Истинска полицитемия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Полицитемия вера (първична полицитемия) е идиопатична хронична миелопролиферативно заболяване, характеризиращо се с увеличаване на броя на червените кръвни клетки (полицитемия), повишаване на хематокрита и вискозитета на кръвта, което може да доведе до развитието на тромбоза. С това заболяване може да се развие хепатоспленомегалия. За да се установи диагнозата, е необходимо да се определи броя на червените кръвни клетки и да се изключат други причини за еритро. Лечението се състои в периодично кръв отдаване под наем, а в някои случаи използването на миелосупресивни лекарства.

Епидемиология

Истинската полицитемия (ПИ) се среща по-често от други миелопролиферативни заболявания; честотата е 5 случая на 1000 000 души, а мъжете са по-склонни да се разболеят (съотношението е около 1,4: 1). Средната възраст на пациентите по време на диагнозата е 60 години (от 15 до 90 години, при децата това заболяване е рядко); при настъпване на заболяването 5% от пациентите на възраст под 40 години.

[1], [2]

Причини истинска полицитемия

Тип	Причина
Първичен	Истинска полицитемия
Вторичен	Намалена окисление на тъканите: белодробно заболяване, излагане на висока надморска височина (над морското равнище), освобождаване интракардиално кръв, хиповентилация синдроми, хемоглобинопатии, karboksigemoglobinemiya пушачи. Ненормално производство на еритропоетин: тумори, кисти
Относителният (фалшив или синдром на Gaysbek)	Хемоконцентрация: диуретици, изгаряния, диария, стрес

[3], [4], [5]

Патогенеза

Истинската полицитемия се характеризира с повишена пролиферация на всички клетъчни линии, включително еритроцитни, левкоцитни и тромбоцитни кълнове. Изолираното увеличаване на пролиферацията на еритроцитите се обозначава с термина "първична еритроцитоза". При истинска полицитемия повишеното образуване на еритроцити става независимо от еритропоетина (ЕРО). Екстрамедуларна хематопоеза се наблюдава в далака, черния дроб и други места с потенциал за хематопоеза. Животът на периферните кръвни клетки се съкращава. В по-късните етапи на заболяването, при приблизително 25% от пациентите, продължителността на живот на еритроцитите намалява и се извършва неадекватна хематопоеза. Анемия, тромбоцитопения и миелофиброза могат да се развият; прекурсорите на еритроцитите и левкоцитите могат да навлязат в системната циркулация. В зависимост от продължаващото лечение, честотата на трансформиране на заболяването в остра левкемия варира от 1,5 до 10%.

При истинска полицитемия, обемът се увеличава и вискозитетът на кръвта се увеличава, което създава предразположение към тромбоза. Тъй като функцията на тромбоцитите е нарушена, рискът от кървене се увеличава. Има рязко засилване на метаболизма. Намаляването на жизнения цикъл на клетките води до хиперурикемия.

[6], [7],

Симптоми истинска полицитемия

Истинската полицитемия често се проявява асимптоматично. Понякога увеличеният обем и вискозитетът на кръвта се съпътстват от слабост, главоболие, замайване, зрителни нарушения, умора и задух. Често сърбеж, особено след горещ душ / вана. Възможно е да има хиперемия на лицето, пълнота на вените на ретината. Долните крайници могат да бъдат хиперемични, горещи на допир и болезнени, понякога се наблюдава исхемия на пръстите (еритромелалгия). Характерно за увеличаването на черния дроб, освен това, 75% от пациентите показват и спленомегалия, която може да бъде много изразена.

Тромбоза могат да се появят в различни съдове, при което е възможно инсулт, преходна исхемична атака, дълбока венозна тромбоза, инфаркт на миокарда, запушване на ретинална вена или артерия, инфаркт на слезката или синдром на Budd-Chiari.

Кървенето (обикновено в храносмилателния тракт) се наблюдава при 10-20% от пациентите.

Усложнения и последствия

Усложненията на хиперурикемията (например, подагра, камъни в бъбреците) обикновено се наблюдават в по-късните етапи на истинската полицитемия. Хиперметаболизмът може да бъде причина за развитието на субферила и загуба на тегло.

