Как се лекува острият гломерулонефрит при деца?

Основните насоки в лечението на остър гломерулонефрит при деца са следните:

• Режим на физическа активност.
• Диетична терапия.
• Симптоматична терапия:
  • Относно антибактериалната терапия;
  • О диуретици;
  • Относно антихипертензивните лекарства.
• Патогенетична терапия.
• Въздействие върху микротромботичните процеси:
  • антикоагулантни лекарства;
  • антитромбоцитни лекарства.
• Ефект върху имунното възпаление:
  • глюкокортикоидни лекарства;
  • цитостатични лекарства.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Режим на физическа активност

Почивката на легло се предписва за 7-10 дни само при състояния, свързани с риск от усложнения: сърдечна недостатъчност, ангиоспастична енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност. Дългосрочната строга почивка на легло не е показана, особено при нефротичен синдром, тъй като увеличава риска от тромбоемболизъм. Разширяването на режима се допуска след нормализиране на кръвното налягане, намаляване на отока и намаляване на макрохематурията.

Диета за остър гломерулонефрит при деца

Предписаната диета е бъбречна диета № 7: ниско съдържание на протеини, ниско съдържание на натрий, нормално съдържание на калории.

При пациенти с нарушена бъбречна функция с повишени концентрации на урея и креатинин, приемът на протеини се ограничава (до 1-1,2 г/кг чрез ограничаване на животинските протеини). При пациенти с НС, приемът на протеини се предписва според възрастовата норма. Протеините се ограничават за 2-4 седмици, докато нивата на урея и креатинин се нормализират. При безсолна диета No 7 храната се приготвя без сол. Пациентът получава около 400 мг натриев хлорид в продуктите, включени в диетата. Когато хипертонията се нормализира и отоците изчезнат, количеството на натриев хлорид се увеличава с 1 г на седмица, като постепенно се довежда до нормата.

Диета No7 е с висока енергийна стойност - не по-малко от 2800 ккал/ден.

Количеството на приложената течност се регулира въз основа на диурезата от предходния ден, като се вземат предвид екстрареналните загуби (повръщане, разхлабени изпражнения) и изпотяването (500 мл за деца в училищна възраст). Няма нужда от специално ограничаване на течностите, тъй като при диета без сол не се наблюдава жажда.

За коригиране на хипокалиемията се предписват храни, съдържащи калий: стафиди, сушени кайсии, сини сливи, печени картофи.

Таблица № 7 се предписва за продължителен прием при остър гломерулонефрит - за целия период на активни прояви с постепенно и бавно разширяване на диетата.

При остър гломерулонефрит с изолирана хематурия и запазена бъбречна функция не се прилагат диетични ограничения. Предписва се Таблица No 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоматично лечение на остър гломерулонефрит при деца

Антибактериална терапия

Антибактериална терапия се прилага на пациенти от първите дни на заболяването, ако е показана предходна стрептококова инфекция. Предпочитание се дава на антибиотици от пеницилиновата серия (бензилпеницилин, аугментин, амоксиклав), по-рядко се предписват макролиди или цефалоспорини. Продължителността на лечението е 2-4 седмици (амоксицилин перорално 30 mg/(kg x ден) в 2-3 дози, амоксиклав перорално 20-40 mg/(kg x ден) в три дози).

Антивирусната терапия е показана, ако е доказана нейната етиологична роля. По този начин, в случай на асоциация с вируса на хепатит B, е показано прилагането на ацикловир или валацикловир (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечение на синдрома на оток

Фуроземид (лазикс) е бримков диуретик, който блокира калиево-натриевия транспорт на ниво дистални каналчета. Предписва се перорално или парентерално от 1-2 mg/kg до 3-5 mg/(kg x ден). При парентерално приложение ефектът настъпва след 3-5 минути, при перорално приложение - след 30-60 минути. Продължителността на действието при интрамускулно и интравенозно приложение е 5-6 часа, при перорално приложение - до 8 часа. Курсът е от 1-2 до 10-14 дни.

Хидрохлоротиазид - 1 mg/(kg x дневно) (обикновено 25-50 mg/дневно, като се започва с минимални дози). Паузи между дозите - 3-4 дни.

Спиронолактон (верошпирон) е натрий-съхраняващ диуретик, антагонист на алдостерона. Предписва се в доза от 1-3 mg/kg дневно в 2-3 приема. Диуретичен ефект - след 2-3 дни.

