Избор на донор и операция за чернодробна трансплантация

Процесът на селекция на донори за чернодробна трансплантация е стандартизиран. Критериите за "добър" или "лош" черен дроб в различните клиники обаче са различни. Нарастващата нужда от чернодробна трансплантация доведе до използването на донорски органи, които преди това биха могли да се считат за негодни. Няма значително увеличение на честотата на неуспехите, свързани с лоша функция на присадката.

Информираното съгласие се дава от близките на донорите. Възрастта на донора може да бъде от 2 месеца до 55 години. Донорът на черния дроб е човек, който е получил черепно-мозъчно увреждане, което доведе до смърт на мозъка.

Те подпомагат адекватната дейност на сърдечно-съдовата система, извършват дишането, се извършва изкуствена вентилация на белите дробове. Трансплантацията на черния дроб и други жизненоважни органи от донори със свиващо се сърце намалява исхемите, които се появяват при нормална телесна температура и значително влияе върху резултата от трансплантацията.

Донорът не трябва да има други заболявания, включително диабет и затлъстяване. Хистологичното изследване трябва да изключва мастните промени в черния дроб. Донорът не трябва да има периоди на продължителна артериална хипотония, хипоксия или сърдечен арест.

Чернодробната трансплантация, без да се взема предвид кръвната група в системата ABO, може да доведе до тежка реакция на отхвърляне. Такъв черен дроб може да се използва в случай на авария в аварийни ситуации.

По-трудно е да се избере донор чрез системата HLA. Доказано е, че несъвместимостта с някои антигени на HLA клас II дава предимства, особено за предотвратяване на развитието на синдрома на изчезване на жлъчните пътища.

Донорите се изследват за маркери на вирусен хепатит В и С, антитела срещу CMV и ХИВ.

Подробности за работата на донора и реципиента се обсъждат в много работи. След изолиране на черния дроб, той се охлажда чрез инжектиране на разтвора на Рингер през сливната вена и допълнително през аортата и порталната вена 1000 ml от решението на университета в Уисконсин. Вмъкната в отдалечения край на долната вена кава може да осигури венозен отлив. След изрязване допълнително се промива с охладен черен дроб чрез чернодробната артерия и порталната вена 1000 мл Университет на Уисконсин разтвор и се съхраняват в този разтвор в пластмасова торба върху лед в преносим хладилник. Тази стандартна процедура позволява да се увеличи времето за съхранение на донорния черен дроб до 11-20 часа, прави операцията на получателя "полупланирано" и осъществимо в по-удобно време. Същият хирург може да извършва операции в донора и получателя. По-нататъшното подобряване на съхраняването на органите включва използването на автоматично перфузионно устройство, след като черният дроб се пренася в центъра за трансплантация. Жизнеспособността на трансплантацията може да бъде изследвана чрез използване на ядрено-магнитен резонанс.

При избора на донорен черен дроб е необходимо той, ако е възможно, да се вмести в анатомичните характеристики на реципиента по размер и форма. Размерът на донорния черен дроб не трябва да бъде по-голям и, ако е възможно, не трябва да бъде по-малък от този на получателя. Понякога черният дроб с малки размери се имплантира в голям приемник. Черният дроб на донора се увеличава с обем приблизително 70 ml на ден, докато достигне размерите, съответстващи на телесното тегло, възраст и пол на реципиента.

Операция при получателя

Средната продължителност на операцията на чернодробна трансплантация е 7,6 часа (4-15 часа). Средно се изливат 17 (2-220) дози маса на еритроцитите. Използваният апарат, който възстановява еритроцитите, позволява да се съхранява около една трета от обема на кръвта, изсипана в коремната кухина. В този случай кръвта се аспирира и червените кръвни клетки след многократно промиване и повторно суспендиране се прилагат на пациента.

Изолирайте анатомичните структури на портите на черния дроб, кухата вена над и под черния дроб. Изолираните съдове се закопчават, кръстосват и след това черният дроб се отстранява.

По време на имплантирането на донорния черен дроб, кръвният поток в системите на слезката и кухината трябва да бъде прекъснат. В лек сърдечен период, вено-венозното маневриране с помощта на помпа предотвратява отлагането на кръв в долната половина на тялото и оток на коремната кухина. Канюлите се поставят в долната кухина (през феморалната вена) и в порталната вена, изтичането на кръв се извършва в субклавичната вена.

Веновият байпас позволява да се намали кървенето, да се увеличи допустимото време за работа и да се улесни прилагането му.

Прилагането на всички съдови анастомози е завършено преди възстановяването на кръвния поток в имплантирания черен дроб. Необходимо е да се изключи тромбозата на порталната вена. Често има аномалии на чернодробната артерия и за нейната реконструкция трябва да се използват донорни съдови присадки.

