Какво представлява детоксикацията и как се прави?

Детоксикацията е неутрализиране на токсични вещества с екзогенен и ендогенен произход, най-важният механизъм за поддържане на химическа резистентност, който представлява цял комплекс от биохимични и биофизични реакции, осигурени от функционалното взаимодействие на няколко физиологични системи, включително имунната система на кръвта, монооксигеназната система на черния дроб и отделителните системи на отделителните органи (стомашно-чревния тракт, белите дробове, бъбреците, кожата).

Директният избор на пътища за детоксикация зависи от физикохимичните свойства на токсиканта (молекулно тегло, разтворимост във вода и мазнини, йонизация и др.).

Трябва да се отбележи, че имунната детоксикация е сравнително късно еволюционно придобиване, характерно само за гръбначните животни. Способността ѝ да се „адаптира“ за борба с чужд агент, проникнал в тялото, прави имунната защита универсално оръжие срещу почти всички възможни съединения с голямо молекулно тегло. Повечето системи, специализирани в обработката на протеинови вещества с по-ниско молекулно тегло, се наричат конюгирани; те са локализирани в черния дроб, въпреки че присъстват в различна степен и в други органи.

Ефектът на токсините върху организма в крайна сметка зависи от техния увреждащ ефект и тежестта на механизмите за детоксикация. Съвременните изследвания по проблема с травматичния шок показват, че циркулиращите имунни комплекси се появяват в кръвта на пострадалите веднага след нараняването. Този факт потвърждава наличието на антигенна инвазия при шокогенно нараняване и показва, че антигенът среща антитялото сравнително бързо след нараняването. Имунната защита от високомолекулен токсин - антиген - се състои в производството на антитела - имуноглобулини, които имат способността да се свързват с антигена на токсина и да образуват нетоксичен комплекс. По този начин в този случай говорим и за вид реакция на конюгация. Нейната удивителна особеност обаче е, че в отговор на появата на антиген, тялото започва да синтезира само онзи клон на имуноглобулини, който е напълно идентичен с антигена и може да осигури неговото селективно свързване. Синтезът на този имуноглобулин се осъществява в В-лимфоцитите с участието на макрофаги и Т-лимфоцитни популации.

По-нататъшната съдба на имунния комплекс е, че той постепенно се лизира от комплементната система, която се състои от каскада от протеолитични ензими. Получените продукти от разпадането могат да бъдат токсични и това веднага се проявява като интоксикация, ако имунните процеси са твърде бързи. Реакцията на свързване на антигена с образуването на имунни комплекси и последващото им разцепване от комплементната система може да се случи върху мембранната повърхност на много клетки, а функцията на разпознаване, както показват проучвания през последните години, принадлежи не само на лимфоидните клетки, но и на много други, които секретират протеини, притежаващи свойствата на имуноглобулини. Такива клетки включват хепатоцити, дендритни клетки на далака, еритроцити, фибробласти и др.

Гликопротеинът - фибронектинът има разклонена структура и това осигурява възможността за неговото прикрепване към антигена. Получената структура насърчава по-бързото прикрепване на антигена към фагоцитния левкоцит и неговото неутрализиране. Тази функция на фибронектина и някои други подобни протеини се нарича опсонизираща, а самите бретони се наричат опсонини. Установена е връзка между намаляването на нивото на фибронектин в кръвта по време на травма и честотата на усложненията в постшоковия период.

Органи, които извършват детоксикация

Имунната система детоксикира високомолекулни ксенобиотици като полимери, бактериални токсиканти, ензими и други вещества чрез тяхната специфична детоксикация и микрозомална биотрансформация по типа антиген-антитела реакции. Освен това, протеините и кръвните клетки транспортират много токсиканти до черния дроб и временно ги отлагат (адсорбират), като по този начин защитават рецепторите за токсичност от тяхното въздействие. Имунната система се състои от централни органи (костен мозък, тимусна жлеза), лимфоидни образувания (слезка, лимфни възли) и имунокомпетентни кръвни клетки (лимфоцити, макрофаги и др.), които играят основна роля в идентифицирането и биотрансформацията на токсикантите.

Защитната функция на слезката включва филтрация на кръвта, фагоцитоза и образуване на антитела. Тя е естествената сорбционна система на организма, намаляваща съдържанието на патогенни циркулиращи имунни комплекси и средномолекулни токсини в кръвта.

Детоксикиращата роля на черния дроб се състои в биотрансформация предимно на средномолекулни ксенобиотици и ендогенни токсиканти с хидрофобни свойства чрез включването им в окислителни, редукционни, хидролитични и други реакции, катализирани от съответните ензими.

Следващият етап на биотрансформацията е конюгирането (образуване на сдвоени естери) с глюкуронова, сярна, оцетна киселини, глутатион и аминокиселини, което води до повишаване на полярността и водоразтворимостта на токсикантите, улеснявайки тяхното отделяне през бъбреците. В този случай от голямо значение е антипероксидната защита на чернодробните клетки и имунната система, осъществявана от специални антиоксидантни ензими (токоферол, супероксиддисмутаза и др.).