Осмотични диуретици (полиглюцин, реополиглюцин, албумин) се предписват на пациенти с рефрактерен оток с нефротичен синдром, с тежка хипоалбуминемия. Като правило се използва комбинирана терапия: 10-20% разтвор на албумин в доза 0,5-1 g/kg на доза, който се прилага в продължение на 30-60 минути, последвано от фуроземид в доза 1-2 mg/kg или по-висока в продължение на 60 минути в 10% разтвор на глюкоза. Вместо албумин може да се приложи разтвор на полиглюцин или реополиглюцин със скорост 5-10 ml/kg.

Осмотичните диуретици са противопоказани при пациенти с остър нефритен синдром, тъй като те имат тежка хиперволемия и възможни усложнения под формата на остра левокамерна недостатъчност и еклампсия.

Лечение на артериална хипертония

АГ при ANS е свързан със задържане на натрий и вода, с хиперволемия, така че в много случаи понижаването на кръвното налягане се постига чрез безсолна диета, почивка на легло и приложение на фуроземид. Дозата на фуроземид може да достигне 10 mg/kg на ден при хипертонична енцефалопатия.

При хроничен гломерулонефрит и по-рядко при остър гломерулонефрит при деца се използват антихипертензивни лекарства.

Блокери на калциевите канали (нифедипин сублингвално 0,25-0,5 mg/kg/ден) в 2-3 дози до нормализиране на кръвното налягане, амлодипин перорално 2,5-5 mg веднъж дневно до нормализиране на кръвното налягане).

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори): еналаприл перорално 5-10 mg/ден в 2 дози, до нормализиране на кръвното налягане, каптоприл перорално 0,5-1 mg/kg/ден в 3 дози, до нормализиране на кръвното налягане. Курсът е 7-10 дни или повече.

Едновременната употреба на тези лекарства е нежелателна, тъй като може да намали контрактилитета на миокарда.

Патогенетично лечение на остър гломерулонефрит при деца

Въздействие върху микротромботичните процеси

Натриевият хепарин има многофакторен ефект:

• потиска вътресъдовите процеси, включително интрагломерулната коагулация;
• има диуретичен и натриуретичен ефект (потиска производството на алдостерон);
• има хипотензивен ефект (намалява производството на вазоконстрикторния ендотелин от мезангиалните клетки);
• има антипротеинурен ефект (възстановява отрицателния заряд върху протеиновата мембрана).

Натриевият хепарин се прилага подкожно в доза от 150-250 IU/kg (ден) в 3-4 дози. Курсът е 6-8 седмици. Натриевият хепарин се спира постепенно чрез намаляване на дозата с 500-1000 IU на ден.

Дипиридамол (курантил):

• има антитромбоцитни и антитромботични ефекти. Механизмът на действие на курантила е свързан с повишаване на съдържанието на цАМФ в тромбоцитите, което предотвратява тяхната адхезия и агрегация;
• стимулира производството на простациклин (мощен антитромбоцитен агент и вазодилататор);
• намалява протеинурията и хематурията, има антиоксидантен ефект.

Курантил се предписва в доза 3-5 мг/кг/ден) за продължителен период от време - в продължение на 4-8 седмици. Предписва се като монотерапия и в комбинация с натриев хепарин, глюкокортикоиди.

[ 18 ]

Въздействие върху имунните възпалителни процеси - имуносупресивна терапия

Глюкокортикоиди (ГК) - неселективни имуносупресори (преднизолон, метилпреднизолон):

• имат противовъзпалителен и имуносупресивен ефект, намалявайки притока на възпалителни (неутрофили) и имунни (макрофаги) клетки в гломерулите и по този начин инхибират развитието на възпаление;
• потискат активирането на Т-лимфоцитите (в резултат на намаляване на производството на IL-2);
• намаляват образуването, пролиферацията и функционалната активност на различни субпопулации от Т-лимфоцити.

В зависимост от отговора на хормоналната терапия се разграничават хормоночувствителни, хормонорезистентни и хормонозависими варианти на гломерулонефрит.

Преднизолон се предписва по схеми в зависимост от клиничния и морфологичния вариант на гломерулонефрита. При остър гломерулонефрит при деца с НС, преднизолон се предписва перорално със скорост 2 mg/kg х дневно (не повече от 60 mg) непрекъснато в продължение на 4-6 седмици, при липса на ремисия - до 6-8 седмици. След това се преминава към редуващ се курс (през ден) в доза 1,5 mg/kg х дневно) или 2/3 от терапевтичната доза наведнъж сутрин в продължение на 6-8 седмици, последвано от бавно намаляване с 5 mg седмично.

