Какво предизвиква ювенилния ревматоиден артрит?

Ювенилният ревматоиден артрит е описан за първи път в края на миналия век от двама известни педиатри: англичанинът Стил и французинът Шафар. През следващите десетилетия това заболяване е наричано в литературата болест на Стил-Шафар.

Симптомокомплексът на ювенилния хроничен артрит включва: симетрично увреждане на ставите, образуване на деформации, контрактури и анкилоза; развитие на анемия, уголемяване на лимфните възли, черния дроб и далака, понякога наличие на фебрилна треска и перикардит. Впоследствие, през 30-те и 40-те години на миналия век, многобройни наблюдения и описания на синдрома на Стил разкриват много общи черти между ревматоидния артрит при възрастни и деца, както по клинични прояви, така и по характера на протичане на заболяването. Въпреки това, ревматоидният артрит при децата все още се различава от заболяването със същото име при възрастни. В тази връзка, през 1946 г., двама американски изследователи Кос и Бутс предлагат термина „ювенилен (адолесцентен) ревматоиден артрит“. Нозологичната различие между ювенилния ревматоиден артрит и ревматоидния артрит при възрастни впоследствие е потвърдена чрез имуногенетични изследвания.

Причината за ювенилния ревматоиден артрит не е достатъчно проучена до момента. Известно е обаче, че ювенилният ревматоиден артрит е заболяване с полигенен тип унаследяване. В развитието му участват наследственост и фактори на околната среда.

Да се открият много етиологични фактори. Най-често срещаните сред тях са вирусна или смесена бактериално-вирусна инфекция, травми на ставите, инсолация или хипотермия, ваксинации, особено на фона или непосредствено след остра респираторна вирусна инфекция или бактериална инфекция.

Артритът, причинен от остра вирусна инфекция, обикновено се лекува напълно и самостоятелно. Възможната роля на инфекцията може да бъде косвено потвърдена от факта, че хроничният артрит е най-типичен за деца с различни видове имунодефицитни състояния (със селективен IgA дефицит, хипогамаглобулинемия, дефицит на C-2 компонента на комплемента). В този случай инфекцията не е пряка причина за артрит, а има значението на отключващ фактор на автоимунния процес. Установена е връзка между началото на заболяването и предходен ARVI, с превантивна ваксинация срещу морбили, рубеола и паротит. Интересно е, че дебютът на ювенилния ревматоиден артрит след ваксинация срещу паротит се наблюдава по-често при момичета. Известни са случаи, при които ювенилен ревматоиден артрит се проявява след ваксинация срещу хепатит B. Развитието на ювенилен ревматоиден артрит е свързано и с перипартална инфекция с грипния вирус A2H2N2, както и с инфекция с парвовирус B19.

Ролята на чревните инфекции, микоплазмата, бета-хемолитичния стрептокок в развитието на ювенилен ревматоиден артрит не е призната от повечето ревматолози. Известно е обаче, че тези инфекции са причина за реактивен артрит и че само някои пациенти с реактивен артрит завършват с пълно възстановяване. Този ход на заболяването е характерен главно за пост-йерсиниозен реактивен артрит и реактивен артрит, свързан с кампилобактерна инфекция. Известно е, че повечето пациенти след реактивен артрит могат впоследствие да имат рецидивиращ олигоартрит, а някои развиват хроничен артрит, трансформиращ се в ювенилен спондилоартрит, ювенилен ревматоиден артрит и дори псориатична артропатия (PSA). Това зависи от етиологичния фактор на реактивния артрит и имунологичните характеристики на макроорганизма, по-специално от наличието на HLA B27 антиген.

Връзката между ювенилния ревматоиден артрит и хламидийната инфекция не е била проучвана преди това. Въпреки това, в момента се наблюдава увеличение на разпространението на хламидийната инфекция в световен мащаб, както и на разпространението на артрит с хламидийна етиология сред всички реактивни артрити. От това следва, че ролята на хламидийната инфекция в развитието и поддържането на хронично възпаление в ставите при деца с ювенилен ревматоиден артрит изисква задълбочено проучване. Според нашите данни около 80% от пациентите с ювенилен ревматоиден артрит са инфектирани с хламидия (предимно Cl. pneumoniae).