Детоксикационните възможности на бъбреците са пряко свързани с активното им участие в поддържането на химическата хомеостаза на организма чрез биотрансформиране на ксенобиотици и ендогенни токсиканти с последващото им отделяне с урината. Например, с помощта на тубулни пептидази, нискомолекулните протеини непрекъснато се хидролитично разграждат, включително пептидни хормони (вазопресин, АКТХ, ангиотензин, гастрин и др.), като по този начин връщат аминокиселини в кръвта, които впоследствие се използват в синтетични процеси. От особено значение е способността за отделяне на водоразтворими средномолекулни пептиди с урината по време на развитието на ендотоксикоза; от друга страна, дългосрочното увеличаване на техния пул може да допринесе за увреждане на тубулния епител и развитие на нефропатия.

Детоксикиращата функция на кожата се определя от работата на потните жлези, които отделят до 1000 мл пот на ден, съдържаща урея, креатинин, соли на тежки метали, много органични вещества, включително ниско- и средномолекулни. Освен това, със секрета на мастните жлези се отстраняват мастни киселини - продукти на чревна ферментация, и много лечебни вещества (салицилати, феназон и др.).

Белите дробове изпълняват своята детоксикираща функция, действайки като биологичен филтър, който контролира нивото на биологично активни вещества (брадикинин, простагландини, серотонин, норепинефрин и др.) в кръвта, които при повишаване на концентрацията им могат да се превърнат в ендогенни токсиканти. Наличието на комплекс от микрозомни оксидази в белите дробове позволява окисляването на много хидрофобни вещества със средно молекулно тегло, което се потвърждава от определянето на по-голямото им количество във венозната кръв в сравнение с артериалната кръв. Стомашно-чревният тракт има редица детоксикиращи функции, осигуряващи регулирането на липидния метаболизъм и отстраняването на силно полярни съединения и различни конюгати, постъпващи с жлъчката, които са способни да се хидролизират под въздействието на ензими в храносмилателния тракт и чревната микрофлора. Някои от тях могат да се реабсорбират в кръвта и отново да попаднат в черния дроб за следващия кръг на конюгация и екскреция (ентерохепатална циркулация). Осигуряването на детоксикиращата функция на червата е значително усложнено при орално отравяне, когато в него се отлагат различни токсиканти, включително ендогенни, които се резорбират по концентрационния градиент и се превръщат в основен източник на токсикоза.

По този начин, нормалната активност на общата система за естествена детоксикация (химична хомеостаза) поддържа сравнително надеждно прочистване на организма от екзогенни и ендогенни токсични вещества, когато тяхната концентрация в кръвта не надвишава определено прагово ниво. В противен случай, токсикантите се натрупват върху рецепторите за токсичност с развитието на клинична картина на токсикоза. Тази опасност се увеличава значително при наличие на преморбидни нарушения на основните органи на естествената детоксикация (бъбреци, черен дроб, имунна система), както и при пациенти в напреднала и старческа възраст. Във всички тези случаи е необходима допълнителна подкрепа или стимулиране на цялата система за естествена детоксикация, за да се осигури корекция на химичния състав на вътрешната среда на организма.

Неутрализацията на токсините, т.е. детоксикацията, се състои от редица етапи

На първия етап на обработка токсините са подложени на действието на оксидазни ензими, в резултат на което придобиват реактивни групи OH-, COOH", SH~ или H", които ги правят „удобни“ за по-нататъшно свързване. Ензимите, които извършват тази биотрансформация, принадлежат към групата на оксидазите с изместени функции, като сред тях основна роля играе хем-съдържащият ензимен протеин цитохром P-450. Той се синтезира от хепатоцитите в рибозомите на грапавите мембрани на ендоплазмения ретикулум. Биотрансформацията на токсина протича на етапи с първоначално образуване на субстратно-ензимен комплекс AH • Fe3+, състоящ се от токсично вещество (AH) и цитохром P-450 (Fe3+) в окислена форма. След това комплексът AH • Fe3+ се редуцира с един електрон до AH • Fe2+ и присъединява кислород, образувайки троен комплекс AH • Fe2+, състоящ се от субстрат, ензим и кислород. По-нататъшното редуциране на тройния комплекс от втория електрон води до образуването на две нестабилни съединения с редуцираните и окислените форми на цитохром P-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, които се разлагат на хидроксилиран токсин, вода и оригиналната окислена форма на P-450, която отново се оказва способна да реагира с други молекули на субстрата. Субстратът на цитохром-кислородния комплекс AH • Fe2 + O2+ обаче може, дори преди добавянето на втория електрон, да се трансформира в оксидната форма AH • Fe3 + O2~ с освобождаване на супероксидния анион O2 като страничен продукт с токсичен ефект. Възможно е такова освобождаване на супероксидния радикал да е резултат от детоксикационни механизми, например поради хипоксия. Във всеки случай, образуването на супероксидния анион O2 по време на окислението на цитохром P-450 е надеждно установено.

