Как се лекува ювенилният дерматомиозит?

Показания за хоспитализация

Първичният преглед и лечение на пациенти с ювенилен дерматомиозит винаги се извършва в специализирана ревматологична болница.

Нелекарствено лечение на ювенилен дерматомиозит

На пациенти с ювенилен дерматомиозит се препоръчва ранно активиране, за да се предотврати развитието на тежка мускулна дистрофия, контрактури и остеопороза. С отшумяване на активността на заболяването се предписват дозирани физически упражнения (ДФУ). Масаж не се извършва, докато възпалителната активност в мускулите не отшуми напълно. По време на периода на ремисия е възможна рехабилитационна терапия в специални санаториуми (серни, радонови, солени бани) за намаляване на тежестта на контрактурите.

Медикаментозно лечение на ювенилен дерматомиозит

Показана е патогенетична (базова) имуносупресивна и противовъзпалителна терапия.

Основното лечение на ювенилния дерматомиозит е насочено към потискане на автоимунното възпаление в кожата, мускулите и други органи. Основата на патогенетичната терапия на ювенилния дерматомиозит са глюкокортикостероидите; цитостатиците се предписват по показания.

Симптоматичната терапия е насочена към елиминиране на нарушенията на микроциркулацията и метаболизма, поддържане на функциите на вътрешните органи, предотвратяване на усложнения от заболяването и терапия.

Принципи на патогенетичната терапия:

• ранно назначаване;
• индивидуален подход при избора на най-рационалния режим на лечение, като се вземат предвид клиничните прояви, степента на активност и естеството на протичане на заболяването;
• непрекъснатост (навременно редуване на потискащи и поддържащи дози лекарства, като се отчита фазата на заболяването);
• непрекъснато наблюдение на ефективността и безопасността на терапията;
• продължителност и непрекъснатост на лечението;
• постепенно бавно намаляване на дозата;
• отмяна само на фона на персистираща клинична и лабораторна ремисия.

Основата на лечението на ювенилния дерматомиозит, както и на много други ревматични заболявания, са системните глюкокортикостероиди. Глюкокортикостероидите се предписват перорално, при дисфагия могат да се прилагат през сонда, а при тежка дисфагия - парентерално. Лечението на ювенилния дерматомиозит се провежда с краткодействащи глюкокортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон).

Лечението на ювенилен дерматомиозит започва веднага след поставяне на диагнозата, тъй като ранното начало води до по-добър резултат, до пълна регресия на заболяването. Максималната супресивна доза преднизолон при ювенилен дерматомиозит е 1 mg/kg. При висока активност на заболяването, кризисни състояния, може да се предпише по-висока доза, но не повече от 1,5 mg/kg. За предпочитане се използва комбинация от преднизолон в доза 1 mg/kg перорално с други методи на лечение. Дневната доза на лекарството се разделя, като дозата се предписва през първата половина на деня, с акцент върху ранните сутрешни часове. Редуващо се приложение (през ден) е неефективно при ювенилен дерматомиозит.

Максималната доза се предписва за 6-та-8-ма седмица (в зависимост от активността на заболяването), след което се започва постепенно бавно намаляване на дозата до поддържащата (преднизолонът трябва да се замени с метилпреднизолон поради по-малката му минералкортикоидна активност; 5 mg преднизолон е еквивалентен на 4 mg метилпреднизолон). Колкото по-ниска е дозата на преднизолон, толкова по-бавно се намалява тя и това се постига чрез по-късен прием. При добър отговор към глюкокортикостероидите, дозата на преднизолон се намалява така, че след 6 месеца лечение да е поне 0,5 mg/kg, а до края на първата година от лечението - поне 0,25-0,3 mg/kg от началната (1 mg/kg). Ако има признаци на торпидност на процеса, скоростта на намаляване на дозата на глюкокортикостероидите се забавя и се използват допълнителни методи на лечение за преодоляване на стероидната резистентност.

