Диагностика на хроничен гломерулонефрит

Клиничната диагноза се основава на типичната клинична картина (нефротичен синдром, протеинурия, хематурия, артериална хипертония), данни от лабораторни изследвания, които позволяват да се установи активността на гломерулонефрита и да се оцени функционалното състояние на бъбреците. Само хистологично изследване на бъбречната тъкан позволява да се установи морфологичният вариант на гломерулонефрита. В този случай е необходимо да се оцени наличието на индикации за бъбречна биопсия, резултатите от която могат да определят избора на по-нататъшни лечебни тактики и прогнозата на заболяването.

Показания за бъбречна биопсия при деца с хроничен гломерулонефрит

Клиничен синдром или заболяване		Показания за бъбречна биопсия
Нефротичен синдром		СРНС НС през първата година от живота Вторична НЗ
Протеинурия		Персистираща протеинурия >1 g на ден Намалена бъбречна функция Подозирана системна или фамилна патология
Остър нефритен синдром		Прогресия на заболяването 6-8 седмици след проявата му (нарастваща протеинурия, персистираща артериална хипертония, намалена бъбречна функция)
Хронична бъбречна недостатъчност		За изясняване на естеството на бъбречното увреждане, за да се изясни прогнозата на заболяването след заместителна терапия (в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност и при липса на намаляване на размера на двата бъбрека)
БПГН		Във всички случаи
Системни заболявания: васкулит, лупусен нефрит		За уточняване на диагнозата Намалена бъбречна функция
Хематурия		Подозирано наследствено бъбречно заболяване Продължителна гломерулна хематурия Протеинурия >1 g на ден

Морфологичният субстрат на минималните промени е нарушението на структурата и функцията на подоцитите, разкрито чрез ЕМ на нефробиопсията, водещо до загуба на селективност на заряда на GBM и развитие на протеинурия. В гломерулите няма имуноглобулинови отлагания. При някои пациенти с NSMI процесът се трансформира в FSGS.

Морфологични характеристики на FSGS:

• фокални промени - склероза на отделни гломерули;
• сегментна склероза - склероза на няколко лоба на гломерула;
• глобална склероза - пълно увреждане на гломерулите.

ЕМ на нефробиопсията разкрива дифузна загуба на „малки“ подоцитни израстъци. Имунофлуоресценцията разкрива сегментна IgM луминесценция в засегнатите гломерули в 40% от случаите. В момента съществуват 5 морфологични варианта на ФСГС (в зависимост от локалното ниво на гломерулно увреждане): типичен (неспецифичен), съдов (в областта на съдовия педикул), клетъчен, тубуларен (тръбната страна на гломерула), колапсиращ.

Характерна особеност на мембранозната нефропатия е дифузно удебеляване на стените на гломерулните капиляри, разкрито по време на морфологично изследване на нефробиопсичен образец, свързано със субепително отлагане на имунни комплекси, разцепване и удвояване на гломерулната мембранна мембрана (GBM).

МПГН е имунна гломерулопатия, характеризираща се с пролиферация на мезангиални клетки и мезангиално разширяване, удебеляване и разцепване (двоен контур) на капилярната стена поради мезангиална интерпозиция. Хистологичното изследване с помощта на ЕМ идентифицира 3 морфологични типа МПГН, въпреки че интерпретацията на морфологичните характеристики на МПГН остава предмет на дебат до днес.

• MPGN тип I се характеризира с нормална lamina densa в GBM и преобладаващо наличие на субендотелни отлагания на имунни комплекси.
• MPGN тип II (болест на „плътни“ отлагания) е представена от плътни хомогенни отлагания в GB.
• При MPGN тип III (със сребърно оцветяване на ултратънки срези) се определят разкъсвания на lamina densa в GBM и натрупване на ново мембраноподобно вещество, разположено на пластове. По-често срещани са смесени отлагания, разположени субендотелно, субепително и в мезангиума.

MsPGN се характеризира с пролиферация на мезангиални клетки, разширяване на мезангиума, отлагане на имунни комплекси в мезангиума и субендотелиума. Диагнозата IgA нефропатия се основава на клиничната картина (микро- или макрохематурия, по-често по време на или след остра респираторна вирусна инфекция), данни от фамилната анамнеза и, главно, морфологично изследване на бъбречната тъкан. Характерът и тежестта на клиничните и лабораторните прояви на заболяването са само относително значение за диагнозата IgA нефропатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторни изследвания

Съдържанието на IgA в кръвта няма висока диагностична стойност, тъй като е повишено при 30-50% от възрастните пациенти и само при 8-16% от децата. Титърът на ASLO в кръвта е повишен само при малък брой пациенти. Концентрацията на C3 _{комплементната} фракция в кръвта не е намалена. Кожната биопсия няма висока специфичност и чувствителност за диагностициране на IgA нефропатия.

