Как се лекува реактивен артрит?

Принципи на лечение на реактивен артрит:

• развитието на диференцирана терапия, като се вземат предвид откритите инфекции, продължителността на курса и степента на активност на реактивния артрит;
• монотерапия с антибиотици (макролиди, тетрациклини при деца над 10 години) с остър реактивен артрит, свързан с хламидиална инфекция;
• назначаването на комбинирана терапия с имуномодулатори и антибиотици (макролиди, тетрациклини при деца над 10 години) с хроничен курс на реактивен артрит срещу персистираща хламидиална инфекция;
• приложение на антибиотици (аминогликозиди) при пациенти с остър и хроничен ход на пост-ентероколитен вариант на реактивен артрит и серологични маркери на чревни инфекции;
• извършване на антибиотична терапия преди назначаването на имуносупресивни лекарства. Ако детето вече получава имуносупресивна терапия, по време на антибиотичната терапия се извършва временно анулиране на основното лечение;
• лечението на НСПВС и интра-ставното инжектиране на ХК се използват при пациенти с реактивен артрит като симптоматична терапия, ако е необходимо.

Три вида лечение за реактивен артрит.

• Etiotropic.
• Патогенетични.
• Симптоматично.

Етиотропно лечение на реактивен артрит

Поради факта, че хламидията е вътреклетъчен паразит, изборът на антибактериални лекарства е ограничен от тяхната способност да се натрупват вътреклетъчно. Лекарства по избор: макролиди, тетрациклини и флуорохинолони.

Тетрациклините и флуорохинолоните обаче са токсични, имат странични ефекти, които ограничават употребата им в детската практика. В тази връзка най-често за лечение на хламидии при деца се използват макролиди (азитромицин, рокситромицин, спирамицин, доломицин). Тийнейджъри могат да използват доксициклин (деца над 12 години).

Антибиотичното лечение е по-ефективно в острия стадий на синдрома на Reiter (хламидията активно се размножава и метаболитно активното ретикуларно тяло е чувствително към антибактериални лекарства).

При хламидиа не се предписват антибиотици от серията пеницилин, поради възможността за преминаване на хламидия към L-образни форми и развитие на хронична персистираща хламидиална инфекция.

Етиотропно лечение на реактивен артрит, свързан с чревна инфекция

За реактивен артрит, свързан с чревна инфекция, няма недвусмислени препоръки за антибиотична терапия. Предполага се, че в началото на проявата на артрит инфекцията вече е спряна и няма нужда от лечение с антибактериални средства. Според някои ревматолози, прогнозата на реактивен артрит и евентуално превръщане в хронична форма, ювенилен спондилит, псориатичен артрит, свързани с генетично предразположение на пациента и етиологията на заболяването, но не зависи от проведено от антибиотична терапия. Всички деца с реактивен артрит откриване на антитела срещу чревни бактерии или за диагностични титри колиформи в бактериологично изследване на изпражненията е целесъобразно да антибиотична терапия. Избраните лекарства са аминогликозиди (амикацин).

Антибактериалната терапия позволява да се постигне сероконверсия, клинична ремисия при повечето пациенти и дава възможност да се предписват имуносупресивни лекарства, ако е необходимо.

Патогенетично лечение

Монотерапията с антибиотици не е достатъчна в дългия и хроничен курс на реактивен артрит, свързан с персистираща хламидиална инфекция.

През този период, по правило, се появява само синдром на ставите, а не цялата триада от симптоми. Като се имат предвид особеностите на взаимодействието на микро- и макроорганизма, е целесъобразно да се използват различни имуномодулиращи средства за лечение на хроничен хламидиален артрит.

При пациенти с хронична персистираща хламидиална инфекция имунната система не функционира адекватно и не се образува или развива твърде бавно пълноценна имунна реакция. Защитните реакции са доминирани от имунопатологични. Като се имат предвид тези признаци, е показано използването на различни имуномодулиращи средства, засягащи имунния отговор на макроорганизма. Имуномодулаторите активират имунния отговор и непряко индуцират активността на микроорганизма, което го прави достъпна за антибиотици.

Трябва да се отбележи, че не съществуват препарати с абсолютна специфичност на действието. Но ако съществуват, тогава поради многокомпонентната и взаимосвързаност на различните елементи на имунната система, всяко високо специфично лекарство неизбежно ще предизвика в тази система комплекс от последователни последователни промени.