Децата с ювенилен ревматоиден артрит имат повишен титър на антитела към бактериалните пептидни гликани, което може косвено да показва ролята на бактериалната инфекция в развитието на това заболяване. Има и доказателства за връзка между ювенилен ревматоиден артрит и инфекция, причинена от Mycoplasma pneumoniae.

Наследствената предразположеност към ювенилен ревматоиден артрит се потвърждава от фамилни случаи на това заболяване, изследвания на близнаци и имуногенетични данни.

В световната литература има голямо количество информация за асоциацията на антигените на хистосъвместимост с ювенилен ревматоиден артрит като цяло и с отделни форми и варианти на заболяването. Идентифицирани са имуногенетични маркери за риск от развитие на ювенилен ревматоиден артрит и защитни антигени на хистосъвместимост, които се срещат при пациенти с ювенилен ревматоиден артрит значително по-рядко, отколкото в популацията. Имуногенетичните изследвания потвърждават фундаменталните разлики между ювенилен ревматоиден артрит и ревматоиден артрит при възрастни. Най-често посочваните маркери за риск от развитие на ювенилен ревматоиден артрит са антигените A2, B27, B35, DR5, DR8. Според литературата, антигенът DR2 има защитен ефект.

Съществуват редица хипотези, обясняващи връзката между инфекциозните фактори и антигените на хистосъвместимост с развитието на ревматични заболявания. Най-разпространена е хипотезата за антигенна мимикрия.

Реактивният артрит и болестта на Бехтерев най-вероятно отговарят на този модел. Известно е, че структурата на HLA-B27 антигена е подобна на някои протеини от клетъчната мембрана на редица микроорганизми. Разкрита е кръстосана серологична реактивност между HLA-B27 и хламидия, йерсиния, салмонела, микоплазма, кампилобактер, които са причина за реактивен артрит и синдром на Райтер, както и с клебсиела, на която се отрежда възможна етиологична роля в развитието на анкилозиращ спондилит. В случай на инфекция с тези микроорганизми, имунната система на носителя на HLA-B27 започва да произвежда антитела, които реагират кръстосано със собствените клетки на организма, експресиращи достатъчно голям брой HLA-B27 молекули. Антителата, произведени в отговор на инфекциозни антигени, се превръщат в антитела с по-нататъшно развитие на автоимунен възпалителен процес.

В условия на кръстосана реакция е възможно също така разпознаването на чужди микроорганизми да бъде нарушено, с последващо развитие на дългосрочна персистираща хронична инфекция. В резултат на това първоначалният дефект на имунния отговор се влошава допълнително.

Ролята на вирусната инфекция в развитието на хроничен артрит е по-малко ясна.

Известно е, че повече от 17 вируса са способни да причинят инфекция, придружена от остър артрит (включително рубеола, хепатит, вируси на Епщайн-Бар, Коксаки и др.).

Етиологичната роля на вирусите в развитието на хроничен артрит не е доказана. Предполага се обаче възможна роля на вирусите на Коксаки, Епщайн-Бар и парвовирусите в развитието на първична хронична вирусна инфекция на фона на имунологични дефекти. Артритогенният ефект на вирусната инфекция в този случай хипотетично е свързан с антигени на хистосъвместимост от клас II, които представят чужди антигени - вируси, на имунната система. В резултат на взаимодействието на неговия HLA рецептор с вирусен антиген обаче се образува неоантиген, който се разпознава от имунната система като чужд. В резултат на това се развива автоимунна реакция към собствения, модифициран HLA. Този механизъм на връзката на антигените на хистосъвместимост с предразположението към заболявания се обозначава като хипотеза за модификация на HLA антигени.

Наследствената предразположеност към ювенилен ревматоиден артрит се потвърждава от фамилни случаи на това заболяване, резултатите от изследване на двойки близнаци и имуногенетични данни. Най-често използваните маркери за риска от развитие на ювенилен ревматоиден артрит са антигените A2, B27 и по-рядко B35, DR5, DR8.