Какво представлява детоксикацията и как се извършва?

Детоксикация - неутрализация на токсични вещества екзогенни и ендогенни произход, важен механизъм поддържане на химическата устойчивост, което е целия набор от биохимични и биофизични реакции предвидени функционално взаимодействие на няколко физиологични системи, включително на имунната система на кръв, монооксигеназа чернодробната система и отделителната система отделителните органи (на стомаха, белите дробове , бъбреци, кожа).

Директният избор на начини за детоксикация зависи от физичните и химичните свойства на токсичния агент (молекулно тегло, разтворимост на вода и мазнини, йонизация и др.).

Трябва да се отбележи, че имунната детоксификация е относително късно еволюционно придобиване, характерно само за гръбначните животни. Способността му да "коригира" да се бори с чужд агент, проникващ в тялото, прави имунната защита универсално оръжие срещу почти всички възможни съединения с голяма молекулна маса. Повечето системи, специализирани в преработката на протеинови вещества с по-ниско молекулно тегло, се наричат конюгат, те се локализират в черния дроб, въпреки че те са повече или по-малко налични в други органи.

Ефектът на токсините върху организма в крайна сметка зависи от техния увреждащ ефект и тежестта на механизмите за детоксикация. В съвременните творби, посветени на проблема с травматичния шок, се вижда, че непосредствено след травмата циркулиращите имунни комплекси се появяват в кръвта на засегнатите. Този факт потвърждава наличието на антигенна инвазия в шокогенна травма и показва, че комбинацията антиген-антитяло се получава бързо след нараняване. Имунната защита срещу високомолекулен токсинов антиген се състои в производството на антитела - имуноглобулини, които имат способността да се свързват с антигена на токсин и да образуват нетоксичен комплекс. По този начин и в този случай говорим за особена реакция на конюгиране. Неговата изненадваща особеност обаче е, че в организма в отговор на появата на антигена започва да се синтезира само клонингът на имуноглобулини, който е напълно идентичен с антигена и може да осигури селективно свързване. Синтезът на този имуноглобулин се среща в В-лимфоцитите с участието на макрофаги и популации на Т-лимфоцити.

Допълнителната съдба на имунния комплекс се състои във факта, че той постепенно се лизира от система на комплемента, състояща се от каскада от протеолитични ензими. Получените продукти на разпадането могат да бъдат токсични и това веднага се проявява като интоксикация, ако имунните процеси стават твърде бързо. Антиген свързваща реакция с образуването на имунни комплекси и последващо отцепване на системата на комплемента може да се появи на повърхността на мембраната на много клетки, и функция разпознаване, както е показано от проучвания през последните години, принадлежи не само лимфоидни клетки, но също и много други, отделят протеини, които имат свойства на имуноглобулини. Такива клетки включват хепатоцити, слезки дендритни клетки, еритроцити, фибробласти и др.

Гликопротеинът - фибронектин има разклонена структура и това дава възможност за прикрепването му към антигена. Получената структура спомага за по-бързо прикрепване на антигена към фагоцитиращия левкоцит и неутрализацията му. Тази функция на фибронектин и някои други подобни протеини се нарича opsonizing, а самите бретон се наричат opsonins. Зависимостта между намаляването на нивото на фибронектин в кръвта при травма и честотата на развитие на усложнения в периода след шока е установена.

Органите, които извършват детоксикация

Имунната система извършва детоксикация на ксенобиотици тип макромолекулни полимери, бактериални токсини, ензими и други вещества от тяхната специфична микрозомален биотрансформация и детоксикация на реакции от типа антиген-антитяло. В допълнение, протеини и кръвни клетки, проведени в черния дроб и временно отлагане транспорт (адсорбция) на много токсични, като по този начин ги предпазват от токсичните ефекти рецептори. Имунната система се състои от основните органи (костен мозък, тимус), лимфоидни структури (далак, лимфни възли) и имунокомпетентните кръвни клетки (лимфоцити, макрофаги, и т.н.), играе важна роля при определянето и биотрансформацията на токсини.

Защитната функция на далака включва филтриране на кръвта, фагоцитоза и образуване на антитела. Това е естествена сорбционна система на организма, която намалява съдържанието на патогенни циркулиращи имунни комплекси и средно-молекулярни токсични вещества в кръвта.

Черен дроб детоксификация роля е главно на средната биотрансформация на ксенобиотици и ендогенни токсични вещества с хидрофобни свойства чрез включването им в окислителния, възстановителни, хидролитични и други реакции, катализирани от подходящи ензими.

Следващият етап на биотрансформацията - конюгиране (образуване на сдвоените естери) с глюкуронова киселина, сярна киселина, оцетна киселина, и амино киселини глутатион, което води до увеличаване на полярността и разтворимост вода токсични улесняващи отделянето им от бъбреците. Когато това е от голямо значение antiperoxide защита на чернодробните клетки и имунната система, се извършва със специални ензими, антиоксиданти (токоферол, супероксид дисмутаза, и т.н.).