При стероидно-чувствителна НС, последващият рецидив се спира с преднизолон в доза 2 mg/kg (ден) до получаване на три нормални резултата от дневния анализ на урината, последвано от редуващ се курс в продължение на 6-8 седмици.

При често рецидивираща и хормонозависима НС, терапията с преднизолон се започва в стандартна доза или пулсова терапия с метилпреднизолон в доза 30 mg/kg/ден) интравенозно три пъти с интервал от един ден в продължение на 1-2 седмици, след което се преминава към преднизолон ежедневно, а след това към редуващ се курс. При често рецидивираща НС, след 3-4-ия рецидив, може да се предпише цитостатична терапия.

Цитостатичните лекарства се използват при хроничен гломерулонефрит: смесена форма и нефротична форма с чести рецидиви или хормонозависим вариант.

• Хлорамбуцил (левкеран) се предписва в доза от 0,2 мг/кг/ден в продължение на два месеца.
• Циклофосфамид: 10-20 mg/kg на инжекция като пулсова терапия веднъж на всеки три месеца или 2 mg/kg веднъж дневно в продължение на 8-12 седмици.
• Циклоспорин: 5-6 mg/kg/ден) в продължение на 12 месеца.
• Микофенолат мофетил: 800 mg/m2 за 6-12 месеца.

Цитостатичните лекарства се предписват в комбинация с преднизолон. Изборът на терапия, комбинацията от лекарства и нейната продължителност зависят от клиничния, морфологичния вариант и характеристиките на протичането.

В зависимост от клиничния вариант и острия и морфологичен вариант на хроничен гломерулонефрит се избират подходящи схеми на лечение.

Ето възможните схеми на лечение. При остър гломерулонефрит с нефритен синдром е показана антибактериална терапия в продължение на 14 дни, диуретици, хипотензивни средства, както и курантил и натриев хепарин.

При остър гломерулонефрит при деца с нефротичен синдром е показано прилагането на диуретици (фуроземид в комбинация с осмотични диуретици) и преднизолон съгласно стандартния режим.

При остра инфекция на пикочните пътища с изолиран пикочен синдром: антибиотици, както е указано, курантил и в някои случаи натриев хепарин.

При остър гломерулонефрит при деца с хипертония и хематурия: диуретици, антихипертензивни лекарства, преднизолон по стандартния режим и при липса на ефект, добавяне на цитостатици след бъбречна биопсия.

При ХГН (нефротична форма), патогенетичната терапия включва преднизолон, диуретици, курантил, натриев хепарин. При често повтарящ се ход или хормонална резистентност обаче трябва да се използват цитостатични лекарства. Схемата и продължителността на тяхното приложение зависят от морфологичния вариант на гломерулонефрита.

При ХГН (смесена форма), по време на обостряне и наличие на оток, се предписват диуретици и антихипертензивни лекарства; преднизолон се предписва като имуносупресивна терапия под формата на пулсова терапия с добавяне на циклоспорин.

Лечение на усложнения от остър гломерулонефрит при деца

Хипертонична енцефалопатия:

• интравенозно приложение на фуроземид във големи дози - до 10 mg/kg/ден);
• интравенозно приложение на натриев нитропрусид 0,5-10 мкг/(кг х мин) или нифедипин сублингвално 0,25-0,5 мг/кг на всеки 4-6 часа;
• при конвулсивен синдром: 1% разтвор на диазепам (седуксен) интравенозно или интрамускулно.

Остра бъбречна недостатъчност:

• фуроземид до 10 mg/kg/ден);
• инфузионна терапия с 20-30% разтвор на глюкоза в малки обеми от 300-400 мл/ден;
• при хиперкалиемия - интравенозно приложение на калциев глюконат в доза 10-30 мл/ден;
• приложение на натриев бикарбонат в доза от 0,12-0,15 g сухо вещество през устата или в клизми.

Ако азотемията се повиши над 20-24 mmol/l, калият се повиши над 7 mmol/l, pH се понижи под 7,25 и анурията продължи 24 часа, е показана хемодиализа.

Белодробен оток:

• фуроземид интравенозно до 5-10 mg/kg;
• 2,4% разтвор на еуфилин интравенозно 5-10 ml;
• Коргликон интравенозно 0,1 мл на година от живота.

Прогноза

Острият гломерулонефрит при деца има благоприятна прогноза. Възстановяване се наблюдава в 85-90% от случаите. Фаталният изход е рядък (по-малко от 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

По-нататъшно управление

Диспансерното наблюдение е задължително в продължение на 5 години.