Вторият етап на неутрализация на токсините се състои от реакция на конюгация с различни вещества, която води до образуването на нетоксични съединения, които се отделят от организма по един или друг начин. Реакциите на конюгация са наречени така заради веществото, което действа като конюгат. Обикновено се разглеждат следните видове тези реакции: глюкуронид, сулфат, с глутатион, с глутамин, с аминокиселини, метилиране, ацетилиране. Изброените варианти на реакции на конюгация осигуряват неутрализирането и отделянето на повечето съединения с токсично действие от организма.

Най-универсалната се счита за конюгация с глюкуронова киселина, която е включена под формата на повтарящ се мономер в състава на хиалуроновата киселина. Последната е важен компонент на съединителната тъкан и следователно присъства във всички органи. Естествено, същото важи и за глюкуроновата киселина. Потенциалът на тази реакция на конюгация се определя от катаболизма на глюкозата по вторичния път, което води до образуването на глюкуронова киселина.

В сравнение с гликолизата или цикъла на лимонената киселина, масата на глюкозата, използвана за вторичния път, е малка, но продуктът на този път, глюкуроновата киселина, е жизненоважно средство за детоксикация. Типични участници в детоксикацията с глюкуронова киселина са фенолите и техните производни, които образуват връзка с първия въглероден атом. Това води до синтеза на безвредни фенолни глюкозидураниди, които се освобождават навън. Конюгацията с глюкурониди е от значение за екзо- и ендотоксините, които имат свойствата на липотропни вещества.

По-малко ефективна е сулфатната конюгация, която се счита за по-древен процес в еволюционно отношение. Тя се осигурява от 3-фосфоаденозин-5-фосфодисулфат, образуван в резултат на взаимодействието на АТФ и сулфат. Сулфатната конюгация на токсини понякога се разглежда като дубликат по отношение на други методи за конюгация и се включва, когато те са изчерпани. Недостатъчната ефективност на сулфатната конюгация се състои и във факта, че в процеса на свързване на токсините могат да се образуват вещества, които запазват токсичните свойства. Свързването на сулфатите се осъществява в черния дроб, бъбреците, червата и мозъка.

Следните три вида реакции на конюгиране с глутатион, глутамин и аминокиселини се основават на общ механизъм на използване на реактивни групи.

Схемата на конюгиране с глутатион е проучена повече от други. Този трипептид, състоящ се от глутаминова киселина, цистеин и глицин, участва в реакцията на конюгиране на повече от 40 различни съединения с екзо- и ендогенен произход. Реакцията протича в три или четири етапа с последователно разцепване на глутаминова киселина и глицин от получения конюгат. Останалият комплекс, състоящ се от ксенобиотик и цистеин, вече може да се екскретира от тялото в тази форма. По-често обаче се среща четвъртият етап, при който цистеинът се ацетилира при аминогрупата и се образува меркаптурова киселина, която се екскретира с жлъчката. Глутатионът е компонент на друга важна реакция, водеща до неутрализиране на ендогенно образувани пероксиди и представляваща допълнителен източник на интоксикация. Реакцията протича по схемата: глутатион пероксидаза 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (редуциран (окислен глутатион) глутатион) и се катаболизира от ензима глутатион пероксидаза, интересна особеност на която е, че съдържа селен в активния център.

В процеса на конюгация на аминокиселини при хората най-често участват глицин, глутамин и таурин, въпреки че могат да участват и други аминокиселини. Последните две от разглежданите реакции на конюгация са свързани с прехвърлянето на един от радикалите към ксенобиотика: метил или ацетил. Реакциите се катализират съответно от метил- или ацетилтрансферази, съдържащи се в черния дроб, белите дробове, далака, надбъбречните жлези и някои други органи.

Пример за това е реакцията на конюгация на амоняк, който се образува в повишени количества по време на травма като краен продукт от разграждането на протеините. В мозъка това изключително токсично съединение, което може да причини кома, ако се образува в излишък, се свързва с глутамат и се превръща в нетоксичен глутамин, който се транспортира до черния дроб и там се превръща в друго нетоксично съединение - урея. В мускулите излишният амоняк се свързва с кетоглутарат и също се транспортира до черния дроб под формата на аланин, с последващо образуване на урея, която се отделя с урината. По този начин нивото на урея в кръвта показва, от една страна, интензивността на катаболизма на протеините, а от друга, филтрационния капацитет на бъбреците.

Както вече беше отбелязано, процесът на биотрансформация на ксенобиотиците включва образуването на силно токсичен радикал (O2). Установено е, че до 80% от общото количество супероксидни аниони, с участието на ензима супероксид дисмутаза (SOD), се превръща във водороден пероксид (H2O2), чиято токсичност е значително по-малка от тази на супероксидния анион (O2~). Останалите 20% от супероксидните аниони участват в някои физиологични процеси, по-специално взаимодействат с полиненаситени мастни киселини, образувайки липидни пероксиди, които са активни в процесите на мускулно съкращение, регулират пропускливостта на биологичните мембрани и др. В случай на излишък на H2O2 обаче, липидните пероксиди могат да бъдат вредни, създавайки заплаха от токсично увреждане на организма от активни форми на кислород. За поддържане на хомеостазата се активира мощна серия от молекулярни механизми, предимно ензимът SOD, който ограничава скоростта на цикъла на превръщане на O2~ в активни форми на кислород. При намалени нива на SOD, протича спонтанна дисмутация на O2 с образуването на синглетен кислород и H2O2, с които O2 взаимодейства, за да образува още по-активни хидроксилни радикали:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

СОД катализира както директните, така и обратните реакции и е изключително активен ензим, чието ниво на активност е генетично програмирано. Останалият H2O2 участва в метаболитни реакции в цитозола и митохондриите. Каталазата е втората линия на антипероксидна защита на организма. Тя се намира в черния дроб, бъбреците, мускулите, мозъка, далака, костния мозък, белите дробове и еритроцитите. Този ензим разгражда водородния пероксид на вода и кислород.

