Качество на живот при лечението на рак на простатата

Понятието "качество на живот" е тясно свързано с определението за здраве, прието от Световната здравна организация. В неговата рамка се разглеждат не само физическите, но и умствените и социални аспекти на човешкия живот. В по-тесен медицинска употреба в рамките на концепцията за "качество на живот, свързано със здравето» (качество на живот, свързана със здравето), не счита, културните, социални или политически фактори и дава възможност да се фокусира върху влиянието на заболяването и неговото лечение върху качеството на живот на пациента. Качеството на живот зависи от личните качества на пациента, вътрешното възприемане на болестта, психическото благосъстояние, тежестта на симптомите на заболяването и / или последиците от неговото лечение. Всички тези компоненти представляват лично представяне на пациента за болестта му, понякога различна от визията на лекаря. Практиката показва, че отсъствието на инструментално записани отклонения не отслабва значението на субективното възприемане на пациента и невинаги съответства на последното.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Сравнителни характеристики на влиянието на съвременните методи за лечение на локализиран рак на простатата върху качеството на живот

Сложността на избора на метода за лечение на локализиран рак на простатата се обяснява с липсата на рандомизирани сравнителни изследвания на трите основни метода: RPE, дистанционна лъчетерапия и брахитерапия. В допълнение към изучаването на ефективността на всеки метод, е важно да се оцени тяхното въздействие върху качеството на живот на пациентите, тъй като често служи като ключов фактор при избора на специфична терапевтична стратегия.

Използването на въпросника 5P-36 показа предимствата на радикалната простатектомия преди дистанционната лъчетерапия и брахитерапията. През първия месец има значителен спад в индикатора за качеството на пациента, характеризиращ по-тежък следоперативен период, но след 4 месеца се отбелязва, че той се е увеличил до първоначалното ниво. Трябва да се отбележи, че първоначалната QOL при пациенти, подложени на ПП, е с 7-10 точки по-висока в сравнение с другите групи. Това се обяснява с факта, че възрастта на пациентите, които са избрали хирургично лечение, е средно с 6 години по-малко.

Въпреки ниската честота на постоперативните усложнения, брахитерапията се счита за най-неблагоприятният метод по отношение на въздействието върху качеството на живот . В сравнение с контролната група (пациенти без лечение), след брахитерапия, се наблюдават нарушения в урината (дразнещи симптоми и намалена скорост на изпразване), сексуална функция, нарушения на стомашно-чревния тракт. При прилагане на дистанционна лъчетерапия се появяват признаци на радиационно увреждане на червата: диария, кървене, запушване. Често има увреждане на ректума: често наблюдават инконтиненцията на изпражненията поради радиационно увреждане на нервите, които инервират аналния сфинктер. Същият механизъм е в основата на развитието на еректилната дисфункция.

Пациентите, подложени на радикална простатектомия, показват инконтиненция и сексуални нарушения, но като цяло качеството на живот се счита за най-високо след хирургично лечение. Това може да се обясни с факта, че операцията е единственият гарантиран начин за отстраняване на локализиран тумор, което дава допълнителен психологически стимул за преодоляване на трудностите, свързани с постоперативните усложнения.

[9], [10], [11], [12], [13]

Неоадювантна хормонална терапия и качество на живот

Понастоящем проблемът с необходимостта от неоадювантна хормонална терапия преди RPE при пациенти с локализирана PCa остава открит. Многобройни проучвания показват, че употребата на неоадювантна хормонална терапия не увеличава продължителността на живота и не намалява значително риска от рецидив след операция. В същото време, дългосрочната му употреба (повече от 6 месеца) води до намаляване на качеството на живот, влошаване на общото благосъстояние, развитие на приливите, намаляване на либидото и сексуалната функция.

От друга страна, използването на гонадолиберин агонисти (трипторелин) с кратък курс до 3 месеца може значително да намали обема на простатната жлеза, тъй като значителният размер усложнява операцията. В допълнение, лечението с трилторелин спомага за намаляване на кръвообращението. Важно е да се отбележи, че назначаването на кратък курс на трипторелин не води до значително намаляване на либидото и сексуалната функция, а пациентите лесно го прехвърлят. Освен това използването на трипторелин ви позволява да забавите операцията (без риск от прогресиране на заболяването) и да изберете най-удобното време за това. Решението за назначаване на дългосрочен курс се взема индивидуално. Това е показано при висок риск от локално разпространение на тумора.

