Как се лекува хроничният гломерулонефрит?

Цели на лечението на хроничен гломерулонефрит

Терапевтичната тактика при хроничен гломерулонефрит при деца включва патогенетично лечение с глюкокортикостероиди и, ако е показано, имуносупресори, както и симптоматична терапия с диуретици, антихипертензивни средства и коригиране на усложненията на заболяването.

При деца с вроден или инфантилен нефротичен синдром е необходима нефробиопсия преди глюкокортикоидна и имуносупресивна терапия. Ранното откриване на причините за вроден и инфантилен нефротичен синдром помага да се избегне неоправдано прилагане на имуносупресивна терапия. Ако се подозира генетично заболяване при дете с вроден и инфантилен нефротичен синдром, е показано молекулярно-генетично изследване за идентифициране на възможни мутации в гени, участващи във формирането на органите на пикочната система, включително тези, кодиращи протеините на цепнатата диафрагма.

Показания за хоспитализация

При хроничен гломерулонефрит при деца е препоръчителна хоспитализация в следните случаи.

• В случай на CRNS или стероидозависим нефротичен синдром, за предписване на имуносупресивна терапия с цел прекратяване на приема на преднизолон и коригиране на токсичните усложнения.
• В случай на СРНС, с цел извършване на нефробиопсия за установяване на морфологичния вариант на хроничен гломерулонефрит, както и за патогенетична имуносупресивна терапия с индивидуален подбор на лекарствената доза.
• В случай на неконтролирана артериална хипертония, изискваща ежедневно наблюдение на кръвното налягане с индивидуален подбор на комбинирана антихипертензивна терапия.
• В случай на намалено функционално състояние на бъбреците, за диференциална диагноза с различни варианти на хроничен гломерулонефрит и нефропротективна терапия.
• Да се следи активността на хроничния гломерулонефрит и функционалното състояние на бъбреците при използване на имуносупресивна терапия, за да се оцени ефективността и безопасността на лечението.

Нелекарствено лечение на хроничен гломерулонефрит

При наличие на нефритен или нефротичен синдром, пациентите с хроничен гломерулонефрит трябва да спазват почивка на легло, докато кръвното налягане се нормализира, отокът изчезне или значително намалее. С подобряване на благосъстоянието, понижаване на кръвното налягане и изчезване на отока, режимът постепенно се разширява.

През същия период от време диетата ограничава течностите и готварската сол, за да се намали оточен синдром и артериална хипертония. Течността се предписва според диурезата от предходния ден, като се вземат предвид екстрареналните загуби (приблизително 500 мл за деца в училищна възраст). С нормализиране на кръвното налягане и изчезване на оточен синдром, приемът на сол постепенно се увеличава, като се започва с 1,0 г/ден. При пациенти с признаци на остра бъбречна недостатъчност приемът на животински протеин също се ограничава за период не повече от 2-4 седмици, за да се намали азотемията, протеинурията и хиперфилтрацията.

В случай на нискосимптомен хроничен гломерулонефрит и при деца с хематурична форма на хроничен гломерулонефрит, обикновено няма нужда от ограничаване на режима и диетата. Използва се чернодробна таблица (диета № 5 по Певзнер).

Безглутенова диета с изключване на продукти, богати на зърнения протеин глутен (всички видове хляб, тестени изделия, грис, овесени ядки, просо, пшеничен булгур, сладкиши от пшенично и ръжено брашно) може да се използва при пациенти с IgA нефропатия само при наличие на антитела към антигени на продукти, съдържащи глиадин (плътно съдържащи). Не е доказан обаче изразен положителен ефект върху функционалното състояние на бъбреците.

Медикаментозно лечение на хроничен гломерулонефрит

Терапията за хроничен гломерулонефрит зависи от характеристиките на клиничния ход, чувствителността към глюкокортикостероиди при наличие на нефротичен синдром, морфологичния вариант на патологията и степента на бъбречна дисфункция.

При деца с различни морфологични варианти на хроничен гломерулонефрит, особено със SRNS, е необходимо провеждане на синдромно-базирана терапия; това се дължи на честото развитие на оток и артериална хипертония. За коригиране на оток, фуроземид се прилага перорално, интрамускулно, интравенозно в доза 1-2 mg/kg 1-2 пъти дневно, като при необходимост дозата се увеличава до 3-5 mg/kg. При оток, резистентни на фуроземид, при деца с нефротичен синдром се прилага 20% разтвор на албумин интравенозно капково със скорост 0,5-1 g/kg на приложение в продължение на 30-60 минути. Спиронолактон (Verospiron) също се прилага перорално в доза 1-3 mg/kg (до 10 mg/kg) 2 пъти дневно следобед (от 16:00 до 18:00 часа). Диуретичният ефект се проявява не по-рано от 5-7-ия ден от лечението.

