Изкуствена кома

Изкуствената кома, от гледна точка на клиничната медицина, е временно потапяне на пациента в безсъзнателно състояние, при което има дълбоко инхибиране на активността на кората и подкората на мозъка и пълно изключване на всички рефлекторни функции.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини индуцирана кома

Изкуствената кома е крайна мярка. Тя се използва само когато лекарите не виждат друг начин да предпазят тялото на пациента от необратими мозъчни промени, които застрашават живота му. Те включват компресия на мозъчната тъкан и нейното подуване, както и кръвоизливи или кървене, които съпътстват тежки черепно-мозъчни травми или мозъчносъдови заболявания.

Освен това, изкуствената кома може да замести общата анестезия в случаи на мащабни спешни операции или сложни хирургични интервенции директно върху мозъка.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми индуцирана кома

Защо ви въвеждат в изкуствена кома? За да забавят метаболизма на мозъчната тъкан и да намалят интензивността на мозъчния кръвоток. В резултат на това мозъчните съдове се стесняват и вътречерепното налягане спада. В това състояние е възможно да се облекчи отока на мозъчната тъкан и да се избегне нейната некроза.

Въвеждането на изкуствена кома се извършва в отделенията за интензивно лечение и реанимация чрез постоянна контролирана доза специални лекарства. Най-често това са барбитурати или техни производни, които потискат централната нервна система. За потапяне на пациент в лекарствено-индуцирана кома се избират високи дози, съответстващи на етапа на хирургичната анестезия.

След като лекарството започне да действа, се появяват симптоми на изкуствена кома:

• пълна мускулна релаксация и обездвижване;
• липса на всички рефлекси (дълбока безсъзнание);
• спадане на телесната температура;
• понижаване на кръвното налягане;
• значително намаляване на сърдечната честота;
• забавяне на атриовентрикуларната проводимост;
• запушване на стомашно-чревния тракт.

Трябва да се отбележи, че за да се компенсира кислородният дефицит, който мозъкът би изпитал поради намаляване на сърдечната честота, пациентите незабавно се свързват с апарат за изкуствена белодробна вентилация (АБВ). Това означава, че в белите дробове принудително се подава дихателна смес от сгъстен, сух въздух и кислород. В резултат на това кръвта се насища с кислород и въглеродният диоксид се отстранява от белите дробове.

Докато пациентът е в изкуствена кома, показателите на всички негови жизнени функции се записват от специална апаратура и се наблюдават постоянно от анестезиолога и реаниматорите на отделението за интензивно лечение.

[ 5 ]

Усложнения и последствия

Неврохирурзите отбелязват, че последствията от изкуствена кома зависят от причината, която е наложила поставянето на пациента в това състояние.

Но много от последствията от изкуствената кома са свързани с факта, че продължителната изкуствена вентилация на белите дробове (ИВБ) има много странични ефекти. Основните усложнения засягат дихателната система и се изразяват в трахеобронхит, пневмония, запушване (обструкция) на бронхите чрез сраствания, пневмоторакс, стесняване (стеноза) на трахеята, декубитални рани на лигавицата ѝ, фистули в стените на трахеята и хранопровода.

Освен това, последствията от изкуствената кома се изразяват в нарушения на кръвния поток през съдовете (хемодинамика), патологични промени в стомашно-чревния тракт, който не е работил дълго време, бъбречна недостатъчност и др. Регистрирани са и множество случаи на неврологични нарушения при пациенти след излизане от състояние на лекарствено индуцирана кома.

[ 6 ], [ 7 ]

Диагностика индуцирана кома

Днес диагностиката на изкуствена кома се извършва с помощта на цял набор от методи.

Задължителен метод за определяне на функционалните показатели на мозъка е наблюдението на активността на мозъчната кора чрез електроенцефалография. Всъщност самата изкуствена кома е възможна само при условие на постоянно наблюдение на електроенцефалографа, към който пациентът е постоянно свързан.

Методът за измерване на мозъчния кръвен поток (церебрална хемодинамика) има такива методи за оценка на микроциркулацията като локална лазерна флоуметрия (с въвеждане на сензор в мозъчната тъкан) и радиоизотопно измерване на общото мозъчно кръвообращение.

