Как се лекува хроничната бъбречна недостатъчност?

Преди лечението на пациент с хронична бъбречна недостатъчност е необходимо да се определи заболяването, което е довело до развитие на бъбречна недостатъчност, етапа и основните клинични и лабораторни симптоми на нарушена бъбречна функция. Недвусмисленото тълкуване на тези важни показатели, а оттам и използването на идентични терминологични и диагностични подходи, се счита за важно за тактиката на провеждане.

Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност се нуждаят от корекция на режима на хранене и синдрома.

Препоръчва се висококалорична диета с ниско съдържание на протеини, което помага да се предотврати протеино-енергиен дефицит.

Ниско протеинова диета. Продуктите от метаболизма на протеините играят важна роля в имунния и неимунния механизъм на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност (увеличаване на бъбречния плазмоток, което води до хемодинамични разстройства). Спазването на диета с ниско съдържание на протеини в ранните стадии на бъбречна недостатъчност спомага за намаляване на излишната концентрация на фосфор и забавя развитието на вторичен хиперпаратироидизъм и бъбречна остеодистрофия. Въпреки това, не се препоръчва рязко да се намали съдържанието на протеини в храненето на децата (за разлика от възрастните). При деца, в зависимост от възрастта, пола и степента на тежка хронична бъбречна недостатъчност, трябва да бъде от 0,6 до 1,7 g / kg телесно тегло на ден (70% - животински протеин).

С цел предотвратяване на протеин-енергийна малнутриция (PEM), който риска от развитие на хронично бъбречно заболяване на децата е по-висока, отколкото при възрастни, и принуден изключване от диетата на редица продукти, те трябва да бъдат изцяло замества от друг, което се равнява на храна и биологична стойност. Препоръчва се да се използват кетоанали на аминокиселини, както и включването на соеви продукти в диетата.

Хипофосфатна диета. Gipofosfatnuyu диета трябва да се спазва, когато GFR на по-малко от 50 мл / мин, както и съдържанието на фосфор в дневния хранителен прием не трябва да надвишава 800-1000 мг. Храни, богати на фосфати, включват мляко и млечни продукти, боб, соя, боб, грах, леща, протеинови храни (яйца, агнешко, птиче месо, органи месо, черен дроб, сьомга, сардини, сирене), хляб и зърнени храни (царевица хляб , ечемик, трици, вафли), шоколад, ядки.

Тъй като за децата е трудно да наблюдават хипофосфатна диета, започвайки с ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, с дневно хранително съдържание над 1 g фосфат, се предписват веществата, които ги свързват.

Лекарства за хронична бъбречна недостатъчност

• Консервативното лечение на бъбречната недостатъчност започва още в ранните етапи на неговото развитие и се определя от тежестта на основното заболяване и хроничната бъбречна недостатъчност, наличието на усложнения от други органи и системи.
• Децата с дългосрочни бъбречни заболявания и понижаване на клирънса на ендогенен креатинин под 70 ml / min имат право на проследяване при нефролозите.
• За малък намаляване на серумните азотни отпадъци може да се използва хелатори, които се свързват креатинин, урея и други токсични продукти се отделят в стомашно-чревния тракт. Абсолютно противопоказание за назначаването на сорбенти - улцеративен процес и / или кървене в стомашно-чревния тракт.
• Лечения трябва да включват предотвратяване мерки остеодистрофия: постоянен контрол на концентрацията на Са ² paratagormona, фосфати на алкални fosfatazynachinaya ранните етапи на хронична бъбречна болест при децата (GFR <60 мл / мин), целта на калций добавки в комбинация с активните метаболити на витамин D ₃.
• Основните мерки за превенция и лечение на остеодистрофия при пациенти, подложени на бъбречна заместителна терапия:
  • поддържане на нормална концентрация на калций в кръвта;
  • осигуряване на адекватно съдържание на калций в диализната течност;
  • намаляване на приема на фосфати с храна;
  • употребата на вещества, които свързват фосфати;
  • назначаването на активни форми на метаболити на витамин D ₃;
  • корекция на ацидозата;
  • пълно пречистване на водата, използвана за приготвяне на разтвор за хемодиализа.
• Цел на витамин D препарати преди очевидни признаци на хиперпаратиреоидизъм (хипокалцемия, увеличаване paratagormona концентрация на алкална фосфатаза в кръвта), остеодистрофия подпомага предотвратяването и задоволително развитие на детето. За успешното лечение и профилактика на съдържание бъбречна остеодистрофия paratagormona трябва да бъде в рамките на нормалните параметри, присъщи на диализа етап и да 150-250 пг / мл при деца, които са на диализа.

