Как се лекува хроничен гломерулонефрит?

Цели на лечение с хроничен гломерулонефрит

Терапевтично управление на хроничен гломерулонефрит при деца включва патогенетична лечение с кортикостероиди и, ако е посочено, имуносупресори и симптоматична терапия с диуретици, антихипертензивни средства, корекция на усложнения на заболяването.

При деца с вроден и инфантилни нефротичен синдром преди прилагането на глюкокортикоид и имуносупресивна терапия е необходимо да се проведат nefrobiopsii. Ранното откриване на причините на вродени и инфантилни нефротичен синдром избягва неразумно назначаване на имуносупресивна терапия. Ако подозира, генетично заболяване при дете с вроден и инфантилни нефротичен синдром показва молекулярно-генетични изследвания за определяне на възможните мутации в гените, участващи в образуването на отделителната система, включително, кодиращи протеини на диафрагмата на прореза.

Показания за хоспитализация

При хроничен гломерулонефрит при деца се препоръчва хоспитализация в следните случаи.

• В CHRNS или стероид-зависим нефротичен синдром за назначаване на имуносупресивна терапия за отстраняване на преднизолон и коригиране на токсични усложнения.
• Когато SRNS за целите на установяването на nefrobiopsii за морфологична вариант на хроничен гломерулонефрит, както и за имуносупресивна терапия патогенетична с индивидуална доза избор.
• С неконтролирания характер на артериалната хипертония, изискващ ежедневно проследяване на кръвното налягане с индивидуален избор на комбинирана антихипертензивна терапия.
• С намаляване на функционалното състояние на бъбреците за диференциална диагноза с различни варианти за хроничен гломерулонефрит, нефрозащитна терапия.
• Да се наблюдава активността на хроничния гломерулонефрит и функционалното състояние на бъбреците, използващи имуносупресивна терапия, за да се оцени ефективността и безопасността на лечението.

Нелекарствено лечение на хроничен гломерулонефрит

В присъствието на нефротичен пациенти с нефротичен синдром или хроничен гломерулонефрит, трябва да отговарят залежаване до нормализиране на кръвното налягане, изчезването или значително намаляване на оточна синдром. С подобряването на благосъстоянието, понижаването на артериалното налягане и изчезването на едемите, режимът постепенно се разширява.

За същия период храната е ограничена от течност и сол, за да се намали отокът и хипертонията. Течността се предписва за диуреза от предходния ден, като се вземат предвид извънреден загуби (приблизително 500 ml за деца в училищна възраст). С нормализирането на кръвното налягане и изчезването на едемния синдром, постепенно се увеличава приема на сол, започвайки от 1,0 g / ден. Пациентите с признаци на бъбречна недостатъчност от остър период също са ограничени от приема на животински протеини за период от не повече от 2-4 седмици, за да се намали азотемията, протеинурията и хиперфилтрацията.

При потока с нисък симптом на хроничен гломерулонефрит и при деца с хематурна форма на хроничен гломерулонефрит обикновено няма нужда да се ограничава режима и диетата. Те използват чернодробна маса (диета № 5 според Pevzner).

А без глутен диета с изключение на храни, богати зърнен белтък глутен (всички видове хляб, паста, грис, овес, просо, пшеница, житни растения, пшеница и ръж брашно, сладкиши) може да се използва при пациенти с IgA-нефропатия само в присъствието на антитела срещу антигени gliadinsoderzhaschih ( плътни продукти). Така неопределена изразен положителен ефект върху бъбречната функция.

Лечение на наркотици за хроничен гломерулонефрит

Терапия на хроничен гломерулонефрит зависи от клиничното протичане, чувствителност към присъствието на глюкокортикостероиди нефротичен синдром, морфологичен вариант патология и степен на бъбречните функции.

При деца с различни морфологични варианти на хроничен гломерулонефрит, особено при SRNS, е необходимо да се проведе синдромна терапия; това се дължи на честото развитие на едемния синдром и хипертонията. За коригиране на едемния синдром, фуроземид се прилага перорално, интрамускулно, интравенозно в доза от 1-2 mg / kg 1-2 пъти дневно, ако е необходимо, повишава дозата до 3-5 mg / kg. При рефрактерния оток на фуроземид при деца с нефротичен синдром се изчислява интравенозна капка 20% албуминов разтвор от изчислението на 0,5-1 g / kg в продължение на 30-60 минути. Спиронолактон (veroshpiron) също се прилага перорално при 1-3 mg / kg (до 10 mg / kg) 2 пъти дневно през втората половина на деня (от 16 до 18 часа). Диуретичният ефект настъпва не по-рано от 5-7-ия ден от лечението.

