Изкълчване на рамото: причини, симптоми, диагноза, лечение

Луксацията на рамото (изкълчване в раменната става) е трайно разделяне на ставните повърхности на главата на раменната кост и гленоидната кухина на лопатката в резултат на физическо насилие или патологичен процес. Когато конгруентността е нарушена, но контактът на ставните повърхности е запазен, говорим за сублуксация на рамото.

Код по МКБ-10

S43.0. Изкълчване на раменната става.

Какво причинява изкълчване на рамото?

Механизмът на нараняване е предимно косвен: падане върху отведена ръка в положение на предно или задно отклонение, прекомерна ротация на рамото в същото положение и др.

Анатомия на раменната става

Раменната става се образува от главата на раменната кост и гленоидната кухина на лопатката. Ставните повърхности са покрити с хиалинен хрущял. Контактните им площи са 3,5:1 или 4:1. По ръба на гленоидната кухина на лопатката се намира гленоидният лабрум, който има фиброхрущялна структура. От него започва ставната капсула, прикрепена към анатомичната шийка на раменната кост. Дебелината на капсулата е неравномерна. В горния отдел тя е удебелена поради преплетените ставно-гленохумерални и коракохумерални връзки, а в антеромедиалния отдел е значително по-тънка; съответно тук е 2-3 пъти по-малко издръжлива. В антероинфериорния отдел ставната капсула е прикрепена значително под хирургическата шийка, увеличавайки нейната кухина и образувайки аксиларна вдлъбнатина (джоб на Ридел). Последната позволява максимално отвличане на рамото, докато съдово-нервният сноп се приближава до ставните повърхности, което трябва да се има предвид при хирургични интервенции. Снопът включва нервите на брахиалния плексус: медиалния кожен нерв на рамото и предмишницата, мускулно-кожния нерв, медианния, радиалния, лакътния и аксиларния нерв. Тук преминават и съдовете: аксиларната артерия и вена с техните разклонения (торакоакромиална, субскапуларна, горна гръдна, предна и задна артерии, които обграждат раменната кост, с вените, които ги придружават).

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на изкълчване на рамото

Пациентите се оплакват от болка и загуба на функция на раменната става след травмата. Пациентът държи ръката от увредената страна със здравата ръка, опитвайки се да я фиксира в положение на абдукция и известно отклонение напред.

Класификация на луксацията на рамото

1. Вродена.
2. Придобито:
   • нетравматично:
     • произволно;
     • патологични (хронични);
   • травматично:
     • неусложнено;
     • сложни: отворени, с увреждане на съдово-нервния сноп, с разкъсване на сухожилия, фрактури-дислокации, патологично повтарящи се, стари и привични дислокации на рамото.

Травматичните луксации на рамото представляват 60% от всички луксации. Това се обяснява с анатомичните и физиологичните особености на ставата (сферичната глава на раменната кост и плоската гленоидна кухина на лопатката, несъответствието между техните размери, голямата кухина на ставата, слабостта на лигаментно-капсулния апарат, особено в предния отдел, специфичната работа на мускулите и редица други фактори, които допринасят за появата на луксации).

По отношение на лопатката се различават предни (субкоракоидни, интракоракоидни, аксиларни), долни (субартикуларни) и задни (субакромиални, инфраспинатусни) изкълчвания на рамото. Предните изкълчвания са най-често срещани (75%), аксиларните изкълчвания представляват 24%, а останалите - 1%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Диагностика на изкълчване на рамото

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Анамнеза

Анамнезата показва травма.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Инспекция и физически преглед

Раменната става е деформирана: сплескана в предно-задната посока, акромионът стърчи под кожата, под него има вдлъбнатина. Всичко това придава на ставата характерен вид.

Палпацията разкрива нарушение на външните ориентири на проксималния хумерус: главата се палпира на необичайно за нея място, най-често навътре или навън от гленоидната кухина на лопатката. Активните движения са невъзможни, а при опит за извършване на пасивни движения се разкрива положителен симптом на пружиниращо съпротивление. Ротационните движения на рамото се предават на нетипично разположената глава. Палпацията и определянето на двигателната функция на раменната става са съпроводени с болка. Движенията в дисталните стави на ръката са напълно запазени. Хирургът трябва да определи движенията, както и чувствителността на кожата, тъй като луксациите могат да бъдат съпроводени с увреждане на нервите, най-често на аксиларния нерв. Възможно е и увреждане на главните съдове, така че пулсацията в артериите на крайника трябва да се провери и сравни с пулсацията от здравата страна.

[ 15 ], [ 16 ]

Лабораторни и инструментални изследвания

Основният спомагателен метод за изследване на изкълчвания на рамото е рентгенографията. Без нея е невъзможно да се постави окончателна диагноза, а опитът за елиминиране на изкълчване преди рентгенография трябва да се счита за медицинска грешка. Без рентгенография е възможно да не се разпознаят фрактури на проксималния край на раменната кост или лопатката, в резултат на което по време на манипулация може да се причини вреда на пациента.

