Как се лекува глаукома: основни методи

Вече е ясно, че патофизиологично глаукомата е прогресивна загуба на ганглийни клетки поради повишено вътреочно налягане, водеща до дефекти в зрителното поле. Целта на лечението на глаукомата е да забави или спре загубата на ганглийни клетки, за да се предотврати симптоматична слепота, като същевременно се опита да избегне нежелани странични ефекти.

Въпреки убеждението на много клиницисти, че в патогенезата на глаукомата участват няколко фактора, съществува само един ясно доказан метод за лечение на глаукома - намаляване на вътреочното налягане.

Как да се лекува глаукома?

Глаукомата първоначално се е считала за хирургично заболяване. Първата операция от филтрационен тип (не иридектомия) е извършена от Луи дьо Векер (1832-1906) през 1869 г. Въпреки че миотичният ефект на физостигмин и пилокарпин е докладван в началото на 60-те години на 19-ти век, употребата им за лечение е по-късна. Адолф Вебер (1829-1915) за първи път използва тези лекарства за лечение на глаукома през 1876 г. Първото проучване, сравняващо двете налични лечения за глаукома, физостигмин и иридектомия, е проведено в очната болница „Уилс“ през 1895 г. от Зентмайер и др. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Резултатите от проучването показват, че и двата метода на лечение са еквивалентни и зрението на пациента може да се поддържа на същото ниво в продължение на 5-15 години с непрекъснато лекарствено лечение.

Понастоящем няма консенсус относно това как да се започне лечение. В Европа много лекари използват хирургията като първа стъпка в терапията. Повечето клиницисти в Съединените американски щати (САЩ) продължават да използват медикаменти в началото на лечението. В САЩ са проведени две големи проучвания, сравняващи медикаменти с лазерна трабекулопластика (Glaucoma Laser Trial - GLT) и сравняващи медикаменти с трабекулектомия (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). След 2 години пациентите в GLT, претърпели трабекулопластика с аргонов лазер, са имали средно с 1-2 mm Hg по-ниско вътреочно налягане в сравнение с пациентите, чието лечение е започнато с тимолол. Не са открити разлики в зрителната острота или зрителните полета. След 7 години вътреочното налягане при пациенти, лекувани с аргонов лазер, е намаляло повече (1,2 mmHg) и те също така са имали по-голяма чувствителност на зрителното поле (0,6 dB). Тези резултати вероятно показват, че лечението с аргонов лазер е поне толкова ефективно при глаукома, колкото и лекарствената терапия.

Предварителните резултати от проучването CIGTS (на 5 години) не показват разлика в зрителните полета, въпреки че вътреочното налягане е по-ниско в хирургичната група. Зрителната острота и очните симптоми са по-тежки в хирургичната група. Понастоящем резултатите от проучването CIGTS все още не подкрепят промяна в настоящата парадигма на лекарствената терапия като начална стъпка в лечението на глаукома. Необходими са по-дългосрочни данни, за да се предоставят по-ясни препоръки при хронични заболявания като глаукома.

Лечението на глаукома се състои от няколко направления:

1. хипотензивна терапия - нормализиране на вътреочното налягане;
2. подобряване на кръвоснабдяването на зрителния нерв и вътрешните мембрани на окото - стабилизиране на зрителните функции;
3. нормализиране на метаболитните процеси в очните тъкани за спиране на мембранната дистрофия. Това включва и здравословни условия на труд и почивка, здравословно хранене.
4. Хирургично лечение (операция) на глаукома.

Методи за хипотензивно лечение на глаукома - миотици, холиномиметици, антихолинергици - блокират фактори, които разграждат ацетилхолина.

Холиномиметиците действат подобно на ацетилхолин: те стесняват зеницата, облекчават спазма на цилиарния мускул, разширяват съдовете на предната част на окото и увеличават тяхната пропускливост. Ъгълът на предната камера, Шлемовият канал се отпушват, луменът му се увеличава, както и луменът на трабекуларната фисура. Това подобрява оттока на вътреочната течност, намалява производството на вътреочна течност и понижава вътреочното налягане.

Водещото лекарство е пилокарпин - алкалоид 1%, 2%, 3%, рядко 4% и 6%. Миозата настъпва за 15 минути, продължителност на действието до 6 часа.

