Как се лекува хроничната бъбречна недостатъчност?

Преди започване на лечение на пациент с хронична бъбречна недостатъчност е необходимо да се определи заболяването, довело до развитие на бъбречна недостатъчност, стадият и основните клинични и лабораторни симптоми на бъбречна дисфункция. Недвусмисленото тълкуване на тези важни показатели се счита за важно за тактиката на лечение и следователно за използването на едни и същи терминологични и диагностични подходи.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност се нуждаят от корекция на диетата и лечение на синдрома.

Препоръчва се висококалорична, нископротеинова диета, за да се предотврати протеиново-енергийното недохранване.

Нископротеинова диета. Продуктите от протеиновия метаболизъм играят важна роля в имунните и неимунните механизми на прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност (повишен плазмен поток през бъбреците, водещ до хемодинамични нарушения). Спазването на нископротеинова диета в ранните стадии на бъбречната недостатъчност спомага за намаляване на излишната концентрация на фосфор и забавяне на развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм и бъбречна остеодистрофия. Не се препоръчва обаче рязко намаляване на съдържанието на протеини в диетата на децата (за разлика от възрастните). При децата, в зависимост от възрастта, пола и тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност, то трябва да бъде от 0,6 до 1,7 g/kg телесно тегло на ден (70% - животински протеини).

За да се предотврати протеиново-енергийното недохранване (БЕНД), рискът от което е по-висок при деца с хронична бъбречна недостатъчност, отколкото при възрастни, и когато редица продукти са принудени да бъдат изключени от диетата, е необходимо пълното им заместване с други с еднаква хранителна и биологична стойност. Препоръчва се използването на кетоаналози на аминокиселините, както и включването на соеви продукти в диетата.

Хипофосфатна диета. Хипофосфатната диета трябва да се спазва при SCF по-малко от 50 ml/min, като съдържанието на фосфор в дневния хранителен режим не трябва да надвишава 800-1000 mg. Продуктите, богати на фосфати, включват мляко и млечни продукти, боб, соя, грах, леща, протеинови продукти (яйца, агнешко, птиче месо, черен дроб, сьомга, сардини, сирена), хляб и зърнени продукти (царевичен хляб, ечемик, трици, вафли), шоколад, ядки.

Тъй като за децата е трудно да се придържат към хипофосфатна диета, започвайки от ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, с дневно съдържание на повече от 1 g фосфати в храната, се предписват вещества, които ги свързват.

Медикаментозно лечение на хронична бъбречна недостатъчност

• Консервативното лечение на бъбречната недостатъчност започва в ранните етапи на нейното развитие и се определя от тежестта на основното заболяване и хроничната бъбречна недостатъчност, наличието на усложнения от други органи и системи.
• Деца с дългосрочни бъбречни заболявания и понижение на ендогенния креатининов клирънс под 70 ml/min подлежат на амбулаторно наблюдение от нефролог.
• За леко намаляване на съдържанието на азотни отпадъци в кръвния серум могат да се използват ентеросорбенти, които свързват креатинина, уреята и други токсични продукти, секретирани в стомашно-чревния тракт. Абсолютно противопоказание за употребата на сорбенти е улцерозен процес и/или кървене в стомашно-чревния тракт.
• Лечението трябва да включва мерки за предотвратяване на остеодистрофия: редовно наблюдение на концентрацията на паратироиден хормон Ca2 ^, фосфати, активност на алкалната фосфатаза, започвайки от ранните стадии на хронично бъбречно заболяване при деца (с SCF <60 ml/min), прилагане на калциеви препарати в комбинация с активни метаболити на витамин _D3.
• Основните мерки за превенция и лечение на остеодистрофия при пациенти, получаващи бъбречна заместителна терапия:
  • поддържане на нормални концентрации на калций в кръвта;
  • осигуряване на адекватно съдържание на калций в диализната течност;
  • намаляване на приема на фосфати с храната;
  • използване на фосфатни свързващи вещества;
  • приложение на активни форми на _{метаболити} на витамин D3;
  • корекция на ацидозата;
  • пълно пречистване на водата, използвана за приготвяне на хемодиализен разтвор.
• Предписване на препарати с витамин D преди появата на явни признаци на хиперпаратиреоидизъм (хипокалцемия, повишена концентрация на паратиреоиден хормон, активност на алкална фосфатаза в кръвта), което спомага за предотвратяване на остеодистрофия и осигуряване на задоволително развитие на детето. За успешно лечение и профилактика на бъбречна остеодистрофия, съдържанието на паратиреоиден хормон трябва да бъде в нормалните граници на преддиализния етап и да бъде 150-250 pg/ml при деца на диализа.