Лечение на изкълчване на рамото

Консервативно лечение на луксация на рамото

Дислоцираният сегмент трябва да се репозира веднага след поставяне на диагнозата. Анестезията може да бъде обща или локална. Предпочитание трябва да се даде на общата анестезия. Локалната анестезия се осигурява чрез въвеждане на 20-40 ml 1% разтвор на прокаин в ставната кухина след предварително подкожно инжектиране на разтвор на морфин или кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин.

Репозицията на рамото без анестезия трябва да се счита за грешка. Преди да се елиминира дислокацията, е необходимо да се установи контакт с пациента: да се успокои, да се определи поведението му на етапите на репозиция, да се постигне максимална релаксация на мускулите.

Проводната анестезия на брахиалния плексус се използва по метода на В. А. Мешков (1973). Извършва се по следния начин. Пациентът сяда на стол, облегнат на гръб, или лежи на тоалетка. Главата му е обърната към здравото рамо. За анестезия се определя точка под долния ръб на ключицата на границата между външната и средната ѝ трета над върха на палпируемия коракоиден израстък на лопатката, където се прави „лимонова кора“. След това се вкарва игла перпендикулярно на повърхността на кожата на дълбочина 2,5-3,5 см (в зависимост от тежестта на подкожните мазнини и мускулните слоеве на пациента) и се инжектират 20 мл 2% или 40 мл 1% разтвор на прокаин.

Изследванията на В. А. Мешков показват, че игла на това място не може да увреди подключичните съдове, а разтворът, изпомпван през нея, промива нервните клонове, участващи в инервацията на капсулата и мускулите на раменната става.

След постигане на анестезия, те започват да препозиционират рамото.

Има повече от 50 начина за коригиране на изкълчване на рамото. Всички те могат да бъдат разделени на три групи:

• лостови методи;
• физиологични методи, базирани на мускулна умора чрез разтягане (тракция);
• методи, които включват избутване на главата на раменната кост в ставната кухина (методи на избутване).

Трябва да се отбележи, че това разделение е доста произволно, тъй като много методи комбинират различни елементи от техниката за репозициониране на рамото.

Най-известният пример за лостовия принцип на редукция на рамото е методът на Кохер (1870 г.). Пациентът сяда на стол. Кърпа с форма на 8-образна бримка се увива около увредената раменна става, създавайки контратракция. Лекарят поставя ръката си, същата като изкълчената ръка на пострадалия, върху лакътния сгъваем крайник и я увива, а с другата ръка държи киткова става, огъвайки крайника на пациента в лакътната става под прав ъгъл. След това действията на лекаря се състоят от четири етапа, които плавно се сменят:

• разгъване по оста на крайника и приближаване на рамото към тялото;
• продължавайки движенията от първия етап, завъртете рамото навън, като отклоните предмишницата на същата страна;
• без да променяте постигнатото положение и сцепление, преместете лакътната става напред и навътре, приближавайки я до средната линия на тялото;
• Извършете вътрешна ротация на рамото зад предмишницата, като преместите ръката на тази ръка към здравото рамо.

Методът на Кохер е един от най-травматичните, може да се използва за репозиция на рамото при млади хора с предни луксации на рамото. Не може да се използва при по-възрастни хора поради риск от фрактура на порестите кости на рамото и други усложнения.

Метод на Ф. Ф. Андреев (1943). Пациентът лежи по гръб на кушетка. Хирургът, застанал до горната част на леглото, хваща пострадалата ръка за предмишницата, сгъната под прав ъгъл, и я повдига до фронталната равнина, като едновременно с това извършва тракция по оста на рамото. Ръката се завърта първо навътре, след това навън и се спуска надолу.

Най-многобройната група методи е тази, базирана на намаляване на луксацията чрез тракция. Често тракцията се комбинира с ротационни или люлеещи движения. Най-древният метод в тази група е този на Хипократ (IV век пр.н.е.). Пациентът лежи по гръб върху кушетка. Лекарят поставя петата на босия си крак (същият крак, на който е изкълчената ръка на пациента) в аксиларната област на пациента. Хващайки ръката на пациента, той прилага тракция по дългата ос на ръката, като постепенно привежда и натиска петата върху главата на раменната кост навън и нагоре. Когато главата се натисне, тя се намалява.

Метод на Е. О. Мухин (1805). Пациентът лежи по гръб или седи на стол. Увредената раменна става се покрива отзад с навит чаршаф, чиито краища са кръстосани върху гърдите на пациента. Асистентът го използва за контратракция. Хирургът плавно, с нарастваща сила, прилага тракция към рамото на пациента, като постепенно го придвижва под прав ъгъл и едновременно с това извършва ротационни движения (фиг. 3-10).

Метод на Мот (1812). Пациентът лежи на масата. Асистентът издърпва болната си ръка нагоре, опирайки крака си върху рамото на жертвата, а хирургът се опитва да намести главата на раменната кост с пръсти.

Съществуват и няколко други метода за елиминиране на изкълчването на рамото, базирани на сцепление на увредения крайник. Това са методите на Саймън (1896), Хофмайстер (1901), А. А. Кудрявцев (1937).

