Инвазивна кандидоза: кандидемия и остра дисеминирана кандидоза

Candida spp са най-често срещаните патогени, причиняващи инвазивни микози в интензивното отделение. Инвазивната кандидоза обикновено се среща при пациенти с рискови фактори и се характеризира с тежки клинични прояви и висока (10-49%) смъртност.

Най-честите варианти на инвазивна кандидоза са кандидемия, остра дисеминирана кандидоза (ADC) и кандидозен перитонит; други варианти са по-рядко срещани, обикновено при пациенти със специфични рискови фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Рискови фактори за инвазивна кандидоза

При възрастни:

• дълъг престой в интензивно отделение,
• широко разпространена (>2 локуса) повърхностна колонизация с Candida spp.,
• употреба на широкоспектърни антибиотици, стероиди или имуносупресори,
• дългосрочна употреба на CVC,
• тежестта на състоянието на пациента,
• перфорация или хирургично лечение на стомашно-чревния тракт,
• инфектирана панкреатична некроза,
• общо парентерално хранене,
• изкуствена белодробна вентилация,
• многократни кръвопреливания,
• захарен диабет и тежка неутропения.

Повърхностна колонизация с Candida spp се открива при 40-80% от пациентите в интензивното отделение.

При новородени:

• гестационна възраст по-малка от 29 седмици,
• тегло при раждане под 1500 g,
• нисък резултат по Апгар,
• употребата на антибиотици от групите на карбапенемите и гликопептидите,
• широко разпространена кандидоза на кожата и лигавиците,
• колонизация на стомашно-чревната лигавица от Candida spp.

До 10% от случаите на кандидемия и ADC са свързани с огнища на вътреболнична инфекция, което може да изисква допълнителни мерки (идентифициране на източника на инфекцията, преглед на ръцете на медицински персонал и др.). Основните източници на патогена са катетрите в централните съдове, стомашно-чревния тракт и пикочните пътища на пациента. Почти всички пациенти развиват повърхностна колонизация на Candida spp 5-6 дни преди инвазивна кандидоза, често мултифокална.

Кандидемия и остра дисеминирана кандидоза

Кандидемията и острата дисеминирана кандидоза (т.е. кандидемията в комбинация с фокус/огнища на дисеминация или множество огнища на дисеминация) представляват 75-90% от всички случаи на инвазивна кандидоза. Кандидемията и ОДК най-често се развиват при пациенти в интензивно отделение, хематологични и онкологични отделения, при недоносени бебета, при пациенти с широко разпространени изгаряния. Честотата на кандидемията и ОДК в интензивното отделение варира от 2 до 200 на 1000 хоспитализирани пациенти, в зависимост от наличието на рискови фактори. При поява на кандидемия и ОДК вероятността за фатален изход по време на хоспитализация се увеличава двукратно, продължителността на лечението - с 3-30 дни, цената на лечението - с 2-5 пъти.

По-голямата част (93-97%) от причинителите на кандидемия и НООК са C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) и C. krusei (3-7%). Приблизително 3-7% от причинителите са C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr и др. Спектърът на причинителите на кандидемия и НООК в различните лечебни заведения варира в широки граници и зависи от контингента на пациентите, използваните методи на лечение и профилактика, ефективността на методите за контрол на нозокомиалните инфекции и др. Употребата на азолови антимикотици за профилактика и емпирична терапия води до намаляване на дела на C. albicans сред причинителите на инвазивна кандидоза. При новородени с ниско тегло при раждане спектърът на причинителите на кандидемия и НООК се различава значително от този при възрастни. Най-често се откриват C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) и C. tropicalis (5-15%), по-рядко - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr и C. guillermondii.

Инвазивните патогени на кандидоза са значително по-склонни да бъдат резистентни към противогъбични средства, отколкото патогените на повърхностна кандидоза. Това се дължи до голяма степен на по-високия дял на не-албиканс Candida сред патогените на инвазивна кандидоза, тъй като C albicans е значително по-малко вероятно да бъде резистентна към противогъбични средства, отколкото други (не-албиканс) Candida spp. Освен това, може да се развие вторична резистентност в резултат на профилактична или емпирична употреба на противогъбични средства.

[ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на инвазивна кандидоза

Клиничните признаци на кандидемия са неспецифични и не се различават от симптомите на бактериален сепсис. Повишаване на телесната температура >38°C, резистентно към употребата на широкоспектърни антибиотици, се открива при 90-96% от пациентите, остра бъбречна недостатъчност (ОБН) - при 15-21%, инфекциозен токсичен шок - при 15-20%, признаци на увреждане на различни органи - при 30-40%. Ето защо, за навременно откриване на кандидемия, на всички пациенти с рискови фактори и предполагаеми клинични признаци се показва изследване за идентифициране на огнища на дисеминация, повторни кръвни култури и материал от идентифицираните огнища.

ОДК възниква в резултат на хематогенно разпространение на Candida spp. в организма. При ОДК могат да бъдат засегнати почти всички органи и тъкани на тялото, но най-често в патологичния процес участват белите дробове, бъбреците, органите на зрението, мозъкът, сърцето, костите, кожата и подкожната мастна тъкан.

Бъбречно увреждане се наблюдава при 5-20% от пациентите с кандидемия и обикновено е съпроводено с развитие на микроабсцеси. Пациентите развиват треска, втрисане, болка в долната част на гърба или корема, промени в анализа на урината. Остра бъбречна недостатъчност (ОРБ) се развива при 5-15% от пациентите с кандидемия.

Увреждане на ЦНС се развива при 5-15% от пациентите с ОДК. При възрастни по-често се срещат мозъчни абсцеси, при новородени - менингит. Клиничните прояви са неспецифични (главоболие, фотофобия, гадене, повръщане и фокални неврологични симптоми).

Кандидозен ендокардит се развива при 5-13% от пациентите с ОДК, миокардит или перикардит се срещат по-рядко. Допълнителни рискови фактори са наличието на протезни сърдечни клапи или съдове, инжекционна наркотична зависимост. Клиничните прояви (треска, палпитации, задух и болка в сърдечната област) и ехокардиографските признаци са неспецифични и не се различават от симптомите на бактериален ендокардит.

Лезии на кожата и подкожната мазнина се наблюдават при 3-10% от пациентите с ODC, характеризиращи се с появата на папулозен обрив с диаметър 0,5-1,0 cm или развитие на подкожни абсцеси.

Зрително увреждане (кандидозен ендофталмит) се развива при 2-10% от пациентите с ОДК. Типични са силна болка, зрително увреждане и загуба. Кандидозният ретинит може да бъде късно усложнение и да се развие след системни прояви на кандидемия. Поради това на всички пациенти с кандидемия се препоръчва да се подложат на офталмоскопия с разширяване на зеницата по време на първоначалния преглед на пациента и при оценка на ефективността на лечението.

При новородени с ниско тегло при раждане честотата на кандидемия и ОДК варира от 2 до 6%, но се увеличава до 12-32% при пациенти с рискови фактори. При доносени бебета с нормално тегло при раждане инвазивната кандидоза е много рядка. В зависимост от времето на инфекцията се разграничават вродена и придобита кандидоза. Вродената кандидоза се диагностицира от първите часове след раждането до 6 дни.

Вродената кандидоза е резултат от трансплацентарна или вертикална (възходяща) инфекция на плода. Клинично вродената и придобита кандидоза може да се прояви като лезии на кожата и лигавиците, кандидемия, ОДК и инвазивна кандидоза на различни органи. Кандидозата на кожата и лигавиците обикновено се диагностицира през втората седмица от живота (в диапазона от 6 до 14 дни) с честота от 6 до 8%. Кандидозата на кожата при преглед изглежда като еритематозен дифузен обрив, подобен на повърхностно изгаряне. Лезии на лигавиците - остра псевдомембранозна кандидоза на устната кухина. Кандидемията и ОДК обикновено се откриват в периода от 15 до 33 първи дни от живота. Основните клинични прояви на кандидемията и ОДК са неспецифични, не се различават от бактериалния сепсис. Характерна е високата честота на кандидозен менингит (10-40%); по-рядко се засягат бъбреците, ендокардът и органите на зрението.

Кандидозен перитонит

Кандидозният перитонит представлява 10-15% от всички случаи на инвазивна кандидоза. Обикновено се развива при пациенти в интензивно отделение или като усложнение на болестта на Паркинсон.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Рискови фактори

Стомашно-чревна перфорация, инфектирана панкреатична некроза, коремна хирургия, болест на Паркинсон. Честотата на резистентност на патогени, причиняващи кандидозен перитонит, към флуконазол е 15-20%, в някои болници надвишава 30%.