[8], [9], [10], [11], [12]

Диагностика истинска полицитемия

SP трябва да бъдат изключени при пациенти с типични симптоми (особено в присъствието на синдром на Budd-Chiari), но първата подозрението на това заболяване най-често се среща в откриване на аномалии в общия анализ на кръвта (например, когато Ht> 54% при мъжете и> 49% при жени ). Броят на неутрофилите и тромбоцитите може да бъде увеличен и морфологичната структура на тези клетки може да бъде нарушена. Тъй като SP е panmieloz, диагноза е под съмнение в случай на пролиферация на периферни кръвни 3 микроби във връзка с липсата на спленомегалия причинява средно еритро. Всички изброени промени обаче не винаги са налице. При наличие на миелофиброза е възможно развитието на анемия и тромбоцитопения, както и масивна спленомегалия. В периферни кръвни прогениторни намерени бели кръвни клетки и червени кръвни клетки, има ясно изразен анизоцитоза и пойкилоцитоза, там microcytes, elliptotsity и сълза форма клетки. Обикновено се извършва преглед на костния мозък, при който се откриват панцейлоза, увеличени и агрегирани мегакариоцити и понякога ретикулинови влакна. При цитогенетичния анализ на костния мозък, понякога се открива анормален клон, характерен за миелопролиферативния синдром.

Тъй Ht представлява малка част от червени клетки на единица обем от цялата кръв, повишена Ht може също да бъде причинена от намаляване на плазмения обем (относителен или фалшив еритро, който се нарича също като синдром на стрес полицитемия или Gaysbeka). Като един от първите тестове, което помага да се разграничат от полицитемия хиповолемия поради повишен хематокрит било предложено да се определи количеството на еритроцитите. Имайте предвид, че в обема на плазмата полицитемия вера също може да се увеличи, особено в присъствието на спленомегалия, което Ht lozhnonormalnym, въпреки наличието на еритро. По този начин, за диагностициране на еритро вярно необходимо да се увеличи на червени кръвни клетки маса. При определяне на червени кръвни клетки, използвайки еритроцити белязани с радиоактивен хром ( ⁵¹ Cr), еритроцитна маса е по-голямо от 36 мл / кг при мъжете (28.3 ± скорост от 2.8 мл / кг) и по-голяма от 32 мл / кг при жените (норма 25, 4 + 2,6 ml / kg) се счита за патологичен. За съжаление, много лаборатории не провеждат изследвания на обема на кръвта.

[13], [14], [15]

Диагностични критерии за истинска полицитемия

Еритроцитоза, липса на вторична полицицемия и характерни промени в костния мозък (панмилоза, повишени мегакариоцити с агрегати) С комбинация с някой от следните фактори:

• Спленомегалия.
• Плазменото ниво на еритропоетин е <4 mU / ml.
• Броят на тромбоцитите е> 400 000 / μl.
• Положителни ендогенни колонии.
• Нивото на неутрофилите> 10 000 / μl при липса на инфекция.
• Клонални цитогенетични аномалии в костния мозък

Необходимо е да се мисли за причините за еритроцитозата (която има доста). Най-често срещани вторичен Еритроцитоза поради хипоксия (концентрация NbO ₂ в артериалната кръв <92%), полицитемия пушачи, поради повишени нива на карбоксихемоглобин и тумор производство на еритропоетин и eritropoetinpodobnye вещество. Необходимо е да се определи наситеността на кислород на артериална кръв, серум ЕРО и P (О2 парциално налягане, при което насищане хемоглобина е 50%). Изследване F за определяне на хемоглобин афинитет за O2 и изключва наличието на повишен афинитет на Hb (наследствено заболяване) като причина за еритро. Можете да използвате и алтернативен подход за диагностика - търсене на причините за еритро за определяне на RBC: Ht с повече от 53% при мъжете или по-голяма от 46% за жените в отсъствието на причини за вторична еритро полицитемия вероятност по-голяма от 99%; В момента обаче няма консенсус относно обосновката на този подход.