Бъбречни възможности детоксикация са пряко свързани с активното им участие в поддържането на хомеостазата чрез химична биотрансформация на ксенобиотици и ендогенни токсични с последващо екскреция в урината. Например, като се използват тръбни пептидази постоянно настъпва хидролитично разграждане на протеини с ниско молекулно тегло, включително пептидни хормони (вазопресин, АСТН, ангиотензин, гастрин, и т.н.), като по този начин се връщат в кръвта амино киселини, използвани впоследствие в синтетични процеси. Особено значение е възможността за екскреция на пептиди средна разтворим в развитието на екзотоксикозата, от друга страна, да се увеличи тяхната дълга басейн може да насърчи увреждане тръбна епител и развитието на нефропатия.

Детоксикация функция на кожата определя действието на потните жлези, които произвеждат на ден до 1000 мл пот, съдържащ урея, креатинин, соли на тежки метали, много органични вещества, включително ниско и средно молекулно тегло. Освен това, при секретирането на мастните жлези се отстраняват мастните киселини - продукти на чревната ферментация и много лекарствени вещества (салицилати, феназон и др.).

Светлината изпълняват своята функция детоксикация, в качеството на биологичен филтър, който следи нивото на биологично активни вещества (брадикинин, простагландини, серотонин, норадреналин и т.н.), които са с по-висока концентрация може да бъде ендогенни токсични кръв. Наличието в светлината на комплекс микрозомален оксидази позволява окисляват много хидрофобни вещества средно молекулно тегло, което потвърждава определянето на голям брой от тях в венозната кръв в сравнение с артериална стомашно-чревния тракт носи редица детоксикация функции, които осигуряват регулиране на липидния метаболизъм и екскреция на въвеждане на жлъчката силно полярни съединения и различни конюгати, които са способни на хидролизиран под влиянието на ензими в храносмилателния тракт и чревна микрофлора. Някои от тях могат да се абсорбира в кръвта и обратно към черния дроб за следващия кръг на конюгиране и екскреция (ентерохепаталния кръговрат). Осигуряване функция детоксикация на червата значително затруднено при орално отравяне, когато е депозиран в различни токсини, включително ендогенна, които се резорбират от градиента на концентрация и да стане основен източник на токсичност.

По този начин, нормална работа с обща природен система детоксикация (химически хомеостаза) поддържа достатъчно здрав пречистване тяло от ендогенни и екзогенни токсични вещества в тяхната концентрация в кръвта не надвишава определен праг. В противен случай има натрупване на токсични вещества при токсични рецептори с развитието на клинична картина на токсикоза. Тази опасност се увеличава значително при наличие на преморбидни разстройства от основните органи на естествената детоксикация (бъбрек, черния дроб, имунната система), както и при пациенти в старческа възраст и със стави. Във всички тези случаи съществува необходимост от допълнителна подкрепа или стимулиране на цялата система на естествена детоксикация, за да се осигури корекция на химичния състав на вътрешната среда на тялото.

Детоксификацията, т.е. Детоксификацията, се състои от серия от стъпки

През първите токсини обработка етап оксидазни ензими са изложени, чрез придобиване на реактивни ОН групи СООН ", SH или ~ H", които правят тяхното "удобни" за допълнително свързване. Извършване на този биотрансформация ензими са група на оксидази със стъпаловидно раздвижени функции, сред които главната роля играе gemosoderzhaschy ензимен протеин цитохром Р-450. Той се синтезира от хепатоцити в рибозомите на грубите мембрани на ендоплазмения ретикулум. Метаболизъм токсин е постепенно да се образува първи субстрат-ензим комплекс NA • Fe3 +, състояща се от токсично вещество (AN) и цитохром Р-450 (Fe3 +) в окислена форма. След комплекс NA • Fe3 + се редуцира до един електрон AN • Fe2 + и добавя кислород до образуване на троен комплекс NA • Fe2 +, състояща се от субстрат ензим и кислород. Допълнително намаляване на тройния комплекс втора резултатите от електрони при образуването на два нестабилни съединения с намалена и окислена форма на цитохром Р-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, които се разделят на хидроксилирана токсин вода и оригинален окислена форма на Р-450 , който отново се оказва способен да реагира с други молекули на субстрата. Въпреки цитохром субстрат - кислород комплекс NA • Fe2 + 02+ преди поставяне на втора електрона може да се движи към формата на оксид AN • Fe3 + 02 ~ с освобождаването на супероксиден анион 02 като страничен продукт с токсични ефекти. Възможно е такова отделяне на супероксидния радикал да е цената на механизмите за детоксикация, например поради хипоксия. Във всеки случай, образуването на супероксиден анион 02 при окисляването на цитохром Р-450 е надеждно установено.

Вторият етап на детоксикация на токсина се състои в осъществяване на реакцията на конюгиране с различни вещества, което води до образуването на нетоксични съединения, освободени от тялото по един или друг начин. Реакциите на конюгиране се назовават след като веществото действа като конюгат. Обикновено се обсъждат следните видове реакции: глюкуронид, сулфат, глутатион, глутамин, аминокиселини, метилиране, ацетилиране. Изброените варианти на реакциите на конюгиране осигуряват клирънса и отстраняването на повечето съединения с токсични ефекти от тялото.