Симптоми

Клиничните симптоми на кандидозен перитонит нямат специфични признаци, с изключение на липсата на ефект от антибактериалната терапия. При 90-100% от пациентите се наблюдават антибиотично-резистентна треска и други признаци на системна възпалителна реакция, както и наличие на гноен секрет от коремната кухина или мътност на диализата. Честотата на шок при кандидозен перитонит надвишава 15%. Освен това е характерна висока честота на кандидемия и ADC с увреждане на различни органи и системи.

Диагностика

Диагнозата се основава на откриването на Candida spp в перитонеалната течност. По време на прегледа е необходимо да се изключи увреждане на други органи и системи. Диагностичните критерии са клинични, ендоскопски или лабораторни признаци на перитонит в комбинация с откриването на Candida spp чрез микроскопия и/или посявка на перитонеална течност.

[ 17 ], [ 18 ]

Лечение на кандидозен перитонит

Изборът на лекарство зависи от вида на патогена и състоянието на пациента. Необходимо е да се вземе предвид високата честота на резистентност на причинителите на кандидозен перитонит към флуконазол. Поради това обикновено първо се предписват лекарства с ниска честота на резистентност (каспофунгин, амфотерицин В), а флуконазол се използва след определяне на вида на патогена и стабилизиране на състоянието на пациента. Употребата на антимикотици продължава 2 седмици след изчезване на клиничните и лабораторните признаци на перитонит. Интраперитонеалното приложение на амфотерицин В е противопоказано поради високата вероятност от развитие на химичен перитонит. Предпоставка за успешно лечение е хирургичната интервенция, дренирането на коремната кухина, отстраняването на катетъра за перитонит.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Кандидоза на ЦНС

Кандидозата на ЦНС може да бъде проява на ADC или усложнение при недоносени и нискотеглородени бебета с рискови фактори за развитие на инвазивна кандидоза, при неврохирургични пациенти с вентрикулоперитонеални шънтове, зависими от интравенозни наркотици и др.

[ 22 ]

Симптоми на кандидоза на ЦНС

Курсът обикновено е продължителен, в началото преобладават признаците на хипертонично-хидроцефален синдром, фокални симптоми се откриват по-късно.

Диагностика

Диагнозата се основава на откриването на Candida spp в цереброспиналната течност, аспират от мозъчен абсцес. Определя се видът на патогена и неговата чувствителност към антимикотици. Общият клиничен преглед на цереброспиналната течност разкрива умерена смесена плеоцитоза, протеино-клетъчна дисоциация. По време на изследването е необходимо да се изключи увреждане на мозъчната тъкан, други органи и системи (ЯМР, КТ и др.).

Диагностични критерии: откриване на Candida spp чрез микроскопия и/или посявка на цереброспинална течност, материал от мозъчен абсцес.

Лечение

При избора на противогъбично средство трябва да се вземат предвид видът на патогена и неговата чувствителност, състоянието на пациента, както и фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарството. Флуконазол и вориконазол преминават добре през кръвно-мозъчната бариера (КМБ). Нивото на флуконазол в цереброспиналната течност (ЦМБ) на пациенти с гъбичен менингит е 52-85% от концентрацията в кръвната плазма, а на вориконазол е около 50%. Освен това, вориконазол създава високи концентрации в мозъчната тъкан. Итраконазол преминава слабо през КМБ и създава много ниски концентрации в ЦМБ. Амфотерицин B преминава слабо през КМБ; неговата ефективност при лечението на гъбичен менингит се обяснява с високата му концентрация в менингеалните мембрани и фунгицидното му действие. Липозомният амфотерицин B създава ниска концентрация в ЦМБ и висока концентрация в мозъчната тъкан. Концентрацията на каспофунгин в ЦМБ и мозъчната тъкан е ниска.

Лекарствата по избор са вориконазол интравенозно 6 mg/kg в 2 дози на 1-вия ден, след това 4 mg/kg в 2 дози, амфотерицин B 0,7-1,0 mg/(kg x ден). Флуконазол 6,0-12 mg/(kg x ден) се предписва след стабилизиране на състоянието на пациента и идентифициране на чувствителен патоген, липозомален амфотерицин B 3,0-5,0 mg/(kg x ден) - ако стандартният амфотерицин B е неефективен или токсичен. Продължителността на противогъбичната употреба е поне 4 седмици след изчезване на всички признаци на инфекция. Предпоставка за успешно лечение е отстраняването на катетри, шънтове и подобни инструменти, както и корекция на вътречерепното налягане (ВЧП).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Кандидозен ендокардит, перикардит и флебит

Кандидозен ендокардит, перикардит и флебит обикновено са проява на ОДК. Изолираният кандидозен ендокардит, перикардит и флебит се развиват рядко, главно при пациенти след сърдечна операция, при интравенозни наркозависими.