Продължителността на приема на глюкокортикостероиди се изчислява индивидуално във всеки отделен случай в зависимост от ефективността на този вид лечение при даден пациент, определена от времето на облекчаване на клиничните прояви и постигане на ремисия, наличието на рецидиви и навременността на започване на адекватна терапия. Но дори и при ранно приложение на глюкокортикостероиди, добър отговор на лечението и липса на рецидиви, общата продължителност на лечението е най-малко 3 години (средно - 3-5 години), при торпиден и/или рецидивиращ ход - 3 години или повече. Глюкокортикостероидите се спират само на фона на персистираща, дългосрочна (> 1 година) клинична и лабораторна ремисия.

При висока активност на заболяването (II-III степен на активност, криза), животозастрашаващи състояния, специални показания, терапията се засилва с допълнителни методи на лечение. Те включват пулсова терапия с глюкокортикостероиди, включително в комбинация с плазмафереза, цитостатични препарати, интравенозни имуноглобулини.

Пулсовата терапия представлява интравенозно приложение на ултрависоки, ударни дози от лекарството. Употребата ѝ позволява възможно най-бързо облекчаване на високата възпалителна активност на заболяването, като по този начин се избягва употребата на много високи дози перорални глюкокортикостероиди. Метилпреднизолон се използва в еднократна доза от 10-15 mg/kg, средно 2-5 процедури дневно или през ден. Лекарството се разрежда в 100-250 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага в продължение на 35-45 минути. Отворени проучвания показват ефективността на пулсовата терапия при пациенти с остро, активно заболяване; при ранно приложение тя намалява степента на функционална недостатъчност и разпространението на калцификация в бъдеще. Пулсовата терапия с метилпреднизолон се е доказала добре при леки обостряния на ювенилен дерматомиозит, позволявайки облекчаване на нарастващата активност на заболяването без увеличаване на дозата на преднизолон. Тежките обостряния на ювенилен дерматомиозит обаче винаги изискват максимално увеличаване на дозата на пероралните глюкокортикостероиди.

В контролирани проучвания в страната е доказана ефективността на дискретната плазмафереза (ДПП) при ювенилен дерматомиозит, особено в комбинация с пулсова терапия, т.нар. синхронна терапия. В зависимост от активността на заболяването се прилагат 3-5 процедури ДПП през ден, като 6 часа след всяка сесия се прилага пулсова терапия със скорост 10-12 mg/kg. Употребата на ДПП без адекватна имуносупресия води до влошаване на състоянието поради развитието на "rebound" синдром. Показания за синхронизиране на ДПП с пулсова терапия с глюкокортикостероиди е висока активност на ювенилен дерматомиозит (III степен, миопатична криза), включително тежки обостряния (на фона на увеличаване на дозата на преднизолон - до 1 mg/kg). Други показания за синхронна терапия при ювенилен дерматомиозит: изразен разпространен кожен синдром, дългосрочен нелекуван или неадекватно лекуван процес, торпидност на клиничните симптоми на фона на перорална глюкокортикостероидна терапия.

Съвременните тактики за лечение на пациенти с ювенилен дерматомиозит включват ранно приложение на цитостатични лекарства при умерена и висока активност на заболяването, което позволява по-бързо постигане на стабилна клинична и лабораторна ремисия, намалявайки периода на прием на високи дози глюкокортикостероиди. Необходимо е да се помни, че цитостатиците са неефективни като монотерапия, те се предписват при ювенилен дерматомиозит само в комбинация с глюкокортикостероиди.

Традиционно метотрексатът се използва за ювенилен дерматомиозит; в много насоки за лечение на възпалителни миопатии той е определен като лекарство по избор от „агентите от втора линия“ поради оптималното съотношение „ефикасност/токсичност“. Метотрексатът е класифициран като антипролиферативно средство, но когато се използва в ниски дози, той има предимно противовъзпалителен ефект.