Най-универсалното е конюгацията с глюкуронова киселина, която е повтарящ се мономер в състава на хиалуроновата киселина. Последният е важен компонент на съединителната тъкан и следователно присъства във всички органи. Естествено, същото важи и за глюкуроновата киселина. Потенциалът на тази реакция на конюгиране се определя от катаболизма на глюкозата по време на вторичния път, резултатът от който е образуването на глюкуронова киселина.

В сравнение с гликолизата или цикъла на лимонената киселина, масата на глюкозата, използвана за вторичния път, е малка, но продуктът от този път, глюкуроновата киселина, е жизненоважен детоксикационен агент. Типични участници за детоксификация с глюкуронова киселина са фенолите и техните производни, които образуват връзка с първия въглероден атом. Това води до синтез на безвредни за тялото на фенол глюкозидадураниди, освободени отвън. Глюкуронидното конюгиране е локално за екзо- и ендотоксини със свойства на липотропни вещества.

По-малко ефективно е сулфатното конюгиране, което се смята за по-древно от еволюционно отношение. Предоставя се от 3-фосфоаденозин-5-фосфодисулфат, образуван в резултат на взаимодействието на АТР и сулфат. Сулфатното конюгиране на токсини понякога се разглежда като дублиращо по отношение на други методи на конюгиране и се включва, когато те са изчерпани. Недостатъчната ефективност на сулфатно конюгиране се състои и в това, че по време на свързването на токсините могат да се образуват вещества, които запазват токсични свойства. Свързването със сулфат се извършва в черния дроб, бъбреците, червата и мозъка.

Трите вида реакции на конюгиране с глутатион, глутамин и аминокиселини се основават на общ механизъм за използване на реактивни групи.

Схемата на конюгиране с глутатион е изследвана повече от други. Това трипептид състои от глутаминова киселина, цистеин и глицин, и участва в реакцията на конюгиране над 40 различни съединения от екзо- и ендогенен произход. Реакцията се провежда в три или четири етапа с последователно разцепване на получения конюгат глутаминова киселина и глицин. Останалите комплекс, състоящ се от ксенобиотичен и цистеин може вече като такъв отделя. Въпреки това, често има четвърти етап, в който цистеин и амино групата се ацетилира но образува меркаптуровата киселина, която се отделя в жлъчката. Глутатион е друг важен компонент на реакцията води до неутрализиране на пероксиди генерирани ендогенно и представляват допълнителен източник на интоксикация. Реакцията протича съгласно схемата: глутатион пероксидаза 2GluN 2Glu + Н202 + 2Н20 (намален (окислен глутатион), глутатион), и катаболизира с пероксидаза ензима глутатион, интересна особеност е факта, че съдържа селен в активния център.

В процеса на конюгиране на аминокиселини най-често се включват глицин, глутамин и таурин при хора, въпреки че са възможни и други аминокиселини. Последните две от разглежданите типове реакции на конюгиране са свързани с трансфера на един от радикалите, метил или ацетил, върху ксенобиотика. Реакциите са съответно катализирани от метил или ацетилтрансферази, съдържащи се в черния дроб, белите дробове, далака, надбъбречните жлези и някои други органи.

Пример за това е реакцията на конюгиране с амоняк, която се образува във високи количества по време на травмата като крайния продукт на разпадането на протеините. Мозъкът е изключително токсично съединение, което може да бъде причина за кома в случай на прекомерно образуване свързва глутамат и глутамин се превръща в нетоксичен, който се транспортира до черния дроб и има превръща в друго нетоксично съединение - урея. В мускулите, излишъкът от амоняк се свързва с кетоглутарат и под формата на аланин също се прехвърля в черния дроб, последвано от образуването на урея, която се екскретира в урината. По този начин нивото на уреята в кръвта показва, от една страна, интензивността на протеиновия катаболизъм, а от друга страна, способността за филтриране на бъбреците.

Както вече споменахме, в процеса на биотрансформация на ксенобиотици образуването на силно токсични радикал (О2). Установено е, че до 80% от общото количество на супероксиден анион с участието на ензима супероксид дисмутаза (SOD) преминава в водороден пероксид (Н202), където по същество по-малка токсичност от супероксиден анион (02 ~). Останалите 20% супероксидни аниони, включен в някои физиологични процеси, по-специално, да взаимодействат с полиненаситени мастни киселини за образуване на липидни пероксиди, които са активни в процеса на мускулното съкращение, регулира пропускливостта на биологични мембрани и т. D. Въпреки това, в случай на излишък Н202 и липидни пероксиди могат да бъдат вредно, създавайки заплаха от токсично увреждане на тялото с активни форми на кислород. За да се поддържа хомеостаза се активира мощен набор от молекулни механизми, и на първо място, на ензим СОД, който ограничава скоростта на превръщане в цикъл от 02 ~ активни форми на кислорода. С намалени нива на SOD настъпва спонтанна дисмутация 02 да образуват синглетен кислород и Н202, във взаимодействието, което причинява образуването 02 повече активни хидроксилни радикали:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ Н202-> 02 + 2ОН + ОН.