Хормонална резистентност

Антиандрогенната терапия създава добри условия за развитието на резистентни клетки, които в крайна сметка заемат по-голямата част от тумора. Очевидно е, че при развитието на стабилността ключова роля играе нарушаването на предаването на сигнала чрез андрогенните рецептори. Възможни са мутации на андрогенните рецептори, които засягат експресията на гените, кодиращи ги, и чувствителността на рецепторите към лиганди. Въпреки това, такива мутации се намират само в частта на туморните клетки и едва ли е възможно да се свържат всички случаи на резистентност към хормоналната терапия с тях. Факторите на растежа на протеините играят важна роля в прогресирането на тумора. Епидермалният растежен фактор драстично увеличава пролиферацията на епитела и простатната строма. Той се произвежда активно от тумора и действа като стимулант на растежа на паракрин. С резистентност към хормонална терапия, важността на автокринната стимулация се увеличава и този протеин поддържа неконтролируемия туморен растеж.

Тумори, които са резистентни към хормонална терапия (хормонално-устойчиви, хормон-независими или андроген-независими PCa) образуват много хетерогенна група и прогнозата е различна,

Има две нива на резистентност към хормонална терапия. Ако се прави разлика устойчивост на антиандро сам, когато тя може да помогне на втора линия на хормонална терапия (естрогени, глюкокортикоиди, и премахването на анти-андрогени) и устойчивост на всички форми на хормонална терапия.

Критерии за резистентност към хормонална терапия: 

• Нивото на тестостерон след посттрация; 
• три последователни повишения на нивото на PSA на интервали от 2 седмици, което води до удвояване на минималната стойност; 
• повишаване на нивата на PSA във втората линия на хормонална терапия и съпътстващо отнемане на антиандрогенни лекарства в продължение на най-малко 4 седмици; 
• увеличаване на туморите; 
• намаляване на антитуморния ефект.

Антитуморният ефект трябва да бъде оценен според стандартните критерии (RECIST). 80-90% от пациентите нямат измерими туморни огнища, подходящи за прилагане на тези критерии, а броят на костните метастази в тях е трудно да се определи количествено. При пациенти с преобладаване на екстраорални метастази, прогнозата обикновено е по-лоша, отколкото при пациентите с костни метастази, поради което няма категорично мнение за оценката на ефективността на хормоналната терапия. И накрая, при пациенти с PCa е трудно да се установи причината за смъртта, така че е желателно да се обмисли цялостната преживяемост, а не рискът от смърт от тумор.

Понякога ефектът от лечението се оценява от динамиката на нивото на PSA, въпреки че няма нито един критерий за ремисия (величината и продължителността на намаляване на PSA). Динамиката на съдържанието на PSA ви позволява бързо да оцените ефективността на новите лекарства. Данните за адекватността на оценката на ремисия на ниво PSA са противоречиви, понякога лечението причинява резки колебания в нивото на PSA, което показва преходния ефект на лекарствата върху производството на PSA. Следователно, за да се заключи за ефективността на лекарството по отношение на динамиката на съдържанието на PSA, е необходимо да се знае как той влияе върху производството на PSA, както и да вземе предвид други клинични данни. Въпреки тези ограничения е показано, че намаляването на първоначалното ниво на PSA с фактор от две или повече значително увеличава преживяемостта. Молекулни фактори за прогнозиране (напр. Ниво на PSA mRNA) са известни, определени чрез полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция. За да намалите болката, свързана с метастазите в костите, можете да оцените палиативния ефект от лечението.

Все по-често се използват субективни критерии за оценка на терапевтичния ефект. В клинични проучвания трябва да включват достатъчен брой пациенти да използват ясни критерии за ефективност и да се разгледа всеки един от тях поотделно (например, да се съчетаят частична или пълна ремисия), оценка на динамиката на употреба PSA само в комбинация с други параметри, както и при пациенти, които имат симптоми на заболяването да се определи качеството на живот.

Клинични препоръки за оценка на ефикасността

При намаляване на PSA от 50% или повече в продължение на 8 седмици, преживяемостта е значително по-висока, отколкото при останалите пациенти.

