Коронарна болест на сърцето: симптоми

Според съвременната класификация на коронарната болест на сърцето, съществуват два основни вида миокарден инфаркт: миокарден инфаркт с Q вълна (синоними: едрофокален, трансмурален) и миокарден инфаркт без Q вълна (синоними: дребнофокален, нетрансмурален, субендокардиален, интрамурален). Диагнозата на миокарден инфаркт с Q вълна се установява въз основа на регистрацията на характерни ЕКГ промени във времето и преди всичко появата на патологична Q вълна, а за диагностицирането на миокарден инфаркт без Q вълна е необходимо да се регистрира повишаване на активността на сърдечно-специфични изоензими и тропонини, тъй като ЕКГ промените при инфаркт без Q вълна са неспецифични.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Постинфарктна кардиосклероза

Диагнозата постинфарктна кардиосклероза се поставя 2 месеца след началото на миокардния инфаркт. Много по-надеждна е диагнозата постинфарктна кардиосклероза след миокарден инфаркт с Q вълна. Диагнозата постинфарктна кардиосклероза след не-Q вълнов инфаркт често е под въпрос, тъй като в практическото здравеопазване не винаги е възможно да се потвърди диагнозата не-Q вълнов миокарден инфаркт.

Внезапна коронарна смърт

Внезапна смърт се счита за случаи на смърт в рамките на един час след появата на първите симптоми при пациент, който преди това е бил в стабилно състояние. Приблизително 60% от всички смъртни случаи при исхемична болест на сърцето са внезапни. Освен това, при приблизително 20% от пациентите внезапната смърт е първата проява на исхемична болест на сърцето. Непосредствената причина за внезапна смърт в по-голямата част от случаите е камерно мъждене, дължащо се на миокардна исхемия. Обикновено първо се появява камерна тахикардия, която бързо преминава във мъждене.

По външните си прояви смъртта може да бъде внезапна при всякакви сърдечно-съдови и много екстракардиални заболявания (синдромът на „внезапната смърт“), но при около 80% от внезапно починалите се открива коронарна болест на сърцето, включително постинфарктна кардиосклероза при 70% от тях. Миокардит, кардиомиопатия, сърдечни дефекти, белодробна емболия, синдром на Волф-Паркинсон-Уайт и синдром на удължаване на QT интервала на ЕКГ се диагностицират при около 20%. При 4-10% от внезапно починалите не може да се открие сърдечно-съдово заболяване (внезапна смърт без морфологичен субстрат - „необясним сърдечен арест“).

Нарушения на сърдечния ритъм при коронарна болест на сърцето

Нарушенията на сърдечния ритъм често усложняват протичането на други клинични форми на коронарна болест на сърцето. В много случаи остава неясно дали аритмията е следствие от коронарна болест на сърцето или просто съпътстващо заболяване. Причинно-следствената връзка е очевидна само в случаите на аритмия, възникваща по време на епизоди на исхемия или след миокарден инфаркт.

Въпреки че нарушенията на ритъма могат да бъдат единствената клинична проява на коронарна болест на сърцето (т.е. при пациенти без анамнеза за ангина пекторис или миокарден инфаркт), диагнозата коронарна болест на сърцето винаги остава само предполагаема, изискваща уточняване с помощта на инструментални методи на изследване.

Има 2 възможни вида ритъмни нарушения като единствена клинична проява на коронарна болест на сърцето:

1. Епизодите на безболезнена миокардна исхемия причиняват появата на аритмии.
2. Миокардното увреждане, дължащо се на тиха исхемия, води до образуване на аритмогенен субстрат, електрическа нестабилност на миокарда и поява на аритмии дори в интервалите между епизодите на безболезнена исхемия.

Възможна е комбинация от тези две опции. Във всеки случай, ако аритмията е единствената клинична проява на коронарна болест на сърцето, причината е безболезнена миокардна исхемия.

Аритмиите не са симптом на коронарна болест на сърцето при пациенти без други признаци на миокардна исхемия и като единствена проява се срещат при коронарна болест на сърцето не по-често, отколкото при здрави индивиди. Следователно, такава формулировка на диагнозата като „ИБС: атеросклеротична кардиосклероза“ и след това името на каквото и да е ритъмно нарушение е неграмотна, тъй като няма клинични критерии за атеросклеротична кардиосклероза и не се посочват признаци на миокардна исхемия. Също така е неприемливо да се посочва името на аритмията веднага след съкращението ИБС. При диагнозата ИБС е необходимо да се посочат признаци на исхемия или исхемично увреждане на миокарда: ангина пекторис, инфаркт, постинфарктна кардиосклероза или безболезнена исхемия. Примери за формулировка на диагнозата аритмия при пациенти с ИБС: „ИБС: постинфарктна кардиосклероза, пароксизмална камерна тахикардия“; „ИБС: ангина пекторис, ФК-II, чести камерни екстрасистоли“.

Трябва да се отбележи, че предсърдното мъждене много рядко е следствие от коронарна болест на сърцето. Например, само при 2,2-5% от пациентите с перманентна форма на предсърдно мъждене е открита коронарна болест на сърцето по време на коронарна ангиография. От 18 хиляди пациенти с коронарна болест на сърцето само 0,6% са имали предсърдно мъждене. Най-често появата на предсърдно мъждене е свързана с левокамерна дисфункция и сърдечна недостатъчност или със съпътстваща артериална хипертония.