SOD катализира както директните, така и обратните реакции и е изключително активен ензим и стойността на активността е програмирана генетично. Останалата част от Н2О2 участва в метаболитните реакции в цитозола и в митохондриите. Каталазата е втората линия на антипероксидна защита на тялото. Намира се в черния дроб, бъбреците, мускулите, мозъка, далака, костния мозък, белите дробове, еритроцитите. Този ензим разгражда водородния пероксид във вода и кислород.

Ензимните защитни системи "охлаждат" свободните радикали с помощта на протони (Ho). Поддържането на хомеостаза с действието на активните кислородни форми включва не-ензимни биохимични системи. Те включват ендогенни антиоксиданти - мастноразтворими витамини от група А (бета-каротиноиди), Е (а-токоферол).

Някои роля в анти-радикал защитата играе ендогенни метаболити, аминокиселини (цистеин, метионин, хистидин, аргинин), урея, холин, редуциран глутатион, стероли, ненаситени мастни киселини.

Ензимните и не-ензимните системи на антиоксидантната защита в тялото са взаимосвързани и координирани. При много патологични процеси, включително в случай на шокова травма, има "претоварване" на молекулярните механизми, отговорни за поддържане на хомеостазата, което води до увеличаване на интоксикацията с необратими последици.

[1], [2], [3]

Методи на интракорпорална детоксификация

Виж също: Интракорпорална и екстракорпорална детоксификация

Радиационна мембранна диализа според ЕА Селезов

Добре навитата мембранна диализа според EA Selezov (1975) се оказа успешна. Основният компонент на метода е еластична торба - диализатор от полупропусклива мембрана с размер на порите 60-100 μm. Торбата се напълва с диализиращ лекарствен разтвор, който включва (в размер на 1 литър дестилирана вода), g: калциев глюконат 1,08; глюкоза 1.0; калиев хлорид 0,375; магнезиев сулфат 0.06; натриев бикарбонат 2.52; кисел натриев фосфат 0.15; натриев хидрофосфат 0.046; натриев хлорид 6.4; витамин С 12 mg; CO, се разтваря до рН 7.32-7.45.

За да се увеличи онкотично налягане и ускоряване на зарастването на разтвор изтичане съдържание декстран се добавя (polyglukin) с молекулно тегло от 7000 далтона в количество е 60 грама. Hood да добавите антибиотици за които чувствителен рана микрофлора, в доза, еквивалентна на 1 кг от теглото на пациента, антисептици (разтвор на диоксидин 10 ml), аналгетици (1% разтвор на новокаин - 10 ml). Водещите и изходящите тръби, вградени в чантата, позволяват диализното устройство да се използва в режим на поток. Средният дебит на разтвора трябва да бъде 2-5 ml / min. След това обучение торба се поставя в раната, така че цялото му кухина се изпълни с тях. Диализният разтвор се променя веднъж на всеки 3-5 дни и мембранната диализа продължава до появата на гранулации. Мембранната диализа осигурява активно отстраняване от раната на ексудати, съдържащи токсини. Така например 1 g сух декстран се свързва и държи 20-26 ml тъканна течност; 5% разтвор на декстран привлича течност със сила до 238 mm Hg. Чл.

Катетеризация на регионалната артерия

За да се достави максималната доза антибиотици в засегнатата област, при необходимост се използва катетеризация на регионалната артерия. За да направите това, пробиване на Seldinger в подходящата артерия в централната посока води до катетър, чрез който се прилага допълнително антибиотици. Използват се два начина на приложение: еднократна или чрез непрекъсната капкова инфузия. Последното се постига чрез повдигане на съда с антисептичен разтвор на височина, по-висока от нивото на кръвното налягане, или чрез използване на кръвна перфузионна помпа.

Приблизително състав се прилага интраартериално разтвор е както следва: физиологичен разтвор, аминокиселини, антибиотици (тиенил kefzol, гентамицин, и т.н.), папаверин, витамини и др ...

Продължителността на инфузията може да бъде 3-5 дни. Катетърът се нуждае от внимателно проследяване поради възможността за загуба на кръв. Рискът от тромбоза при правилна процедура е минимален. 14.7.3.

[4], [5]

Принудителна диуреза

Токсичните вещества, които се образуват в големи количества по време на травма и водят до развитие на интоксикация, се отделят в кръвта и лимфата. Основната задача на детоксификационната терапия е да се използват методи, които могат да извлекат токсини от плазмата и лимфата. Това се постига чрез вкарване на големи количества флуиди в кръвния поток, които "разреждат" плазмените токсини и се отделят от организма с бъбреците. За тази цел се използват нискомолекулни разтвори на кристалоиди (физиологичен разтвор, 5% глюкозен разтвор и др.). Прекарайте до 7 литра на ден, като комбинирате това с въвеждането на диуретици (фуроземид 40-60 mg). В състава на инфузионната среда за провеждане на принудителна диуреза е необходимо да се включат високомолекулни съединения, които са способни да свързват токсини. Най-добрите от тях са протеинови препарати от човешка кръв (5, 10 или 20% разтвор на албумин и 5% протеин). Използват се и синтетични полимери като реополиглуцин, хемодес, поливисалин и др.