При наличие на екстраорални метастази, ефектът от лечението трябва да бъде оценен според критериите на REECTI.

При изразените симптоми ефективността на лечението може да бъде оценена чрез тяхната промяна.

[14], [15], [16]

Продължаване на антиандрогенната терапия

Резистентността към хормонална терапия означава растеж на тумора на фона на кастрация. В такива случаи е необходимо първо да се уверите дали нивото на тестостерона след стреса е определено (не по-високо от 20-50 ng%). Обикновено ефектът от продължителната антиандрогенна терапия е малък. Изчистване на данните за увеличаване на преживяемостта на продължително лечение не е, обаче, при липсата на рандомизирани проучвания трябва да се препоръчва живот antiapdrogeinuyu терапия неговата потенциална полза е по-голяма от честотата и тежестта на страничните ефекти.

[17], [18], [19], [20], [21]

Втора линия хормонална терапия

Хормоналната терапия с прогресирането на процеса на фона на антиандрогенната терапия включва премахването или добавянето на антиандрогени, естрогени, инхибитори на синтеза на стероидни хормони и експериментални лекарства.

Премахване на антиандрогени

През 1993 г. Е описано явлението намаляване на PSA след изтегляне от флутамид. Това откритие има голямо теоретично и практическо значение. Приблизително 301 пациенти с прогресия на фона на употребата на антиандрогенни лекарства, тяхното отнемане води до ремисия (намаляване на PSA 50% или повече), продължаващо около 4 месеца. Ремисията се описва и при спиране на бикалутамид и мегестрол.

[22], [23], [24],

Лечение след първа линия хормонална терапия

В допълнение към тези случаи, когато нивото на тестостерон е по-високо от гестационната, е невъзможно да се предскаже ефективността на хормоналната терапия на втората линия. За бикалутамид оказа зависимостта на ефекта от дозата: за тумори, които са чувствителни към хормонална терапия при доза от 200 мг / ден намалява PSA повече от 50 мг / ден. Въпреки това, с нарастването на съдържанието на PSA на фона на кастрация, назначаването на антиандрогени, флумигамид или бикалутамид е ефективно само при малка част от пациентите.

Надбъбречните жлези произвеждат около 10% андрогени. Въпреки прогресията след кастрация, някои тумори остават зависими от нивата на андроген и понякога причинява ремисия на допълнително намаляване на тяхната концентрация с адреналектомия или лекарства, които потискат синтеза на стероидни хормони. Също така, аминоглутетирад, кетоконазол и глюкокортикоиди: при една четвърт от пациентите те причиняват двойно понижение на нивото на PSA с продължителност около 4 месеца.

Туморни клетки съдържат естрогенни рецептори. При експериментите с животни е установено, че кастрацията подобрява тяхното изразяване. In vitro експериментите показват, че естрогените могат да стимулират мутантни андрогенни рецептори, изолирани от тумори, резистентни на антиандрогенна терапия. Антиестероните причиняват ремисия при 10% от пациентите. Случаите на ремисия се описват на фона на високи дози естрогени. Тяхното действие е свързано с нарушение на митозата и директен цитотоксичен ефект, вероятно поради индуцирането на апоптоза. Въпреки това, дори при ниски дози, dysylsgilbestrol може да причини дълбока венозна тромбоза при 31% от пациентите и миокарден инфаркт - при 1% от пациентите.

Клинични препоръки за симптоматично лечение

За да се предотвратят усложнения с метастази в костите, се препоръчват бисфосфонати (золедронова киселина).

При първата поява на болка в костите трябва да се предпише симптоматично лечение (въвеждане на изотопи, отдалечено лъчение, аналгетици).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Нарушения на уринирането при пациенти след радикална простатектомия

Сред уринарните разстройства след радикална простатектомия, уринарната инконтиненция е доминираща. Според проучването Karakevich et al. (2000), това усложнение е основен фактор за спада в качеството на живот след радикалната простатектомия. Той се среща в 15-60% от случаите. Такава широка гама от стойности се обяснява с факта, че в много случаи уринарната инконтиненция е временно явление, което се случва само след няколко седмици или месеци.