• Употребата на АСЕ инхибитори спомага за предотвратяване прогресията на склеротичните промени в бъбреците, дължащи се на намаляване на бъбречната хиперперфузия и намаляване на кръвното налягане. Следователно, ACE инхибиторите в комбинация с ангиотензин рецепторни антагонисти, бета-адреноблокери и бавни блокери на калциевите канали могат да бъдат приписани на основната терапия на хипертонията. Например, каптоприл перорално в 0.3-0.5 mg / kg в 2-3 дози или еналаприл перорално 0.1-0.5 mg / kg 1 пъти на ден за дълго време (под контрола на кръвното налягане).
• Ранна корекция на анемията, което позволява да се осигури намаляване на индекса на масата на левия вентрикулат при пациенти в етапите на хронична бъбречна недостатъчност преди диализа и диализа. Лечението с еритроения бета се започва, ако концентрацията на хемоглобина не превишава 110 g / l при повторно изследване. Липсата на ефект или липсата на отговор на лечението с еритропоетин бета обикновено се дължи на абсолютен или функционален дефицит на желязо. Неговите лекарства се препоръчват да назначат всички пациенти с анемия.
• Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на диализа и диализа период, когато съдържанието на хемоглобин по-малко от 110 г / л е възможно да се определи следния режим на лечение: бета еритропоетин подкожно 2-3 пъти седмично при седмична доза от 50-150 IU / кг под контрола на концентрацията на хемоглобин, определени хематокрит веднъж на 2-4 седмици. Ако е необходимо, единична доза се увеличава на всеки 4 седмици до 25 IU / кг да се постигне оптимална концентрация на хемоглобин. След това определя поддържаща доза: за деца с тегло под 10 кг - 75-150 U / кг (около 100 U / кг); 10-30 kg - 60-150 единици / kg (около 75 единици / kg); повече от 30 кг - 30-100 единици / кг (около 33 единици / кг). Същевременно се предписват железни препарати (тривалентни).

Целта на лечението е повишаване на концентрацията на хемоглобина с 10-20 g / l на месец. Ако след началото на лечението с еритропоетин бета или след следващото увеличение на дозата, съдържанието на хемоглобин се повишава с по-малко от 7 g / l в продължение на 2-4 седмици, тогава дозата на лекарството се повишава с 50%. Ако абсолютното повишаване на концентрацията на хемоглобина след началото на лечението надвишава 25 g / l на месец или съдържанието му надвишава целта, седмичната доза еритропоетин бета се намалява с 25-50%.

Бъбречна заместителна терапия за хронична бъбречна недостатъчност

Проблемът за заместване на изгубените бъбречни функции при децата е сложен и все още не е решен досега в света. Това се дължи на сложността на техническото изпълнение на малко дете бъбречна трансплантация и създаването на дългосрочно функциониране на съдов достъп за хемодиализа, както и трудността на заместване на наркотици хуморален загубил бъбречна функция. Вземането на решения относно бъбречната заместителна терапия трябва да бъде своевременна, за да се предотврати необратими ефекти на уремия върху мускулно-скелетната система, забавяне на развитието на детето и увреждане на вътрешните органи.

Показания за началото на бъбречната заместителна терапия при деца с хронична бъбречна недостатъчност:

• GFR по-малко от 10,5 ml / min;
• вид уремия симптоми и неговите усложнения: перикардит, гадене, повръщане, оток устойчиви на лечение на тежка ацидоза, разстройства на кървене, невропатия, тежко недохранване и GFR на по-малко от 15-20 мл / мин.

Нефрологичната служба трябва да може да използва и трите метода на бъбречна заместителна терапия (перитонеална диализа, хемодиализа и бъбречна трансплантация), което ще позволи избор на оптимален метод за пациента.

За висококачествена хемодиализа се налагат сесии от 4-5 часа 3 пъти седмично, при условие, че процесът се контролира внимателно, особено при деца и пациенти с нестабилна хемодинамика.

Няма абсолютни противопоказания за хемодиализа, но има случаи, когато сесията е невъзможна по технически причини.

Противопоказания за хемодиализа:

• малка тежест на тялото на детето и невъзможността в тази връзка да се упражнява съдов достъп, за да се осигури адекватен кръвен поток;
• сърдечно-съдова недостатъчност;
• хеморагичен синдром (риск от тежко кървене на фона на хепаринизацията).

В тези случаи е показана перитонеална диализа. Перитонеалният достъп при деца е лесен за изпълнение. Усложненията, свързани с катетър, обикновено не са животозастрашаващи. Постоянна амбулаторна перитонеална диализа, извършена у дома от родителите, процедурата е безболезнена и отнема малко време. Периодично (веднъж на всеки 2 седмици) се извършва кръвен тест, както и преглед на пациента в клиниката.

