Изкуствени пейсмейкъри

Изкуствените пейсмейкъри (ИП) са електрически устройства, които генерират електрически импулси, изпращани към сърцето. Постоянните пейсмейкъри се имплантират чрез торакотомия или трансвенозен достъп, но някои временни аварийни пейсмейкъри могат да имат поставени електроди на гръдния кош.

Има няколко индикации за употребата на изкуствени пейсмейкъри, но те обикновено включват клинично значима брадикардия или високостепенен AV блок. Някои тахиаритмии могат да бъдат прекратени чрез overdrive сигнали, които улавят камерите чрез създаване на кратки, по-високочестотни шокове; след това изкуственият пейсмейкър забавя до избраната честота. Във всеки случай, камерните аритмии са по-податливи на инструментално лечение с устройства, които могат да извършват кардиоверсия, дефибрилация и да служат като източник на ритъм (имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори). Видовете изкуствени пейсмейкъри се обозначават с три до пет букви, указващи следните параметри:

• кои камери на сърцето се стимулират; кои камери получават импулса;
• как изкуственият пейсмейкър реагира на собствения си импулс (поддържа или потиска възбуждането);
• може ли да увеличи сърдечната честота по време на тренировка (модифицираща сърдечната честота);
• дали стимулацията е многокамерна (в двете предсърдия, двете камери или повече от един електрод в една камера).

Показания за имплантиране

Аритмия	Показано (потвърдено от изследвания)	Вероятно е показано и подкрепено от изследвания или опит
Дисфункция на синусовия възел	Брадикардия с клинични прояви, включително често, симптоматично прескачане на синусовия възел и брадикардия, докато приемате подходящи лекарства (алтернативните подходи са противопоказани). Симптоматична хронотропна недостатъчност (сърдечната честота не може да задоволи физиологичните нужди, т.е. е твърде ниска за извършване на физическа активност)	Сърдечна честота < 40 удара в минута, когато клиничните прояви са надеждно свързани с брадикардия. Синкоп с неясен произход с изразена дисфункция на синусовия възел, регистриран на електрокардиограмата или предизвикан по време на електрофизиологично изследване.
Тахиаритмия	Непрекъсната, зависима от паузата КТ със или без удължаване на QT интервала, когато е документирана ефективността на пейсмейкъра	Пациенти с висок риск и вроден синдром на удължен QT интервал
След остър инфаркт на миокарда	Постоянен AV блок от втора степен в системата на His-Purkinje с бифасцикуларен блок или блок от трета степен на нивото на системата на His-Purkinje или по-долу. Преходен AV блок от втора или трета степен на ниво AV възел, комбиниран с блок на клоновете на His снопа. Постоянен AV блок от втора или трета степен, придружен от клинични симптоми.	Не
Мултифасцикуларен блок	Интермитентен AV блок трета степен. AV блок тип II Алтерниращ бифасцикуларен блок	Няма доказателства, че синкопът се дължи на AV блок, но други възможни причини (особено КТ) са изключени. Значително удължен HF интервал* (>100 ms) при асимптоматични пациенти, открит случайно по време на електрофизиологично изследване. Нефизиологичен интравентрикуларен блок, индуциран от пейсмейкър, открит случайно по време на електрофизиологично изследване
Синдром на свръхчувствителния каротиден синус и неврокардиогенен синкоп	Рецидивиращ синкоп със стимулация на каротидния синус. Вентрикуларна асистолия с продължителност > 3 секунди с компресия на каротидния синус при пациенти, които не приемат лекарства, потискащи синусовия възел или AV проводимостта	Рецидивиращ синкоп без очевидни отключващи събития и със забележимо намаляване на сърдечната честота. Рецидивиращ неврокардиогенен синкоп със значителни клинични прояви, свързани с брадикардия, потвърдени клинично или чрез тест с наклонена маса
След трансплантация на сърце	Брадиаритмии с клинични симптоми, предполагаема хронотропна недостатъчност или други установени индикации за постоянно кардиостимулиране	Не
Хипертрофична кардиомиопатия	Показанията са същите, както при дисфункция на синусовия възел или AV блок.	Не
Разширена кардиомиопатия	Показанията са същите, както при дисфункция на синусовия възел или AV блок.	Рефрактерна на лекарствена терапия, придружена от клинични симптоми, идиопатична дилатативна или исхемична кардиомиопатия с III или IV функционален клас на сърдечна недостатъчност по NYHA и удължен QRS комплекс (130 ms), краен диастоличен диаметър на лявата камера 55 mm и фракция на изтласкване на лявата камера < 35% (бивентрикуларно стимулиране)
AV блок	Всякакъв вид AV блок от втора степен, свързан с клинично очевидна брадикардия. AV блок от трета степен или AV блок от втора степен с висока степен на всяко анатомично ниво, ако е свързан със следното: Брадикардия с клинични симптоми (включително сърдечна недостатъчност), ако се смята, че е свързана с блокада; Аритмии и други състояния, изискващи употребата на лекарства, причиняващи брадикардия; Документирана асистолия ≥3,0 сек или който и да е ритъм <40 удара в минута при будни, асимптоматични пациенти; Катетърна аблация на AV прехода; Следоперативен блок, който не е отшумял след интервенцията; Невромускулни заболявания, при които е възможна неконтролирана прогресия на проводимите нарушения (напр. миотонична мускулна дистрофия, синдром на Кернс-Сейр, дистрофия на Ерб, болест на Шарко-Мари-Тут със или без клинични прояви)	Асимптоматичен AV блок от трета степен на всяко анатомично ниво, когато камерната честота по време на ходене е 40 удара в минута, особено при кардиомегалия или дисфункция на лявата камера. Асимптоматичен блок от втора степен тип 2 с тесен QRS комплекс (при широк комплекс е показан пейсмейкър). Асимптоматичен блок от втора степен тип 1 на или под клона на снопа, открит по време на електрофизиологично изследване, проведено по други показания. AV блок от първа или втора степен с клинични прояви, предполагащи пейсмейкър синдром.

