Безболезнена исхемия

Безболезнена исхемия - откриване по време на инструментални методи на изследване (Холтер ЕКГ мониторинг - HMECG, стрес тестове) на признаци на миокардна исхемия, които не са съпроводени от пристъпи на ангина пекторис или техен еквивалент. Смята се, че липсата на болков синдром, въпреки развитието на миокардна исхемия, е свързана с повишен праг на чувствителност към болка, нарушена ендотелна функция, дефекти в автономната инервация на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на тихата исхемия

Разпространението на тихата исхемия е трудно за оценка и варира от 2,5% в общата популация до 43% при пациенти с различни форми на коронарна артериална болест. Повечето изследователи смятат, че тихата исхемия е независим (особено при пациенти с остър коронарен синдром) неблагоприятен рисков фактор за дългосрочната прогноза, въпреки че доказателствената база за това все още е недостатъчна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Класификация на тихата исхемия

Най-широко приетата класификация е на Кон, според която се разграничават три вида безболезнена исхемия: тип 1 - при пациенти без никакви симптоми на ангина, тип 2 - при пациенти с безболезнена миокардна исхемия след прекаран миокарден инфаркт и тип 3, когато единият пациент има комбинация от ангинозни пристъпи и безболезнени епизоди на миокардна исхемия.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на безболезнена исхемия

Оптималното лечение на пациенти с тиха миокардна исхемия, както по отношение на медикаментозно, така и по отношение на инвазивно лечение, остава нерешено. Проведени са две проучвания, сравняващи медикаментозно и инвазивно лечение при пациенти с тиха исхемия тип 2 и 3. Проучването ACIP включва пациенти без ангина или с ангинарни пристъпи, които са добре контролирани с медикаменти, с хемодинамично значима стеноза на коронарната артерия, открита чрез CAG, положителен исхемичен стрес тест и поне един епизод на тиха миокардна исхемия, открит чрез 48-часова HMECG (т.е. пациенти с тиха исхемия тип 3).

Пациентите, които отговарят на критериите за включване, са рандомизирани в три групи: лекарствена терапия, насочена към облекчаване на ангинозни пристъпи (184 пациенти), лекарствена терапия, титрирана до изчезване не само на ангинозните пристъпи, но и на тихите епизоди на миокардна исхемия на базата на HMECG (182 пациенти), и група за миокардна реваскуларизация (192 пациенти), в която е извършен CABG или PCI в зависимост от анатомичните характеристики, разкрити чрез CAG. След 2 години проследяване, смъртността в групата с инвазивно лечение е значително по-ниска, отколкото в групата с лекарствена терапия (6,6% в групата за облекчаване на ангинозните пристъпи; 4,4% в групата за лечение на исхемия; 1,1% в групата за миокардна реваскуларизация). Наблюдавано е и значително намаление на честотата на комбинирания краен показател смърт/миокарден инфаркт (съответно 12,1; 8,8 и 4,7%). По време на проучването 29% от пациентите, първоначално рандомизирани за лекарствено лечение, са се нуждаели от инвазивна интервенция. Пациентите в групата с инвазивно лечение също често са се нуждаели от повторна хоспитализация поради обостряне на коронарната болест на сърцето. Инвазивното лечение имаше особено благоприятен ефект върху прогнозата при пациенти със стеноза в проксималния LAD.

През 2008 г. бяха публикувани данни от проучването SWISSI, сравняващи ефектите от перкутанна коронарна артериална трансплантация и медикаментозна терапия при пациенти с скорошен миокарден инфаркт, които са имали тиха миокардна исхемия (тиха исхемия тип 2) по време на стрес тест. Проучването включва пациенти с едно- и двусъдова коронарна болест. Ако критериите за включване са били изпълнени, пациентите са били рандомизирани в групата на PTCA (96 души) и в групата на интензивна медикаментозна терапия (95 души), насочена към елиминиране на епизоди на миокардна исхемия. Всички пациенти са получавали ацетилсалицилова киселина (ASA) и статини. След 10,2 години наблюдение, групата с инвазивно лечение е показала значително намаление на CVR с 81%, честотата на нефатален миокарден инфаркт с 69% и необходимостта от миокардна реваскуларизация поради развитие на ангинозни симптоми с 52%. Наблюдавана е и тенденция към значително намаляване на общата смъртност с 58% (p = 0,08). Дори след 10 години наблюдение, въпреки по-честия комбиниран характер на антиангинозната терапия в групата с лекарствено лечение, TBCA запазва по-голяма ефективност по отношение на облекчаване на исхемията при пациентите (според данните от стрес теста в края на наблюдението) и повишава толерантността към физическо натоварване в по-голяма степен.

В групата с инвазивно лечение, първоначалната ЛВЕФ (LVEF) е запазена, докато в групата с лекарствена терапия, ЛВЕФ значително намалява от 59,7 на 48,8% по време на периода на наблюдение. Кривите на преживяемост започват да се разминават след 2 години наблюдение и разминаването продължава през целия период на наблюдение. Трябва да се подчертае, че предвид времето на проучването (набирането на участници е проведено от 1991 до 1997 г.), в това проучване не са използвани стентове при перкутанна коронарна интервенция (PCI), а в групата с лекарствена терапия не са използвани лекарства като клопидогрел, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), високи дози стагини и други лекарства от стандартната съвременна терапия за пациенти след инфаркт, така че е трудно да се определи приложимостта на тези резултати към съвременни условия. За разлика от наблюденията при стабилна ангина (включително COURAGE), в случай на тиха миокардна исхемия, и двете проучвания, сравняващи PCI и лекарствена терапия, показват предимството на инвазивния подход по отношение не само на намаляване на тежестта на исхемията, но и на ефекта върху твърдите крайни точки (смърт, инфаркт на миокарда, необходимост от повторна реваскуларизация).

Според последните препоръки на ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), в случай на тиха исхемия, при избора на инвазивна и консервативна тактика е необходимо да се съсредоточим върху данните от неинвазивните методи на изследване, както и върху анатомичните характеристики на лезията на коронарното легло. Наличието на трисъдова лезия, лезия на проксималния сегмент на LAD, наличието на високи критерии за риск от сърдечно-съдово заболяване при неинвазивни методи на изследване - всичко това е основа за избор на инвазивно лечение. И обратно, в случай на едносъдова лезия, незасягаща LAD, в комбинация с нисък риск от сърдечно-съдово заболяване според стрес тестовете, се провежда лекарствена терапия.

Ключови моменти:

• Тихата исхемия е независим рисков фактор, който влошава дългосрочната прогноза на пациентите.
• Съществуват три вида безболезнена исхемия, в зависимост от наличието на анамнеза за миокарден инфаркт и пристъпи на ангина пекторис.
• Лечението на тихата исхемия може да бъде консервативно (целта на лечението е елиминиране на исхемията) или инвазивно, по-специално чрез перкутанна коронарна интервенция (PCI). Въпросът за PCI трябва да се решава индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид данните от неинвазивните методи на изследване, както и анатомичните характеристики на коронарната лезия.
• Наличието на трисъдово заболяване, увреждане на проксималния сегмент на LAD и наличието на критерии за висок риск от сърдечно-съдово заболяване, използващи неинвазивни методи на изследване, служат като основа за избор на инвазивно лечение.
• PCI не се препоръчва при асимптоматични пациенти с едно- или двусъдово заболяване, което не засяга проксималния LAD сегмент и нисък сърдечно-съдов риск, базиран на тест с физическо натоварване.