Като антихипертензивна терапия при деца с артериална хипертония, причинена от хроничен гломерулонефрит, се предписват АСЕ инхибитори, предимно с удължено действие (еналаприл перорално 5-10 mg на ден в 2 дози и др.). Широко се използват бавни блокери на калциевите канали (нифедипин перорално 5 mg 3 пъти дневно, при юноши дозата може да се увеличи до 20 mg 3 пъти дневно; амлодипин перорално до 5 mg 1 път дневно). Като антихипертензивни средства при юноши с хроничен гломерулонефрит е възможно да се използват блокери на ангиотензин II рецепторите: козаар (лозартан) - 25-50 mg 1 път дневно, диован (валсартан) - 40-80 mg 1 път дневно. Много по-рядко при деца с хроничен гломерулонефрит се използват кардиоселективни бета-блокери (атенолол перорално до 12,5-50 mg веднъж дневно).

Антикоагулантите и антитромбоцитните средства са показани за профилактика на тромбоза при деца с хроничен гломерулонефрит с тежка форма на НС с хипоалбуминемия под 20-15 g/l, повишени нива на тромбоцити (>400x10 ⁹ /l) и фибриноген (>6 g/l) в кръвта. Като антитромбоцитно средство дипиридамолът обикновено се използва перорално в доза от 5-7 mg/kg на ден в 3 дози в продължение на 2-3 месеца. Хепаринът се предписва подкожно на коремната стена в доза 200-250 U/kg на ден, разделен на 4 инжекции, курсът е 4-6 седмици. Използват се и нискомолекулни хепарини: фраксипарин (подкожно веднъж дневно по 171 IU/kg или 0,1 ml/10 kg, курс - 3-4 седмици) или фрагмин (подкожно веднъж дневно по 150-200 IU/kg, единичната доза не трябва да надвишава 18 000 IU, курс - 3-4 седмици).

В случай на проява на нефротичен синдром [с изключение на вроден (инфантилен нефротичен синдром) и нефротичен синдром, свързан с наследствена патология или генетичен синдром], предписвайте преднизолон перорално по 2 mg/kg дневно или 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/ден) дневно в 3-4 дози (2/3 от дозата сутрин) в продължение на 8 седмици; след това преминавайте към редуващ се курс на глюкокортикостероиди със скорост 1,5 mg/kg през ден в продължение на 6 седмици; след това - постепенно намаляване на дозата до пълно спиране в рамките на 1-2 месеца. С намаляване на продължителността на лечението с глюкокортикостероиди, повечето деца с проява на СННС изпитват рецидиви на заболяването през следващите 6 месеца след спиране на глюкокортикостероидите, което показва висока вероятност за развитие на СННС през следващите 3 години.

Лечението на рядко повтарящ се SSNS се състои в предписване на преднизолон перорално в доза от 2 mg/kg на ден или 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/ден), дневно в 3-4 дози (2/3 от дозата сутрин), докато протеинурията изчезне в 3 последователни теста на урината, след което преминаване към редуващ се курс на преднизолон със скорост 1,5 mg/kg през ден в продължение на 4 седмици, последвано от постепенно намаляване на дозата до пълно спиране на приема в рамките на 2-4 седмици.

Пациенти с CRNS и SNS, които в повечето случаи имат изразени стероидно-токсични усложнения, след постигане на ремисия с помощта на глюкокортикостероиди на фона на редуващ се курс на преднизолон, получават имуносупресивни лекарства, които спомагат за удължаване на ремисията на заболяването. Впоследствие дозата на преднизолон се намалява постепенно до пълно оттегляне в рамките на 2-4 седмици. Препоръчва се стриктно регулиране на курсовата доза на лекарствата, която не трябва да надвишава максимално допустимата (за хлорбутин - 10-11 mg/kg, за циклофосфамид - 200 mg/kg). С увеличаване на тези дози потенциалният риск от развитие на отдалечени усложнения, особено гонадотоксични, рязко се увеличава.