Тъй като антихипертензивно лечение при деца с хипертония поради хроничен гломерулонефрит, предписани АСЕ инхибитори за предпочитане с удължено действие (еналаприл в рамките на 5-10 мг на ден в две или часова др.). Широко използвани блокери на калциевите канали бавно (нифедипин в 5 мг 3 пъти на ден, юноши може да увеличи дозата до 20 мг три пъти дневно; амлодипин навътре до 5 мг един път на ден). Както антихипертензивни в юноши с разположение с ангиотензин рецепторни блокери II хроничен гломерулонефрит: Cozaar (лозартан) - 25-50 мг един път на ден, Diovan (валсартан) - от 40-80 мг един път на ден. Много по-малко често при деца с хроничен гломерулонефрит използва кардиоселективни бета-блокери (атенолол отвътре 12.5-50 мг един път на ден).

Цел антитромботични агенти показан за предотвратяване на тромбоза деца с хроничен гломерулонефрит с тежка хипоалбуминемия NA поне 20-15 г / л, повишено ниво на тромбоцити (> 400h10 ⁹ / л) и фибриноген (> 6 гр / л) в кръвта. Както антитромбоцитни средства, използвани обикновено дипиридамол орално в доза от 5.7 мг / кг на ден в 3 часова продължение на 2-3 месеца. Задаване на хепарин под кожата на коремната стена в размер на 200-250 IU / кг на ден, разделен на 4 инжекции, курсът - 4-6 седмици. Също така се използва са нискомолекулни хепарини: fraksiparin (s.c. Един път на ден от 171 IU / кг или 0,1 мл / 10 кг, скоростта на - 3-4 седмици) или Fragmin (s.c. Един път дневно при 150-200 IU / кг, единичната доза не трябва да надвишава 18 000 МЕ, курсът е 3-4 седмици).

Когато проява нефротичен синдром [изключение вродена (инфантилна нефротичен синдром) и нефротичен синдром, свързани с наследствени заболявания или генетичен синдром] определи орално преднизолон 2 мг / кг на ден, или 60 мг / м ² (<80 мг / ден) дневно в 3-4 дози (2/3 дози сутрин) в продължение на 8 седмици; след това се превръща в променлив курс на изчисление на приемане глюкокортикостероиди 1.5 мг / кг през ден - 6 седмици; след постепенно намаляване на дозата до пълно оттегляне в рамките на 1-2 месеца. С намаляване на продължителността на лечение с глюкокортикоиди, повечето деца с SCHNS проява на рецидив на заболяването в следващите 6 месеца след прекратяване на кортикостероиди, което показва висока степен на вероятност от развитие на TRCF следващите 3 години.

Лечение на пристъпно рядко SCHNS включва прилагане орално преднизолон при доза от 2 мг / кг на ден или 60 мг / м ² (<80 мг / ден), ден 3-4 часова (2/3 доза сутрин) до изчезването на протеинурия в 3 последователни урината, след това се прехвърля към променлив курс на преднизолон часова изчисли 1.5 мг / кг през ден в продължение на 4 седмици, последвано от заострена и прекратява в продължение на 2-4 седмици.

Пациенти с TRCF и SZNS като в повечето случаи, изразени от стероидни токсичен усложнения, като същевременно се постигне ремисия с използването на кортикостероиди на фона на променлив курсове на преднизолон прилага имуносупресивни лекарства, които допринасят за удължаване на ремисия на заболяването. Впоследствие дозата на преднизолон постепенно се редуцира до пълно оттегляне в рамките на 2-4 седмици. Препоръчайте строго регулиране на препарати разбира дози, които не трябва да превишава максималното допустимо (за хлорамбуцил - 10-11 мг / кг за циклофосфамид - 200 мг / кг). С увеличаване на дозата рязко увеличава риска от развитие на отдалечени усложнения, особено gonadotoxicity.