Симптоми

Клиничните прояви на микотичния ендокардит са подобни на ендокардита с бактериална етиология: аускултативна картина на увреждане на клапите, засилваща се сърдечна недостатъчност, антибиотично-резистентна треска. Аортната и митралната клапа са засегнати в лезията. Ехокардиографията разкрива признаци на брадавичат ендокардит. Перикардитът и флебитът са редки, нямат клинични характеристики, освен липсата на ефект от антибактериалната терапия.

Диагностика

Диагнозата се основава на откриването на Candida spp в материала от засегнатите сърдечни клапи, ендокард и др. Серологични диагностични методи не са разработени. Освен това, диагнозата се установява, когато се открият характерни признаци на сърдечно-съдово увреждане при пациенти с кандидемия и ODC. По време на прегледа е необходимо да се изключи увреждане на други органи и системи. Диагностичните критерии са клинични и инструментални (ехокардиография и др.) признаци на ендокардит, перикардит или флебит в комбинация с откриването на Candida spp по време на хемокултура, перикардна течност или по време на хистологично изследване и биопсична култура.

Лечение

Основата на лечението е хирургично отстраняване на инфектирани сърдечни клапи, резекция на засегнатите области на периферните вени и перикарда в комбинация с дългосрочна употреба на противогъбични средства. Оптималният вариант за противогъбична терапия не е определен. Обикновено се предписват каспофунгин, амфотерицин B или флуконазол, в зависимост от вида на патогена и състоянието на пациента. Продължителността на употребата на противогъбични средства обикновено е от 2 до 12 месеца, поне 6 седмици след хирургичното лечение. Ако е невъзможно да се отстранят засегнатите клапи, е необходима доживотна профилактика на рецидив с флуконазол в доза 3 mg/(kg x ден). След завършване на лечението е показано наблюдение на пациентите в продължение на поне 1 година.

[ 30 ]

Кандидозен ендофталмит

Кандидозният ендофталмит е възпаление на вътрешните мембрани на окото, причинено от Candida spp. с образуване на абсцес в стъкловидното тяло. Кандидозният ендофталмит се развива като усложнение при 2-10% от пациентите с ODC. Изолиран кандидозен ендофталмит се среща рядко, например при продължителна интравенозна употреба на лекарства или при употребяващи интравенозни наркотици.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Клинична картина

Основните оплаквания са намалена зрителна острота, болка в очите, умерено подуване на клепачите и конюнктивата. При преглед се установява оток на роговицата, хипопион или фибринозен ексудат в предната камера на окото, бяло-жълти огнища с размити ръбове върху ретината, фокално или дифузно помътняване на стъкловидното тяло. Прогресията може да доведе до панофталмит, загуба на окото и увреждане на централната нервна система.

Диагностика

Диагнозата обикновено се установява чрез идентифициране на характерни промени по време на офталмоскопия при пациенти с кандидемия и ОДК. Изолирано увреждане на зрителните органи се открива по-рядко. В такива случаи е показано изследване за идентифициране на огнища на дисеминация в други органи. Диагностичните критерии са клинични и офталмоскопски признаци на ендофталмит в комбинация с изолирането на Candida spp от стъкловидното тяло, кръвта или други огнища на дисеминация.

Лечение

Основата на лечението е дългосрочната употреба на противогъбични лекарства; в случай на увреждане на стъкловидното тяло, хирургичното лечение е ефективно. Изборът на лекарство зависи от вида на патогена и състоянието на пациента. Продължителността на употребата на противогъбични лекарства обикновено е от 6 до 12 седмици. Ефективността на въвеждането на противогъбични лекарства в стъкловидното тяло не е определена.

[ 42 ]

Диагностика на инвазивна кандидоза

Диагностиката се основава на откриването на Candida spp. в кръв и други нормално стерилни субстрати. Не са разработени стандартизирани серологични диагностични методи. При пациенти с рискови фактори и предполагаеми клинични признаци на кандидемия и ODC, диагностичните мерки трябва да се проведат незабавно. Необходимо е да се определи видът на патогена, тъй като изборът на противогъбично лекарство зависи от това. Много е важно да се оцени разпространението на патологичния процес и да се идентифицират огнища на дисеминация, тъй като това влияе върху естеството на лечението.