• Хлорбутин се прилага перорално в доза 0,15-0,2 mg/kg на ден в продължение на 8-10 седмици под контрола на клиничен кръвен тест, за да се изключи цитопеничен ефект.
• Циклофосфамид се прилага перорално в доза от 2,5-3 mg/kg на ден в продължение на 8-10 седмици под контрол на концентрацията на червените кръвни клетки.
• Циклоспорин А се прилага перорално в доза от 5 mg/kg дневно в 2 дози под контрол на концентрацията на лекарството в кръвта (целево ниво - 80-160 ng/ml) при преминаване към редуващ се преднизолон в продължение на 3 месеца. След това дозата на циклоспорин А постепенно се намалява до 2,5 mg/kg дневно и терапията продължава до 9 месеца (понякога и по-дълго). Лекарството се спира постепенно, като дозата се намалява с 0,1 mg/kg седмично.
• Микофенолат мофетил се прилага перорално в доза от 1-2 g на ден, разделени на 2 дози, в продължение на 6 месеца; ако е ефективно, лечението продължава до 12 месеца. В сравнение с други имуносупресори, спектърът от странични токсични ефекти на микофенолат мофетил е най-малък.
• Левамизол в доза 2,5 mg/kg през ден в продължение на 6-12 месеца се използва като лекарство по избор при деца с ХРНС и СЗНС, при които обострянията на нефротичния синдром са провокирани от ARVI. Употребата на това лекарство позволява да се намали честотата на рецидивите и да се отменят глюкокортикостероидите при около половината от пациентите. При прием на левамизол контролни кръвни изследвания се провеждат ежеседмично. Ако се установи левкопения (< 2500 в ml), дозата на лекарството се намалява наполовина или лекарството се отменя временно, докато се възстанови съдържанието на левкоцити в кръвта. В случай на рецидиви на нефротичен синдром на фона на прием на левамизол, преднизолон се предписва по обичайната схема, левамизол се отменя временно и се предписва отново при преминаване към редуващ се курс на преднизолон.

Изборът на имуносупресивна терапия при пациенти със СРНС зависи както от функционалното състояние на бъбреците, така и от морфологичния вариант на гломерулонефрита, тежестта на тубулоинтерстициалните и фибропластичните компоненти в бъбречната тъкан. Повечето рандомизирани контролирани проучвания за ефективността на различни имуносупресивни лекарства при СРНС при деца са проведени при МИ и ФСГС.

Всички имуносупресивни лекарства, използвани при СРНС, обикновено се предписват на фона на редуващ се курс на преднизолон перорално в доза 1 mg/kg през ден (<60 mg за 48 часа) в продължение на 6-12 месеца с постепенно намаляване на дозата до пълно спиране.

По-долу са дадени често използваните схеми на патогенетична терапия за SRNS.

• Циклофосфамид се прилага интравенозно капково или струйно бавно по 10-12 mg/kg веднъж на всеки 2 седмици (повторява се два пъти), след това 15 mg/kg веднъж на всеки 3-4 седмици в продължение на 6-12 месеца (обща курсова доза - до 200 mg/kg).
• Циклофосфамид се прилага перорално в доза 2-2,5 mg/kg на ден в продължение на 12 седмици.
• Циклоспорин А се прилага перорално по 5 mg/kg дневно в 2 дози под контрол на концентрацията на лекарството в кръвта (целево ниво в точка C ₀ - 80-160 ng/ml) в продължение на 3 месеца на фона на редуващо се приложение на преднизолон, след това по 2,5 mg/kg дневно в продължение на 9 месеца или повече с постепенно намаляване на дозата на лекарството с 0,1 mg/kg седмично до пълното му оттегляне или продължително използване на доза от 2,5 mg/kg дневно.
• Микофенолат мофетил се предписва перорално по 1-2 g на ден в 2 дози на фона на редуващо се приложение на преднизолон в продължение на поне 6 месеца; ако е ефективно, лечението продължава 12-18 месеца. За да се контролират възможните токсични прояви, началната доза микофенолат мофетил през първите 1-2 седмици от терапията трябва да бъде 2/3 от пълната терапевтична доза.

Изчисляване на начални и терапевтични дози микофенолат мофетил за лечение на хроничен гломерулонефрит при деца

Телесно тегло на пациента, кг	Начална доза, мг		Пълна доза, мг		Пълна доза,
	Сутрин	Вечер	Сутрин	Вечер	Mg/kg на ден
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 паунда	500	500	1000	1000	<36

• Такролимус (Prograf) се прилага перорално в доза 0,1 mg/kg дневно на фона на редуващо се приложение на преднизолон с последващо евентуално повишаване на дозата под контрол на концентрацията на лекарството в кръвта (целевата концентрация е 5-10 ng/ml). При СРНС и ФСГС, съгласно препоръките на доказателствената медицина, е оптимално циклоспорин А да се предписва както като монотерапия, така и в комбинация с редуващ се курс на перорален преднизолон или в комбинация с пулсова терапия с метилпреднизолон. Метилпреднизолон се прилага интравенозно капково в 5% разтвор на глюкоза в продължение на 20-40 минути (максималната доза на приложение не трябва да надвишава 1 g/1,73 m2 ⁾.