Анастомозите обикновено се налагат в следния ред: над-чернодробно отделение на кухата вена, папото на хълмистата вена, порталната вена, чернодробната артерия, жлъчните канали. Билиарна реконструкция обикновено се извършва чрез прилагане на choledocho choledohaanastomosis на T-образно дрениране. Ако пациентът е засегнат или няма жлъчен канал, холеохононостомомията завършва отстрани с невромускулната линия, изключена от Roux. Преди да се зашива коремната кухина, хирургът обикновено чака около 1 час, за да идентифицира и премахне останалите източници на кървене.

Трансплантация на части от черния дроб (намален или разделен черен дроб)

Поради трудности при получаването на донорски органи с малък размер за трансплантация, децата започват да използват част от черния дроб на възрастен донор. Този метод осигурява две жизнеспособни присадки от един донорен орган, въпреки че обикновено се използва само ляв лъч или ляв страничен сегмент. Съотношението на телесното тегло на реципиента и донора трябва да бъде приблизително 3: 4. В 75% от случаите на чернодробна трансплантация при деца се използва намален донорен орган на възрастния човек.

Резултатите не са толкова задоволителни като в транспланта целия орган (степента на преживяемост една година е съответно 75 и 85%. Има голям брой усложнения, включително повишена загуба на кръв по време на операция и недостатъчно кръвоснабдяване на присадката поради хипоплазия на порталната вена. Загубата на усложненията, че присадените и жлъчните при децата са по-чести отколкото при възрастни.

Чернодробна трансплантация от жив донор

При специални обстоятелства, обикновено при деца, левият страничен сегмент на черния дроб от свързан с живот донор може да се използва като трансплант. Живите кръводарители са кръвни роднини на пациента, които трябва да дадат доброволно информирано съгласие за операцията. Това позволява получаването на трансплантат при отсъствие на трупащ донор орган. Такава операция се извършва при получатели с краен стадий на чернодробно заболяване или в страни, където е забранено трансплантацията на трупове. При високо ниво на хирургическа техника и анестезия, както и интензивно лечение, рискът за донора е по-малък от 1%. Периодът на хоспитализация трае средно 11 дни, а загубата на кръв е само 200-300 ml. Понякога донорът може да развие усложнения по време на операцията и след това, например, увреждане на жлъчния канал и далака или образуването на абсцес.

Тази операция се извършва главно при деца. Използва се при първична билиарна цироза, както и при FPN, когато не е имало възможност спешно да се получи плътен черен дроб. Недостатъкът на операцията е и липсата на време за предоперативна подготовка на донора, включително психологически, и подготовката на автоложна кръв.

Хетеротопна допълнителна чернодробна трансплантация

При хетеротопна трансплантация, здрава тъкан от донорния черен дроб се трансплантира до получателя, оставяйки своя черен дроб. Тази операция може да се извърши с FPN, когато има надежда за регенерация на черния дроб, както и за лечението на някои метаболитни дефекти.

Обикновено се използва намалена присадка. Левият дял на донорния черен дроб се отстранява и съдовете на дясната част на лопаста се анастомозират с порталната вена и аортата на реципиента. Черният дроб на донора е хипертрофиран и черният дроб на реципиента е атрофиран.

След възстановяване на чернодробната функция на пациента, имуносупресивната терапия се спира. До този момент допълнителният черен дроб е атрофиран и може да бъде отстранен.

Ксенотрансплантация

Трансплантацията на черен дроб на павиан беше извършена при HBV- и ХИВ-позитивен пациент с краен стадий на цироза. Ранните резултати са били добри, но след 70 дни пациентът умира от комбинация от бактериални, вирусни и гъбични инфекции. Такива операции не се извършват в бъдеще, което се дължи на нерешения брой въпроси, включително тези, свързани с етичната страна на проблема и защитата на правата на животните.

Чернодробна трансплантация в детска практика

Средната възраст на болните деца е приблизително 3 години; Трансплантацията е извършена успешно при дете под 1 година. Основното затруднение се състои в избора на донор за деца, което налага използването на фрагменти от присадки, получени от намаляването или отделянето на черния дроб на донора.

Растежът на децата и качеството на живот след чернодробна трансплантация не страдат.

Малките размери на кръвоносните съдове и жлъчните пътища причиняват технически трудности. Преди операцията е необходимо да се изследват анатомичните характеристики на пациента с CT или, по за предпочитане, магнитно-резонансно изобразяване. Тромбозата на чернодробната артерия се наблюдава в най-малко 17% от случаите. Ретрансплантацията често е необходима. Честотата на жлъчните усложнения също е висока.

