Вадене на зъби при деца

Ваденето на зъб при дете не е „първа възможност“, а необходима мярка, когато запазването на зъба е опасно или би навредило на развитието на захапката. Основни показания:

• Острите гнойни процеси, които не могат да бъдат лекувани консервативно (абсцес, периостит, дифузен целулит), изискват първичен дренаж и отстраняване на източника (понякога екстракция на зъб с лоша прогноза). Антибиотиците се използват само при показания, в допълнение към хирургичното лечение. [1]
• Непоправим млечен зъб (дълбок деструктивен кариес/перфорация, преждевременна резорбция на корена, вертикална пукнатина).
• Травма с надлъжна фрактура на корена/нередуцирана подвижност.
• Ортодонтски показания: задържане на постоянен зъб поради свръхброен зъб (мезиодензен), тежка ектопия/клъстер; понякога планирано екстракционно лечение съгласно ортодонтски план. [2]
• Източник на хронична инфекция в областта на млечен зъб, която заплашва зачатъците на постоянния зъб.

Относителните противопоказания включват декомпенсирани соматични състояния преди стабилизиране, нелекувани нарушения на коагулацията и инфекции, застрашаващи дихателната система (първоначално хоспитализация, мониторинг на дихателните пътища, след това хирургично лечение). За пациенти със сърдечни заболявания с висок риск от инфекциозен ендокардит се обсъжда антибиотична профилактика съгласно настоящите схеми. [3]

Как да се подготвим: Поведенчески и медицински

Поведенческо обучение. AAPD препоръчва комбинация от прости обяснения, „кажи-покажи-направи“, позитивни образи, разсейване, похвала и десенсибилизация. Това намалява тревожността и увеличава сътрудничеството. За някои деца тези нефармакологични техники са достатъчни; за други се използват фармакологични методи. [4]

Медицинска подготовка. Анамнеза (алергии, лекарства, астма, сънна апнея, сърдечни рискове), оценка на риска от кървене, индекс на телесна маса, ASA клас и предишна анестезия. За планирана седация/анестезия, спазвайте правилата за гладуване и осигурете мониторинг съгласно интердисциплинарните насоки на AAPD/AAP. [5]

Таблица 1. Избор на анестезия и поддържаща терапия

Ситуация	Какво да изберем	Коментари
Спокойно дете, лесно извличане	Приложение + инфилтрационна локална анестезия	Златен стандарт.
Повишена тревожност, повръщащ рефлекс, млада възраст	Азотен оксид (≤50% с кислород) + локална анестезия	Минимална седация с поддържан контакт; бързо влизане/излизане. [6]
Продължително лечение, силна тревожност/специални нужди	Орална/интравенозна седация (съгласно протокола)	Изисква обучен екип и наблюдение от AAPD/AAP. [7]
Липса на сътрудничество, обширни интервенции, коморбидност	Обща анестезия	Показан е стриктно според показанията, с подготовка и информирано съгласие.

Отделно, азотният оксид е едно от най-безопасните средства за минимална седация в детската стоматология, когато се спазват концентрациите и се наблюдава. [8]

Как се извършва ваденето на зъби: млечни зъби срещу постоянни зъби?

Млечен зъб. Целта е атравматично отстраняване на коронката/корена, като се запази рудиментът на постоянния зъб и тънките костни стени. Нежните движения, фините форцепси/елеватори и нежното кюретаж/ревизация на алвеолата (без „остъргване“ на областта на фоликула) са от съществено значение. Сухата алвеола при деца е рядкост и кървенето обикновено се контролира лесно локално.

Постоянен зъб. Това е операция за „възрастен“ зъб: ламбо, остеотомия, ако е показано, разделяне на корена и защита на анатомичните структури. Ортодонтският/ортопедичният рехабилитационен план се обсъжда предварително.

Хемостаза. Поставете марля под налягане за 20-30 минути, използвайте хемостатична гъба, както е указано, и зашийте, ако е необходимо. Предоставете писмени инструкции на родителя.

Необходими ли са антибиотици?

При здрави деца това не е рутинна практика. Най-добрите практики на AAPD подчертават, че в случай на локализирана инфекция, хирургичният дренаж/отстраняване на източника е ефективен, а антибиотиците са запазени за системни признаци (треска, целулит, лимфаденит), имунодефицити или когато хирургическата интервенция не е възможна незабавна („мост“ към интервенцията). Спестяването на антибиотици е от съществено значение. [9]

Отделна тема е превенцията на инфекциозния ендокардит: тя е показана за тясна група пациенти със сърдечни заболявания, съгласно режими, съгласувани с кардиолог/педиатър. [10]

Облекчаване на следоперативна болка: без опиоиди

Първата линия на лечение е ибупрофен и/или парацетамол в дози, базирани на теглото. Комбинацията от НСПВС с парацетамол при юноши и възрастни е по-ефективна от опиоидите и по-безопасна; прилагаме същия принцип при юноши при липса на противопоказания. Аспиринът не се предписва на деца. [11]

Пример (обсъдете дозите с вашия зъболекар/педиатър):

• Ибупрофен 10 mg/kg на всеки 6-8 часа;
• Парацетамол 10-15 мг/кг на всеки 6-8 часа;
• Опцията за редуване на времето е за първия ден в случай на силен дискомфорт.