Разтворите на съединения с ниско молекулно тегло се прилагат с детоксикационна цел само когато пациентът има достатъчна диуреза (над 50 ml / h) и добра реакция към диуретични лекарства.

[6], [7], [8], [9], [10]

Възможни усложнения

Най-честата и тежка е преливането на съдовия слой с течност, което може да доведе до белодробен оток. Клинично това се проявява чрез диспнея, увеличаване на броя на мокри хрипове в белите дробове, които се чува на разстояние, появата на пенести храчки. По-ранно обективно доказателство за хипертрансфузия по време на принудителната диуреза е повишаването на нивото на централното венозно налягане (CVP). Увеличете нивото на CVP над 15 cm вода. Чл. (нормалната стойност на CVP е 5-10 cm H2O) служи като сигнал за спиране или значително намаляване на скоростта на прилагане на течности и увеличаване на дозата на диуретика. Трябва да се има предвид, че високото ниво на CVP може да бъде при пациенти със сърдечно-съдова патология при сърдечна недостатъчност.

При извършване на принудителна диуреза трябва да се помни за възможността за развитие на хипокалиемия. Поради това е необходимо строго биохимично наблюдение на нивото на електролитите в плазмата и червените кръвни клетки. Има абсолютни противопоказания за провеждането на принудителна диуреза - олиго- или анурия, въпреки употребата на диуретици.

Антибактериална терапия

Патогенетичният метод за борба с интоксикацията по време на ударно нараняване е антибактериалната терапия. Необходима е ранна и достатъчна концентрация на широкоспектърни антибиотици с няколко взаимно съвместими антибиотици. Най-подходящото едновременно използване на две групи антибиотици - аминогликозиди и цефалоспорини в комбинация с лекарства, които действат върху анаеробна инфекция, като например метрогил.

Откритите костни фрактури и рани са абсолютна индикация за предписване на антибиотици, които се прилагат интравенозно или интраартериално. Приблизителна схема на интравенозно приложение: гентамицин 80 mg 3 пъти дневно, кефзол 1,0 g до 4 пъти дневно, метроглил 500 mg (100 ml) в продължение на 20 минути на капки 2 пъти на ден. Корекцията на антибиотичната терапия и назначаването на други антибиотици се извършват в дните след получаване на резултатите от тестовете и определяне на чувствителността на бактериалната флора към антибиотиците.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Детоксификация с инхибитори

Тази посока на детоксификационна терапия се използва широко при екзогенно отравяне. При ендогенни токсикози, включително тези, които се развиват в резултат на нараняване от шок, има само опити да се използват такива подходи. Това се обяснява с факта, че информацията за токсините, образувани по време на травматичен шок, далеч не е пълна, да не говорим за факта, че структурата и свойствата на повечето вещества, участващи в развитието на интоксикация, остават неизвестни. Следователно, човек не може сериозно да очаква да получава активни инхибитори с практическо значение.

Въпреки това, клиничната практика в тази област има известен опит. Преди това други в лечението на травматичен шок започнаха да използват антихистамини като дифенхидрамин в съответствие с разпоредбите на хистаминовата теория на шока.

Препоръките за употребата на антихистамини в травматичен шок се съдържат в много насоки. По-специално, се препоръчва използването на дифенхидрамин под формата на инжекции 1-2% разтвор 2-3 пъти на ден до 2 ml. Въпреки дългогодишния опит с използването на хистамин антагонисти, техният клиничен ефект не е стриктно доказан, с изключение на алергичните реакции или експерименталния хистаминов шок. По-обещаващо беше идеята за използване на антипротеолитични ензими. Ако започнем от позицията, че разграждането на протеин е основен доставчик на токсини с различно молекулно тегло, както и че шока той винаги повишени, става ясно, възможността за благоприятен ефект върху използването на средствата, потискане протеолиза.

Този въпрос е проучен от германски изследовател (Schneider, V., 1976), който прилага протеолизния инхибитор апротинин при жертви с травматичен шок и получава положителен резултат.

Протеолитичните инхибитори са необходими за всички жертви с обширни пограножни рани. Веднага след доставката в болницата, такова увредено лице се инжектира интравенозно с капково решение (20 000 ATPE на 300 ml физиологичен разтвор). Въвеждането му се повтаря 2-3 пъти на ден.

В практиката на лечение на пациенти със шок се използва налоксон - инхибитор на ендогенни опиати. Позоваванията на използването от него въз основа на работата на учените показват, че налоксон блокове такива нежелани ефекти на опиати и опиати като kardiodepressornoe и брадикинин действие, подпорни им полезен обезболяващо действие. Клиничен опит на един от налоксон на лекарства - narkanti (Dupont, Германия) показва, че приложението му при доза от 0.04 мг / кг телесно тегло, придружени от някои антишокова ефект, проявяват значително увеличение на систоличното кръвно налягане и систолична сърдечна изход, малък обем дишане, увеличение на артерио-венозна разлика в р02 и консумация на кислород.