• Хлорбутинът се използва навътре от изчисляването на 0,15-0,2 mg / kg на ден за 8-10 седмици под контрола на клиничен кръвен тест, за да се изключи цитопенен ефект.
• Циклофосфамид се прилага вътрешно в доза от 2,5-3 mg / kg на ден за 8-10 седмици под контрола на концентрацията на червени кръвни клетки.
• Циклоспорин А се прилага орално в размер на 5 мг / кг дневно в 2 часова контролирана концентрация на лекарството в кръвта (целеното ниво - 80-160 нг / мл) за прекъсване на приемането на променлив преднизон в продължение на 3 месеца. След това дозата циклоспорин А постепенно се намалява до 2,5 mg / kg на ден и продължавам лечението до 9 месеца (понякога по-дълго). Анулирането на лекарството се извършва постепенно, като дозата на лекарството се намалява с 0,1 mg / kg на седмица.
• Микофенолат мофетил се използва вътрешно от изчислението на 1-2 грама на ден в 2 дози в продължение на 6 месеца, като ефективността на лечението продължава до 12 месеца. В сравнение с други имуносупресори, спектърът на токсичните странични ефекти на микофенолат мофетил е най-малко.
• Тъй като лекарството избор за деца с TRCF и SZNS чиито обостряне нефротичен синдром, предизвикана от SARS, левамизол, използван в доза от 2.5 мг / кг през ден в продължение на 6-12 месеца. Употребата на това лекарство може да намали честотата на рецидивите и да елиминира глюкокортикостероидите при около половината от пациентите. При левамизол се извършват седмични кръвни тестове. При откриване на левкопения (<2500 в ml) дозата на лекарството се понижава наполовина или лекарството временно се анулира до възстановяване на броя на белите кръвни клетки. В рецидиви на пациенти нефротичен синдром, получаващи левати преднизолон по обичайния начин, левамизол временно отмени и назначен отново при превключване към променлив курс на преднизолон.

Избор на имуносупресивна терапия при пациенти с SRNS зависи от бъбречната функция и морфология на изпълнение гломерулонефрит, тежестта и тубуло-интерстициална fibroplastic компоненти в бъбречната тъкан. По-голямата част от рандомизираните контролирани проучвания на ефективността на различни имуносупресивни лекарства в SRNS при деца са проведени с МИ и FSSS.

Всички имуносупресивни лекарства, използвани в SRNS, прилагани обикновено на фона на променлив курсове на орално преднизолон в доза от 1 мг / кг през ден (<60 мг на 48 час), за 6-12 месеца с изтъняваща до пълно прекратяване.

Следните често се използват схеми за патогенетична терапия на SRNS.

• Циклофосфамид се прилага интравенозно или чрез болус бавно 10-12 мг / кг един път на 2 седмици (повтаря два пъти), след това с 15 мг / кг един път седмично в продължение на 3-4 месеца 6-12 (общо разбира доза - 200 mg / kg).
• Циклофосфан се прилага вътрешно при 2-2.5 mg / kg на ден в продължение на 12 седмици.
• Циклоспорин А се използва в рамките на 5 мг / кг дневно в 2 часова контролирана концентрация на лекарството в (целеното ниво в точка С на кръв ₀ - 80-160 нг / мл) в продължение на 3 месеца на фона на променлив часова преднизолон, последвано от 2.5 mg / kg на ден в продължение на 9 месеца или повече с постепенно понижаване на дозата от 0,1 mg / kg седмично до пълно оттегляне или дълга доза от 2,5 mg / kg на ден.
• Микофенолат мофетил определят вътрешността на 1-2 грама на ден в 2 часова часова сред променлив преднизолон за най-малко 6 месеца, продължително лечение с ефективност до 12-18 месеца. За да се контролират възможните токсични ефекти, началната доза на микофенолат мофетил в първите 1-2 седмици от лечението трябва да бъде 2/3 от общата терапевтична доза.

Изчисляване на началните и терапевтичните дози на микофенолат мофетил за лечение на хроничен гломерулонефрит при деца

Телесно тегло, кг	Начална доза, mg		Обща доза, mg		Общата доза,
	Сутринта	Вечер	Сутринта	Вечер	Mg / kg дневно
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 паунда	500	500	1000	1000	<36

• Такролимус (Prograf) се прилага орално в доза от 0.1 мг / кг на ден за часова преднизолон фон редуващи се с последващо възможно увеличаване на дозата на контролирана концентрация на лекарството в кръвта (целева концентрация на 5-10 нг / мл). Когато SRNS и FSGS съгласно указанията ЕВМ, оптимално разпределение на циклоспорин А, както като монотерапия или в комбинация с курс на орално променлив часова преднизолон или в комбинация с метилпреднизолон импулс терапия. Метилпреднизолон се прилага интравенозно в 5% разтвор на глюкоза за 20-40 минути (максималната доза за прилагане не трябва да надвишава 1 г / 1,73m ² ).