Следоперативни грижи: Какво да кажем на родителите

• Кървене. Захапете марля за 20-30 минути. Не „тествайте дупката“ с езика си, не изплаквайте енергично през първите 24 часа и не пийте през сламка. Спете с повдигната глава през първата нощ.
• Хранене. В деня на операцията, хладни, меки храни и вода; топли/пикантни храни и газирани напитки по-късно.
• Хигиена. Мийте зъбите си внимателно вечерта на същия ден, като избягвате раната; от втория ден нататък използвайте топъл физиологичен разтвор 3-4 пъти на ден, без енергично „смучене“.
• Активност. Избягвайте бягане/скачане и плуване в продължение на 24-48 часа.
• Кога спешно да посетите лекар: нарастваща болка след „прозрачен прозорец“, треска, нарастващ оток, гной, затруднено преглъщане/отваряне на устата, кървене, което не спира с натиск в продължение на >40 минути.

Таблица 2. Какво да правим с празнината след ранно изваждане на млечен зъб

Ситуация	Трябва ли да задържите място?	Какво слагат?	За какво
Ранно отстраняване на млечните молари (преди естествения срок)	По-често да	Лента и контур	За да се запази място за постоянния премолар.
Ранно отстраняване на втория млечен молар на долната челюст, "седемката" все още не е изникнала	Понякога дистална обувка	Локатор за изригване на първия постоянен молар в правилната позиция.
Дефицит на пространство в няколко сегмента при смесена зъбна система	Лингвална задържаща арка / Нанс	Дръжки с двойна дъга за стабилност на дължината на дъгата.
Премахване отпред	Зависи от възрастта/антагонистите	Понякога се използва алайнерна плака с изкуствен зъб	Естетика, реч, навици.

Показанията за поддържане на пространството и техният избор са част от лечението на развиваща се оклузия съгласно AAPD (поддържане на пространството/възстановяване на пространството). [12]

Специални случаи

• Извънброен зъб (мезиоденс). Ранното му отстраняване, когато пробивът е забавен, често позволява на централните резци да пробивят по естествен път и да се избегне сложно ортодонтско лечение. Планът се съгласува с ортодонта; 3D планиране е възможно и в случаи на атипични позиции. [13]
• Деца със специални нужди. Поведенческо обучение + диазотен оксид, седация/анестезия, ако е необходимо, при условия, които отговарят на насоките за мониторинг (обучен персонал, оборудване, протоколи). [14]
• Риск от инфекциозен ендокардит/имунодефицити. Индивидуален план с профилактика и наблюдение на ставите от педиатър. [15]

Таблица 3. Бързи отговори за родители

Въпрос	Кратък отговор
„Възможно ли е да се направи без отстраняване?“	Ако зъбът може надеждно да бъде спасен, да; ние го премахваме само когато спасяването му е опасно или пречи на развитието на захапката.
„Трябва ли ми антибиотик след екстракция?“	При здрави деца обикновено не е показан. Показан е при треска/целулит, имунни рискове или като „мост“ към операция, ако тя не може да се извърши веднага. [16]
„Ще боли ли?“	С подходяща анестезия - не; след процедурата болката се контролира с ибупрофен/парацетамол, опиоиди не са необходими. [17]
"Безопасен ли е азотният оксид?"	Да, ако се спазва протоколът (≤50% кислород, поддържан контакт, обучен екип). Ефектът отшумява бързо. [18]
„Какво не е наред с дупката?“	Важно е да се поддържа пространството, докато не поникне постоянният зъб - вашият зъболекар ще ви предложи подходяща протеза за поддържане на пространството. [19]

Резултати

• Ваденето на зъби при деца е част от цялостната грижа, а не просто „вадене“. Основната цел е безопасността днес и правилното зъбно развитие утре.
• Поведенческата подготовка + правилното ниво на анестезия (локална анестезия, азотен оксид, седация/анестезия) са ключът към спокойно и безопасно преживяване. [20]
• Антибиотиците се предписват по строги показания; облекчаването на болката е неопиоидно като първа линия. [21]
• След ранно изваждане на млечен зъб, често е необходим апарат за поддържане на пространството за постоянния зъб, като част от протоколите за управление на развиващата се захапка.[22]