Ензимните защитни системи „гасят“ свободните радикали с помощта на протони (Ho). Поддържането на хомеостазата под въздействието на активни форми на кислород включва и неензимни биохимични системи. Те включват ендогенни антиоксиданти - мастноразтворими витамини от група А (бета-каротеноиди), Е (α-токоферол).

Известна роля в антирадикалната защита играят ендогенните метаболити - аминокиселини (цистеин, метионин, хистидин, аргинин), урея, холин, редуциран глутатион, стероли, ненаситени мастни киселини.

Ензимните и неензимните антиоксидантни защитни системи в организма са взаимосвързани и координирани. При много патологични процеси, включително травми, предизвикани от шок, се наблюдава „претоварване“ на молекулярните механизми, отговорни за поддържането на хомеостазата, което води до повишена интоксикация с необратими последици.

[ 1 ], [ 2 ]

Методи за интракорпорална детоксикация

Прочетете също: Интракорпорална и екстракорпорална детоксикация

Диализа на раневи мембрани по Е. А. Селезов

Диализата на раневи мембрани според Е. А. Селезов (1975) се е доказала добре. Основният компонент на метода е еластична торбичка - диализатор, изработен от полупропусклива мембрана с размер на порите 60 - 100 μm. Торбичката е запълнена с диализен лекарствен разтвор, който включва (на база 1 литър дестилирана вода) g: калциев глюконат 1,08; глюкоза 1,0; калиев хлорид 0,375; магнезиев сулфат 0,06; натриев бикарбонат 2,52; натриев киселинен фосфат 0,15; натриев хидрогенфосфат 0,046; натриев хлорид 6,4; витамин C 12 mg; CO2, разтворен до pH 7,32-7,45.

За да се повиши онкотичното налягане и да се ускори оттичането на ранево съдържимо, към разтвора се добавя декстран (полиглюцин) с молекулно тегло 7000 далтона в количество от 60 g. Тук можете да добавите и антибиотици, към които раневата микрофлора е чувствителна, в доза, еквивалентна на 1 kg от теглото на пациента, антисептици (разтвор на диоксидин 10 ml), аналгетици (1% разтвор на новокаин - 10 ml). Входните и изходните тръби, монтирани в торбата, позволяват използването на диализното устройство в режим на поток. Средната скорост на потока на разтвора трябва да бъде 2-5 ml/min. След посочената подготовка торбата се поставя в раната, така че цялата ѝ кухина да се запълни с нея. Диализатният разтвор се сменя веднъж на всеки 3-5 дни и мембранната диализа продължава до появата на гранулация. Мембранната диализа осигурява активно отстраняване на ексудат, съдържащ токсини, от раната. Например, 1 g сух декстран свързва и задържа 20-26 ml тъканна течност; 5% разтвор на декстран привлича течност със сила до 238 mm Hg.

Регионална артериална катетеризация

За да се достави максималната доза антибиотици до засегнатата област, в необходимите случаи се използва регионална артериална катетеризация. За тази цел, чрез пункция на Селдингер, в съответната артерия се вкарва катетър в централна посока, през който впоследствие се прилагат антибиотици. Използват се два метода на приложение - еднократно или чрез продължителна капкова инфузия. Последното се постига чрез повдигане на съд с антисептичен разтвор на височина, надвишаваща нивото на артериалното налягане, или чрез използване на кръвна перфузионна помпа.

Приблизителният състав на разтвора, прилаган интраартериално, е следният: физиологичен разтвор, аминокиселини, антибиотици (тиенам, кефзол, гентамицин и др.), папаверин, витамини и др.

Продължителността на инфузията може да бъде 3-5 дни. Катетърът трябва да се следи внимателно поради възможността от кръвозагуба. Рискът от тромбоза е минимален, ако процедурата се извърши правилно. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Форсирана диуреза

Токсичните вещества, които се образуват в големи количества по време на травма и водят до развитие на интоксикация, се освобождават в кръвта и лимфата. Основната задача на детоксикиращата терапия е използването на методи, които позволяват извличането на токсини от плазмата и лимфата. Това се постига чрез въвеждане на големи обеми течности в кръвния поток, които „разреждат“ плазмените токсини и се отделят от организма заедно с тях чрез бъбреците. За това се използват нискомолекулни разтвори на кристалоиди (физиологичен разтвор, 5% разтвор на глюкоза и др.). Консумират се до 7 литра на ден, като това се комбинира с въвеждането на диуретици (фуроземид 40-60 mg). Съставът на инфузионните среди за форсирана диуреза задължително включва високомолекулни съединения, способни да свързват токсините. Най-добрите от тях се оказаха протеинови препарати от човешка кръв (5, 10 или 20% разтвор на албумин и 5% протеин). Използват се и синтетични полимери - реополиглюкин, хемодез, поливисалин и др.