Импулсната терапия с метилпреднизолон съгласно схемата на Waldo FB (1998)

Седмица	Метилпре-позитолон, 30 mg / kg IV	Преднизолон	Циклоспорин А
1-2	3 пъти седмично	-	-
3-8	1 път в маратонка	2 mg / kg през ден	6 mg / kg дневно
9-29	-	1 mg / kg през ден	3 mg / kg дневно
30-54	-	0,5 mg / kg през ден	3 mg / kg дневно

При SRNS е възможно комбинирано използване на импулсна терапия с метилпреднизолон и перорално приложение на преднизолон и циклофосфамид.

Импулсна терапия с метилпреднизолон съгласно схемата Mendoza SA (1990)

Седмица	Метилпре-позитолон при 30 mg / kg IV	Брой на входовете	Преднизолон 2 mg / kg през ден	Циклофосфамид при 2-2,5 mg / kg на ден на ос
1-2	В един ден (3 пъти седмично)	6	Не назначавайте	-
3-10	1 път на седмица	8	+	-
11-18	1 път след 2 седмици	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Бавен спад	-
51-82	1 път след 2 месеца	4	Бавен спад	-

Когато изолираният мембранна нефропатия с протеинурия (<три грама на ден), без признаци на нефротичен синдром на бъбречната функция е подходящ будни чака за назначаване имуносупресивни лекарства, поради високата честота на спонтанна ремисия. В този период се предписват само ACE инхибитори.

Когато мембранна нефропатия с нефротичен синдром или изолиран протеинурия с увредена бъбречна функция може комбинирано използване на импулс терапия с метилпреднизолон с перорален прием на преднизолон и хлорамбуцил, както следва Ponticelli (1992): метилпреднизолон интравенозно 30 мг / кг един път на ден 3 дни, след преднизолон в рамките на 0.4 мг / кг дневно в продължение на 27 дни, последвано навътре хлорамбуцил 0.2 мг / кг на ден за следващ месец. Курсът на лечение - 6 месеца с променлив: месеца стероиди (метилпреднизолон интравенозно и преднизолон перорално) и хлорамбуцил месец - просто прекарват 3 цикъла.

С неефективността на имуносупресивна терапия при пациенти с SRNS нефропротективния цел постоянно предписано АСЕ инхибитори като монотерапия или в комбинация с инхибитори на ангиотензин II рецепторни блокери (в по-големи деца и юноши).

• Каптоприл перорално в рамките на 0,5-1,0 mg / kg дневно в 2-3 дози.
• Еналаприл се прилага перорално 5-10 mg на ден в 1-2 дози.
• Валсартан (диузан) за 40-80 mg на ден за приемане.
• Лозартан (козаар) вътре в 25-50 мг сут за приемане.

Тези лекарства помагат да се намали тежестта на артериалната хипертония и протеинурията, дори при нормотензивни пациенти, намалявайки прогресията на заболяването.

Когато бързо прогресира през хроничен гломерулонефрит използва плазмафереза и предпише комбинирана терапия импулс метилпреднизолон и циклофосфамид за получаване на орално преднизолон фон орално при доза от 1 мг / кг дневно в продължение на 4-6 седмици, последвано от 1 мг / кг през ден - 6-12 месеца с последващо постепенно намаляване на дозата до пълното анулиране.

Децата с hematuric форма на хроничен гломерулонефрит (обикновено MzPGN и IgA-нефропатия) текат протеинурия от по-малко от 1 г на ден или с изолиран хематурия и запазена бъбречна функция, лечението е дългосрочно (години) се използва като nefroprotektorov АСЕ инхибитори.

Пациенти с IgA нефропатия-с протеинурия експресират повече от 3 грама на ден или нефротичен синдром и бъбречните функции непокътнати прилагат кортикостероиди (преднизолон в рамките на 1-2 мг / кг на ден, с максимум 60 мг на ден, в продължение на 6-8 седмици, тогава 1.5 мг / кг през ден с постепенно намаляване на дозата, общият процент - 6 месеца) в комбинация с имуносупресори (циклофосфамид, микофенолат мофетил), и приемане на АСЕ-инхибитори и / или ангиотензин II рецепторни блокери.