Може да има 1% пилокарпинов мехлем; 0,5% или 1% разтвор на пилокарпин върху метилцелулоза и 5-10% върху поливинилов алкохол; очни филми с пилокарпин (начална доза - 1 капка). Странични ефекти - главоболие (в началото на лечението), акомодационен спазъм, фоликуларен конюнктивит, контактен дерматит,

Карбахол е 0,75% разтвор, по-лошо поносим от пациентите и се използва в случаи на резистентност към пилокарпин.

Бензамон 3-10%, ефектът е същият като на пилокарпин.

Ацеклидин 3-5% в разтвор и мехлеми.

1. Антихолинергичните средства - миотици, действат по-интензивно и продължително върху парасимпатиковата инервация. Те включват езерин, прозерин, фосфакол, арми, тосмилен, нибуфин.

Езеринът е алкалоид от растителен произход, 0,25% разтвор, понася се лошо, защото дразни конюнктивата.

Прозеринът е синтетичен наркотик, 0,5% разтвор, със слаб мистичен ефект.

Фосфакол е синтетичен препарат със силен антихолинергичен ефект, продължителността на миозата е до 24 часа, 0,2% разтвор се използва 1-2 пъти дневно на капки.

Армин - разтвор 1:10 000, 1:20 000 - много силно действие.

Фосарбин (пирофос) - маслен разтвор 1: 10 000.

Нибуфин (тарин) - 10-15 пъти по-малко токсичен от армии и фосфакол; воден разтвор 1: 3000.

Тосмилен - 0,1%, 0,25%, 1% - действа, когато всички други миотици са неефективни.

Странични ефекти на миотиците:

1. персистиращ спазъм на зеничния сфинктер и спазъм на цилиарните мускули, намаляване на окислителните процеси във всички тъкани на окото, особено в лещата; дегенеративните процеси в сфинктера водят до неразширяване на зеницата; задните синехии водят до запояване на зеницата към предната капсула на лещата и това причинява миотичен иридоциклит; продължителната миоза води до светлинно гладуване на ретината и дистрофични процеси в ретината;
2. под влияние на миотици, зонулата отслабва, в резултат на което лещата се измества напред, дълбочината на предната камера намалява и вътреочната течност не може да премине през зеницата, а това води до повишаване на вътреочното налягане в задната камера; продължителната употреба на миотици (особено антихолинергици) може да провокира блокада на ъгъла на предната камера и да доведе до задноъгълна глаукома;
3. катарактогенен ефект на миотиците;
4. холинергичните инхибитори нарушават транспорта на йони, витамин С;
5. общи странични ефекти (повръщане, гадене, диария, брадикардия, развитие на остър корем).

За да се намалят страничните ефекти на миотиците, те трябва да се комбинират с мидриатици - адренергични симпатикотропни вещества, бета-блокери, които нормализират кръвното налягане (клофелин, гемитон, леофрин), бета-блокери (тимолол). Хипотензивният им ефект не е достатъчно проучен. Те увеличават оттока и временно намаляват производството на вътреочна течност.

Адреналин 1-2% с пилокарпин води до сумативен ефект и потенциран ефект на пилокарпин.

Използва се адренокарпин - 0,1 g пилокарпин се разтваря в 10 ml 0,1% адреналин.

Ефедринът, мезатонът и кортизинът имат по-слаб хипотензивен ефект.

Фетанол 3% е много стабилен, добре поносим. Клонидин (гемитон) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Възможни са сухота в устата, сънливост, слабост, запек. Тези лекарства понижават кръвното налягане и не се използват при артериална хипотония.

Изоглаукон е немско лекарство, чиито странични ефекти постепенно отшумяват след няколко дни употреба.

Бета-блокерите - еуспирон, продрин (новодрин) - не разширяват зеницата.

Тимолол (октимол, тимонтик) 0,25%, 0,5% намалява повишеното и нормалното вътреочно налягане, действа в рамките на 20 минути и остава ефективен в продължение на 24 часа, не потиска миокарда.

При преминаване от пилокарпин към тимолол е необходимо да се определи недостатъчността на очната реакция. При продължителна употреба на тимолол може да се развие пристрастяване.

Показания: дългосрочно намаляване на вътреочното налягане при пациенти с хронична откритоъгълна глаукома, вторична глаукома.