Разтвори на нискомолекулни съединения се използват за детоксикация само когато пострадалият има достатъчна диуреза (над 50 мл/ч) и добър отговор на диуретици.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Възможни са усложнения

Най-честото и тежко е препълването на съдовото легло с течност, което може да доведе до белодробен оток. Клинично това се проявява с диспнея, увеличаване на броя на влажните хрипове в белите дробове, чуваеми от разстояние, и поява на пенести храчки. По-ранен обективен признак на хипертрансфузия по време на форсирана диуреза е повишаване на нивото на централното венозно налягане (ЦВН). Повишаването на нивото на ЦВН над 15 cm H2O (нормалната стойност на ЦВН е 5-10 cm H2O) служи като сигнал за спиране или значително намаляване на скоростта на приложение на течности и увеличаване на дозата на диуретика. Трябва да се има предвид, че високо ниво на ЦВН може да се установи при пациенти със сърдечно-съдова патология при сърдечна недостатъчност.

При провеждане на форсирана диуреза трябва да се помни за възможността от хипокалиемия. Поради това е необходим строг биохимичен контрол върху нивото на електролитите в кръвната плазма и еритроцитите. Съществуват абсолютни противопоказания за провеждане на форсирана диуреза - олиго- или анурия, въпреки употребата на диуретици.

Антибактериална терапия

Патогенетичният метод за борба с интоксикацията при шокова травма е антибактериалната терапия. Необходимо е ранно и в достатъчна концентрация да се прилагат широкоспектърни антибиотици, като се използват няколко взаимно съвместими антибиотика. Най-подходящо е едновременното приложение на две групи антибиотици - аминогликозиди и цефалоспорини в комбинация с лекарства, действащи върху анаеробната инфекция, като метрогил.

Откритите костни фрактури и рани са абсолютно показание за антибиотици, прилагани интравенозно или интраартериално. Приблизителна схема на интравенозно приложение: гентамицин 80 mg 3 пъти дневно, кефзол 1,0 g до 4 пъти дневно, метрогил 500 mg (100 ml) за 20 минути капково 2 пъти дневно. Корекция на антибиотичната терапия и предписване на други антибиотици се извършват в следващите дни след получаване на резултатите от изследването и определяне на чувствителността на бактериалната флора към антибиотици.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Детоксикация с помощта на инхибитори

Тази насока на детоксикационна терапия се използва широко при екзогенни отравяния. При ендогенни токсикози, включително тези, развиващи се в резултат на шокогенна травма, има само опити за използване на подобни подходи. Това се обяснява с факта, че информацията за токсините, образувани по време на травматичен шок, далеч не е пълна, да не говорим за факта, че структурата и свойствата на повечето вещества, участващи в развитието на интоксикация, остават неизвестни. Следователно, не може сериозно да се разчита на получаването на активни инхибитори с практическо значение.

Клиничната практика в тази област обаче има известен опит. По-рано от други, антихистамини като дифенхидрамин са били използвани при лечението на травматичен шок в съответствие с разпоредбите на хистаминовата теория за шока.

Препоръки за употребата на антихистамини при травматичен шок се съдържат в много насоки. По-специално се препоръчва употребата на дифенхидрамин под формата на инжекции с 1-2% разтвор 2-3 пъти дневно до 2 мл. Въпреки дългогодишния опит в употребата на хистаминови антагонисти, техният клиничен ефект не е стриктно доказан, с изключение на алергични реакции или експериментален хистаминов шок. Идеята за използване на антипротеолитични ензими се оказа по-перспективна. Ако изходим от позицията, че протеиновият катаболизъм е основният доставчик на токсини с различни молекулни тегла и че той винаги е повишен при шок, тогава става ясна възможността за благоприятен ефект от употребата на средства, които потискат протеолизата.

Този въпрос е изследван от немски изследовател (Schneider B., 1976), който използва инхибитор на протеолизата, апротинин, върху жертви с травматичен шок и получава положителен резултат.

Протеолитичните инхибитори са необходими за всички пострадали с обширни смачкани рани. Веднага след доставката им в болницата, на такива пострадали се прилага интравенозно капково вливане на контрикал (20 000 ATpE на 300 ml физиологичен разтвор). Приложението му се повтаря 2-3 пъти дневно.

В практиката на лечение на пострадали от шок се използва налоксон, инхибитор на ендогенните опиати. Препоръките за употребата му се основават на работата на учени, които са показали, че налоксонът блокира такива нежелани ефекти на опиатните и опиоидните лекарства като кардиодепресорно и брадикининово действие, като същевременно запазва благоприятния им аналгетичен ефект. Опитът от клиничната употреба на един от препаратите с налоксон, narcanti (DuPont, Германия), показва, че приложението му в доза от 0,04 mg/kg телесно тегло е съпроводено с известен антишоков ефект, проявяващ се в достоверно повишаване на систоличното кръвно налягане, систоличния и сърдечния дебит, дихателния дебит, увеличаване на артериовенозната разлика в pO2 и консумацията на кислород.