Предимства на перитонеалната диализа:

• Има по-малко ограничения за подбора на болни деца в сравнение с хемодиализата (особено възрастта и теглото на детето);
• При пациенти с перитонеална диализа остатъчната бъбречна функция е по-добре запазена, отколкото при пациентите на хемодиализа. Ето защо перитонеалната диализа е по-подходяща за пациенти със значителна остатъчна функция на бъбреците и възможност за нейното възстановяване;
• Според литературата най-добри резултати от бъбречна трансплантация са наблюдавани при пациенти на перитонеална диализа;
• перитонеалната диализа осигурява по-високо качество на живот: децата могат да живеят у дома, да посещават училище, да водят активен начин на живот.

Като начален метод за лечение е за предпочитане да се използва перитонеална диализа, която спомага за запазването на остатъчната бъбречна функция и е по-благоприятна за сърдечно-съдовата система.

Противопоказания за перитонеална диализа:

• изтичане на коремната кухина (наличие на илеостом, дренаж, ранни периоди след лапаротомия);
• Адхезивен процес и туморни образувания в коремната кухина, ограничаващи обема му;
• гнойна инфекция на коремната стена или перитонит.

Диализата при деца с хронична бъбречна недостатъчност обикновено започва само с цел последваща бъбречна трансплантация, тъй като продължителността на престоя на детето на диализа е ограничена. Трябва да се помни, че в комбинация с лечението на наркотици не запълва загубените хуморални функции на бъбреците. Ето защо е желателно времето за изчакване за трансплантация да не надвишава 1-2 години и с увеличаване на забавянето във физическото развитие, увеличаването на симптомите на бъбречна остеодистрофия е значително по-малко.

Бъбречната трансплантация е оптималният метод за коригиране на крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност при дете. Не съществуват абсолютни противопоказания за трансплантация при деца. Относителните, временни противопоказания, изискващи лечение и диализа, включват злокачествени новообразувания и някои заболявания, придружени от висок риск от повторение на трансплантацията. Основният източник на органи за децата е донорите за възрастни. Размерът на бъбрека на възрастен човек ви позволява да трансплантарате детето си дори и в по-млада възраст. Праговите показатели на детето, след което бъбрекът може да бъде трансплантиран от възрастен донор, се счита за височина 70 cm и тегло 7 kg. При трансплантация на бъбреци се използват както мързеливи, така и живи донори. Те трябва да са съвместими с реципиента за кръвната група, да имат отрицателен кръстосан лимфоцитотоксичен тест (без цитолиза при комбиниране на донорните и серумните лимфоцити. Желателно е антигените на основния комплекс за хистосъвместимост (HLA) да съвпадат.

След бъбречна трансплантация детето трябва да получава имуносупресивна терапия, насочена към предотвратяване на отхвърлянето през целия период на функциониране на трансплантацията. Основният принцип на режима на имуносупресията е комбинацията от 2-3 лекарства в малки дози. Изборът им зависи от наличието и тежестта на страничните ефекти. Въз основа на тези принципи, детето е избрано за режим на имуносупресия, което не е придружено от значителни странични ефекти и не засяга качеството на живот.

Оценка на ефективността на лечението

На ефективно лечение на хронична бъбречна недостатъчност не показват прогресивно нарастване на концентрацията на креатинин и уреята в кръвта, анемия, остеодистрофия и други усложнения на хронична бъбречна недостатъчност, нормалното развитие и задоволително за здравето на пациентите.

Прогноза за хронична бъбречна недостатъчност

Всеки от методите за бъбречна заместителна терапия е характерно за определен период на оцеляване, и трансплантация не се счита за края, но само един от етапите на лечение. След загубата на функция на присадката може да бъде върнат за перитонеална диализа или перитонеална загуба на функция - прехвърляне на диализа, последвано от повторно трансплантация. Модерният нивото на развитие на бъбречна заместителна терапия прогнозира няколко десетилетия на активен и пълноценен живот. Независимо от това, хронична бъбречна недостатъчност се счита за прогресивно заболяване и нивото на смъртността сред децата на диализа при 30-150 пъти по-висока, отколкото в общата популация. На настоящия етап, продължителност на живота за детето, който започна на диализа и 14-годишна възраст е около 20 години (данни от САЩ). Ето защо диагностичен и терапевтичен подход за хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъде насочена към първична превенция, диагностика, рано и активно лечение на всички етапи.

[1], [2], [3], [4], [5],