Профилактично се използва 2% разтвор веднъж седмично, без комбинация с други миотици - 2 пъти дневно. Възможни са странични ефекти: конюнктивит, кератит, алергична реакция. При продължителна употреба са възможни брадикардия, хипотония, припадък, бронхоспазъм. Трябва да се предписва с повишено внимание заедно с миотици по време на бременност,

Орнид (подобно на ADH) понижава вътреочното налягане в продължение на няколко часа.

При употреба на адренергични лекарства може да се наблюдава отлагане на пигмент по ръба на клепачите, макулен оток, общо отравяне, тахикардия, екстрасистолия, повишено кръвно налягане и мозъчни нарушения. При употреба е необходимо затягане на слъзната точка.

2. Инхибитори на карбодиращата хидраза. Когато карбодиращата хидраза е блокирана, производството на вътреочна течност намалява, натриевите и калиевите соли се екскретират с урината, така че е необходимо да се попълни калиевият дефицит. Инхибиторите на карбодиращата хидраза трябва да се използват в продължение на 3-5 дни, веднъж седмично - Diamox, Diacarb, Lasix.

Показания: остър пристъп на задноъгълна глаукома.

По време на периода на подготовка за хирургично лечение се предписват следните лекарства.

Диакарб 0,25, 0,5 mg 1-6 пъти дневно, действа 3-5 часа; кардрад - 0,125 mg; негтозан 0,05-0,1 mg; дарапид 0,05-0,3 mg; бифамид - 250 mg, 3-4 пъти дневно; хипотиазид - 25-100 mg.

Странични ефекти: парестезия в крайниците, преходна миопия, уретрални колики, гадене, повръщане. Не се предписва при уролитиаза.

3. Осмотични лекарства:

• урея - 30% разтвор интравенозно, 1-1,5 g на 1 kg тегло на пациента или перорално със захарен сироп. Лоша поносимост, възможно е гадене и повръщане;
• Манитол - 6-атомен алкохол, 20% разтвор интравенозно, 2-2,5 g на 1 kg тегло на пациента. Понижава вътреочното налягане за 2-4 часа. По-малко токсичен, по-добре поносим;
• глицерин (глицерол - воден разтвор за перорално приложение; с аскорбинова киселина 1:1,1-1,5 g/kg тегло, понижава вътреочното налягане след 30 минути, действа 5-8 часа, по-малко токсичен.

Използват се аминазин + дифенхидрамин + пиполфен + промедол - мистична смес.

При болка са необходими разсейващи мерки: горещи вани за крака, солени лаксативи, пиявици на слепоочието.

Миотиците нормализират вътреочното налягане в 40% от случаите, мидриатиците - в 60%. Комбинираното им приложение при откритоъгълна глаукома дава добър ефект.

Разработване на режим, базиран на дневна тонометрия:

• спиране на всички лекарства;
• пилокарпин 2-3 пъти дневно.

Извършва се адреналинов тест. При отрицателен резултат се предписва адренопилокарпин (0,1 mg пилокарпинов прах на 10 ml 0,1% разтвор на адреналинов хидрохлорид).

Пациентите с откритоъгълна глаукома трябва да се преглеждат в болница веднъж годишно, за да се провери компенсацията и стабилизирането на зрителната функция.

Лечение на остър пристъп на задноъгълна глаукома

1. 1% разтвор на пилокарпин в продължение на 1 час на всеки 15 минути;
2. Диакарб, Лазикс (може да се прилага интравенозно);
3. горещи вани за крака, горчични мазилки;
4. солено слабително и глицерол.

Ако остър пристъп на глаукома не се облекчи в рамките на 24 часа, е необходима спешна хирургична интервенция.

Общи дейности, които ускоряват метаболитните процеси

1. вазодилататорна терапия, съгласувана с терапевт (не се предписва при хипотония);
2. антисклеротична терапия (мисклерон и др.);
3. витамини (натурални) от всички групи;
4. ATP курсове;
5. Витамини от група В (противопоказани при хипертония);
6. балнеолечение - "Пикет" в Кисловодск, "Уст-Качка" в района на Перм;
7. режим на труд и почивка (всичко е възможно с мярка);
8. млечна и растителна диета;
9. ограничения за работа в наведено положение, работа на нощни смени и в горещи цехове;
10. изключване на тютюнопушенето и консумацията на алкохол;
11. Телевизия може да се гледа в осветена стая не повече от 2 часа.