За разлика от варианта за запазване на нервите, прилагането на традиционната RP техника удвоява продължителността на периода на възстановяване на функцията на сфинктерния апарат.

[31], [32], [33]

Контрол на пикочния мехур

Друг важен фактор, влияещ върху честотата на инконтиненция на урината, е възрастта на пациента. Честотата на продължителна инконтиненция (повече от две години) при пациенти на възраст 60-69 години е 5-10%, при пациенти на възраст над 70 години - 15%. Само едва 61% от пациентите една година след лечението могат да задържат урината на предоперативно ниво, но след 6 месеца 90% от пациентите не използват подложки. По този начин, въпреки запазването на функционалните смущения от сфинктерния апарат 6 месеца след операцията, това не предизвиква сериозно безпокойство от пациентите.

Ако уринарната инконтиненция продължи дълго време, възможно е инжектиране на колаген или имплантация на изкуствен сфинктер, но само 3% от пациентите използват такива мерки. Важно е да се отбележи, че най-дългата инконтиненция се наблюдава при пациенти, които са забелязали подобна симптоматика преди операцията.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Сексуални разстройства след радикална простатектомия

Импотентността (еректилна дисфункция) е често усложнение на ПП, което значително влияе върху качеството на живот на пациентите. Това потвърждава факта, че много хора при избора на метод за лечение на рак на простатата не са фокусирани върху голяма очаквана продължителност на живота, а върху запазване на силата. По-голямата част от пациентите са изправени пред този проблем през първите месеци след операцията. Последващото възстановяването на нормална сексуална функция е променлива и зависи от наличието на сексуална дисфункция преди операцията, хормоналния статус, използвайте радикални процедури простатектомия нервните-съхраняващи. Въпреки това, дори при запазване на невроваскуларните връзки, възстановяването на еректилната функция може да отнеме месеци или дори години. Чувствам оправдано повишаване ерекция чрез употребата на наркотици: таблетирани фосфодиестераза-5 инхибитори, уретрални супозитории, интракавернозно инжектиране на простагландинови лекарства, както и използването на вакуумни устройства, високо ефективен метод за коригиране на еректилна дисфункция се счита ендопротезиране пениса. За съжаление, по-голямата част от мъжете на възраст 65 години и повече не е пълна самовъзстановяване на еректилната функция в сравнение с предоперативна ниво, но значителен брой пациенти, за да се адаптира по-горе или средства се използват за постигане на задоволително ниво на сексуална активност. По-младите пациенти (40-60 години), след щадяща нервите радикална простатектомия значително повече в състояние да прилага пълно полово сношение без използване на никаква допълнителна терапия. Talcott et al. (1997) показа, че въпреки по-ниска честота на еректилна дисфункция след щадяща нервите простатектомия в сравнение с конвенционален метод, ниво недоволство на сексуална активност при тези пациенти е същото.

Практиката показва, че сексуалните нарушения осигуряват на пациентите значително по-малко неудобство от нарушенията на уринирането. Това може да се обясни с възрастта на пациентите, много от които не са живели в сексуален живот преди операцията и липсата на ерекция в постоперативния период не оказва отрицателно въздействие върху качеството на живота им. Според проучването, 75% от пациентите са били доволни или адаптирани към постоперативни промени в сексуалните функции, само 12% от пациентите са отбелязали пълна ерекция. Този факт трябва да се има предвид при избора на метод на лечение.

Качество на живот при лечението на пациенти с локализиран рак на простатата

В съвременната литература голямо внимание се отделя на проблема с качеството на живот при пациенти с рак на простатата (PCa) след завършване на лечението.

Всички съвременни методи за лечение на рак на простатата водят до сериозни и продължителни усложнения, докато не е възможно да се изтъкне най-ефективният метод, наред с други. За повечето ракови заболявания честотата на 5-годишна преживяемост често служи като индикатор за лекуване, докато смъртността от локализирани PCa през първите 5 години, обратно, е рядко явление.

По този начин значителна продължителност на живота диктува необходимостта от отчитане на мнението на пациента при избора на терапевтична тактика и последствията от лечението не трябва да са по-тежки от самата болест. Във връзка с това все повече и повече внимание се отделя не само на ефективността на метода на лечение, но и на неговото влияние върху качеството на живот на пациента.

