Какво причинява проказата (лепра)?

Причини за проказа

Причинителят на проказата е лепрозният микобактериум (Mycobacterium leprae), открит през 1871 г. от норвежкия лекар Г. Хансен. Според решението на Международната конференция по проказа в Манила през 1931 г. бацилът на Хансен е причислен към семейство Mycobactertaceae и е наречен Mycobacterium leprae hominis.

M. leprae са киселинно- и алкохолоустойчиви грам-положителни бактерии, които приличат на прави или извити пръчици с дължина от 1 до 7 μm и диаметър 0,2-0,5 μm. Те практически не се различават от туберкулозните микобактерии по размер и тинкториални свойства. Те са неподвижни и не образуват типични спори. Като правило, фрагментирани и гранулирани форми се срещат и в човешки лезии, наред с пръчковидни M. leprae, които са хомогенно оцветени по Цил-Нилсен. M. leprae са облигатни вътреклетъчни паразити на мононуклеарната фагоцитна система, които се размножават чрез напречно делене на 2-3 дъщерни клетки и образуват големи клъстери в цитоплазмата на макрофагите с типично разположение „цигарена кутия“. Освен това, патогените могат да се размножават чрез пъпкуване и разклоняване.

Ултраструктурата на M. leprae не се различава съществено от тази на други микобактерии. Ултратънките срезове на M. leprae разкриват ресниста микрокапсула с дебелина 5-15 nm, състояща се от мукополизахариди. Тънката трислойна клетъчна стена (външен осмиофобен слой и два плътно съседни осмиофилни слоя с обща дебелина 8-20 nm) има изразена твърдост: тя се запазва дълго време в засегнатите тъкани дори при пълен лизис на цитоплазмата на M. leprae („сенчести клетки“). Следва трислойна липопротеинова цитоплазмена мембрана („елементарна Робертсонова мембрана“). В цитоплазмата обикновено се откриват 1-2 полиморфни мезозоми - инвагинати на плазмената мембрана, съответстващи по някои функции на митохондриите на еукариотните клетки. В цитозола на M. leprae има слабо изразен нуклеоид, малък брой рибозоми, вакуоли, волютинови включвания с хомогенен телесен тип и понякога спороподобни образувания.

Патогенът се характеризира с необичайно бавен растеж, което не е типично за бактериите: времето на едно деление е 12 дни.

От антигенните детерминанти най-значим е специфичният фенолен гликолипид (PGL-1). Той съдържа уникален тризахарид, на базата на който се правят опити за създаване на специфичен изкуствен антиген.

Клетъчната стена на M. leprae се състои от 50% липиди, сред които преобладават високомолекулните миколови киселини. Описан е и безвъглехидратен липид (фтиоцерол димикоцерозат), който се различава от този на други микобактерии. Установена е способността на M. leprae да секретира липиди.

Факторите на патогенност на M. leprae не са проучени.

M. leprae оцеляват дълго време при ниски температури и по време на съхранение, например в 40% разтвор на глицерол; те остават жизнеспособни в продължение на няколко седмици, когато се сушат по различни начини на сенчести места. Директното ултравиолетово лъчение има вредно въздействие върху тях.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на проказата

Единственият доказан източник на инфекция при проказа е болен човек. Повечето специалисти допускат както въздушно-капкови, така и контактни (перкутанни) пътища на предаване на проказата. Данните от епидемиологични проучвания показват преобладаващото значение на въздушно-капковия път на предаване: обикновено болен човек може да служи като източник на инфекция, когато развие обширни лезии на лигавицата на назофаринкса, т.е. по време на периода на масово освобождаване на патогена в околната среда през дихателните пътища. В същото време регистрираните случаи на инфекция по време на хирургични интервенции, както и по време на татуиране, потвърждават, че е възможно заразяване с проказа и проникване на патогена през увредена кожа.

