Как се лекуват инфекциите на пикочните пътища?

Късното започване на адекватна антимикробна терапия при деца с инфекция на пикочните пътища води до сериозни последици: увреждане на бъбречния паренхим (с възможно образуване на области на свиване) и сепсис. Анализът на резултатите от сцинтиграфията, извършена в рамките на 120 часа от началото на лечението, показа, че антимикробната терапия, предписана на деца с треска и съмнение за инфекция на пикочните пътища през първите 24 часа от заболяването, позволява напълно да се избегнат фокални дефекти в бъбречния паренхим. Започването на лечението на по-късна дата (2-5 дни) води до поява на паренхимни дефекти при 30-40% от децата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показания за употреба

Парентерално (интравенозно или интрамускулно) приложение на антимикробни средства е показано при деца с треска, токсикоза, невъзможност за прилагане на перорална терапия, както и за осигуряване на оптимална концентрация на антимикробни средства в кръвта, елиминиране на остра инфекция, предотвратяване на уросепсис и намаляване на вероятността от бъбречно увреждане. При интравенозно приложение на лекарства при деца с инфекция на пикочните пътища се препоръчва еднократна дневна доза цефтриаксон, а при интрамускулно приложение - в съответствие с официалните препоръки. След клинично подобрение (обикновено 24-48 часа след началото на лечението) и при липса на повръщане, детето може да премине към перорален прием на лекарството (стъпкова терапия).

Избор на антимикробна терапия

Първоначалният избор на терапия за инфекция на пикочните пътища винаги е емпиричен. Той се основава на познаването на преобладаващите уропатогени при децата от тази възрастова група, очакваната антибактериална чувствителност на микрофлората и клиничното състояние на детето. В по-голямата част от случаите емпиричният избор на защитени пеницилини, цефалоспорини от трето поколение (напр. цефиксим) или аминогликозиди е оправдан. Според Allen UD et al. (1999), чувствителността на E. coli към аминогликозиди може да достигне 98%. Лекарствата по избор включват амоксиклав или аугментин. Основният проблем при избора на антимикробна терапия за инфекция на пикочните пътища е свързан с развитието на резистентност на пикочната микрофлора. Резистентността най-често се развива при аномалии на пикочните пътища; следователно, при промяна на антибактериалната терапия е необходимо да се ръководи от доказаната чувствителност на пикочната микрофлора към антимикробния агент.

Антимикробни средства, препоръчани за лечение на инфекции на пикочните пътища при деца

Подготовка	Чувствителност на микрофлората	Начин на приложение и дозировка
Амоксицилин	Е. коли, Клебсиела	Перорално: деца под 2 години - 20 mg/kg три пъти; 2-5 години - 125 mg три пъти; 5-10 години - 250 mg три пъти; над 10 години - 250-500 mg три пъти; интрамускулно: 50 mg/kg на ден в 2 приема.
Аугментин (амоксиклав)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Интравенозно: деца през първите 3 месеца от живота - 30 mg/kg на прием през интервали от 12 часа; на възраст от 3 месеца до 12 години - 30 mg/kg на прием на всеки 6-8 часа; над 12 години, еднократна доза от 1,2 g на всеки 6-8 часа. Перорално: деца под 9 месеца не се предписват; деца под 12 години се прилагат под формата на сироп; деца на възраст от 9 месеца до 2 години - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) на доза; от 2 до 7 години - 5 ml (0,156 g/5 ml) на доза; от 7 до 12 години - 10 ml (0,156 g/5 ml) на доза; над 12 години - 0,375 g на доза (под формата на сироп или таблетки).
Цефалексин	Е. коли	Перорално: за деца с тегло до 40 кг - 25-50 мг/кг на ден в 4 дози; над 40 кг - 250-500 мг на всеки 6-12 часа
Цефотаксим	Е. коли, Цитробактер, Протеус мирабилис, Клебсиела, Провиденсия, Сератия, Хаемофилус инфлуенце, Псевдомонаса аеругиноза	ИМ и ИМ: 50-180 мг/кг на ден
Цефтриаксон	Е. коли, Цитробактер, Протеус, Клебсиела, Псевдомонас аеругиноза, Ентеробактерия	Интрамускулно и интравенозно: новородени до 2 седмици - 20-50 mg/kg дневно веднъж; над 2 седмици - 50-100 mg/kg дневно веднъж
Цефиксим	Е. коли, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	През устата: деца от 6 месеца до 12 години - 4 mg/kg на всеки 12 часа; деца над 12 години и с тегло над 50 kg - 400 mg 1 път дневно или 2 mg 2 пъти дневно
Цефаклор	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Перорално: 20 мг/кг на ден в 3 дози. При провеждане на противорецидивно лечение: 5-10 мг/кг на ден в 1-3 дози
Гентамицин	Е. коли, Протеус, Клебсиела, Псевдомонаса аеругиноза, Ентеробактер	Интрамускулно и интравенозно: новородени и недоносени бебета - 2-5 mg/kg на ден в 2 приема; деца под 2 години - 2-5 mg/kg на ден в 2 приема, деца над 2 години - 3-5 mg/kg на ден в 2 приема (допуска се еднократно интравенозно приложение на дневната доза гентамицин)
Амикацин	Е. коли, Клебсиела, Псевдомонаса аеругиноза, Ентеробактер	I/m и i/v: първа инжекция - 10 mg/kg, последваща - 7,5 mg/kg (интервал на приложение 12 часа); разрешено е еднократно интравенозно приложение на дневна доза амикацин
Нетилмицин	Е. коли, Протеус, Клебсиела, Псевдомонаса аеругиноза, Ентеробактер	Интрамускулно и интравенозно: недоносени бебета и новородени под 7 дни - 6 mg/kg на ден в 2 дози; новородени над 7 дни, деца под 2 години - 7,5-9 mg/kg на ден в 2 дози; деца над 2 години - 6-7,5 mg/kg на ден в 2 дози; разрешено е еднократно интравенозно приложение на дневната доза нетилмицин.
Налидиксинова киселина	Е. коли, Протеус, Клебсиела	Перорално: 15-20 мг/кг на ден веднъж вечер (за предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища)
Триметоприм	Е. коли, Протеус, Клебсиела	Перорално: 2-3 мг/кг на ден веднъж вечер (за предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища)
Фурагин	Е. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Перорално: 2-3 mg/kg дневно веднъж вечер (за предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища); 6-8 mg/kg дневно (терапевтична доза)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Продължителност на курса на антимикробна терапия