При деца на възраст под 3 години годишната преживяемост е 75,5%. Бъбречната функция може да се влоши след трансплантацията, което се дължи не само на употребата на циклоспорин. Инфекциозни усложнения, особено варицела, както и заболявания, причинени от вируса EBV, микобактерии, гъби от рода Candida и CMV често се развиват .

Имуносупресия

Обикновено се провежда многокомпонентна терапия, изборът на протокол се определя от специфичния център за трансплантация. В повечето клиники се използва комбинация от циклоспорин и кортикостероиди.

Циклоспоринът може да се предписва през предшестващия период перорално. Когато е невъзможно да се вземе лекарството вътре, той се прилага интравенозно. Прилагането на циклоспорин се комбинира с интравенозно приложение на метилпреднизолон.

След трансплантация, циклоспорин се прилага интравенозно в частични дози, ако пероралното приложение на лекарството е недостатъчно. Паралелно, интравенозно инжектира метилпреднизолон, като до края на първата седмица намалява дозата му до 0,3 mg / kg дневно. Ако е възможно, терапията продължава, като лекарството се предписва перорално. В други центрове за трансплантация циклоспоринът не се използва преди трансплантацията, но азатиопринът се предписва заедно с метилпреднизолон; Циклоспоринът започва да влиза, като се уверява, че е подходяща бъбречната функция. Дългосрочната поддържаща терапия обикновено се извършва с циклоспорин в доза от 5-10 mg / kg на ден.

Страничните ефекти на циклоспорина включват нефротоксичност, но гломерулната филтрация обикновено се стабилизира след няколко месеца. Нефротоксичността се увеличава с назначаването на лекарства като аминогликозиди. Електролитните разстройства включват хиперкалиемия, хиперурикемия и намаляване на серумния магнезий. Артериалната хипертония, загуба на тегло, хирзутизъм, хипертрофия на венците и захарен диабет също са възможни. Лимфопролиферативните заболявания могат да бъдат наблюдавани в дългосрочен план. Възможно развитие на холестаза. Невротоксичността се проявява от психични разстройства, припадъци, треперене и главоболия.

Концентрацията на циклоспорин и такролимус в кръвта може да се промени при едновременно приложение на други лекарства.

Циклоспоринът е скъпо лекарство; Поради малката ширина на терапевтичния ефект е необходимо внимателно проследяване на лечението. Необходимо е да се определи истинската му концентрация в кръвта, най-често често и след това редовно на редовни интервали. Изборът на дозата се основава на нефротоксичността на лекарството. Нежеланите реакции може да изискват намаляване на дозата, докато циклоспорин не бъде заменен с азатиоприн.

Такролимус (FK506) е антибиотик от групата на макролидите, донякъде сходна по структура с еритромицин. Това лекарство причинява по-силно инхибиране на синтеза на интерлевкин-2 (IL-2) и експресия на IL-2 рецептора в сравнение с циклоспорина. Лекарството се използва за спасяване на пациенти с повторни кризи на отхвърляне на трансплантирания черен дроб. В действието си върху оцеляването на реципиентите и жизнеспособността на трансплантатите, той е сравним с циклоспорина. Такролимус по-рядко причинява епизоди на остро и рефрактерно лечение на отхвърляне и необходимостта от терапия с кортикостероиди. Въпреки това, броят на нежеланите реакции, които изискват преустановяване на лечението, е по-голям от този при циклоспорин. Те включват нефротоксичност, захарен диабет, диария, гадене и повръщане. Неврологичните усложнения (тремор и главоболие) с такролимус са по-чести отколкото при циклоспорин. Основната индикация за назначаването на такролимус остава огнеупорно отхвърляне.

Взаимодействие между циклоспорин (и такролимус) и други лекарства

Увеличете концентрацията на циклоспорин

• еритромицин
• Кетоконазол
• кортикостероиди
• метоклопрамид
• Верапамил
• Дилтиазем
• Такролимус

Намалете концентрацията на циклоспорин

• Октреотид
• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Рифампицин
• Septrin (ʙaktrim)
• Омепразол

Странични ефекти на азатиоприн - депресия на костния мозък, холестаза, пелиоза, перинеузиоидна фиброза и вено-оклузивно заболяване.

Миграция на клетки и химеризъм

Донорни клетки бяха открити при реципиенти на донорния черен дроб. Този химеризъм може да повлияе на имунната система на гостоприемника, което води до развитие на толерантност към донорските тъкани. След 5 години имуносупресивната терапия може да бъде спряна без страх от развиване на отхвърляне на присадката. За съжаление, пълното прекъсване е възможно само при приблизително 20% от случаите и значително намаление на дозата на лекарствата - при 55% от реципиентите. При пациенти с чернодробна трансплантация, извършени във връзка с автоимунен хепатит, намаляването на дозата на имуносупресорите може да доведе до повторно поява на заболяването.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]