Изкуствени пейсмейкъри

Изкуствените пейсмейкъри (IVR) са електрически устройства, които произвеждат електрически импулси, изпратени до сърцето. Постоянните електроди на изкуствените пейсмейкъри се имплантират по време на торакотомия или чрез екстремен венозен достъп, но електроди на някои временни изкуствени пейсмейкъри могат да бъдат поставени на гърдите.

Има няколко индикации за използване на изкуствени пейсмейкъри, но най-вече те включват клинично значима брадикардия или висока степенна блокада на АВ. Някои тахиаритмии могат да бъдат прекратени чрез превишаване на сигналите, които улавят камерите чрез създаване на къси разряди с по-висока честота; след това изкуствените пейсмейкъри намаляват до избраната честота. Във всеки случай, камерните аритмии са по-податливи на инструментално лечение с устройства, които могат да извършват кардиоверсия, дефибрилация и служат като източник на ритъм (имплантируеми кардиовертери-дефибрилатори). Видовете изкуствени пейсмейкъри се записват в три до пет букви, показващи следните параметри:

• кои камери на сърцето се стимулират; кои камери възприемат импулса;
• как изкуственият пейсмейкър реагира на собствения си импулс (поддържа или потиска възбуждането);
• дали може да увеличи сърдечната честота по време на тренировка (модифициране на сърдечната честота);
• е многокамерна стимулация (както в предсърдията, така и в камерите, или повече от един електрод в същата камера).

Показания за имплантиране

Аритмия	Разкрит (потвърден от изследване)	Вероятно показани и подкрепени от изследвания или опит.
Дисфункция на синусовия възел	Брадикардия с клинични прояви, включително чести, придружени от симптоми на пропуск на синусовия възел и брадикардия при използване на необходимите лекарства (алтернативни подходи са противопоказани). Симптоми, свързани с хронотропна недостатъчност (сърдечната честота не може да отговори на физиологичните нужди, т.е. Тя е твърде малка за извършване на физическа активност)	Сърдечна честота <40 в минута, когато клиничните прояви са надеждно свързани с брадикардия. Синкоп на неясен характер с тежка дисфункция на синусовия възел, фиксиран на електрокардиограма или причинен от електрофизиологично изследване
Taxiaritmii	Непрекъснато зависим от пауза VT със или без удължен QT  интервал, когато ефективността на пейсмейкъра е документирана	Пациенти с висок риск с вроден синдром на дълъг QT
След остър миокарден инфаркт	Постоянен AV блок на II степен в системата His-Purkinje с двойно-блоков блок или III степен на блокада на нивото на системата His-Purkinje или под. Преходна AV-блокада на II или III степен на нивото на AV възел, комбинирана с блокада на снопа на Неговия пакет. Постоянен AV блок II или III степен, придружен от симптоми на книгата	Не
Многофакторна блокада	Прекъсната АВ блокада от III степен. AV блокада тип II степен Редуваща се бифасцикуларна блокада	Не е доказано, че синкопът се дължи на AV блокадата, но други възможни причини (особено VT) са изключени. Силно удължен HB * интервал (> 100 ms) при асимптоматични пациенти, открит случайно по време на електрофизиологично проучване. Нефизиологична интравентрикуларна блокада, индуцирана от пейсмейкър, открита случайно по време на електрофизиологично изследване
Синдром на свръхчувствителен каротиден синус и неврокардиогенен синкоп	Многократен синкоп за стимулиране на каротидния синус. Вентрикуларна асистолия с продължителност> 3 s с налягане върху каротидния синус при пациенти, които не приемат лекарства, които потискат синусовия възел или AV-проводимостта	Повтарящ се синкоп без очевидни задействащи събития и с изразено намаляване на сърдечната честота. Многократен неврокардиогенен синкоп с изразени клинични прояви, свързани с брадикардия, който се потвърждава клинично или при провеждане на тест с наклонена маса
След трансплантация на сърцето	Брадиаритмии с клинични симптоми, съмнения за хронотропна недостатъчност или други установени индикации за постоянна кардиостимулация \ t	Не
Хипертрофична кардиомиопатия	Показанията са същите като при дисфункция на синусовия възел или AV-блокада	Не
Дилатационная кардиомиопатия	Показанията са същите като при дисфункция на синусовия възел или AV-блокада	Рефрактерна към медикаментозна терапия, придружена от клинични симптоми, идиопатична дилатация или исхемична кардиомиопатия с функционален клас III или IV на NYHA при сърдечна недостатъчност съгласно NYHA и разширен QRS комплекс (130 ms), с краен диастоличен диаметър на LV от 55 mm и фракция на изтласкване на LV от <35% (бивентрикуларна стимулация)
AV блокада	Всеки вариант на AV блокада на II степен, придружен от брадикардия с клинични прояви. AV-блокада на III степен или II степен на високи градации на всяко анатомично ниво, ако е свързана със следното: Клинични симптоми на брадикардия (включително тези със сърдечна недостатъчност), ако се счита, че са свързани с блокада; Аритмии и други състояния, които изискват употребата на лекарства, които причиняват брадикардия; Документирана асистолия от 3.0 s или всеки ритъм <40 на минута при будни пациенти без клинични прояви; Аблация на абдоминален катетър; Следоперативна блокада, която не е разрешена след интервенцията; Невромускулни заболявания, при които е възможно неконтролирано развитие на нарушения на проводимостта (например, миотонична мускулна дистрофия, синдром на Cairns-Sayre, дистрофия на Erb, болест на Charcot-Marie-Tut с или без клинични прояви)	Асимптоматична AV-блокада от трета степен на всяко анатомично ниво, когато броят на камерните контракции при ходене е 40 на минута, особено при кардиомегалия или дисфункция на LV. Асимптоматична блокада на II степен от тип 2 с тесен QRS комплекс (пейсмейкърът е показан с широк комплекс). Асимптоматична блокада на II степен от тип 1 на или под краката на снопчето His, идентифицирана по време на електрофизиологично изследване, проведено за други показания. AV блок I или II степен с клинични прояви в полза на синдром на пейсмейкър