Според метода на Саймън, пациентът се поставя на пода от здравата страна. Асистентът застава на стол и издърпва китката на изкълчената ръка нагоре, а хирургът се опитва да репозиционира главата на раменната кост с пръсти.

Методите на Хофмайстер и А. А. Кудрявцев се различават по това, че в първия случай сцеплението на крайника се извършва с помощта на тежест, окачена на ръката, докато във втория случай се извършва с помощта на въже, прехвърлено върху блок.

Най-физиологичният и атравматичен метод в тази група се счита за метода на Ю.С. Джанелидзе (1922). Той се основава на мускулна релаксация чрез разтягане и силата на гравитацията на увредения крайник. Пациентът се поставя настрани върху тоалетката, така че изкълчената ръка да виси над ръба на масата, а под главата се поставя висока маса или нощно шкафче.

Тялото на пациента се фиксира с ролки, особено в областта на лопатките, и се оставя в това положение за 20-30 минути. Мускулите се отпускат. Хирургът, след като хване сгънатата предмишница на пациента, прилага тракция надолу по протежение на ръката (навън) с последващо завъртане навън и навътре. Редукция на рамото може да се определи по характерно щракване и възстановяване на движенията в ставата.

Малък брой методи разчитат на директно натискане на главата на раменната кост в гленоидната кухина с малко или никакво сцепление.

Метод на В. Д. Чаклин (1964). Пациентът се поставя по гръб. Хирургът, хващайки горната трета на предмишницата, сгъната под прав ъгъл, леко отвежда изкълчената ръка и разтяга оста на рамото. Едновременно с другата ръка, вкарана в подмишницата, натиска главата на раменната кост, което води до репозиция.

Методът на В. А. Мешков (1973) е класифициран като атравматичен; той е удобен за елиминиране на предни и (особено) долни луксации.

След подключична проводна анестезия, описана по-рано, пациентът се поставя по гръб на масата. Асистентът премества изкълчения крайник нагоре и напред под ъгъл 125-130° и го задържа в това положение, без да извършва никакви действия, в продължение на 10-15 минути, за да умори и отпусне мускулите. Хирургът създава контраопора с едната ръка, като натиска акромиона, а с другата - избутва главата на раменната кост извън подмишницата нагоре и назад при предни изкълчвания и само нагоре - при долни.

Горните методи за елиминиране на изкълчване на рамото не са еквивалентни по техника и популярност, но всеки от тях може да възстанови анатомията на ставата. Това обаче не означава, че хирургът е длъжен да използва всички методи и техните модификации в работата си. Достатъчно е да се овладее техниката на редукция на главата по три до пет начина, те ще бъдат напълно достатъчни за елиминиране на всякакви видове травматични изкълчвания. Необходимо е да се избират щадящи, атравматични методи за редукция. Методите на Джанелидзе, Кудрявцев, Мешков, Чаклин, Хипократ, Симон могат да се считат за достойни за широко приложение в практиката. Но те ще бъдат успешни само ако манипулацията се извършва внимателно и под пълна анестезия.

Трябва да се отбележи, че понякога дори при класическото изпълнение на техниката не е възможно възстановяване на ставата. Това са така наречените нередакционни луксации на рамото на Мешков. Те възникват, когато тъкан попадне между ставните повърхности. Интерпонатът най-често се състои от увредени сухожилия и мускули, краищата на разкъсана и усукана ставна капсула, подхлъзнало се сухожилие на дългата глава на бицепсовия мускул, костни фрагменти. Освен това, препятствие могат да бъдат сухожилията на мускулите на лопатката, откъснати от големия туберкул, сраснали със ставната капсула и наричани от хирурзите ротаторен маншон.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Хирургично лечение на луксация на рамото

Невправимите луксации се считат за индикация за хирургично лечение на луксация на рамото - артротомия на раменната става, елиминиране на препятствието, елиминиране на луксацията и възстановяване на конгруентността на ставните повърхности.

След затворена или отворена репозиция на рамото, крайникът трябва да се обездвижи с гипсова превръзка на Търнър от здравото рамо до главите на метакарпалните кости на увредения крайник. Периодът на обездвижване, за да се избегне развитието на обичайно изкълчване на рамото, трябва да бъде най-малко 4 седмици при млади хора и 3 седмици при по-възрастни хора. При възрастни и стари хора се използват слингови превръзки (вместо гипсови превръзки) за 10-14 дни.

Предписват се аналгетици, UHF терапия за раменната става, статична лечебна терапия и активни движения в ставите на ръката.

След премахване на обездвижването се предписва ЛФК за раменната става. Упражненията трябва да са пасивни и активни, насочени към възстановяване на кръговите движения и отвеждането на рамото. По време на ЛФК е необходимо да се следи за разделяне на движенията на рамото и лопатката, а при наличие на скапулохумерален синдром (рамото се движи заедно с лопатката), лопатката трябва да се фиксира от ръцете на терапевта. Предписват се също ритмична галванизация на рамото и надключичните мускули, електрофореза с новокаин, озокерит, лазерен лъч, магнитотерапия и упражнения в басейн.

Приблизителен период на неработоспособност

Работоспособността се възстановява в рамките на 4-6 седмици.

[ 22 ], [ 23 ]