Пулсова терапия с метилпреднизолон съгласно режима на Waldo FB (1998)

Седмица	Метилпреднизолон, 30 mg/kg интравенозно	Преднизолон	Циклоспорин А
1-2	3 пъти седмично	-	-
3-8	1 път на маратонка	2 мг/кг през ден	6 мг/кг на ден
9-29	-	1 мг/кг през ден	3 мг/кг на ден
30-54	-	0,5 мг/кг през ден	3 мг/кг на ден

При SRNS може да се използва и комбинация от пулсова терапия с метилпреднизолон и перорален преднизолон и циклофосфамид.

Пулсова терапия с метилпреднизолон по схемата на Mendoza SA (1990)

Седмица	Метилпреднизолон 30 mg/kg интравенозно	Брой инжекции	Преднизолон 2 мг/кг през ден	Циклофосфамид 2-2,5 mg/kg на ден перорално
1-2	През ден (3 пъти седмично)	6	Те не предписват	-
3-10	1 път седмично	8	+	-
11-18	1 път на 2 седмици	4	+	+
19-50	1 раевмес	8	Бавен спад	-
51-82	1 път на 2 месеца	4	Бавен спад	-

При мембранозна нефропатия с изолирана протеинурия (<3 g на ден) без признаци на нефротичен синдром и нарушена бъбречна функция е препоръчителен изчаквателен подход при предписването на имуносупресивни лекарства, поради високата честота на спонтанна ремисия на заболяването. През този период се предписват само АСЕ инхибитори.

При мембранозна нефропатия с нефротичен синдром или с изолирана протеинурия с нарушена бъбречна функция е възможно комбинирано приложение на пулсова терапия с метилпреднизолон с перорален преднизолон и хлорамбуцил по следната схема на Ponticelli (1992): метилпреднизолон интравенозно 30 mg/kg веднъж дневно в продължение на 3 дни, след това преднизолон перорално 0,4 mg/kg дневно в продължение на 27 дни, след това хлорамбуцил перорално 0,2 mg/kg дневно през следващия месец. Курсът на терапия е 6 месеца с редуване: месец глюкокортикостероиди (метилпреднизолон интравенозно и преднизолон перорално) и месец хлорамбуцил - общо се провеждат 3 цикъла.

Ако имуносупресивната терапия е неефективна при пациенти със SRNS, АСЕ инхибиторите се предписват за продължително време като монотерапия или в комбинация с блокери на ангиотензин II рецепторите (при по-големи деца и юноши) с нефропротективна цел.

• Каптоприл перорално 0,5-1,0 mg/kg на ден в 2-3 дози.
• Еналаприл перорално 5-10 mg на ден в 1-2 дози.
• Валсартан (Diovan) 40-80 mg на ден на доза.
• Лосартан (Козаар) перорално 25-50 mg дневно на доза.

Тези лекарства спомагат за намаляване на тежестта на артериалната хипертония и протеинурията дори при нормотензивни пациенти, намалявайки скоростта на прогресия на заболяването.

В случай на бързо прогресиращ хроничен гломерулонефрит се използва плазмафереза и се предписва комбинирана пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид на фона на перорално приложение на преднизолон в доза 1 mg/kg дневно в продължение на 4-6 седмици, след това 1 mg/kg през ден в продължение на 6-12 месеца, последвано от постепенно намаляване на дозата до пълно спиране.

При деца с хематурична форма на хроничен гломерулонефрит (обикновено това е MsPGN и IgA нефропатия), протичаща с протеинурия по-малка от 1 g на ден или с изолирана хематурия и запазена бъбречна функция, лечението се състои в дългосрочна (години) употреба на АСЕ инхибитори като нефропротектори.

На пациенти с IgA нефропатия с тежка протеинурия над 3 g на ден или нефротичен синдром и запазена бъбречна функция се прилагат глюкокортикостероиди (преднизолон перорално по 1-2 mg/kg на ден, максимум 60 mg на ден, в продължение на 6-8 седмици, след това 1,5 mg/kg през ден с постепенно намаляване на дозата, общ курс - 6 месеца) в комбинация с имуносупресори (циклофосфамид, микофенолат мофетил), както и прием на АСЕ инхибитори и/или блокери на ангиотензин II рецепторите.

