Как се лекува остра бъбречна недостатъчност?

Терапевтичните мерки при олигурия трябва да започнат с въвеждането на катетър за откриване на запушване на долния уринарен тракт, диагностика на рефлукс, събиране на урина за анализ и мониториране на урината. При отсъствие на интраренална обструкция и вродена сърдечна болест като причина за олигурия, е необходимо да се подозира пререална остра бъбречна недостатъчност и да се започне въвеждането на течност.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Проба с натоварване с вода

Ако подозирате, че prerenal остра бъбречна недостатъчност при деца, лечението трябва да започне възможно най-скоро, без да чака резултатите от лабораторните изследвания. За да се възстанови БКК препоръчва инфузия натоварване изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% глюкозен разтвор в обем от 20 мл / кг в продължение на 2 часа. Разтворителят натоварване служи като диагностичен и терапевтичен режим. Когато хиповолемия - единствената причина за наблюдаваните oligoanuria, диуреза нормализирана, обикновено в рамките на няколко часа. При липса на диуреза и поддържане хиповолемия [централен венозен налягане (CVP) от по-малко от 10-20 см воден стълб, хипотония, тахикардия] инфузия терапия трябва да продължи да използва FFP или разтвор нишесте в обем от 20 мл / кг в продължение на 2 часа. Увеличението на диурезата показва пререална олигурия. Липсата на диуреза, когато normovolemia (за 18-24 часа) показва органичната остра бъбречна недостатъчност. Провеждане на инфузионна терапия без подходящ контрол и недостатъчен обем за фон органичен Oostroy бъбречна недостатъчност може да причини телесна течност претоварване (белодробен оток, мозъчен, хипертензия, конгестивна сърдечна недостатъчност).

Навременна корекция на преренови нарушения при остри състояния и адекватна хирургическа тактика за постреналични причини, поддържане на нормални параметри на хомеостаза за завършване на репаративни процеси в бъбреците са необходими.

По-късно, приемането на пациента в болницата (при запазване на олигурия и азотемия повече от 24-48 часа) с по-голяма вероятност показва текущо състояние на детето, особено на възрастните, бъбречна недостатъчност.

Бъбречна заместителна терапия

В основата на лечението на пациенти с остра бъбречна недостатъчност Органичният - бъбречна заместителна терапия, включително периодично хемодиализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация, постоянно ниско поток Екстракорпорално техники и перитонеална диализа. Най-важните фактори, влияещи върху избора на типа диализа, са индикациите за диализа и общото състояние на пациента.

Абсолютни индикации за началото на диализното лечение са органичната (бъбречна) бъбречна недостатъчност, чийто клиничен признак е анурията.

Индикации за спешна диализа

• Анурията е повече от 1 ден.
• Олигурия, сложна:
  • хиперхидратация с белодробен оток и / или респираторна недостатъчност, неконтролирана артериална хипертония;
  • нарушения на централната нервна система;
  • сърдечна недостатъчност;
  • хиперкалиемия над 7.5 mmol / l;
  • декомпенсирана метаболитна ацидоза (BE <12 mmol / l);
  • повишаване на креатинина с повече от 120 μmol / ден.
• Необходимостта от адекватно хранене с дълга олигурия.

Диализата е необходима, когато консервативното лечение не е в състояние да осигури корекция на тези заболявания.

Следователно, решението за започване на диализа зависи не толкова от критерии като урея или плазмен креатинин, но основно се основава на общото състояние на пациентите, като се взема предвид клиничният курс на остра бъбречна недостатъчност. Тези симптоми не само показват необходимостта от бъбречна заместителна терапия, но по-скоро служат като сигнал за спиране на интензивната инфузионна терапия и стимулиране на диурезата, тъй като продължаването й може да бъде животозастрашаващо.