* HB - интервалът от началото на появата на сигнал в системата Hiss до началото на първия вентрикуларен сигнал. Източник: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / НАСПЕ 2002 Актуализация на насоките за имплантиране на сърдечна енергия Vol. 106. -Suppl. 16. - С. 2145-2161.

Например, PSI, кодиран от WIR, генерира (V) и провежда (V) пулс в камерата, потиска самовъзбуждането (I) и може да увеличи честотата по време на тренировка (R).

Най-често се използват ритмични драйвери като WI и DDD. Те имат същия ефект върху оцеляването, но физиологичните пейсмейкъри (AAI, DDD, VDD) в сравнение с WI намаляват риска от предсърдно мъждене и сърдечна недостатъчност и донякъде подобряват качеството на живот.

Напредъкът на пейсмейкърите включва създаването на устройства с по-малка консумация на енергия, нови батерии и електроди с микро-освобождаване на глюкокортикоиди, което намалява прага на стимулация и всичко това заедно увеличава живота на пейсмейкъра. Опцията за включване влияе на автоматичната промяна на типа стимулация в отговор на изпратените импулси (например, промяна от DDDR към WIR по време на предсърдно мъждене).

Неизправността на пейсмейкъра може да се прояви под формата на увеличаване или намаляване на чувствителния праг на сензорния импулс, липса на стимул или гърч, както и на стимулация с ненормална честота. Най-честа аномалия са тахикардиите. Пейсмейкърите с променлива честота могат да генерират импулси в отговор на вибрации, мускулна активност или когато постъпват в магнитно поле по време на ЯМР. При индуцирана от пейсмейкър тахикардия, нормално функциониращ двукамерен пейсмейкър улавя преждевременен вентрикуларен импулс или изпраща импулс към атриума през AV възела или в обратна посока по продължение на допълнителен проводящ път, което води до стимулиране на вентрикулите с висока честота, циклично. Друго усложнение, свързано с нормално функциониращ пейсмейкър, е кръстосаното инхибиране, при което камерната проводимост се възприема чрез импулс на предсърдно стимулиране с помощта на двукамерен стимулатор. Това води до инхибиране на вентрикуларната стимулация и развитие на "синдром на пейсмейкър", при което нарушението на проводимостта на AV-възела поради вентрикуларна стимулация води до замайване, нестабилност на походката, мозъчни, цервикални (подуване на шийните вени) или респираторни (диспнеи) симптоми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кодиране на изкуствени пейсмейкъри

1	II	III	IV	V
Стимулирано	Възприемчив	Отговорът на събитието	Промяна на честотата	Многокамерна стимулация
А - атриум V - камера D - и двете камери	А - атриум V - камера D - и двете камери	0 - не 1 - възпрепятства пейсмейкъра Т-стимулира пейсмейкъра да стимулира вентрикулите D - двете камери: стимули, възприемани в инхибиторната камера; подобрява стимулите В атриума	0 - непрограмируем R - с възможност за промяна на сърдечната честота	0 - не А - атриум V - камера D - и двете камери

Експозицията на околната среда предполага влиянието на източници на електромагнитно излъчване, като хирургическа електрокаутерия или ЯМР, въпреки че ЯМР може да бъде безопасна, ако пейсмейкърът и електродите не са вътре в магнита. Мобилните телефони и системите за електронна сигурност са потенциални източници на експозиция; телефони не могат да бъдат поставени до пейсмейкъра, но разговорът им по тях е доста безопасен. Преминаването през метални детектори не води до прекъсване на работата на пейсмейкъра, ако пациентът не се задържа в тях.

Усложненията при имплантирането на изкуствени пейсмейкъри са редки, но са възможни перфорации на миокарда, кървене и пневмоторакс. Постоперативните усложнения включват инфекция, изместване на електродите и самия пейсмейкър.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]