Повечето хора са относително имунизирани срещу проказа. Няма расова предразположеност или специална резистентност към проказа. Ако обаче вземем предвид данните от имуногенетиката, не можем да отречем ролята на факторите на генетично обусловената предразположеност към проказа в рамките на отделните етнически групи и популации, както се вижда от факта, че кръвните роднини се заразяват с проказа 3-6 пъти по-често от съпрузите един от друг, тъй като генетичните различия между последните са по-изразени. Известно е, че конкордантността за проказа при монозиготни близнаци е почти три пъти по-висока, отколкото при дизиготни близнаци. Сезонността и климатичните условия имат известно значение при инфекцията с проказа само във връзка с интензифицирането на миграционните процеси, степента на професионални контакти с източници на инфекция, намаляването на неспецифичната резистентност и общата хигиена. Основният показател за имунореактивност към M. leprae е интрадермалният тест за лепромин, предложен през 1919 г. от К. Мицуда. Лепроминът е суспензия от смлян и автоклавиран проказа на пациент, съдържаща огромно количество M. leprae (1 ml стандартизиран лепромин съдържа от 40 до 160 милиона бактериални телца). При интрадермално въвеждане на 1,0 ml от този антиген във вътрешната повърхност на предмишницата при пациенти с лепроматозен тип заболяване и при незначителна част (до 10-12%) от здрави индивиди, тестът винаги е отрицателен (анергия, толерантност към M. leprae). В същото време, при пациенти с туберкулоиден тип проказа и повечето здрави хора, той е положителен, т.е. относителният им естествен имунитет към проказа се характеризира с доста висока интензивност. Следователно, лепроминовият тест няма диагностична стойност, но помага за установяване на вида на заболяването и е важен и за прогнозата. Лепромин-отрицателните лица от контактните лица представляват високорискова група за заболяването, а трансформацията на отрицателен лепроминов тест при пациент в положителен показва повишаване на интензивността на специфичния клетъчен имунитет към антигените на M. leprae. Реакцията към лепромина на Мицуда се развива 3-4 седмици след приложението му (появява се туберкул, нодул, понякога с некроза).

Проказата е исторически известно човешко заболяване. Съществуват огромен брой убедителни научни и литературни описания, показващи високата разпространеност на проказата до пандемии в миналото. Постепенно нивото на нейната заболеваемост намалява и достига характер на ендемично разпространение, характерно само за определени региони на света. Важна роля за намаляване на разпространението на проказата играе Световната здравна организация, която пое контрола над борбата с това заболяване като проблем на общественото здраве. Благодарение на прилагането на различни програми на СЗО, разработени специално за ендемични по проказа страни, най-накрая беше преодолян долният епидемичен праг на глобалната заболеваемост от проказа, ненадвишаващ 1 случай на 10 000 души на Земята.

Днес, според последните данни на СЗО, в началото на 21-ви век, в света ежегодно се регистрират малко повече от 500 000 нови пациенти с проказа, главно сред населението на страните от Южна Америка, Африка и Югоизточна Азия. Приблизително същият брой пациенти едновременно се лекуват. Основните ендемични страни днес са Бразилия, Конго, Мадагаскар, Мозамбик, Индия, Непал и някои други. В Русия изолирани пациенти с проказа се регистрират само от време на време в определени региони (Долна Волга).

През втората половина на 20-ти век пациенти с проказа са регистрирани в почти всички страни по света. През 1980 г. техният брой, според оценки на СЗО, е бил около 13 милиона души. След като обаче СЗО реши да осигури комбинирана терапия с три лекарства (дапсон, рифампицин, клофазимин) на всички пациенти и да премахне от регистъра пациентите, завършили пълния курс на това лечение, до 2000 г. броят на регистрираните хора намаля до 600-700 хиляди души. В същото време, вече през 21-ви век, годишно се регистрират от 500 хиляди до 800 хиляди нови случая на проказа, проблемът с рецидивите става все по-належащ и, както смятат повечето експерти, проблемът с елиминирането на проказата до изолирани случаи ще продължи десетилетия. В момента страните, най-засегнати от проказа, са Югоизточна Азия (Индия, Индонезия, Мианмар), някои африкански страни и Бразилия.

В Украйна проказата никога не е била широко разпространена. Максималният брой регистрирани пациенти (около 2500 души) е отбелязан в началото на 60-те години на миналия век.

При липса на специфична ваксина против проказа, за профилактика на проказа се препоръчва BCG ваксината, но според различни автори тя предпазва от проказа само с 20-70%. В редица страни се провежда химиопрофилактика на проказа. На лица, живеещи заедно с пациент с проказа (бактериоотделящ), се предписва превантивно лечение с едно от лекарствата от серията сулфон в продължение на 6-12 месеца.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]