Групи лекарства в зависимост от ефекта върху системата за имунобиологично наблюдение:

• препарати, които основно стимулират неспецифични защитни фактори: (адаптогени и препарати от растителен произход, витамини);
• препарати, главно стимулиращи моноцити / макрофаги: (препарати от микробен произход и техните синтетични аналози);
• препарати, главно стимулиращи Т-лимфоцити: (синтетични имуностимуланти, тимусови препарати и техни синтетични аналози, IL-2, IL-1b);
• лекарства, които преобладаващо стимулират В-лимфоцити.

За лечението на реактивен артрит на хламидиалната етиология при деца са разработени и тествани терапевтични схеми, като се използва екстракт от тимус, азоксим.

Схема на комбинирано лечение с тимусен екстракт (тактивин) и антибиотик при пациенти с хроничен курс на реактивен артрит, свързан с инфекция с хламиди

Екстракт от тимус подкожно до 1,0 ml през ден, общият брой инжекции - 10.

Антибиотикът предписва на 5-ия ден от лечението, т.е. След втората инжекция на тимусния екстракт. Възможно е да се използва всеки антибиотик, който има анти-хламидиална активност: макролиди (азитромицин, рокситромицин, йодамицин) при възрастни дози. Децата под 12-годишна възраст могат да използват доксициклин. Процесът на антибиотично лечение е 7-10 дни за блокадата на 2-3 цикъла на хламидия.

Екстракт от тимус (до 10 инжекции) след завършване на курса на антибактериално лечение.

Общата продължителност на курса на комбинираната терапия с антихламични средства е 20 дни.

Контролът на общия кръвен тест е целесъобразно да се провежда веднъж на 7 дни, биохимичните показатели за наблюдение преди и след началото на лечението.

Схема на комбинирано лечение на глюкозаминил мурамил дипептид и антибиотици при пациенти с хроничен курс на реактивен артрит, свързан с хламидиална инфекция

Глюкозаминил мурамил дипептид под формата на сублингвални таблетки. Деца под 5-годишна възраст трябва да бъдат предписвани 1 mg 3 пъти дневно, деца над 5 години - 2 mg 3 пъти дневно. Процесът на лечение е 24 дни.

Антибиотик на седмия ден от приемането на глюкозаминил мурамил дипептид. Възможно е да се използва всеки антибиотик, който има анти-хламидиална активност: макролиди (азитромицин, рокситромицин, йодамицин) при възрастни дози. При деца на възраст над 8 години е възможна употребата на доксициклин. Курсът на лечение с антибиотик 7-10 дни за покриване на 2-3 цикъла на живот на хламидиите.

Глюкозаминил мурамил дипептид до 24-ия ден след завършване на курса на антибактериално лечение.

Контрол на общия кръвен тест веднъж на всеки 7 дни, контрол на биохимичните параметри преди и след лечението.

Схемата на комбинирано лечение с азоксим (полиоксидониум) и антибиотици при пациенти с хроничен курс на реактивен артрит, свързан с хламидиална инфекция

Азоксимер интрамускулно при 0.03 mg на прием. Лекарството се прилага през ден, общият брой инжекции е 10.

Антибиотик след втората инжекция на азоксим, което е на 4-ия ден от лечението. Възможно е да се използва всеки антибиотик с анти-хламидиална активност: макролиди (азитромицин, рокситромицин, йодамицин и др.) В нивата на дозата (дадени по-горе). При деца на възраст над 8 години е възможно използването на доксициклин. Процесът на лечение с антибиотик в продължение на най-малко 7-10 дни, за да се покрият 2-3 цикъла на живот на хламидиите.

Азоксимър (до 10 инжекции) след завършване на антибиотичната терапия.

Контрол на общия кръвен тест веднъж на всеки 7 дни, контрол на биохимичните параметри преди и след лечението.

5-7 дни от началото на лечението на имуно-модулатор при пациенти с хронична реактивен артрит може да се увеличи синдром на ставния, проявена от растежа на ексудация в ставата, повишена болка и нарушена ставната функция. При някои пациенти може да се наблюдава повишаване на температурата.