Нивото на серумния ЕРО при пациенти с полицитемия вера обикновено се намалява или нормален, с полицитемия, причинена от хипоксия - увеличаване на тумор-асоцииран еритро - нормална или повишена. Пациентите с повишени нива на ЕРО или микрохематура трябва да се изследват с CT, за да се търси бъбречна патология или други тумори, отделящи ЕРО, което води до развитие на вторична еритроцитоза. За разлика от костния мозък на здрави хора, културата на костен мозък на пациенти с истинска полицитемия може да образува колонии на еритроцити без добавяне на ЕРО (т.е. Положителни ендогенни колонии).

Въпреки полицитемия вера може да изпита най-различни аномалии в други лабораторни анализи, като повечето от тях не е нужно да прекарват: нивото на витамин В12 и В12-свързващ капацитет често се повдига, но тези тестове не са подходящи от икономическа гледна точка. Биопсия на костния мозък обикновено не е необходимо: в работата му като цяло са определени хиперплазия на кръвоносните микроби, струпвания мегакариоцити, намален запас от желязо (най-добре оценени в костния мозък аспирация) и високо съдържание на ретикулин. Хиперурикемията и хиперурикозурията се наблюдават при повече от 30% от пациентите. Напоследък са предложени нови диагностични тестове: определяне повишена експресия на PRV-1 гена в левкоцити и намалена експресия на C-Mpl (рецептора за тромбопоетин) за мегакариоцити и тромбоцити.

[16], [17]

Лечение истинска полицитемия

Тъй като истинската полицитемия е единствената форма на еритроцитоза, при която може да се покаже миелосупресивната терапия, е много важно да се направи точна диагноза. Терапията трябва да се провежда по индивидуален начин, като се вземат предвид възрастта, пола, общото състояние на пациента, клиничните прояви на болестта и хематологичните параметри.

Флеботомия. Флеботомията намалява риска от тромбоза, подобрява симптомите и може да бъде единственият метод на лечение. Кървенето е терапия по избор при жени в детеродна възраст и пациенти под 40 години, тъй като няма мутагенен ефект. Обикновено показанието за флеботомия е нивото на Ht над 45% при мъжете и над 42% при жените. В началото на терапията се разграждат 300-500 ml кръв през ден. По-малък обем от екфузии (200-300 ml два пъти седмично) се получава при пациенти в старческа възраст, както и при пациенти, които имат съпътстващи сърдечни и мозъчно-съдови патологии. След като хематокритът е понижен под прага, той трябва да се определя веднъж месечно и да се поддържа на това ниво чрез допълнително кървене (ако е необходимо). Преди планираната хирургична интервенция трябва да се намали броят на червените кръвни клетки с флеботомия. Ако е необходимо, интраваскуларният обем може да бъде подкрепен от инфузии на кристал от колоидни или окисни разтвори.

Аспирин (в доза от 81-100 mg перорално веднъж дневно) намалява честотата на тромботичните усложнения. Пациенти, които са само флеботомии или флеботомии в комбинация с миелосупресивна терапия, трябва да приемат аспирин, ако няма противопоказания.

Миелосупресивна терапия. Миелосупресивна терапия може да бъде показан за пациенти с брой на тромбоцитите по-голямо от 1 / л, с чувство за дискомфорт поради увеличението на висцерални органи, присъствието на тромбоза, въпреки че по-малко от 45% Ht, хиперметаболизъм симптоми или неконтролирано сърбеж, както и пациенти над 60 годишна възраст или пациенти с кардиопулмонарен съдови заболявания, които не понасят кръвотечение.

Радиоактивно фосфор ( ³² Р) е ефективен при 80-90% от случаите. Продължителността на опрощаването е от 6 месеца до няколко години. Р е добре поносима и със стабилен ход на заболяването броят на посещенията в клиниката може да бъде намален. Въпреки това, терапията с Р е свързана с повишена честота на левкемична трансформация и с развитието на левкемия след лечение с фосфор често е резистентна към индукционна химиотерапия. По този начин терапията с Р изисква внимателен подбор на пациентите (напр. Само при пациенти с висока вероятност за смърт поради други нарушения в рамките на 5 години).

