Използване на контрастни вещества

Перорално приложение на контрастни вещества

При компютърна томография (КТ) на коремната кухина и тазовите органи е много важно ясно да се разграничат чревните бримки от съседни мускули и други органи. Този проблем може да се реши чрез контрастиране на чревния лумен след перорално приложение на контрастно вещество. Например, без контрастно вещество е трудно да се разграничи дванадесетопръстникът от главата на панкреаса.

Останалата част от стомашно-чревния тракт също е много подобна на околните структури. След приемане на контрастно вещество през устата, дванадесетопръстникът и панкреасът стават ясно видими. За да се получи изображение с най-добро качество, контрастното вещество се приема през устата на гладно.

Избор на подходящ контрастен агент

По-добро лигавично покритие се постига с бариев сулфат, но той не е водоразтворим. Следователно, този орален контрастен агент не може да се използва, ако се планира хирургична интервенция, която включва отваряне на чревния лумен, като например частична резекция с анастомоза, или ако съществува риск от чревно увреждане. Също така, бариевата суспензия не може да се използва, ако има съмнение за фистула или перфорация на чревни бримки. В тези ситуации е необходимо да се използва водоразтворим контрастен агент, като Гастрографин, тъй като той лесно се абсорбира, когато попадне в коремната кухина.

За по-добра оценка на стомашните стени често се използва обикновена вода като хиподенсно контрастно вещество, като бускопан се прилага интравенозно за отпускане на гладката мускулатура. Ако пикочният мехур бъде отстранен и от илеума се създаде резервоар, първо се изследва коремната кухина с интравенозно приложение на контрастно вещество, което се отделя с урината в резервоара и не попада в други части на червата. Ако е необходимо изследване на други части на стомашно-чревния тракт, се извършва допълнително сканиране след перорално приемане на контрастното вещество.

Фактор време

За запълване на проксималните отдели на стомашно-чревния тракт са достатъчни 20-30 минути. Пациентът пие контрастното вещество на гладно на малки порции в няколко приема. Ако е необходимо запълване на дебелото черво и особено на ректума с бариев сулфат, може да са необходими поне 45-60 минути. Водоразтворимо контрастно вещество (например гастрографин) се движи през червата малко по-бързо. При изследване на тазовите органи (пикочен мехур, шийка на матката, яйчници), ректалното приложение на 100-200 ml контрастно вещество гарантира ясното им разграничаване от ректума.

Дозировка

За контрастиране на целия стомашно-чревен тракт, 250-300 ml суспензия от бариев сулфат трябва да се смесят старателно с вода, като се доведе обемът до 1000 ml. Ако е необходимо да се използва водоразтворим препарат, 10-20 ml гастрографин (в 1000 ml вода) е достатъчен за пълно изследване на стомашно-чревния тракт. Ако е необходимо да се контрастират само горните части на стомашно-чревния тракт, ще бъдат достатъчни 500 ml от всеки перорален контрастен агент.

Интравенозно приложение на контрастни вещества

Повишената плътност на кръвоносните съдове не само позволява по-добра диференциация на кръвоносните съдове от околните структури, но също така помага за оценка на перфузията (натрупването на контрастно вещество) на патологично променените тъкани. Това е важно в случаи на нарушаване на кръвно-мозъчната бариера, оценка на границите на абсцеса или нехомогенно натрупване на контрастно вещество в тумороподобни образувания. Това явление се нарича усилване на контраста. В този случай се получава усилване на сигнала поради натрупване на контрастно вещество в тъканите и свързаното с това увеличаване на тяхната плътност.

В зависимост от клиничната задача, преди интравенозно приложение на контрастното вещество, областта на интерес обикновено се сканира без контрастно усилване - нативно сканиране. При сравняване на нормални и усилени изображения, оценката на съдовите присадки, възпалителните промени в костите и капсулата на абсцеса се опростява. Същата техника се използва и при традиционното КТ изследване на фокални чернодробни лезии. Ако се използва спирална КТ на черния дроб, венозната фаза на перфузия с контрастно вещество може да се използва като аналог на изображението без усилване за сравнение с ранната артериална фаза. Това прави възможно откриването дори на малки фокални лезии.