Оздравяването на синдрома на ставите може да се разглежда като преход на неактивната фаза на жизнения цикъл на хламидията до активния, дължащ се на стимулиране на имунния отговор на фона на имуномодулаторното лечение. Активирането на вътреклетъчно разположени хламидии води до тяхното интензивно разделение, унищожаване на макрофагите с последващо обостряне на ставния синдром. Това явление е положителен ефект от лечението с имуномодулатор поради факта, че през този период микроорганизмът става чувствителен към ефектите на антибактериалните лекарства.

За облекчаване на остри възпалителни промени в ставите, интраартикуларно приложение на rjhnbrjcnthjbljd, препоръчително е прилагането на НСПВС в дози, свързани с възрастта.

Контролът на ефективността на патогенетичното и етиотропното лечение се извършва не по-рано от 1 месец по-късно, оптимално - 3 месеца след лечението.

Ако курсът на комбинираното лечение е неефективен, се препоръчват повторни курсове на лечение с подмяна на имуномодулатори и антибиотици.

В някои случаи, след успешно лечение, е възможна повторна инфекция, която изисква повторно назначаване на терапия с антихламични средства.

Важен фактор за успешното лечение на дете с реактивен артрит, свързан с хламидиална инфекция, е диагнозата и лечението на членовете на семейството на пациента.

Симптоматично лечение

За лечение на ставен синдром с реактивен артрит се използват НСПВС.

В рамките на лечението се избира най-ефективното лекарство с най-добра поносимост. Когато се използват НСПВС в ревматологията, трябва да се помни, че развитието на противовъзпалителния ефект изостава от аналгетичния ефект. Анестезията се случва в първите часове след приема, докато противовъзпалителният ефект се появява едва на 10-14-ия ден на редовно приемане на НСПВС.

Лечението започва с минимална доза, като се увеличава след 2-3 дни с добра поносимост. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на единичните и дневните дози на лекарства, характеризиращи се с добра поносимост, като се запазват ограниченията върху максималната доза ацетилсалицилова киселина, индометацин, пироксикам.

При продължително лечение, НСПВС се приемат след хранене (в ревматологията). За да се получи бърз аналгетичен и антипиретичен ефект, НСПВС се предписват 30 минути преди хранене или 2 часа след хранене с 0.5-1 чаша вода. След като приемате НСПВС в продължение на 15 минути, препоръчително е да не легнете, за да предотвратите езофагит. Времето на приемане на лекарството се определя от времето на най-силната симптоматика, като се взема предвид хронофармакологията на лекарствата, което позволява постигането на по-голям ефект при по-ниска дневна доза. При сутрешната скованост е подходящо възможно най-ранният прием на бързо приемани НСПВС или назначаването на дългодействащи лекарства за през нощта.

Нестероидни противовъзпалителни средства, използвани в педиатричната практика и препоръчваните дози

Наркотикът	Доза, mg / kg на ден	Максималната доза	Брой приеми
Диклофенак натрий	2-3	100	2-3
Индометацин	1-2	100	2-3
Напроксен	15-20	750	2
Piroksikam	0.3-0.6	20	2
Ибупрофен	35-40	800-1200	2-4
Нимезулид	5	250	2-3
Мелоксикам	0.3-0.5	15	1
За да се научи	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Глюкокортикоиды

Кортикостероидите са най-мощните противовъзпалителни средства, използвани при лечение на реактивен артрит в острия период и периода на обостряне на синдрома на ставите. Въпреки това, употребата им се ограничава предимно до интра-ставния път на приложение.

Интраартикуларното прилагане на кортикостероиди с удължено освобождаване е важен компонент на комплексното лечение на реактивен артрит. Метилпреднизолон и бетаметазон имат изразен локален противовъзпалителен ефект.

Понастоящем кортикостероидите са синтезирани за интраартикуларно приложение; тяхното използване значително е увеличило ефективността и безопасността на местната терапия. Форми със забавено освобождаване: метилпреднизолон ацетат - средна продължителност на действие на лекарството, бетаметазон ацетат + бетаметазон натриев фосфат и бетаметазон пропионат + бетаметазон натриев фосфат - дълго-действащи агенти.