• Употребата на АСЕ инхибитори помага за предотвратяване на прогресията на склеротичните промени в бъбреците поради намаляване на бъбречната хиперперфузия и понижаване на артериалното налягане. Следователно, АСЕ инхибиторите в комбинация с антагонисти на ангиотензин рецепторите, бета-блокери и блокери на бавните калциеви канали могат да бъдат отнесени към основната терапия на артериалната хипертония. Например, каптоприл перорално в доза 0,3-0,5 mg/kg в 2-3 дози или еналаприл перорално в доза 0,1-0,5 mg/kg веднъж дневно за продължителен период от време (под контрол на артериалното налягане).
• Ранна корекция на анемията, позволяваща намаляване на индекса на левокамерна маса при пациенти в преддиализния и диализния стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Лечение с еритропоетин бета се започва, ако концентрацията на хемоглобин не надвишава 110 g/l при многократно изследване. Липсата на ефект или недостатъчният отговор на лечението с еритропоетин бета обикновено се дължи на абсолютен или функционален железен дефицит. Препоръчва се предписването на неговите препарати на всички пациенти с анемия.
• При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в преддиализния и диализния период със съдържание на хемоглобин под 110 g/l може да се предпише следният режим на лечение: еритропоетин бета подкожно 2-3 пъти седмично в седмична доза от 50-150 IU/kg под контрол на концентрацията на хемоглобин и хематокрита, определяни веднъж на всеки 2-4 седмици. При необходимост единичната доза се увеличава веднъж на всеки 4 седмици с 25 U/kg, докато се постигне оптималната концентрация на хемоглобин. След това се предписва поддържаща доза: за деца с тегло под 10 kg - 75-150 U/kg (около 100 U/kg); 10-30 kg - 60-150 U/kg (около 75 U/kg); над 30 kg - 30-100 U/kg (около 33 U/kg). Едновременно с това се предписват препарати от желязо (тривалентни).

Целта на лечението е повишаване на концентрацията на хемоглобин с 10-20 g/l на месец. Ако след започване на лечението с еритропоетин бета или след следващото повишаване на дозата съдържанието на хемоглобин се увеличи с по-малко от 7 g/l за 2-4 седмици, дозата на лекарството се увеличава с 50%. Ако абсолютното увеличение на концентрацията на хемоглобин след започване на лечението надвиши 25 g/l на месец или съдържанието му надвиши целевата стойност, седмичната доза еритропоетин бета се намалява с 25-50%.

Бъбречно-заместителна терапия за хронична бъбречна недостатъчност

Проблемът с заместването на загубените бъбречни функции при децата е сложен и все още не е решен в световен мащаб. Това се дължи на техническата сложност на извършване на бъбречна трансплантация при малко дете и създаване на дългосрочно функциониращ съдов достъп за хемодиализа, както и на трудността при лекарствено заместване на загубените хуморални функции на бъбреците. Решението за бъбречно-заместителна терапия трябва да се вземе своевременно, за да се предотвратят необратими последици от уремията за опорно-двигателния апарат, забавяне на развитието на детето и увреждане на вътрешните органи.

Показания за започване на бъбречно-заместителна терапия при деца с хронична бъбречна недостатъчност:

• SCF по-малко от 10,5 ml/min;
• появата на симптоми на уремия и нейните усложнения: перикардит, гадене, повръщане, отоци, резистентни на лечение, тежка ацидоза, нарушения на кръвосъсирването, невропатия, тежка BEN с SCF по-малко от 15-20 ml/min.

Нефрологичната служба трябва да може да използва и трите метода на бъбречно-заместителна терапия (перитонеална диализа, хемодиализа и бъбречна трансплантация), което ще позволи избора на оптималния метод за пациента.

За пълна хемодиализа е необходимо провеждане на сесии с продължителност 4-5 часа 3 пъти седмично, при условие че процесът е внимателно наблюдаван, особено при деца и пациенти с нестабилна хемодинамика.

Няма абсолютни противопоказания за хемодиализа, но може да има случаи, когато сеансът не може да се проведе по технически причини.

Противопоказания за хемодиализа:

• ниското телесно тегло на детето и произтичащата от това невъзможност за установяване на съдов достъп, за да се осигури адекватен кръвен поток;
• сърдечно-съдова недостатъчност;
• хеморагичен синдром (риск от тежко кървене по време на хепаринизация).

В тези ситуации е показана перитонеална диализа. Перитонеалният достъп при деца е лесен за изпълнение. Усложненията, свързани с катетъра, обикновено не са животозастрашаващи. Непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа се извършва у дома от родителите; процедурата е безболезнена и отнема малко време. Периодично (веднъж на всеки 2 седмици) се правят кръвни изследвания, както и преглед на пациента в клиниката.