Състоянието на мозъка на пациента в изкуствена кома се определя чрез измерване на вътречерепното налягане в мозъчните камери - с инсталиране на вентрикуларен катетър в тях. Методът за оценка на метаболизма в мозъчните тъкани ни позволява да определим степента на кислородно насищане и съдържанието на определени компоненти във венозната кръв, оттичаща се от мозъка - чрез периодично провеждане на кръвен тест от югуларната вена.

При диагностицирането на изкуствена кома се използват и визуализационни методи, включително компютърна томография (КТ), магнитно-резонансна томография (ЯМР) и позитронно-емисионна компютърна томография (ПЕКТ). Заедно с методите за измерване на мозъчния кръвоток, КТ и ЯМР се използват в неврореаниматологията за определяне на прогнозата за изхода от изкуствена кома.

Експертите спорят кога комата се счита за безнадеждна. В клиничната практика в много западни страни пациенти с травматично мозъчно увреждане, които са във вегетативно състояние повече от шест месеца, се считат за безнадеждни. Тази диагноза се поставя въз основа на установяване на причината за синдрома, клинична оценка на състоянието на пациента и продължителността на комата.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение индуцирана кома

В този контекст формулировката „лечение с изкуствена кома“ ни се струва по-подходяща, тъй като изкуствената кома не е заболяване, а целенасочени клинични действия по медицински причини.

Такива индикации включват изкуствена кома след операция, изкуствена кома при пневмония или изкуствена кома при инсулт.

Така, изкуствена кома след операция беше използвана върху известния немски състезател Михаел Шумахер, след като той получи тежка черепно-мозъчна травма, докато кара ски в Алпите в края на декември 2013 г. Първо той претърпя две сложни неврохирургични операции, а след това беше въведен в изкуствена кома.

Месец по-късно лекарите в клиниката в Гренобъл започнали да го извеждат от изкуствена кома, като намалили дозата на прилаганите лекарства. Спортистът обаче е в кома вече почти шест месеца.

И на 18 март 2014 г. 50-годишният брат на белгийския монарх, принц Лоран, е хоспитализиран с признаци на остра пневмония. За по-ефективно лечение лекарите го поставят в интензивно отделение и го поставят в изкуствена кома за пневмония. След двуседмично коматозно състояние, по време на което е провеждано лечение, той е изведен от комата в задоволително състояние.

Сред причините за изкуствена кома като начин за намаляване на риска от тежки последици от мозъчносъдов инцидент е мозъчният инсулт (исхемичен или хеморагичен). При това заболяване настъпва фокално увреждане на мозъка, чиито необратими последици се появяват буквално след няколко часа. За да се избегне това, както и за да се отстрани тромбът, пациентът може да бъде въведен в изкуствена кома. Този метод на лечение обаче е доста рисков.

Продължителността на изкуствената кома (непричинена от предходна хирургическа интервенция) е свързана с естеството и тежестта на травмата или заболяването и може да варира от няколко дни до няколко месеца. А извеждането от изкуствена кома започва едва след като последствията от травмата или признаците на заболяването са изчезнали - въз основа на цялостен преглед на пациента.

Прогноза

Най-неблагоприятната прогноза за изкуствена кома се наблюдава в случаи на субарахноидален кръвоизлив (който възниква поради разкъсана артериална аневризма или черепно-мозъчна травма) и инсулт. И колкото по-дълго човек остава в изкуствена кома, толкова по-малки са шансовете му за възстановяване.

Проучване, проведено във Великобритания, показа, че последствията от изкуствена кома с продължителност до една година изглеждат така: 63% от пациентите са починали или са излезли от комата с необратимо когнитивно увреждане (на „растително ниво“), 27% са претърпели тежко или умерено увреждане след излизане от комата и само 10% от пациентите са се възстановили в сравнително добро състояние. Това проучване позволи да се идентифицират четири важни клинични характеристики, които помагат да се определи прогнозата на изкуствена кома: брадикардия, дълбочина на комата, нейната продължителност и клинични признаци като соматосензорни рефлекси на мозъчния ствол върху електроенцефалограмата, нива на кръвна захар, биохимични параметри на цереброспиналната течност и др.

[ 11 ], [ 12 ]