Кортикостероидите, инжектирани в ставната кухина, имат бърз локален и системен противовъзпалителен ефект. Това е показано от статистически значимото намаляване на възпалителните промени в пунктиралите и недребните стави, броя и тежестта на екстра-артикуларните прояви при всички пациенти, които вече са в рамките на първите 12-24 часа след приложението на лекарството. Общият противовъзпалителен ефект на локалната терапия с глюкокортикостероиди е следствие от системната абсорбция на хормоните, въведени в ставата, което е 30-90%. Бързият терапевтичен ефект от локалното приложение на продължителни глюкокортикостероиди позволява острите възпалителни промени да се контролират при реактивен артрит.

Глюкокортикостероидите се инжектират в общата кухина или около нея само при признаци на ексудация. Предпочитание се дава на метилпреднизолон. Когато е недостатъчна ефикасност или кратка продължителност на действие, за да се постигне по-изразено и дълготраен ефект оптимално използване бетаметазон съдържащ бързина и бавно се абсорбира част бетаметазон (незабавен ефект растеж и удължаване си съответно).

При висока терапевтична ефикасност локалната кортикостероидна терапия няма значителни странични ефекти.

Странични ефекти, дължащи се на нарушение на правилата за приложение за локално лечение на глюкокортикостероиди:

• атрофия на кожата, подкожната тъкан, мускулите, когато лекарството се инжектира подкожно;
• Синдром на Кушинг;
• хормонална зависимост, хормонална резистентност;
• инфекциозни усложнения в нарушение на правилата на асептиката и антисептиците в хода на артроцентезата;
• пролиферативни реакции.

Нежеланите реакции, традиционни за всички глюкокортикостероиди, се развиват с честа, неконтролирана вътреставна инжекция на лекарства. Те са най-изразени, когато се използва бетаметазон, който се отнася до силен дълго действащ глюкокортикостероид.

Честотата на приложение на глюкокортикостероиди определя активността на синдрома на ставите, но не по-често от 1 път на месец.

Имуносупресивна терапия

Имуносупресивната терапия се използва в хроничен артрит признаци на спондилит, особено HLA-B27 положителни пациенти с висок ESR лабораторни параметри, серумните концентрации на С-реактивен протеин, IgG. Лекарството по избор е сулфасалазин, по-рядко метотрексат.

Сулфасалазин се използва при пациенти с остър и хроничен курс на реактивен артрит, застрашени от развитието на спондилоартрит, HLA-B27 положителни пациенти с клинични признаци на интерес в сакроилиачните ставите и гръбначния стълб. Основните фармакологични ефекти на лекарството са противовъзпалителни и антибактериални (бактериостатични). При деца с риск от развитие на младежки спондилити, сулфасалазин се използва като лекарство, модифициращо заболяването (основна терапия). Сулфасалазин - лекарство на избор за спондилоартропатии, свързани с хронично възпаление на червата (улцерозен колит и болест на Крон). Лекарството се препоръчва за използване в олигоартикуларни и полиартикуларни варианти на ставна форма на ювенилен ревматоиден артрит.

Когато това е необходимо, и за предотвратяване на нежелани реакции трябва да започне лечение с ниска доза - 250 мг на ден (125 мг, 2 пъти на ден). Дозата се увеличава постепенно под контрола на клинични лабораторни параметри (брой левкоцити, еритроцити, тромбоцити, серум урея, креатинин, нивата на трансаминазите, серум билирубин) 125 мг от 5-7 дни до терапевтична доза. Препоръчителни дози от 30-40 мг / кг 1 път на ден до 60 мг / кг, 2 пъти на ден по време на хранене или след хранене, пиене на мляко. Клиничният ефект настъпва в 4-тата 8-та седмица на лечението.

Текущи и прогнози

При повечето деца реактивният артрит води до пълно възстановяване. Този резултат е типичен при развитието на реактивен артрит, свързан с iersiniosis и кампилобактериална инфекция. При някои пациенти възникват епизоди на реактивен артрит, има признаци на спондилоартрит, особено при HLA-B27 позитивни пациенти. В литературата има данни, че при 3 от 5 пациенти, положителни за HLA-B27 след страдание от реактивен артрит, причинен от салмонелоза, се развива псориазис. Според нашите данни, при някои пациенти с реактивен артрит, по време на наблюдението се появява трансформация в типичен ювенилен ревматоиден артрит, при всички съответни клинични и радиологични промени.

[1], [2], [3]