Други автори не са открили антишоков ефект на тези лекарства. По-специално, учените са показали, че дори максималните дози морфин нямат отрицателен ефект върху протичането на хеморагичния шок. Те смятат, че благоприятният ефект на налоксон не може да се свърже с потискане на ендогенната опиатна активност, тъй като количеството произведени ендогенни опиати е значително по-малко от дозата морфин, която са прилагали на животните.

Както вече беше съобщено, един от факторите на интоксикация са пероксидните съединения, образувани в организма по време на шок. Използването на техните инхибитори е осъществено само частично досега, главно в експериментални изследвания. Общото наименование на тези лекарства е скавенджъри (почистващи средства). Те включват SOD, каталаза, пероксидаза, алопуринол, манпитол и редица други. Практическо значение има манитолът, който под формата на 5-30% разтвор се използва като средство за стимулиране на диурезата. Към тези свойства трябва да се добави и антиоксидантният му ефект, който е много вероятно една от причините за благоприятния му противошоков ефект. Най-мощните „инхибитори“ на бактериалната интоксикация, която винаги съпътства инфекциозните усложнения при шокогенна травма, могат да се считат за антибиотици, както беше съобщено по-рано.

В трудовете на А. Я. Кулберг (1986) е показано, че шокът редовно е съпроводен от инвазия на редица чревни бактерии в кръвообращението под формата на липополизахариди с определена структура. Установено е, че въвеждането на антилипополизахариден серум неутрализира този източник на интоксикация.

Учените са установили аминокиселинната последователност на токсина, причиняващ синдром на токсичен шок, произвеждан от Staphylococcus aureus, който е протеин с молекулно тегло 24 000. Това е създало основата за получаване на високоспецифичен антисерум към един от антигените на най-разпространения микроб при хората - Staphylococcus aureus.

Детоксикиращата терапия на травматичен шок, свързана с употребата на инхибитори, все още не е достигнала съвършенство. Получените практически резултати не са толкова впечатляващи, че да предизвикат голямо удовлетворение. Въпреки това, перспективата за „чисто“ инхибиране на токсини при шок без нежелани странични ефекти е доста вероятна на фона на напредъка в биохимията и имунологията.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Методи за екстракорпорална детоксикация

Гореописаните методи за детоксикация могат да бъдат класифицирани като ендогенни или интракорпорални. Те се основават на използването на агенти, действащи вътре в тялото, и са свързани или със стимулиране на детоксикационните и отделителните функции на организма, или с използването на вещества, които абсорбират токсини, или с използването на инхибитори на токсични вещества, образувани в организма.

През последните години все по-често се разработват и използват методи за екстракорпорална детоксикация, основани на принципа на изкуствено извличане на определена среда от тялото, съдържаща токсини. Пример за това е методът на хемосорбция, който включва преминаване на кръвта на пациента през активен въглен и връщането ѝ в тялото.

Техниката на плазмафереза или просто канюлиране на лимфни пътища с цел лимфоизвличане включва отстраняване на токсична кръвна плазма или лимфа с компенсиране на загубите на протеини чрез интравенозно приложение на протеинови препарати (албумин, протеинови или плазмени разтвори). Понякога се използва комбинация от екстракорпорални методи за детоксикация, включващи едновременно провеждане на процедури за плазмафереза и сорбция на токсини върху въглища.

През 1986 г. в клиничната практика е въведен напълно специален метод за екстракорпорална детоксикация, който включва прекарване на кръвта на пациента през далака, взет от прасе. Този метод може да се класифицира като екстракорпорална биосорбция. В същото време далакът действа не само като биосорбент, тъй като има и бактерицидни свойства, като инкретира различни биологично активни вещества в кръвта, която преминава през него, и влияе върху имунологичния статус на организма.

Особеността на използването на методи за екстракорпорална детоксикация при пострадали с травматичен шок е необходимостта да се вземе предвид травматичният характер и мащабът на предложената процедура. И ако пациентите с нормален хемодинамичен статус обикновено понасят добре процедурите за екстракорпорална детоксикация, то пациентите с травматичен шок могат да изпитат неблагоприятни хемодинамични последици под формата на ускорен пулс и намалено системно артериално налягане, които зависят от размера на обема на екстракорпоралната кръв, продължителността на перфузията и количеството на отстранената плазма или лимфа. Трябва да се счита за правило обемът на екстракорпоралната кръв да не надвишава 200 мл.