Хистологичното изследване на бъбречната тъкан на пациенти с IgA нефропатия разкрива преобладаващо фиксиране на гранулирани IgA отлагания в гломерулния мезангиум (често в комбинация с IgM и (γ) отлагания, често се наблюдава разширяване на мезангиума поради клетъчна хиперпролиферация. При ЕМ, промени в GBM под формата на субендотелни отлагания могат да бъдат открити при 40-50% от децата и 15-40% от възрастните, чието наличие показва неблагоприятна прогноза за заболяването.

При имунофлуоресцентно изследване на бъбречна тъкан се разграничават 5 вида RPGN:

• I - линейна луминесценция на имуноглобулини, без ANCA;
• II - гранулирана луминесценция на имуноглобулини, без анти-GBM и ANCA;
• III - без имуноглобулинова луминесценция, ANCA+;
• IV - линейна луминесценция на анти-GBM, ANCA+;
• V - без анти-GBM и ANCA.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза между остри и хронични форми на гломерулонефрит често е трудна. Важно е да се изясни периодът от началото на инфекциозното заболяване до появата на клинични прояви на гломерулонефрит. При остър гломерулонефрит този период е 2-4 седмици, а при хроничен гломерулонефрит може да бъде само няколко дни или по-често няма връзка с предишни заболявания. Уринарният синдром може да бъде еднакво изразен, но персистиращо намаляване на относителната плътност на урината под 1015 и намаляване на филтрационната функция на бъбреците са по-характерни за хроничния процес. Освен това, острият постстрептококов гломерулонефрит се характеризира с ниска концентрация на C3 _{фракцията} на комплемента в кръвта с нормално съдържание на _C4.

Най-често е необходимо да се проведе диференциална диагностика между различни морфологични варианти на хроничен гломерулонефрит.

Протичането на MPGN в някои случаи може да наподобява проявите на IgA нефропатия, но обикновено е съпроводено с по-изразена протеинурия и артериална хипертония, характерно е намаляване на концентрацията на C3 фракцията на комплемента в кръвта _, често в комбинация с намаляване на концентрацията на C4 _. Диагнозата се потвърждава само чрез нефробиопсия.

Диференциалната диагноза с IgA нефропатия е възможна само въз основа на изучаване на бъбречни биопсии с имунофлуоресцентно изследване и идентифициране предимно на гранулирани отлагания на IgA в мезангиума.

Освен това, диференциалната диагностика се провежда със заболявания, които протичат с торпидна хематурия.

• Наследственият нефрит (синдром на Алпорт) се проявява с персистираща хематурия с различна тежест, често в комбинация с протеинурия. Бъбречната патология се характеризира с фамилен характер, хронична бъбречна недостатъчност при роднини, често се наблюдава сензоневрална загуба на слуха. Най-често срещаният тип наследяване е Х-свързаният доминантен, автозомно-рецесивният и автозомно-доминантният са редки.
• Болест на тънката базална мембрана. Наред с торпидната хематурия, често фамилна, ЕМ на бъбречната тъкан показва дифузно равномерно изтъняване на GBM (<200-250 nm в повече от 50% от гломерулните капиляри). Няма отлагания на IgA в мезангиума и разширяване на мезангиалната матрица, характерно за IgA нефропатия.
• Нефритът при хеморагичен васкулит (болест на Шонлайн-Хенох), за разлика от IgA нефропатията, е съпроводен с екстраренални клинични прояви под формата на симетричен хеморагичен обрив главно по пищялите, често в комбинация с коремни и ставни синдроми. Хистопатологичните промени в нефробиопсичните проби под формата на фиксирани IgA отлагания в гломерулния мезангиум са идентични с тези при IgA нефропатия. Често е необходимо да се изключи увреждане на бъбреците при системни заболявания на съединителната тъкан: системен лупус еритематозус (СЛЕ), нодуларен периартериит, микроскопски полиангиит, синдром на Вегенер и др. За изясняване на диагнозата е необходимо да се определят маркери на системна патология в кръвта: ANF, антитела към ДНК, ANCA (перинуклеарни и цитоплазмени), ревматоиден фактор, концентрация на комплементни фракции, LE клетки, криопреципитини в кръвта. Изследването на антитела към GBM и ANCA се провежда, за да се изясни естеството на RPGN и да се обоснове терапията.

Проявата на лупусен нефрит в клиничната си картина може да е подобна на IgA нефропатията, но като правило по-късно се добавят системни екстраренални клинични прояви, отбелязва се повишаване на титъра на антителата към ДНК и намаляване на концентрацията на компоненти на комплементната система в кръвта, откриват се лупусен антикоагулант, антитела към кардиолипини M и G, а LE клетките се откриват по-рядко.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]