*HB - интервал от началото на появата на сигнала в His системата до началото на първия камерен сигнал. Източник: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Например, IVR, кодиран от WIR, генерира (V) и провежда (V) импулс в камерата, потиска собственото си възбуждане (I) и може да увеличи честотата по време на физическо натоварване (R).

Най-често се използват пейсмейкъри WI и DDD. Те имат същия ефект върху преживяемостта, но физиологичните пейсмейкъри (AAI, DDD, VDD) в сравнение с WI намаляват риска от предсърдно мъждене и сърдечна недостатъчност и леко подобряват качеството на живот.

Напредъкът в пейсмейкърите включва устройства с по-ниска консумация на енергия, нови батерии и електроди за освобождаване на микроглюкокортикоиди, които понижават прага на стимулиране, като всичко това увеличава дълготрайността на пейсмейкъра. Опцията за включване влияе върху автоматичната промяна на типа стимулиране в отговор на изпратените импулси (напр. промяна от DDDR към WIR по време на предсърдно мъждене).

Неизправността на пейсмейкъра може да включва повишен или намален праг за улавяне на импулса, липса на стимул или захващане, или анормални честоти на стимулиране. Най-честата аномалия е тахикардия. Пейсмейкърите с регулируема честота могат да генерират импулси в отговор на вибрации, мускулна активност или когато са изложени на магнитно поле по време на ЯМР. При пейсмейкър-зависима тахикардия, нормално функциониращ двукамерен пейсмейкър усеща преждевременен камерен импулс или изпраща импулс, който се провежда към предсърдието през AV възела или обратно по допълнителния път, което води до циклично стимулиране на камерите с висока честота. Друго усложнение, свързано с нормално функциониращ пейсмейкър, е кросоувър инхибирането, при което камерният път усеща предсърдния стимулационен импулс при използване на двукамерен пейсмейкър. Това води до инхибиране на камерната стимулация и развитие на "синдром на пейсмейкъра", при който нарушаването на проводимостта през AV възела поради камерна стимулация води до поява на замаяност, нестабилност на походката, мозъчни, цервикални (подуване на югуларните вени) или респираторни (диспнея) симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кодиране на изкуствени пейсмейкъри

1	II	III	IV	В
Стимулирано	Възприемане	Реакция на събитието	Промяна на честотата	Многокамерна стимулация
А - атриум V - вентрикул D - и двете камери	А - атриум V - вентрикул D - и двете камери	0 - не 1 - инхибира пейсмейкъра Т- стимулира пейсмейкъра да възбужда камерите D - и двете камери: стимулите, възприемани в камерата, инхибират; усилват стимулите, възприемани в камерата Възприема се в атриума	0 - непрограмируем R - с възможност за промяна на сърдечната честота	0 - не А - атриум V - вентрикул D - и двете камери

Излагането на околната среда включва излагане на източници на електромагнитно излъчване, като например хирургически нож или ЯМР, въпреки че ЯМР може да е безопасен, ако пейсмейкърът и електродите не са вътре в магнита. Мобилните телефони и електронните системи за сигурност са потенциални източници на излагане; телефоните не трябва да се поставят близо до пейсмейкъра, но говоренето по тях е безопасно. Преминаването през металотърсачи не пречи на пейсмейкъра, освен ако пациентът не се задържа в тях.

Усложненията от имплантирането на изкуствени пейсмейкъри са редки, но са възможни перфорация на миокарда, кървене и пневмоторакс. Следоперативните усложнения включват инфекция, изместване на електродите и самия пейсмейкър.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]