Ползи от перитонеалната диализа:

• по-малко ограничения при подбора на болни деца в сравнение с хемодиализата (особено по отношение на възрастта и телесното тегло на детето);
• Пациентите на перитонеална диализа показват по-добро запазване на остатъчната бъбречна функция в сравнение с пациентите на хемодиализа. Ето защо перитонеалната диализа е по-подходяща за пациенти със значителна остатъчна бъбречна функция и възможност за нейното възстановяване;
• Според данни от литературата, най-добри резултати от бъбречна трансплантация са наблюдавани при пациенти, подложени на перитонеална диализа;
• Перитонеалната диализа осигурява по-високо качество на живот: децата могат да живеят у дома, да ходят на училище и да водят активен начин на живот.

Перитонеалната диализа е предпочитана като начален метод на лечение, тъй като спомага за запазване на остатъчната бъбречна функция и е по-полезна за сърдечно-съдовата система.

Противопоказания за перитонеална диализа:

• изтичане на коремната кухина (наличие на илеостомия, дренажи, ранни стадии след лапаротомия);
• сраствания и туморни образувания в коремната кухина, ограничаващи обема ѝ;
• гнойна инфекция на коремната стена или перитонит.

Диализата при деца с хронична бъбречна недостатъчност обикновено се започва само с цел последваща бъбречна трансплантация, тъй като периодът на престой на детето на диализа е ограничен. Трябва да се помни, че в комбинация с лекарствено лечение, тя не възстановява загубените хуморални функции на бъбреците. Ето защо е желателно времето за чакане за трансплантация да не надвишава 1-2 години, а с нарастващо изоставане във физическото развитие, увеличаване на симптомите на бъбречна остеодистрофия, то да бъде значително по-кратко.

Бъбречната трансплантация е оптималният метод за коригиране на терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност при дете. Няма абсолютни противопоказания за трансплантация при деца. Относителните, временни противопоказания, които изискват лечение и диализа, включват злокачествени новообразувания и някои заболявания, съпроводени с висок риск от рецидив при трансплантация. Основният източник на органи за деца са възрастните донори. Размерът на възрастен бъбрек позволява той да бъде трансплантиран на дете дори в ранна възраст. Праговите показатели за дете, след достигане на които е възможна трансплантация на бъбрек от възрастен донор, се считат за ръст от 70 см и тегло от 7 кг. За бъбречна трансплантация се използват както трупни, така и живи родствени донори. Те трябва да са съвместими с реципиента по кръвна група, да имат отрицателен кръстосан лимфоцитотоксичен тест (липса на цитолиза при комбиниране на донорски лимфоцити и реципиентен серум). Желателно е съвпадение на антигени от основния комплекс за хистосъвместимост (HLA).

След бъбречна трансплантация детето трябва да получава имуносупресивна терапия за целия период на функциониране на трансплантата, насочена към предотвратяване на отхвърляне. Основният принцип на имуносупресивния режим е комбинация от 2-3 лекарства в малки дози. Изборът им зависи от наличието и тежестта на страничните ефекти. Въз основа на тези принципи на детето се избира имуносупресивен режим, който не е съпроводен със значителни странични ефекти и не влияе върху качеството на живот.

Оценка на ефективността на лечението

Ефективното лечение на хронична бъбречна недостатъчност се доказва от липсата на прогресивно повишаване на концентрацията на креатинин и урея в кръвта, анемия, остеодистрофия и други усложнения на хроничната бъбречна недостатъчност, нормално развитие и задоволително благосъстояние на пациентите.

Прогноза за хронична бъбречна недостатъчност

Всеки от методите за бъбречно-заместителна терапия има определен период на преживяемост, а трансплантацията също се счита не за краен етап от лечението, а само за един от етапите. След загуба на функцията на трансплантацията е възможно връщане към перитонеална диализа или, в случай на загуба на перитонеална функция, към хемодиализа с последваща ретрансплантация. Съвременното ниво на развитие на бъбречно-заместителната терапия ни позволява да прогнозираме няколко десетилетия активен и пълноценен живот. Въпреки това, хроничната бъбречна недостатъчност се счита за прогресиращо заболяване, а смъртността сред децата, получаващи диализа, е 30-150 пъти по-висока, отколкото в общата популация. На настоящия етап очакваната продължителност на живота на дете, започнало да получава диализа преди 14-годишна възраст, е около 20 години (данни от САЩ). Ето защо диагностичният и терапевтичен подход към хроничната бъбречна недостатъчност трябва да бъде насочен към първична превенция, ранна диагностика и активно лечение на всички етапи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]