При IgA нефропатия, протичаща с изразена протеинурия над 3 g на ден и с намалена бъбречна функция (SCF <70 ml/min), се провежда ренопротективна терапия с АСЕ инхибитори и полиненаситени мастни киселини - омега-3 перорално, по 1 капсула 2-3 пъти дневно; курсът е най-малко 3 месеца. Полиненаситените мастни киселини могат да помогнат за забавяне на намаляването на SCF чрез намаляване на синтеза на медиатори на гломерулно увреждане и тромбоцитна агрегация при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, без да повлияват протеинурията.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хирургично лечение на хроничен гломерулонефрит

Тонзилектомията е необходима само ако има ясна връзка между обострянията на хроничен тонзилит или болки в гърлото и активирането на хроничен гломерулонефрит, появата на макрохематурия, повишаване на титъра на ASLO в кръвта по време на протичане на заболяването и наличието на патогенна микрофлора в натривка от гърлото.

Тонзилектомията може да доведе до намаляване на честотата на епизодите на макрохематурия, намаляване на тежестта на хематурията без значителен ефект върху функционалното състояние на бъбреците.

Показания за консултация с други специалисти

В случай на персистираща артериална хипертония е препоръчително да се консултирате с офталмолог за изследване на очното дъно, за да се изключи ретинална съдова ангиопатия. В случай на асоцииране на вроден или инфантилен нефротичен синдром, СРНС с редица аномалии в развитието на други органи (очи, репродуктивна система и др.), е необходима консултация с генетик, за да се изключи наследствена патология или генетичен синдром. Консултация с УНГ специалист е необходима при съмнение за хроничен тонзилит, аденоидит, за да се определи естеството на терапията (консервативна, хирургична). Ако детето има кариозни зъби, е необходима консултация със зъболекар с цел орална санация.

Прогноза

При деца с хроничен гломерулонефрит прогнозата зависи от клиничната форма на заболяването, морфологичния вариант на патологията, функционалното състояние на бъбреците и ефективността на патогенетичната терапия. При деца с хроничен гломерулонефрит, протичащ с изолирана хематурия под формата на MsPGN, или със SRNS без бъбречна дисфункция и без артериална хипертония, прогнозата е благоприятна. Хроничният гломерулонефрит със SRNS се характеризира с прогресиращ ход на заболяването с развитие на хронична недостатъчност в продължение на 5-10 години при повече от половината от пациентите.

Фактори за неблагоприятна прогноза на MZPGN са изразена протеинурия, развитие на нефротичен синдром и артериална хипертония.

Ходът на MPGN е прогресиращ, приблизително 50% от децата развиват хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 10 години, само 20% от децата имат нормална бъбречна функция в продължение на 20 години. Рецидиви на заболяването се наблюдават доста често при трансплантирания бъбрек.

Прогнозата за мембранозен гломерулонефрит е относително благоприятна; възможни са спонтанни ремисии (до 30%).

При пациенти с ФСГС средният период от началото на протеинурията до развитието на хронична бъбречна недостатъчност е 6-8 години. Повече от 50% от пациентите с ФСГС преживяват рецидив на заболяването в рамките на 2 години след бъбречна трансплантация.

Бавното прогресиране на заболяването е типично за IgA нефропатията: след 5 години от началото на заболяването, хронична бъбречна недостатъчност се развива при 5% от децата, след 10 години - при 6%, след 15 години - при 11%. Факторите, показващи неблагоприятна прогноза на заболяването, включват артериална хипертония, тежка протеинурия, фамилен характер на заболяването и намалена бъбречна функция при първите прояви на заболяването. Морфологичните признаци на неблагоприятен ход на IgA нефропатията включват:

• тубулоинтерстициална фиброза;
• гломерулосклероза;
• хиалинова артериолосклероза;
• клетъчни полумесеци (>30%).

След бъбречна трансплантация, рецидиви на IgA нефропатия се наблюдават при 30-60% от възрастните реципиенти, като загуба на присадката се наблюдава при повече от 15% от пациентите.

Прогнозата на пациентите с РПГН се определя от степента на лезията и на първо място от броя на гломерулите с полумесеци. Ако полумесеците са налични в повече от 50% от гломерулите, РПГН рядко е обект на ремисия и без специална терапия бъбречната преживяемост не надвишава 6-12 месеца. Ако са засегнати по-малко от 30% от гломерулите, особено ако полумесеците са наложени върху съществуващ преди това гломерулонефрит, например при IgA нефропатия, нарушената бъбречна функция може да се възстанови с навременна адекватна терапия. При умерено увреждане (30-50% от гломерулите) загубата на бъбречна функция настъпва по-бавно, но без терапия се развива терминална хронична бъбречна недостатъчност.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]