Други автори не откриха антишоковия ефект на тези лекарства. По-специално, учените са показали, че дори максималните дози морфин нямат отрицателен ефект върху хода на хеморагичния шок. Те вярват, че благоприятния ефект на налоксон не могат да бъдат свързани с потискане на ендогенната опиоидна активност, като количеството на ендогенни опиати произведени е значително по-ниска от дозата на морфин, които се прилагат на животните.

Както вече беше съобщено, един от факторите на интоксикация са perekionnye съединения, образувани в тялото в шок. Използването на техните инхибитори досега се прилага само частично в хода на експерименталните изследвания. Общото наименование на тези лекарства е заблудители (почистващи препарати). Те включват SOD, каталаза, пероксидаза, алопуринол, манпитол и редица други. Практическа стойност има манитол, който като форма на 5-30% разтвор се използва като средство за стимулиране на диурезата. Към тези свойства трябва да се добави антиоксидантен ефект, който, най-вероятно, е една от причините за неговия благоприятен антишоков ефект. Най-силните "инхибитори" на бактериалната интоксикация, които винаги съпътстват инфекциозни усложнения при шокогенна травма, могат да се считат за антибиотици, както вече беше съобщено.

В произведенията на А. Я. Кулберг (1986) е показано, че шокът естествено е съпроводен от инвазията в циркулацията на редица чревни бактерии под формата на липополизахариди от определена структура. Установено е, че приложението на антилипополизахариден серум неутрализира този източник на интоксикация.

Учените са установили, аминокиселинната последователност на синдром на токсичен шок токсин, произведени от S. Aureus, който е протеин с молекулно тегло 24000. По този начин се създава основа за получаване на високо специфични антисеруми за един от най-честите антигени в човешка зародишна - Staphylococcus Aureus.

Въпреки това, детоксификационната терапия за травматичен шок, свързана с употребата на инхибитори, все още не е достигнала съвършенство. Получените практически резултати не са толкова впечатляващи, че предизвикват голямо удовлетворение. Въпреки това перспективата за "чисто" инхибиране на токсини в шок без странични нежелани ефекти е напълно възможно на фона на напредъка в биохимията и имунологията.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Методи за екстракорпорална детоксификация

Методите за детоксикация, описани по-горе, могат да се означават като ендогенни или интракорпорални. Те се основават на използването на средства, действащи вътре в тялото и свързан с стимулация или детоксификация и отделителните функции на тялото, или чрез използване на вещества сорбиращи токсини или токсични вещества, използващи инхибитори, образувани в тялото.

През последните години все повече се разработват и използват извънкорпоралните методи за детоксификация, които се основават на принципа на изкуствената екстракция на една или друга среда на организъм, съдържащ токсини. Пример за това е методът на хемосорбция, който е преминаването на кръвта на пациента чрез активен въглен и връщането му в тялото.

Метод плазмафереза или лимфен канал канюла лесно да се извлече лимфата включва отстраняване на токсични кръвната плазма или лимфа протеин с компенсация на загубите поради интравенозни протеинови препарати (разтвори на албумин, протеин или плазма). Понякога комбинация от методи за екстракорпорално детоксикация, който включва двете притежаваните процедури плазмаферезни и сорбция на токсини на въглищата.

През 1986 г. В клиничната практика е въведен напълно специален метод за екстракорпорална детоксификация, който включва преминаване на кръвта на пациента през слезката, взета от свинята. Този метод може да се припише на екстракорпорална биосорбция. В същото време, далака работи не само като biosorbent, тъй като тя все още има бактерицидно inkretiruet капацитет в кръвта й е перфузирано чрез различни биологично активни вещества и оказва влияние върху имунния статус на организма.

Особености на прилагането на екстракорпорална техники за детоксикация при пациенти с травматичен шок е необходимостта от преодоляване на травми и мащаб на предложената процедура. И ако пациенти с нормални хемодинамични процедури за прехвърляне статут на екстракорпорална детоксикация е обикновено добри, а след това при пациенти с травматичен шок може да се получат нежелани ефекти на хемодинамично план като увеличение на сърдечната честота и намаляване на кръвното налягане, което зависи от размера на екстракорпорална кръвния обем, продължителността на перфузия, както и броя на изтритите плазма или лимфа. Трябва да се счита, че екстракорпорален обем кръв не надвишава 200 ml.