Хемосорбция

Сред методите за екстракорпорална детоксикация, хемосорбцията (ХС) е един от най-разпространените и се използва в експерименти от 1948 г. и в клиники от 1958 г. Хемосорбцията се разбира като отстраняване на токсични вещества от кръвта чрез преминаването ѝ през сорбент. По-голямата част от сорбентите са твърди вещества и се разделят на две големи групи: 1 - неутрални сорбенти и 2 - йонообменни сорбенти. В клиничната практика неутралните сорбенти са най-широко използвани, представени под формата на активен въглен от различни марки (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS и др.). Характерните свойства на въглените от всяка марка са способността им да адсорбират широк спектър от различни съединения, съдържащи се в кръвта, включително не само токсични, но и полезни. По-специално, от течащата кръв се извлича кислород и по този начин значително се намалява нейното оксигениране. Най-модерните марки въглени извличат до 30% от тромбоцитите от кръвта и по този начин създават условия за кървене, особено като се има предвид, че ГС се извършва със задължително въвеждане на хепарин в кръвта на пациента, за да се предотврати съсирването на кръвта. Тези свойства на въглените представляват реална заплаха, ако се използват за оказване на помощ на пострадали с травматичен шок. Характеристика на въглеродния сорбент е, че при перфузията му в кръвта се отстраняват малки частици с размер от 3 до 35 микрона, които след това се отлагат в далака, бъбреците и мозъчната тъкан, което също може да се счита за нежелан ефект при лечението на пострадали в критично състояние. В същото време няма реални начини за предотвратяване на „запрашаването“ на сорбентите и навлизането на малки частици в кръвния поток с помощта на филтри, тъй като използването на филтри с пори по-малки от 20 микрона ще предотврати преминаването на клетъчната част на кръвта. Предложението за покриване на сорбента с полимерен филм частично решава този проблем, но това значително намалява адсорбционния капацитет на въглените и „запрашаването“ не се предотвратява напълно. Изброените характеристики на въглеродните сорбенти ограничават използването на ГС върху въглища с цел детоксикация при пострадали с травматичен шок. Обхватът на приложението му е ограничен до пациенти с тежък интоксикационен синдром на фона на запазена хемодинамика. Обикновено това са пациенти с изолирани смачкващи травми на крайниците, придружени от развитие на смачкващ синдром. ГС при пострадали с травматичен шок се използва с помощта на вено-венозен шънт и осигуряване на постоянен кръвен поток с помощта на перфузионна помпа. Продължителността и скоростта на хемоперфузия през сорбента се определят от реакцията на пациента към процедурата и като правило продължават 40-60 минути. В случай на нежелани реакции (артериална хипотония, неудържими втрисания, възобновяване на кървенето от рани и др.), процедурата се спира. При травма, предизвикана от шок, ГС насърчава клирънса на средни молекули (30,8%), креатинин (15,4%) и урея (18,5%). В същото време,броят на еритроцитите намалява с 8,2%, левкоцитите с 3%, хемоглобина с 9%, а индексът на левкоцитна интоксикация намалява с 39%.

Плазмафереза

Плазмаферезата е процедура, която разделя кръвта на клетъчна част и плазма. Установено е, че плазмата е основният носител на токсичност и поради тази причина нейното отстраняване или пречистване осигурява детоксикиращ ефект. Съществуват два метода за отделяне на плазмата от кръвта: центрофугиране и филтрация. Гравитационните методи за разделяне на кръвта са се появили първи и те не само се използват, но и продължават да се усъвършенстват. Основният недостатък на центробежните методи, който се състои в необходимостта от събиране на относително големи обеми кръв, се елиминира частично чрез използване на устройства, които осигуряват непрекъснат екстракорпорален кръвен поток и постоянно центрофугиране. Обемът на пълнене на устройствата за центробежна плазмафереза обаче остава относително висок и варира между 250-400 ml, което е опасно за пострадали с травматичен шок. По-обещаващ метод е мембранната или филтрационната плазмафереза, при която кръвта се отделя с помощта на фини порести филтри. Съвременните устройства, оборудвани с такива филтри, имат малък обем на пълнене, ненадвишаващ 100 ml, и осигуряват възможност за разделяне на кръвта по размера на съдържащите се в нея частици, чак до големи молекули. За целите на плазмаферезата се използват мембрани с максимален размер на порите 0,2-0,6 μm. Това осигурява пресяване на повечето средни и големи молекули, които според съвременните представи са основните носители на токсичните свойства на кръвта.