В IgA-нефропатия, протичащ с тежки протеинурия по-големи от 3 грама на ден и с намаляване на бъбречната функция (GFR <70 мл / мин), защитен извършва рено лечение с АСЕ инхибитори и полиненаситени мастни киселини - омега-3 1 капсула 2-3 пъти на ден; курс - не по-малко от 3 месеца. Полиненаситените мастни киселини могат да допринесат за отрицателно ускорение GFR спад поради намален синтез на медиатори на гломерулна увреждане и агрегирането на тромбоцитите при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, без да засяга протеинурия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Хирургично лечение на хроничен гломерулонефрит

Провеждане тонзилектомия е необходимо само когато ясна връзка обостряне на хронична ангина или ангина с активиране хроничен гломерулонефрит, поява на брутния хематурия, увеличаване на АСО титър в кръвта в динамиката на заболяването, наличието на патогенни организми в намазка от гърлото.

Тонзилектомията може да доведе до намаляване на честотата на епизодите на хематурия, намаляване на изразяването на хематурия без значително въздействие върху функционалното състояние на бъбреците.

Показания за консултиране с други специалисти

При персистираща артериална хипертония е препоръчително да се консултирате с офталмолог за изследване на фонда, за да изключите ангиопатията на съдовете на ретината. Когато асоциацията на вродени и инфантилен нефротичен синдром, SRNS с редица вродени аномалии на други органи (очи, репродуктивна система и т.н.) трябва да се консултирате с генетик за премахване на наследствени заболявания или генетичен синдром. Консултация с лекар от ОНГ е необходима в случай на подозрение за хроничен тонзилит, аденоидит за решаване на въпроса за естеството на терапията (консервативно, хирургично). Ако детето има кариозни зъби, е необходимо да се консултирате със зъболекар, за да дезинфекцирате устната кухина.

Перспектива

При деца с хроничен гломерулонефрит прогноза зависи от клиничната форма на заболяването, морфологичен вариант патологията на бъбречната функция и ефективността на патогенетична терапия. При деца с хроничен гломерулонефрит, протичащи с изолиран хематурия като MzPGN или SCHNS без бъбречна дисфункция и благоприятна прогноза без хипертония. За хроничен гломерулонефрит със СРНК се характеризира с прогресивен ход на заболяването с развитието на хронична недостатъчност за 5-10 години при повече от половината от пациентите.

Фактори на неблагоприятната прогноза MZPGN - изразена протеинурия, развитието на нефротичен синдром и хипертония.

Курсът на IGOS е прогресивен, приблизително 50% от децата развиват хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 10 години, само 20% от децата имат бъбречна функция в продължение на 20 години. Рецидивите на заболяването се наблюдават доста често в трансплантирания бъбрек.

Прогнозата на мембранозния гломерулонефрит е относително благоприятна, са възможни спонтанни ремисии (до 30%).

При пациенти с FSSS средният период от появата на протеинурия до развитието на хронична бъбречна недостатъчност е 6-8 години. Повече от 50% от пациентите с FSCS развиват рецидив на заболяването в рамките на 2 години след бъбречна трансплантация.

Характеристика на бавна прогресия на заболяването за IgA нефропатия-: 5 години от началото на заболяването, хронична бъбречна недостатъчност развива в 5% от децата, 10 - 6%, 15-11%. Фактори, които показват неблагоприятна прогноза на заболяването са артериалната хипертония, изразената протеинурия, семейният характер на болестта и намалената бъбречна функция при първите прояви на заболяването. Морфологичните признаци на неблагоприятно протичане на IgA-нефропатията включват:

• тубуло-интерстициальный фиброз;
• гломерулосклероз;
• хиалогична артериосклероза;
• клетъчен полулуний (> 30%).

След бъбречна трансплантация, рецидиви на IgA нефропатия се появяват при 30-60% от възрастните реципиенти, като загубата на присадката се наблюдава при повече от 15% от пациентите.

Прогнозата на пациентите с РТСА се определя от разпространението на лезията и най-вече от броя на гломерулите с полулуний. При наличието на половин луна в повече от 50% от гломерулите, РТСА рядко се поддава на ремисия и без специална терапия бъбречната преживяемост не надвишава 6-12 месеца. В лезии по-малко от 30% от гломерулите, особено когато наслояване полумесеци на съществуващо гломерулонефрит, като например IgA-нефропатия, бъбречна функция може да се възстанови с навременно адекватна терапия. При умерено увреждане (30-50% от гломерулите) загубата на бъбречна функция е по-бавна, но без терапия се развива терминална хронична бъбречна недостатъчност.

[7], [8], [9], [10],