Hemosorption

Сред екстракорпорално методи детоксикация hemosorbtion (WAN) е един от най-често се използва и в експеримент 1948, в клиниката от 1958 г., под hemosorption разбира отстраняване на токсични вещества от кръвта чрез преминаването й през сорбента. По-голямата част от адсорбенти са твърди вещества, и се разделят на две големи групи: 1 - неутрални сорбенти и 2 - йонообменна сорбенти. В клиничната практика най-широко неутрални сорбенти представени под формата на активираните въглероди на различни степени (RA-3, НСТ-6а, СКИ и SUTS т. D.). Характерни свойства на въглища от всяка марка е неговата способност да адсорбира широка гама от различни съединения, съдържащи се в кръвта, включително не само токсични, но също полезен. По-специално, кислородът се извлича от течащата кръв и по този начин неговата оксигенация се намалява значително. Най-напредналите клас въглища извлича от кръвта до 30% тромбоцитите и по този начин се създават условия за поява на кървене, особено ако се приеме, че изграждането на стопанството се извършва с задължително въвеждането на хепарин в кръвта на пациента, за да се предотврати съсирването на кръвта. Тези свойства на въглищата съдържат реална заплаха в случай, че се използват за подпомагане на жертвите с травматичен шок. Feature въглероден сорбент е, че когато тя се отстранява кръвната перфузия в малки частици, вариращи по размер от 3 до 35 микрона и след това се депозира в далака, бъбреците и мозъчната тъкан, което може да се разглежда като нежелан ефект при лечение на жертвите, които са в критично състояние. Когато това не се вижда реални начини за предотвратяване на "поръсване" сорбенти и проникване на фини прахови частици в кръвния поток през филтрите, тъй като използването на филтри с пори по-малко от 20 микрона, ще се предотврати преминаването на клетъчната част от кръв. Офертите сорбент полимерен филм покритие частично решава този проблем, но в същото време значително намалени адсорбция капацитет на въглища, и "прах" не е напълно предотвратено. Изброените характеристики на въглищните сорбенти ограничават използването на HS върху въглищата с цел детоксификация при жертви с травматичен шок. Нейният обхват е ограничен при пациенти с тежка интоксикация синдром на фона на съхранените хемодинамиката. Обикновено това са пациенти с изолирано счупване на крайниците, придружено от развитие на синдром. Ферма при пациенти с травматичен шок нанася с вено-венозна отклонена и DC чрез обезпечение кръвоснабдяване помпа. Продължителност и скорост хемоперфузия през сорбента на определената отговор на пациента и процедурата обикновено трае 40-60 минути. В случай на неблагоприятни реакции (хипотония, неподатлива повръщане, възобновяване на кървене от рани, и т.н.), процедурата се прекратява. С тежки наранявания шок genicity подпомага клирънса на средно молекулно (30,8%), креатинин (15.4%), урея (18.5%). Едновременно с намаляване на броя на еритроцитите в 8.2%, 3% бели кръвни клетки, хемоглобин и 9% намалява индекс интоксикация левкоцити от 39%.

Плазмафереза

Плазмеферезата е процедура, която осигурява отделянето на кръвта в клетъчната част и плазмата. Установено е, че плазмата е основният носител на токсичност и поради това нейното отстраняване или пречистване дава ефект на детоксикация. Има два начина за отделяне на плазмата от кръвта: центрофугиране и филтриране. По-рано имаше методи за гравитационно разделяне на кръвта, които не само се използват, но и продължават да се подобряват. Основният недостатък на методите на центрофугиране, състоящи се в необходимостта да се вземат относително големи количества кръв, частично се елиминира чрез използване на устройства, които осигуряват непрекъснат извънкорпорен кръвен поток и постоянно центрофугиране. Обемът на устройствата за пълнене за центробежна плазмафереза обаче остава относително висок и варира между 250-400 ml, което не е безопасно за жертвите с травматичен шок. По-обещаващо е методът на мембранна или филтрационна плазмафереза, при който отделянето на кръв става чрез използването на фино порьозни филтри. Съвременните устройства, оборудвани с такива филтри, имат малък обем на пълнене, който не надвишава 100 ml и осигуряват възможност за разделяне на кръвта според размера на съдържащите се в него частици до големи молекули. За целите на плазмаферезата се използват мембрани, имащи максимален размер на порите 0,2-0,6 μm. Това осигурява пресяването на по-голямата част от средните и големи молекули, които според модерните концепции са основните носители на токсичните свойства на кръвта.

Клиничният опит показва, че пациентите с травматичен шок обикновено търпят мембранна плазмафереза при състояние на отнемане на умерен обем плазма (не повече от 1-1,5 литра) при едновременно адекватно плазмено заместване. За процедурата на мембранна плазмафереза при стерилни условия, инсталация се сглобява от стандартни системи за кръвопреливане, връзката на която към пациента се осъществява по вида на вено-венозния шунт. Обикновено за тази цел се използват катетри, вмъкнати през Seldinger в две главни вени (подклавиан, бедрена). Необходимо е едноетапно интравенозно приложение на хепарин в размер на 250 единици. За 1 кг тегло на пациента и въвеждането на 5 хил. Единици. Хепарин на 400 ml физиологичен разтвор капе на входа на апарата. Оптималната скорост на перфузия се избира емпирично и обикновено е в диапазона от 50-100 ml / min. Намаляването на налягането пред входа и изхода на плазмения филтър не трябва да надвишава 100 mm Hg. Чл. За да се избегне хемолизата. При тези условия за провеждане на плазмафереза в продължение на 1-1.5 часа може да се получи около 1 литър плазма, който трябва да бъде заменен с достатъчно количество протеинови препарати. Получената плазмаферезна плазма обикновено се освобождава, въпреки че е възможно да се пречисти с помощта на въглища за HS и да се върне в съдовото легло на пациента. Този вариант на плазмафереза при лечението на жертви с травматичен шок обаче не е общопризнат. Клиничният ефект на плазмаферезата често се появява почти веднага след отстраняването на плазмата. На първо място, това се проявява в изясняването на съзнанието. Пациентът започва да влиза в контакт, да говори. По правило се наблюдава намаляване на нивата на CM, креатинин, билирубин. Продължителността на ефекта зависи от тежестта на интоксикацията. Когато възобновите признаци на интоксикация, трябва да извършите отново плазмафереза, броят на сеансите, които нямат никакви ограничения. Въпреки това, в практически условия, тя се провежда не повече от веднъж на ден.