Сърдечна недостатъчност

Подобно на аритмията, сърдечната недостатъчност обикновено е усложнение на различни клинични форми на коронарна болест на сърцето, особено миокарден инфаркт и постинфарктна кардиосклероза, а не единствена проява на коронарна болест на сърцето. Често такива пациенти имат аневризма на лявата камера, хронична или преходна митрална недостатъчност поради дисфункция на папиларните мускули.

Възможни са случаи на остра левокамерна недостатъчност по време на епизоди на тиха миокардна исхемия или хронична циркулаторна недостатъчност поради миокардно увреждане по време на тиха исхемия.

Най-честата причина за остра сърдечна недостатъчност е миокардният инфаркт. Хроничната сърдечна недостатъчност обикновено се наблюдава при пациенти с постинфарктна кардиосклероза, особено при наличие на аневризма на лявата камера. В повечето случаи образуването на аневризма се случва по време на миокарден инфаркт.

Най-често (приблизително 80%), аневризми се образуват в областта на антеролатералната стена и върха. Само 5-10% от пациентите имат аневризми в областта на задно-долната стена, а в 50% от случаите аневризмите на задно-долната стена са фалшиви („псевдоаневризма“ - локализирана „заздравяла“ руптура на миокарда с кръвоизлив в субепикардните слоеве). Истинските аневризми почти никога не руптурират (само през първите 1-2 седмици на миокардния инфаркт и дори тогава много рядко) и пациентът трябва да бъде уведомен за това, тъй като мнозина се страхуват от руптура на аневризма (но рискът от руптура на фалшива аневризма е много висок, така че след диагностициране на фалшива аневризма е необходима спешна операция).

Признаци на истинска аневризма на лявата камера са парадоксална пулсация навътре от апикалния импулс в областта на III-IV междуребрените пространства и замразена елевация на ST сегмента на ЕКГ в отвеждания с патологична Q вълна. Най-добрият метод за откриване на аневризма е ехокардиографията.

Усложнения на аневризма на лявата камера:

1. сърдечна недостатъчност,
2. ангина пекторис,
3. камерни тахиаритмии,
4. образуване на тромб в лявата камера и тромбоемболизъм.

Тромб в лявата камера се открива чрез ехокардиография при приблизително 50% от пациентите с аневризма, но тромбоемболизмът се наблюдава сравнително рядко (при приблизително 5% от пациентите), главно през първите 4-6 месеца след миокарден инфаркт.

В допълнение към постинфарктната кардиосклероза, включително образуването на аневризма на лявата камера, няколко други състояния могат да бъдат причина за сърдечна недостатъчност при пациенти с коронарна болест на сърцето:

„Зашеметен“ миокард е преходна, продължителна постисхемична миокардна дисфункция, която персистира след възстановяване на коронарния кръвоток (от няколко часа до няколко седмици след епизод на остра исхемия).

Постоянна тежка миокардна дисфункция, дължаща се на чести повтарящи се епизоди на исхемия или хронично намаляване на коронарния кръвоток - т.нар. "спящ" или "неактивен" миокард ("хиберниран" миокард). В този случай коронарният кръвоток е намален и само поддържа жизнеспособността на тъканите (обратими миокардни промени). Възможно е това да е защитен механизъм - поддържане на жизнеспособността на миокарда с цената на рязко намаляване на контрактилитета. Миокардната сцинтиграфия с Талий-201 показва навлизането на Талий в области на обратима миокардна дисфункция (за разлика от белеговата тъкан), жизнеспособността на миокарда се открива и с помощта на позитронно-емисионна томография, а вентрикулографията може да покаже подобрение в регионалната контрактилитет на фона на инфузия с добутамин. Такива пациенти показват подобрение след реваскуларизация: аортокоронарно байпас или коронарна ангиопластика. Интересното е, че пациентите със "спящ" миокард може да не показват никакви промени в ЕКГ.

„Исхемична кардиомиопатия“ („последен стадий на исхемична болест на сърцето“). Много често срещано увреждане на коронарните артерии, повтарящите се епизоди на миокардна исхемия, включително с пост-исхемично „зашеметяване“, могат да причинят миокардна некроза с последващо образуване на белези. При дифузна коронарна болест на сърцето настъпва бавно прогресиращо дифузно миокардно увреждане, до развитие на състояние, почти неразличимо от дилатативна кардиомиопатия. Прогнозата е много лоша, често дори по-лоша, отколкото при дилатативна кардиомиопатия. Лечението, включително коронарен байпас, е неефективно или неефективно, тъй като почти няма жизнеспособен миокард.

Някои пациенти изпитват повтарящи се епизоди на остра левокамерна недостатъчност (сърдечна астма, белодробен оток), причинени от преходна исхемия на папиларния мускул, с развитие на дисфункция на папиларния мускул и остра митрална регургитация или поради нарушена диастолична релаксация на миокарда по време на епизоди на исхемия.

Интерес представляват съобщенията за известен защитен ефект на повтарящи се епизоди на исхемия. Това явление се нарича исхемично „предкондициониране“ – след епизод на исхемия, резистентността на миокарда към последваща оклузия на коронарната артерия се увеличава, т.е. миокардът се тренира или адаптира към многократно излагане на исхемия. Например, при многократно надуване на балона по време на коронарна ангиопластика, височината на елевацията на ST сегмента намалява всеки път по време на оклузия на коронарната артерия.