Hydroxyurea - инхибитор на ензима Рибонуклеозидно дифосфатна редуктаза - дълго време са били използвани за миелосупресия, leykozogenny си потенциал продължава да се изследва. Ht намалява по-малко от 45% чрез кървене, след което пациентите получават хидроксиурея в доза от 20-30 mg / kg перорално веднъж дневно. Пациентите преминават ежеседмично наблюдение с общ кръвен тест. Когато се достигне стабилно състояние, интервалът между контролните кръвни тестове се удължава на 2 седмици, след това на 4 седмици. Чрез намаляване на ниво на белите кръвни клетки е по-малко от 4000 / л или тромбоцити по-малко от 100 000 / MKL получаващи хидроксиурея суспендира, нормализиране на - възобновено с намалена доза от 50%. Пациенти с лош контрол на заболяването изисква често кръвопускане или пациенти с тромбоцитоза (брой на тромбоцитите> 600 000 / ул) доза може да бъде увеличена до 5 мг / кг месечно. Остра токсичност е рядко, понякога може да има обрив, симптоми на стомашно-чревни заболявания, висока температура, промени в ноктите и кожата язвички, които могат да наложат прекъсване на хидроксиурея.

Интерферон а2b е използван в случаите, когато хидроксиуреята не е постигнала контрол върху нивото на кръвните клетки или когато лекарството е слабо поносимо. Обичайната начална доза е 3 единици подкожно 3 пъти седмично.

Анагрелидът е ново лекарство, което проявява по-специфичен ефект на мегакариоцитите пролиферация в сравнение с други лекарства, и се използва за намаляване на броя на тромбоцитите при пациенти с миелопролиферативни заболявания. Безопасността на това лекарство с продължителна употреба понастоящем се проучва, но според наличните данни той не допринася за прехода на заболяването към острата левкемия. При употреба на лекарството е възможно развитието на вазодилатация с главоболие, сърцебиене и задържане на течности. За минимизиране на страничните ефекти на лекарствата идентифицирани започват да първоначална доза от 0,5 мг два пъти дневно, след седмична доза се повишава до 0,5 мг до намаляване на броя на тромбоцитите по-малко от 450 000 / мл или докато дозата не е 5 мг два пъти на ден. Средната доза на лекарството е 2 mg / ден.

Повечето алкилиращи лекарства и в по-малка степен радиоактивен фосфор (използвани преди това за миелосупресия) имат левкоиден ефект и тяхното използване трябва да се избягва.

Лечение на усложнения от истинска полицитемия

При хиперурикемия, ако е придружена от симптоми или ако пациентът едновременно получава миелосупресивна терапия, алопуринол трябва да се приема 300 mg перорално веднъж дневно. Сърбежът може да се облекчи след приемане на антихистамини, но това не винаги се случва; Най-ефективното лечение на това усложнение често е миелосупресивната терапия. За облекчаване на сърбеж може да се използва в холестирамин 4 грама три пъти на ден, ципрохептадин 4 мг орално 3-4 пъти на ден, tsime-tidin 300 мг орално 4 пъти на ден, пароксетин 20-40 мг орално веднъж дневно. След ваната кожата трябва да се избърсва внимателно. Аспиринът облекчава симптомите на еритромелалгията. Планираните хирургически интервенции за истинска полицитемия трябва да се извършват само след намаляване на Ht <42% и брой на тромбоцитите под 600 000 / μL.

Прогноза

Без лечение, 50% от пациентите, които имат симптоми на заболяването, умират в рамките на 18 месеца от диагнозата. При лечението средната преживяемост е повече от 10 години, а младите пациенти могат да оцелеят няколко десетилетия. Най-честата причина за смърт на пациентите е тромбозата, като се следват честотата на причината за смъртта - усложнения на миелоидната метаплазия и прехода на заболяването към левкемия.

[18],