Основни принципи на лечение и профилактика на остра бъбречна недостатъчност

• Идентифициране на деца с повишен риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност и осигуряване на подходящ прием на течности, сърдечно-съдова и респираторна поддръжка, създаване на оптимален микроклимат около детето (температурен комфорт и оксигениране).
• Елиминиране на причините за намалена бъбречна перфузия - нормализиране на bcc, хемодинамика и с конгестивна сърдечна недостатъчност - провеждане на ултрафилтрация.
• В случай на положителна проба с течно натоварване (т.е. С увеличаване на диурезата) продължаването на мерките за компенсиране на дефицита на течност, като същевременно се намалява скоростта на инфузията под контрола на CVP.
• При лечение на недоносени деца е необходимо да се има предвид, че те имат хемодинамични "интереси" на бъбреците и мозъка са противоположни. Терапевтични мерки, насочени към подобряване на бъбречната перфузия (администрация на допамин, бързо повишаване на БКК, преливане на колоидни разтвори), може да доведе до разкъсване на кръвоносните съдове в germenativnogo матрица и кръвоизлив в мозъка вентрикуларна кухина.
• Затова Няма увеличение в диуреза след течен товар при новороденото с нормален сърдечен дебит и следователно нормалната бъбречна перфузия, показва наличието на паренхимни бъбречни увреждания изисква хемодиализа.
• Поддържането на течен баланс е основата за лечението на пациент в периода преди диализата и когато е невъзможно да се проведе това. Теглото на пациента трябва да бъде намалено с 0,5-1% на ден (резултат от загуба на калории, не е неадекватна инфузионна терапия).
• При оценката на нуждите на детето в течности е необходимо да се вземат под внимание физиологичните загуби, метаболитните нужди и предходното течно равновесие. Инфузия терапия е строго контролирана, за да се постигне normovolemia, критерии, които - CVP нормализиране на кръвно налягане, сърдечен пулс, отстраняване на сухота на кожата и лигавиците, тъкани и нормализиране възстановяване тургор диуреза. В бъдеще потокът от течност в сумата трябва да бъде равен на неотчетените плюс измерените загуби (с урина, изпражнения, дренаж и др.). Незаписаните загуби обикновено представляват 1/3 от очакваното търсене на течности, те могат да бъдат определени въз основа на енергийни нужди, например 30-35 ml на 100 калории на ден. Обаче, пациентите, които получават овлажнен въздух през интубационната тръба или вдишванията на пара, имат намалена нужда от неотчетени загуби. Ако пациентът е с висока температура или е разположен под нагревател или в кювета, неотчетените загуби ще бъдат много по-големи от изчислените.
• Когато състоянието е тежко, тези фактори се променят бързо при новородени, което изисква динамичен подход към инфузионната терапия. След въвеждане на обема на течност база по време на 4-8 часа, в зависимост от природата на патологията оценявам лечение ефикасност на базата на показатели диуреза, концентрация урина и урина биохимични параметри и кръв, водния баланс и оценка на отговора на лечението, допълнително течен товар се изчислява за следващия 4- 8 часа. При правилното прилагане на обема на инжектираната течност плазменото натриево ниво трябва да остане стабилно (130-145 mmol / l). Бързата загуба на тегло, повишената натриева плазма, показват неадекватна инфузионна терапия. Добавянето на тегло в комбинация с понижаване на нивото на натриевата плазма показва увеличаване на хиперхидратацията.
• Корекция на дефицит в обем анурия необходимо да се извърши много внимателно и тези компоненти, които са най-силно изразени дефицит (пакетирани червени кръвни клетки в тежка анемия - хемоглобин <70 гр / л, в FFP DIC, и т.н.).
• Поради често в остра бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия трябва да се забравя, че нивото на калий в плазмата не е точна мярка на калий в организма, тълкуването на този показател е възможно, като се вземат предвид само CBS на пациента. По този начин, плазмената концентрация на калий, 7.5 ммол / л е по-малко опасен и метаболитна ацидоза (например, при рН 7,15 и бикарбонат ниво 8 ммол / л) от алкалоза (например, при рН 7.4 и бикарбонат в 25 mmol / л).
• При остра бъбречна недостатъчност може да се развие хипонатремия и метаболитна ацидоза. Намаляването на количеството на серумния натрий под 130 ммол / л обикновено е резултат от прекомерна загуба на натриев или хиперхидратация повишаване, така че въвеждането на концентриран разтвор на натриев не е показана поради възможността за увеличаване на интраваскуларна обем, развитието на хипертония и застойна сърдечна недостатъчност. Метаболитната ацидоза е неизбежна последица от нарушена бъбречна функция поради забавяне на водородните йони, сулфатите, фосфатите. Обикновено дихателните механизми могат да компенсират лесната степен на ацидоза. Ако способността за дихателна компенсация е нарушена, е необходимо специално лечение за респираторна недостатъчност.
• Сърдечна недостатъчност с остра бъбречна недостатъчност развива поради претоварване или токсични миокардит и причинява значително намаляване на сърдечния дебит, както се изисква инотропни средства по време на диализата и интердиализния период (допамин, добутамин, епинефрин хидрохлорид). Традиционните диуретици могат да се използват за лечение на сърдечна недостатъчност, дори с свръххидратация хиповолемия поради анурия. Сърдечни гликозиди могат да се определят като се вземат предвид тежестта на бъбречното увреждане, но тяхната ефективност е обикновено ниски.
• Артериалната хипертония често се проявява при остра бъбречна недостатъчност, особено на фона на остър гломерулонефрит и хемолитико-уремичен синдром. Основните лекарства за лечение на хипертония са АСЕ инхибитори и периферни вазодилататори (хидралазин). Ако е необходимо, към тях се добавят блокери на бавни калциеви канали и ако се повиши диастоличното кръвно налягане (> 100 mm Hg), е рационално да се добавят бета или а-адренергични блокери. Обикновено комбинацията от тези лекарства може да доведе до намаляване на кръвното налягане при отсъствие на оток. Невъзможността за постигане на ефекта е индикация за провеждане на ултрафилтрация.