Както показва клиничният опит, пациентите с травматичен шок обикновено понасят добре мембранната плазмафереза, при условие че се отстрани умерен обем плазма (не повече от 1-1,5 l) с едновременно адекватно плазмозаместване. За провеждане на процедурата по мембранна плазмафереза в стерилни условия се сглобява апарат от стандартни системи за кръвопреливане, който се свързва с пациента като вено-венозен шънт. Обикновено за тази цел се използват катетри, поставени по Seldinger в две главни вени (подключична, бедрена). Необходимо е едновременно да се прилага интравенозно хепарин със скорост 250 единици на 1 kg тегло на пациента и да се прилагат 5 хиляди единици хепарин в 400 ml физиологичен разтвор капково на входа на апарата. Оптималната скорост на перфузия се избира емпирично и обикновено е в рамките на 50-100 ml/min. Разликата в налягането преди входа и изхода на плазмения филтър не трябва да надвишава 100 mm Hg, за да се избегне хемолиза. При такива условия плазмаферезата може да произведе около 1 литър плазма за 1-1,5 часа, която трябва да се замени с адекватно количество протеинови препарати. Плазмата, получена в резултат на плазмаферезата, обикновено се изхвърля, въпреки че може да се пречисти с активен въглен за ГС и да се върне в съдовото русло на пациента. Този вид плазмафереза обаче не е общоприет при лечението на пострадали с травматичен шок. Клиничният ефект от плазмаферезата често настъпва почти веднага след отстраняването на плазмата. На първо място, това се проявява в проясняване на съзнанието. Пациентът започва да осъществява контакт, да говори. Като правило се наблюдава намаляване на нивото на SM, креатинин и билирубин. Продължителността на ефекта зависи от тежестта на интоксикацията. Ако признаците на интоксикация се появят отново, плазмаферезата трябва да се повтори, като броят на сеансите не е ограничен. В практически условия обаче тя се провежда не повече от веднъж дневно.

Лимфосорбция

Лимфосорбцията се е появила като метод за детоксикация, позволяващ да се избегне увреждане на образуваните кръвни елементи, неизбежно при ХС и възникващо при плазмафереза. Процедурата на лимфосорбция започва с дрениране на лимфния канал, обикновено гръдния. Тази операция е доста трудна и не винаги успешна. Понякога се проваля поради „хлабавата“ структура на гръдния канал. Лимфата се събира в стерилна бутилка с добавяне на 5 хиляди единици хепарин на всеки 500 мл. Скоростта на лимфния отток зависи от няколко фактора, включително хемодинамичния статус и особеностите на анатомичната структура. Лимфният отток продължава 2-4 дни, като общото количество на събраната лимфа варира от 2 до 8 литра. След това събраната лимфа се подлага на сорбция в размер на 1 бутилка въглища марка SKN с вместимост 350 мл на 2 литра лимфа. След това към сорбираната лимфа (500 мл) се добавят антибиотици (1 милион единици пеницилин) и тя се реинфузира в пациента интравенозно чрез капково вливане.

Методът на лимфосорбция, поради своята продължителност и техническа сложност, както и значителните загуби на протеини, има ограничено приложение при пострадали с механична травма.

Екстракорпорална връзка на донорски слезак

Екстракорпоралното свързване на донорска слезка (ЕКДС) заема специално място сред методите за детоксикация. Този метод съчетава ефектите на хемосорбцията и имуностимулацията. Освен това, той е най-малко травматичният от всички методи за екстракорпорално пречистване на кръвта, тъй като е биосорбция. ЕКДС е съпроводена с най-малка травма за кръвта, която зависи от режима на работа на ролковата помпа. В същото време няма загуба на образувани елементи на кръвта (по-специално тромбоцити), което неизбежно се случва при ГС върху въглища. За разлика от ГС върху въглища, плазмаферезата и лимфосорбцията, при ЕКДС няма загуба на протеин. Всички изброени свойства правят тази процедура най-малко травматична от всички методи за екстракорпорална детоксикация и следователно може да се използва при пациенти в критично състояние.

Слезката от свиня се взема веднага след клането на животното. Слезката се отрязва по време на отстраняване на вътрешните органи, спазвайки правилата на асептиката (стерилни ножици и ръкавици) и се поставя в стерилна кювета с разтвор на фурацилин 1:5000 и антибиотик (канамицин 1,0 или пеницилин 1 милион единици). Общо около 800 мл разтвор се изразходват за промиване на слезката. Пресечните места на съдовете се третират с алкохол. Пресечените съдове на слезката се лигират с коприна, главните съдове се катетеризират с полиетиленови тръби с различен диаметър: слезковата артерия с катетър с вътрешен диаметър 1,2 мм, слезковата вена - 2,5 мм. Чрез катетеризираната слезкова артерия органът се промива постоянно със стерилен физиологичен разтвор с добавяне на 5 хиляди единици хепарин и 1 милион единици пеницилин на всеки 400 мл разтвор. Скоростта на перфузия е 60 капки в минута в трансфузионната система.

Перфузираният слезак се доставя до болницата в специален стерилен транспортен контейнер. По време на транспортирането и в болницата перфузията на слезката продължава, докато течността, изтичаща от слезката, стане бистра. Това изисква около 1 литър промивен разтвор. Екстракорпоралната връзка най-често се извършва като вено-венозен шънт. Кръвоперфузията се извършва с помощта на ролкова помпа със скорост 50-100 мл/мин, продължителността на процедурата е средно около 1 час.

По време на EKPDS понякога възникват технически усложнения поради лоша перфузия на отделни области на слезката. Те могат да възникнат или поради недостатъчна доза хепарин, приложена на входа на слезката, или в резултат на неправилно поставяне на катетри в съдовете. Признак на тези усложнения е намаляване на скоростта на кръвообращението от слезката и увеличаване на обема на целия орган или на отделните му части. Най-сериозното усложнение е тромбозата на съдовете на слезката, която по правило е необратима, но тези усложнения се наблюдават главно само в процеса на овладяване на техниката на EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]