Интравенозно приложение на контрастно вещество

Контрастните вещества се прилагат интравенозно по такъв начин, че болусът (високата концентрация) в съдовете да се поддържа възможно най-дълго, преди да се разреди в белодробното кръвообращение. Следователно, за да се постигне достатъчна степен на съдово усилване, контрастните вещества трябва да се прилагат бързо (2-6 ml/s). Използват се интравенозни канюли с външен диаметър най-малко 1,0 mm (20G), но 1,2-1,4 mm (18G, 17G) е по-добре. Много е важно да се уверите, че канюлата е правилно позиционирана в лумена на съда. Преди прилагане на контрастното вещество се прилага интравенозно тестово инжектиране на стерилен физиологичен разтвор със същата скорост. Липсата на подкожен оток на мястото на пункцията потвърждава правилното позициониране на канюлата. Това потвърждава и възможността за преминаване на необходимото количество контрастно вещество през пунктираната вена.

Дозировка

Дозата на контрастното вещество се изчислява въз основа на телесното тегло на пациента и диагностичната задача. Например, концентрацията на контрастното вещество при изследване на шийката или аортната аневризма (за да се изключи нейната дисекация) трябва да бъде по-висока, отколкото при компютърна томография на главата. В повечето случаи, добро качество на контраста се постига чрез прилагане на 1,2 ml от веществото на 1 kg телесно тегло на пациента с концентрация на йопромид от 0,623 g/ml. Това позволява постигане на комбинация от оптимален съдов контраст и добра поносимост на контрастното вещество.

Феноменът на притока

Изображението на лумена на горната празна вена може да показва усилени и неусилени области поради факта, че контрастирана и неконтрастна кръв навлизат във вената едновременно. Това явление се дължи на краткия интервал от време между началото на прилагането на контраста и началото на сканирането. Контрастното вещество се инжектира от едната страна и навлиза в горната празна вена през аксиларните, подключичните и брахиоцефалните вени, където се открива дефект в пълненето в лумена. Ако човек не е наясно с феномена на притока, може погрешно да диагностицира венозна тромбоза. Този артефакт е по-вероятно да се появи, когато концентрациите на контраста са твърде високи, особено при спирална компютърна томография. Феноменът на притока ще бъде анализиран по-подробно на следващите страници.

Ефекти от началната фаза на контраста

В долната куха вена, на нивото на бъбречните вени, може да се наблюдава феноменът на дихателен поток. Това явление се дължи на едновременното визуализиране в лумена на кухата вена на неконтрастна кръв, изтичаща от тазовите органи и долните крайници, и кръв от бъбречните вени, съдържаща сравнително висока концентрация на контрастно вещество. В началната фаза на контрастиране, долната куха вена под (каудално) бъбречните вени е хиподензна в сравнение с низходящата аорта.

Точно над нивото на бъбречните вени, луменът на долната куха вена в централната част остава без усилване, а усилването се определя париетално от двете страни поради контраста на кръвта, изтичаща от бъбреците. Ако бъбрекът бъде отстранен или бъбречните вени се вливат в долната куха вена на различни нива, усилването на контраста се определя само от едната страна. Такива разлики в плътността не трябва да се бъркат с тромбоза на долната куха вена.

Феноменът на прилива

Ако проследим лумена на долната куха вена към дясното предсърдие, то след като в него се вливат други вени с контрастирана кръв, се появява допълнително явление на прилив. В лумена на кухото нещо се определят области с неравномерна плътност, възникнали в резултат на турбулентно движение на потока и смесване на кръв със и без контрастно вещество. Това явление не трае дълго и след кратко време плътностите на лумена на долната куха вена и аортата се изравняват.

Специфични характеристики на спиралната компютърна томография (КТ)

Ако спиралното сканиране започне веднага след интравенозно приложение на контрастно вещество и концентрацията на веществото в аксиларните, подключичните и брахиоцефалните вени е много висока, тогава неизбежно ще се появят значителни артефакти на изображението в областта на горния отвор на гръдния кош от съответната страна. Следователно, при спирална компютърна томография на гръдния кош изследването започва отдолу и продължава нагоре (от каудалната към черепната част). Сканирането започва от диафрагмата с околните структури и когато достигне черепната част, контрастното вещество вече е достатъчно разредено в белодробното кръвообращение. Тази техника на изследване позволява да се избегнат артефакти.

Нежелани реакции към прилагането на контрастни вещества

Страничните ефекти от прилагането на контрастни вещества са доста редки. Повечето от тях се появяват в рамките на 30 минути след инжектирането, а в 70% от случаите - през първите 5 минути. Необходимостта от наблюдение на пациента повече от 30 минути възниква само ако той има рискови фактори. Обикновено информация за евентуалната поява на странични ефекти се съдържа в медицинската история на пациента и той получава подходяща премедикация преди изследването.