Многобройни проучвания показват, че продължителността на антимикробната терапия при деца с инфекция на пикочните пътища не трябва да бъде по-малка от 7 дни. Оптималната продължителност на антибактериалната терапия при пиелонефрит е 10-14 дни.

Оценка на ефективността на антибактериалната терапия

Клинично подобрение в рамките на 24-48 часа от началото на лечението. При правилно лечение урината става стерилна в рамките на 24-48 часа. Намаляване или изчезване на левкоцитурията на 2-3-ия ден от началото на лечението.

Ефикасност и безопасност на някои антибактериални лекарства при деца с инфекция на пикочните пътища

Подготовка	Ефективност, %	Безопасност (честота на страничните ефекти и усложненията), %
Етимицин (Zhao C. et al., 2000)	85.3	8.6
Нетилмицин (Zhao C. et al., 2000)	83.9	9.4
Сулбактам (Li JT et al., 1997)	85	5
Цефотаксим (Li JT et al., 1997)	81	10
Норфлоксацин (Goettsch W. et al., 2000)	97.6	-
Триметоприм (Goettsch W. et al., 2000)	74.7	-
Нитрофурантоин (Goettsch W. et al., 2000)	94.8	-
Амоксицилин (Goettsch W. et al., 2000)	65.2	-

Липса на ремисия след 14-ия ден от лечението е възможна при пациенти с аномалии в развитието на пикочните пътища. Въпросът за необходимостта от продължаване на антибактериалната терапия трябва да се реши след повторен преглед на детето, определяне на уринната култура и нейната чувствителност към антимикробни лекарства, както и микроскопия на урината. Показана е консултация с детски нефролог и уролог.

Необходими изследвания по време на антибактериална терапия.

• На 2-ри до 3-ти ден от лечението е необходимо провеждане на микроскопия на урината. Показанието за повторно определяне на степента на бактериурия и чувствителността на микрофлората на урината към антимикробни лекарства е липсата на клинично подобрение през първите 48 часа от терапията.
• След завършване на антибактериалната терапия, проведете анализ на урината и общ кръвен тест.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища

Основното показание за предписване на антирецидивна терапия са аномалии на пикочно-половата система, метаболитни нарушения, които определят развитието на рецидиви. В момента се препоръчват следните лекарства за антирецидивно лечение на инфекции на пикочните пътища.

• Фурагин 2-3 мг/кг на ден веднъж вечер при липса на бактериурия.
• Ко-тримоксазол 2 mg триметоприм + 10 mg сулфаметоксазол на kg/ден веднъж вечер.
• Налидиксова киселина 15-20 mg/kg на ден веднъж вечер.

Продължителността на антирецидивната терапия е най-малко 3 месеца.

Като част от комплексната терапия при обостряния и като превантивна мярка за рецидиви е препоръчително да се предписва билковият препарат Канефрон Н. Лекарството има комплексен ефект: противовъзпалителен, лек диуретичен, антимикробен, спазмолитичен, повишава ефективността на антибактериалната терапия и намалява броя на повторните обостряния на заболяването. Прилага се продължително време: за кърмачета - 10 капки 3 пъти дневно; за деца в предучилищна възраст - 15 капки 3 пъти дневно; за деца в училищна възраст - 25 капки или 1 драже 3 пъти дневно.

Амбулаторното наблюдение на пациенти с пиелонефрит се провежда в продължение на 5 години. Ваксинацията на деца се извършва през периода на клинична и лабораторна ремисия.