Метотрексат се предписва веднъж седмично, тъй като по-честата употреба на лекарството е свързана с развитието на остри и хронични токсични реакции. При деца метотрексат се приема перорално в доза от 10-15 mg/m2 ^{телесна} повърхност веднъж седмично. Дозата се увеличава постепенно под контрола на пълна кръвна картина и нивата на трансаминазите. За намаляване на токсичността на лекарството, фолиева киселина се предписва допълнително в доза от 1 mg/ден дневно, с изключение на деня на прием на метотрексат. Ефектът се развива след 1-2 месеца лечение, продължителността на приема е 2-3 години, докато се постигне стабилна клинична и лабораторна ремисия, при условие че няма усложнения.

Алтернативни цитостатици за ювенилен дерматомиозит (например, когато метотрексатът е неефективен) са азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Азатиопринът е по-малко ефективен от метотрексата.

Циклофосфамид се прилага перорално в доза 1-2 mg/kg или като интермитентна пулсова терапия (10-15 mg/kg на месец) при животозастрашаващи промени. Лекарството се е доказало при интерстициални белодробни лезии при ювенилен дерматомиозит.

При стероидорезистентния вариант на заболяването, циклоспорин А е ефективен, използван в доза от 3-5 mg/kg дневно с последващ преход към поддържаща доза от 2-2,5 mg/kg дневно в продължение на няколко месеца или години, докато се постигне клиничен ефект. В момента лекарството се използва успешно при интерстициални белодробни заболявания, включително бързо прогресиращи.

Аминохинолиновите (антималарийни) лекарства нямат самостоятелна стойност при лечението на ювенилен дерматомиозит, тяхната ефективност при това заболяване е спорна. В чуждестранната литература съществува мнение, че тези лекарства могат да се използват за облекчаване на обострянията на кожния синдром при дерматомиозит без увеличаване на дозата на глюкокортикостероидите, а при „дерматомиозит без миозит“ са ефективни като монотерапия. В някои случаи те се използват за поддържане на ремисия на заболяването на фона на ниска поддържаща доза глюкокортикостероиди.

Данните за ефикасността на нови лекарства като микофенолат мофетил, такролимус, флударабин и биологични агенти (инфликсимаб, ритуксимаб) при дерматомиозит при възрастни и ювенилни пациенти са противоречиви.

Интравенозните имуноглобулини (IVIG) заемат специално място в терапията на ювенилен дерматомиозит. При ювенилен дерматомиозит ефективността на IVIG е доказана в няколко отворени проучвания, чийто многоцентров анализ е проведен от Rider L. и Miller F. през 1997 г. Той показва, че употребата на IVIG в доза от 2 g/kg на месец в продължение на 3-9 месеца (на фона на прием на GC) е позволила да се спрат проявите на кожен синдром при 29% и миопатичен - при 30% от 27 пациенти с ювенилен дерматомиозит, резистентни на глюкокортикостероидна терапия. При 8 пациенти е отбелязано намаляване или изчезване на калцификати. Механизмите на имуносупресивното действие на IVIG се считат за инхибиране на провъзпалителните цитокини, блокиране на отлагането на компоненти на комплементната система, конкурентно свързване с Fc рецепторите на макрофаги, В-лимфоцити и целеви антигени, конкуренция за разпознаване на антигени от сенсибилизирани Т-клетки. При дерматомиозит най-важна е способността на IVIG да блокира отлагането на комплементни протеинови комплекси (MAC) в ендомизиалните капиляри, поради свързването на C3b, което предотвратява включването на активиран протеин C3 в C5 конвертазата.

Не е разработена ясна схема за приложение на IVIG при ювенилен дерматомиозит. За постигане на имуносупресивен ефект, IVIG се предписва в доза от 2 mg/kg на месец, като тази доза се разделя на 2 приема за 2 последователни дни (алтернативен вариант е 0,4 mg/kg на ден за 5 последователни дни). Лечението се провежда в продължение на 6-9 месеца, докато се постигне значително клинично подобрение, нормализира нивото на ензимите за "мускулно разграждане" и може да се намали дозата на глюкокортикостероидите. IVIG е неефективен като начална и монотерапия при дерматомиозит, те се използват като допълнително средство при стероидно-резистентни варианти на заболяването.