Ако въпреки всички предпазни мерки, след интравенозно приложение на контрастно вещество пациентът развие еритем, уртикария, сърбеж, гадене, повръщане или в тежки случаи спадане на кръвното налягане, шок, загуба на съзнание, тогава незабавно трябва да се започнат лечебни мерки съгласно таблиците по-долу. Трябва да се помни, че ефектът на антихистамините след интравенозно приложение не настъпва веднага, а след определен латентен период. Тежките реакции (белодробен оток, конвулсии, анафилактичен шок) при използване на съвременни рентгеноконтрастни вещества са много редки и ако се появят, изискват спешна интензивна помощ.

Всички възможни реакции към контрастни вещества, наблюдавани при пациента, трябва да бъдат записани в неговата медицинска история. По този начин рентгенологът, планиращ бъдещи изследвания, ще бъде предварително предупреден за повишената чувствителност на пациента към контрастни вещества.

Лечение на нежелани реакции от прилагането на радиоконтрастни вещества

Копривна треска

1. Незабавно спрете прилагането на контрастно вещество.
2. В повечето случаи не е необходимо лечение.
3. Приемайте перорално или прилагайте интрамускулно или интравенозно антихистамин: дифенхидрамин (дифенхидрамин) в количество от 25-50 mg.

В случай на тежка уртикария и склонност към разпространение на лезията, подкожно се прилага адреномиметик: адреналин (1:1000) в количество от 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) при липса на противопоказания от страна на сърцето.

Оток на Куинке и оток на ларинкса

1. Приложете подкожно или интрамускулно адреномиметик: адреналин (1:1000) в количество 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) или, ако артериалното налягане спадне, адреналин (1:10 000) интравенозно бавно 1 ml (= 0,1 mg). При необходимост инжекцията може да се повтори, но общата доза на приложеното лекарство не трябва да надвишава 1 mg.
2. Вдишване на кислород през маска (6-8 л в минута). Ако след тази терапия симптомите на оток не отшумят или продължат да се увеличават, незабавно трябва да се извика екип за реанимация.

Бронхоспазъм

1. Вдишване на кислород през маска (6-8 л в минута). Настройте мониторинг на пациента: ЕКГ, сатурация на кръвта с кислород (пулсов оксиметър), ниво на артериално налягане.
2. 2-3 инхалации с бета-адренергичен аерозол: метапротеренол (алупент), тербуталин (бретаир, бриканил) или албутерол (провентил, вентолин, салбутамол). При необходимост инхалациите могат да се повторят. Ако инхалациите са неефективни, трябва да се използва адреналин.
3. Приложете подкожно или интрамускулно адреномиметик: адреналин (1:1 000) в количество от 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg или, ако артериалното налягане спадне, адреналин (1:10 000) интравенозно бавно 1 ml (= 0,1 mg). При необходимост инжекцията може да се повтори, но общата доза на приложеното лекарство не трябва да надвишава 1 mg.

Алтернативна терапия:

Аминофилин (еуфилин) се прилага интравенозно капково в доза 6 mg/kg телесно тегло в 5% разтвор на глюкоза в продължение на 10-20 минути (натоварваща доза), след това 0,4 - 1 mg/kg/h (ако е необходимо). Кръвното налягане трябва да се следи, тъй като може да се понижи значително.

Ако бронхоспазмът не може да бъде облекчен или сатурацията на кръвта с кислород е под 88%, незабавно трябва да се извика екип за реанимация.

Спад на кръвното налягане с тахикардия

1. Повдигнете краката на пациента до 60° или повече или поставете пациента в позиция на Тренделенбург.
2. Монитор: ЕКГ, сатурация на кръвта с кислород (пулсов оксиметър), ниво на кръвното налягане на пациента.
3. Вдишване на кислород през маска (6 - 8 л в минута).
4. Осигурете бързо интравенозно приложение на течности (физиологичен разтвор или разтвор на Рингер)

Ако терапията е неефективна:

Адреналин (1:10 000) се прилага бавно интравенозно в обем от 1 ml (= 0,1 mg), освен ако няма противопоказания от страна на сърцето). При необходимост инжекцията може да се повтори, но общата доза на приложеното лекарство не трябва да надвишава 1 mg. Ако налягането не може да се повиши, трябва да се извика екип за реанимация.