Химиотерапия за рак на простатата и качество на живот

Някои схеми на химиотерапия показват ефикасност при рак на простатата, който е устойчив на хормонална терапия. В две скорошни проучвания с терапия с доцетаксел средната преживяемост се повишава с около 2 месеца, в сравнение с митоксантрон схема + преднизолон, Тест TAX-327 включени 1006 пациенти, които получават митоксантрон (12 мг / m ² на всеки 3 седмици - първата група) или доцетаксел (75 мг / m ² на всеки 3 седмици - втората група, 30 мг / м ³ седмични 5 седмици в един ред с интервал от 1 седмица - третата група), средната преживяемост е 16,5, съответно; 18,9 и 17,4 месеца; честотата на ремисия (PSA намалява с 2 пъти и повече) - 32, 45 и 48%; делът на пациентите с изразено намаляване на болката 22, 35 и 31%. Страничните ефекти и в трите групи са подобни, но качеството на живот срещу доцетаксел е значително по-високо.

В проучването SWOG 99 16,674 пациенти получават митоксантрон (12 mg / m ^{2 на} всеки 3 седмици) или доцетаксел (60 mg / m ^{2 на} всеки 3 седмици) с естрамустин. Средната преживяемост е съответно 15,6 и 17,5 месеца; средното време до прогресия е 3,2 и 6,3 месеца; честотата на ремисиите (намаляване на PSA) е 27% и 50%. Намаляването на болката в двете групи е същото, но страничните ефекти на фона на доцетаксел се появяват значително по-често.

Оптималното време за започване на химиотерапия е неизвестно, тъй като не е проучена неговата ефективност само при повишаване нивото на PSA на фона на хормоналната терапия. Решението за преминаване към химиотерапия се взема поотделно, понякога се препоръчва да се започне след две последователни повишения на нивото на PSA и да достигне нивото си повече от 5 ng / ml.

В тестове за комбинирано използване с gaksanov антисенс олигонуклеотиди калцитриол eksizulindom и талидомид Степени на ремисия по-висока от 60%. Малка рандомизирано проучване, комбинацията на доцетаксел (30 мг / м ² седмици, три седмици последователно с интервал от 1 седмица), и талидомид (200 мг / ден през устата) степен на отговор е по-висока (53%), отколкото с доцетаксел (37% ); средното време до прогресия е съответно 5,9 и 3,7 месеца; осемнадесет месеца оцеляване - 68 и 43%, обаче, добавяне на талидомид терапия * повишен риск от усложнения (включително тромбоемболично) от 0 до 28%.

Много внимание се отделя на комбинацията от митоксантрон и глюкокортикоиди за костна болка, свързана с метастази. При теста "SALGV 9182" 244 пациенти получават хидрокортизон или хидрокортизон с митоксантрон (12 mg / m ^{2 на} всеки 3 седмици). Честотата на ремисия, времето до прогресия и качеството на живот с добавянето на митоксантрон са значително по-високи. В друго изследване, включващо 161 пациенти, митоксантрон присъединителни с преднизолон увеличава значително аналгетичния ефект (29 и 12%) и продължителността на симптоматична ефект (43 и 18 седмици). Честотата на ремисиите и средната преживяемост съвпадаха с тези без употребата на митоксантрон. Въпреки че нито един от тези тестове не показва увеличение на преживяемостта, във връзка с намаляването на болката, качеството на живота срещу митоксантропния фон е значително подобрено.

В предварителни тестове показаха добри резултати конюгирани доксорубицин, паклитаксел + карбоплатин + естрамустин, винбластин, доксорубицин, в комбинация с изотопи, доцетаксел, митоксантрон +. Не са провеждани рандомизирани проучвания.

[40], [41], [42], [43]

Перспектива

Въпреки многобройните опити за използване на маркери за тъкани и серуми, степента на диференциация на туморните клетки и стадий на заболяването се считат за най-важните фактори при предсказване на туморно заболяване. При пациенти с високо диференциран тумор се наблюдава висока тумор-специфична преживяемост. При пациенти с нисък клас тумори или с локализиран рак на простатата с поникване на простатната капсула (Т ₃ ), прогнозата е изключително неблагоприятна.

[44], [45], [46], [47], [48]