Лимфосорбция

Лимфосорбцията се очертава като метод на детоксикация, който позволява да се избегне травмата на кръвните елементи, неизбежна при ХС и възникваща при плазмафереза. Процедурата на лимфосорбция започва с оттичането на лимфния канал, обикновено на гръдния кош. Тази операция е доста трудна и не винаги успешна. Понякога тя не успее във връзка с "свободния" тип на структурата на гръдния канал. Лимфата се събира в стерилен флакон с добавяне на 5 хиляди единици. Хепарин на всеки 500 ml. Скоростта на лимфен дренаж зависи от няколко причини, включително хемодинамично състояние и анатомични признаци. Изтичането на лимфа трае 2-4 дни, докато общото количество на събраната лимфа варира от 2 до 8 литра. След това събраната лимфа се сорбира със скорост от 1 бутилка SKN въглища с капацитет 350 ml за 2 литра лимфа. След това антибиотиците (1 милион единици пеницилин) се добавят към сорбираната лимфа на 500 мл и се ин-инфузират към пациента чрез интравенозно капково проникване.

Методът на лимфосорбция, дължащ се на продължителност и сложност от техническа гледна точка, както и значителни загуби на протеини, има ограничено приложение при жертви с механична травма.

Екстракорпорално свързване на донорния далак

Специално място сред методите за детоксикация е екстракорпоралната връзка на донорния далак (ECDC). Този метод съчетава ефектите на хемосорбция и имуностимулация. В допълнение, тя е най-малко травматичната от всички методи за екстракорпорално почистване на кръвта, тъй като тя е биосорбция. Провеждането на EKPDS е придружено от най-малко травма на кръвта, която зависи от режима на работа на ролковата помпа. В този случай няма загуба на кръвни клетки (по-специално тромбоцити), което неизбежно се случва при ХС върху въглища. За разлика от HS върху въглищата, плазмаферезата и лимфосорбцията, няма протеинова загуба в ECDPDS. Всички тези свойства правят тази процедура най-малко травматичната от всички методи на екстракорпорална детоксификация и следователно тя може да се използва при пациенти в критично състояние.

Снегът от свинско месо се взема веднага след клането на животното. Изрежете по време на отстраняване на далака на сложни вътрешни органи с асептични (стерилни ножици и ръкавици) и се поставя в стерилен кювета с furatsilina разтвор 1: (. Канамицин или пеницилин 1.0 1 MIL единици) 5000 и антибиотика. Общо 800 ml от разтвора се изразходват за измиване на далака. Преминаващите точки на кораба се третират с алкохол. Кръстосани съдове далак се лигират с коприна, големи съдове канюла с полиетиленова тръбичка за различни диаметри: слезката артерия катетър с вътрешен диаметър 1.2 mm, слезката вена - 2.5 mm. След слезката артерия се канюлира извършва постоянно промивка орган със стерилен физиологичен разтвор с добавяне на всеки 400 мл 5 хиляди. U. Хепарин и 1 милион единици. Пеницилин. Скоростта на перфузия е 60 капки в минута в трансфузионната система.

Преливаният далак се доставя в болница в специален стерилен контейнер. По време на транспортирането и в болницата перфузията на далака продължава докато течността, излизаща от далака, стане прозрачна. За това се използва приблизително 1 литър измиващ разтвор. Екстракорпоралната връзка се извършва по-често от вида на вено-венозния шънт. Кръвта се извършва чрез ролкова помпа със скорост 50-100 ml / min, продължителността на процедурата е средно около 1 час.

С ЕКСПДС понякога има технически усложнения, свързани с лоша перфузия на отделните участъци от далака. Те могат да се появят или поради неадекватна доза хепарин, приложена на входа на далака, или в резултат на неправилно поставяне на катетри в съдовете. Знак за тези усложнения е намаляването на скоростта на кръвта от слезката и увеличаването на обема на целия орган или неговите отделни части. Най-сериозното усложнение е тромбозата на съдовете на далака, които като правило са необратими, но тези усложнения се забелязват главно само в процеса на овладяване на техниката на ЕКСПДС.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]