• Развитието на дихателна недостатъчност при деца с енцефалопатия от смесен произход (srednetyazholoy и тежки форми) с асоциирани hydrocephalic-хипертензивни и конвулсивни разстройства показва необходимостта за механична вентилация.
• Хиперхидратацията при деца с остра бъбречна недостатъчност често води до интерстициален оток на белите дробове - "твърд дроб", необходимо е вентилация.
• При деца с хемолитично-уремичен синдром микротомбозата на малките клони на белодробната артерия може да доведе до дисбаланс на вентилация и перфузия, което изисква вентилация.
• Храненето на деца с остра бъбречна недостатъчност е изключително важен проблем поради разпространението на катаболизма. За повишаване на енергийния метаболизъм е необходим достатъчен прием на калории. В същото време ограничаването на приема на течности при пациенти със силна олигурия намалява приема на калории и хранителни вещества. Интравенозното приложение на незаменими аминокиселини (Aminosteril, амин, neframina) и глюкоза води до положителен азотен баланс, подобряване на ремонта, поддържането на намаляване на телесното тегло и намаляване на карбамид уремични симптоми при пациенти с остра бъбречна недостатъчност.
• Фармакокинетиката на всички лекарства, които се елиминират с урина, се променя значително в анурния стадий на остра бъбречна недостатъчност, което определя необходимостта от промяна на дозата и честотата на прилагане на лекарството. Когато е необходимо диализно лечение, за да се коригира дозата на тези лекарства, които могат да проникнат през диализационната мембрана.
• Антибактериалното лечение за остра бъбречна недостатъчност се използва с повишено внимание, като се има предвид нефротоксичността на повечето антибиотици. В случая на остра бъбречна недостатъчност с сепсис или бактериални антибиотици дозата инфекция са избрани като се вземат предвид клирънса на ендогенен креатинин, в зависимост от група принадлежността на антибактериално лекарство. Тези препоръки могат да бъдат само показателни и дозите трябва да бъдат избрани поотделно, тъй като елиминирането по време на хемодиализа или хемофилтрация не е добре разбрано за всички лекарства и в повечето случаи разликите в диализната техника не се вземат под внимание. Превантивното предписване на антибиотици е приемливо в началото на перитонеалната диализа на фона на курса на чревната инфекция.

[7], [8]

Оценка на ефективността на лечението на артрита при деца

Ефективното лечение на остра бъбречна недостатъчност е показано чрез възстановяване на диурезата, нормализиране на нивата на продукти на метаболизма на азота, електролити в кръвта и СБС, отсъствие или елиминиране на усложнения, подобряване на общото състояние на пациентите.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Най-често срещаните грешки и неразумни назначения

• Назначаването на фуроземид на фона на неопределен БКК.
• Устойчиво увеличение на дозата на фуроземид при отсъствие на ефект.
• Назначаване на манитол.
• Интензивна и неконтролирана инфузионна терапия срещу олиганурия.
• Продължаване на консервативното лечение при наличие на индикации за диализа.
• Употреба на ганглийни блокери (азаметониев бромид (пентамин)) с антихипертензивна цел.

Прогноза за остра бъбречна недостатъчност при деца

Резултатът от острата бъбречна недостатъчност зависи от много фактори. Много важно е естеството на основното заболяване. Смъртността при остра бъбречна недостатъчност е по-висока при деца, които са претърпели сърдечна операция, със сепсис, многоклетъчен отказ и с късна инициираща терапия (до 50%).

Висока смъртност при новородени с вродена сърдечна недостатъчност или с анормално развитие на пикочната система, ниска - при деца с обратими състояния, като хипоксия или шок. Сред преживелите новородени с остра бъбречна недостатъчност, повече от 40% имат намалена GFR и тубулна дисфункция. При урологични аномалии честотата на остатъчната бъбречна дисфункция се увеличава до 80%.

Работата на морфолозите показа, че след остра бъбречна недостатъчност не се наблюдава пълно структурно възстановяване на бъбреците и винаги има брадавици на склеротични промени. Прогноза при neoliguricheskoy остра бъбречна недостатъчност обикновено е по-добре, отколкото в остра бъбречна недостатъчност с олигурия: пълно възстановяване на бъбречната функция се появява в повече от половината от пациентите, а останалата част - развитие на интерстициален нефрит. Неолигурната остра бъбречна недостатъчност очевидно отразява умерено увреждане на бъбреците. Навременното лечение с диализа значително подобрява прогнозата и намалява смъртността.