IVIG се използва и като заместващо лекарство при развитие на интеркурентни инфекции. В този случай курсовата доза е 200-400 mg/kg, като най-голяма ефективност се наблюдава при комбиниране на IVIG с антибактериални лекарства.

От голямо значение при лечението на ювенилен дерматомиозит е симптоматичната терапия, насочена към коригиране на нарушенията, причинени от самото заболяване, и предотвратяване и лечение на усложнения от терапията.

В острия период на ювенилния дерматомиозит е необходимо да се предпише инфузия, детоксикираща терапия (глюкозо-солеви разтвори), лекарства, които подобряват микроциркулацията (пентоксифилин, препарати с никотинова киселина), антитромбоцитни средства и антикоагуланти. При тежък васкулит, съпътстващ антифосфолипиден синдром, след завършване на курс на директни антикоагуланти (натриев хепарин), пациентът се прехвърля на перорални антикоагуланти (варфарин) с корекция на дозата според стойностите на INR. Възможна е продължителна употреба на ацетилсалицилова киселина.

За подобряване на микроциркулацията, когато активността на процеса отшуми, през периода на непълна ремисия, докато приема глюкокортикоиди, пациентът с ювенилен дерматомиозит постоянно получава съдови лекарства (пентоксифилин, ницерголин и др.) и антитромбоцитни средства.

Най-ефективната превенция на калцинозата е адекватната терапия, която позволява бързо облекчаване на възпалително-некротичния процес в мускулите. Въпреки това, етидроновата киселина, която също има умерен антиостеопоротичен ефект, се използва допълнително за профилактика и лечение на калциноза. Етидроновата киселина се прилага вътрешно, под формата на приложения с DMSO и електрофореза върху области на калциноза. За съжаление, дългогодишната широко разпространена калциноза практически не се поддава на корекция, но относително пресните калцификати се намаляват или дори напълно се резорбират.

Необходимо е своевременно да се свържат лекарства, които предотвратяват развитието на тежки странични ефекти на глюкокортикостероидите. На първо място, се предотвратява стероидната остеопороза: през целия период на лечение с глюкокортикостероиди пациентът получава калциеви препарати (но не повече от 500 mg/ден) в комбинация с холекалциферол и калцитонин. На фона на приема на преднизолон или метилпреднизолон, особено във големи дози, е необходима почти постоянна профилактика на увреждане на горния стомашно-чревен тракт - редуване на антиацидни и обгръщащи средства. Предвид свойството на глюкокортикостероидите да увеличават екскрецията на калий и магнезий, пациентът трябва постоянно да получава съответните лекарства.

Хирургично лечение на ювенилен дерматомиозит

Наскоро в литературата се появиха данни за възможната хирургична корекция на тежки инвалидизиращи последици от ювенилен дерматомиозит (калцификати, контрактури).

Показания за консултация с други специалисти

Пациентите с ювенилен дерматомиозит, както всички пациенти, приемащи глюкокортикостероиди, се съветват да се консултират с офталмолог веднъж на всеки 6 месеца, поради факта, че една от редките странични ефекти е катарактата.

Прогноза

През последните години, благодарение на подобрената диагностика и разширения набор от лекарства, прогнозата за ювенилен дерматомиозит се подобри значително. С навременно започване и адекватно лечение, повечето пациенти могат да постигнат стабилна клинична и лабораторна ремисия. Според Л. А. Исаева и М. А. Жвания (1978), които са наблюдавали 118 пациенти, фатални резултати са отбелязани в 11% от случаите, а тежка инвалидизация - в 16,9% от децата. През последните десетилетия тежка функционална недостатъчност при ювенилен дерматомиозит се развива в не повече от 5% от случаите, а делът на фаталните резултати не надвишава 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]