни тромби
3. нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина - проявява се с нарушение в синтеза на тромбоксан А2 _и агрегацията на тромбоцитите
4. ^{нарушаване на мобилизацията на Ca2+} йони - съпроводено с нарушаване на всички видове тромбоцитна агрегация
5. Дефицит на 3-ти тромбоцитен фактор - проявява се като нарушаване на взаимодействието между тромбоцитите и факторите на кръвосъсирването при ретракцията на кръвния съсирек.

Дефектът във функционалната активност на тромбоцитите при тромбастения (описан през 1918 г. от швейцарския педиатър Гланцман) се основава на липсата на гликопротеиновия (GP) IIb/IIIa комплекс върху тяхната мембрана и следователно невъзможността да се свързват с фибриноген, да агрегират помежду си и да предизвикат ретракция на кръвния съсирек. Комбинацията IIb/IIIa е рецептор, специфичен за тромбоцитите и мегакариоцитите интегрин - комплекс, който медиира извънклетъчните сигнали към цитоскелета на тромбоцитите, което е инициатор на тяхното активиране поради освобождаването на медиатори на съдово-тромбоцитна хемостаза.

Наследствените мембранни дефекти са причина за неспособността на тромбоцитите да агрегират при атромбии, а да се свързват с фактора на фон Вилебранд и да се прилепват към колаген при аномалия на Бернар-Сулие. При различни варианти на наследствена тромбоцитопатия с дефект в реакцията на освобождаване са установени дефицити на циклооксигеназа, тромбоксан синтетаза и др., което води до нарушено освобождаване на хемостатични медиатори. При някои наследствени тромбоцитопатии са установени дефицит на плътни гранули (болест на Херцмански-Пудлак, синдром на Ландолт), дефицит на протеинови гранули (синдром на сивите тромбоцити) или техни компоненти, както и лизозоми. В генезиса на повишеното кървене при всички варианти на тромбоцитопатия основно значение се отдава на нарушеното взаимодействие на тромбоцитите помежду си, с плазмената връзка на хемостазата и образуването на първична хемостатична запушалка.

Функционални свойства на тромбоцитите при най-често срещаните наследствени тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии	Характер на функционалния дефект (диагностични критерии)
Основно
Тромбастения	Липса или намаляване на тромбоцитната агрегация, предизвикана от ADP, колаген и адреналин, липса или рязко намаляване на ретракцията на кръвния съсирек
Атромбия	Намаляване на тромбоцитната агрегация, индуцирана от ADP, колаген и адреналин по време на нормална ретракция на кръвен съсирек
Тромбоцитопатия с нарушена реакция на освобождаване	Рязко намаляване на тромбоцитната агрегация: нормална първична агрегация, но отсъствие или рязко намаляване на втората вълна на агрегация
Болест на Бернар-Сулие	Намалена тромбоцитна агрегация, индуцирана от ристоцетин, говежди фибриноген с нормална агрегация с ADP, колаген, адреналин
Вторично
Болест на фон Вилебранд	Нормална тромбоцитна агрегация с ADP, колаген, адреналин, намалена с ристомицин (дефектът се коригира с донорска плазма). Намалено ниво на VIII. Намален адхезивен капацитет на тромбоцитите.
Афибриногенемия	Рязко намалени нива на фибриноген в кръвта в комбинация с намалена агрегация на тромбоцитите