Лечение на нежелани реакции от прилагането на радиоконтрастни вещества

Спад на кръвното налягане с брадикардия (вагалов отговор)

1. Монитор: ЕКГ, сатурация на кръвта с кислород (пулсов оксиметър), ниво на кръвното налягане на пациента.
2. Повдигнете краката на пациента до 60° или повече, докато лежи, или го поставете в позиция на Тренделенбург.
3. Вдишване на кислород през маска (6 - 8 л в минута).
4. Осигурете незабавно интравенозно вливане на течности (физиологичен разтвор или разтвор на Рингер).
5. Бавно приложете 0,6 mg атропин интравенозно. Ако състоянието на пациента не се подобри, върнете се към стъпки 2-4.
6. Атропин може да се прилага многократно, но общата доза не трябва да надвишава 0,04 mg/kg телесно тегло на възрастен (2 - 3 mg).
7. Пациентът напуска кабинета само след нормализиране на кръвното налягане и сърдечната честота.

Повишено кръвно налягане

1. Вдишване на кислород през маска (6 - 10 л в минута)
2. Монитор: ЕКГ, сатурация на кръвта с кислород (пулсов оксиметър), ниво на кръвното налягане на пациента.
3. Нитроглицерин: таблетка от 0,4 mg под езика (може да се повтори 3 пъти) или като мехлем (изстискайте лента с дължина 1 инч (~2,54 см) от тубата и втрийте в кожата).
4. Прехвърлете пациента в отделението за интензивно лечение.
5. Ако пациентът има феохромоцитом, трябва да се приложи интравенозно 5 mg фентоламин.

Епилептичен припадък или конвулсии

1. Вдишване на кислород през маска (6 - 10 л в минута)
2. Необходимо е да се приложи 5 mg диазепам (Валиум) (дозата може да се увеличи) или мидазолам (Весед) 0,5 - 1 mg интравенозно.
3. Ако е необходим по-дълготраен ефект, трябва да се направи консултация със специалист (обикновено се използва интравенозно капково приложение на фенитоин (дилантин) - 15 - 18 mg/kg със скорост 50 mg/min).
4. Наблюдавайте пациента, особено по отношение на нивата на кислородна сатурация, поради възможна респираторна депресия, дължаща се на употребата на бензодиазепини.
5. Ако е необходимо интубиране на пациент, трябва да се извика екип за реанимация.

Белодробен оток

1. Повдигнете тялото и поставете венозни турникети.
2. Вдишване на кислород през маска (6 - 10 л в минута)
3. Бавно приложете диуретик интравенозно: фуроземид (лазикс) 20-40 mg.
4. Морфин (1-3 mg) може да се прилага интравенозно.
5. Прехвърлете пациента в отделението за интензивно лечение.
6. Използвайте кортикостероиди, ако е необходимо.

Тиреотоксична криза

За щастие, това усложнение е много рядко при употреба на съвременни нейонни йод-съдържащи лекарства. Пациенти с анамнеза за хипертиреоидизъм трябва да блокират функцията на щитовидната жлеза с тиреостатично лекарство, като перхлорат, преди интравенозно приложение на KB. Мерказолил се използва и за намаляване на синтеза на тироксин. И в двата случая ефектът от приема на лекарствата настъпва след около седмица. Необходимо е да се гарантира ефективността на антитиреоидната терапия, за което нивото на тиреоидните хормони трябва да се повтори.

Ако хипертиреоидизмът на пациента е с неясна клинична картина и не се разпознае навреме, въвеждането на йодсъдържащи контрастни вещества може да влоши заболяването и да провокира ярка клинична картина на тиреотоксикоза. В този случай пациентът развива диария, мускулна слабост, повишена телесна температура, повишено изпотяване, признаци на дехидратация, немотивиран страх и тревожност и задължително тахикардия. Основният проблем в тази ситуация е дългият латентен период преди яркото проявление на тиреотоксична криза.

Забавеният йод-индуциран хипертиреоидизъм се развива при някои пациенти с латентен хипертиреоидизъм или страдащи от друга патология на щитовидната жлеза (особено живеещи в райони с дефицит на йод) 4-6 седмици след интравенозно приложение на контрастно вещество, независимо от йонността и осмоларността на контрастното вещество. Не се изисква специално лечение и симптомите изчезват сами след определен период от време.

Пациенти с рак на щитовидната жлеза, които се нуждаят от интраваскуларно или перорално приложение на йодирани контрастни вещества (йонни или нейонни), трябва да се подхождат с особено внимание. Това е така, защото една седмица след приложението на йодирани контрастни вещества, усвояването на I-131 от щитовидната жлеза намалява средно с 50% и се възстановява след няколко седмици. Следователно, ако се планира лечение с радиоактивен йод, приложението на йодирани контрастни вещества (интравенозно или перорално) за диагностични цели може да е противопоказано. В този случай е необходима допълнителна консултация с лекуващия лекар, предписал изследването с контрастното вещество.