Диагностични методи:

• многократни кръвни култури върху специализирани среди (Сабуро, пивна мъст) - 2 пъти дневно в продължение на поне 3 дни,
• центъра на дисталния фрагмент на интраваскуларния катетър,
• микроскопия и посявка на биосубстрати (материал от фаринкса, урина, изпражнения, бронхиална промивна течност, секрет от дренажи и рани) за определяне на степента на повърхностна колонизация,
• КТ или рентгенова снимка на белите дробове,
• КТ или ултразвук на коремната кухина,
• офталмоскопия с разширяване на зеницата,
• биопсия на лезии,
• микроскопия, посявка, хистологично изследване на биопсичен материал,
• задължително определяне на вида на патогена, открит по време на засяването на всеки нормално стерилен биосубстрат.

Диагностични критерии:

• кандидемия - еднократно изолиране на Candida spp по време на кръвна култура, получена от пациент с телесна температура >38°C или други признаци на генерализирана възпалителна реакция,
• остра дисеминирана кандидоза - кандидемия в комбинация с откриване на Candida spp по време на хистологично изследване и/или засяване на материал от дълбоки тъкани (включително подкожна тъкан) или откриване на Candida spp по време на хистологично изследване и/или засяване на материал от дълбоки тъкани на две или повече локализации.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Лечение на инвазивна кандидоза

При откриване на признаци на инвазивна кандидоза незабавно се започва противогъбична терапия; късното приложение на антимикотици едва след многократно изолиране на Candida spp от кръв и други субстрати увеличава смъртността. Лекарства за лечение на инвазивна кандидоза са каспофунгин, флуконазол, вориконазол и амфотерицин. Ефективността на тези лекарства при кандидемия и ODC варира от 66 до 81%. Кетоконазол и итраконазол не се използват поради променливата бионаличност при перорален прием. На всички пациенти с инвазивна кандидоза се препоръчва ранно отстраняване (подмяна) на всички интраваскуларни катетри и други възможни източници на патогена (уринарни катетри, шънтове, протези и др.).

Важен компонент на лечението е елиминирането или намаляването на рисковите фактори (прекратяване или намаляване на дозата на глюкокортикоидите, оптимизиране на употребата на антибактериални лекарства, компенсация на захарен диабет и др.).

Поради недостатъчната ефективност на диагностиката и високата приписвана смъртност от инвазивна кандидоза, широко се използва емпирична противогъбична терапия - предписване на антимикотици на пациенти с висок риск от инвазивна кандидоза преди лабораторно потвърждение.

Изборът на противогъбично лекарство зависи от клиничното състояние и възрастта на пациента, както и от вида на патогена и неговата чувствителност към противогъбични средства.

Избор на противогъбично лекарство за лечение на кандидемия, остра дисеминирана кандидоза

Състоянието на пациента е нестабилно (шок, конвулсивна дихателна недостатъчност и др.)	Каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на ден 1, след това 50 mg/ден интравенозно през следващите дни, амфотерицин B 0,6 mg/(kg x ден), вориконазол интравенозно по 6 mg/kg в 2 дози на ден 1, след това 4 mg/kg в 2 дози
Новородени с много ниско тегло при раждане	Амфотерицин B 0,6-1,0 mg/(kg ден), флуконазол 5-12 mg/(kg ден)
Видът на патогена не е определен.	Каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на ден 1, на следващите дни 50 mg/ден интравенозно амфотерицин B 10 mg/(kg x ден)
Патоген C. glabrata	Амфотерицин B 0,8-1,0 mg/(kg x ден), каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на първия ден, на следващите дни 50 mg/ден интравенозно, флуконазол 12 mg/(kg x ден)
Причинителят е C. krusei	Каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на ден 1, след това 50 mg/ден интравенозно през следващите дни, вориконазол интравенозно 6 mg/kg в 2 дози на ден 1, след това 4 mg/kg в 2 дози
Причинителят е C. lusitaniae C. guillermondii	Флуконазол 6,0 mg/(kg x ден), каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на ден 1, 50 mg/ден интравенозно през следващите дни, вориконазол интравенозно 6 mg/kg в 2 дози на ден 1, след това 4 mg/kg в 2 дози
Патоген C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Флуконазол 6,0 mg/(kg x ден), амфотерицин B 0,6 mg/kg/ден, каспофунгин интравенозно 70 mg/ден на ден 1, след това 50 mg/ден интравенозно през следващите дни, вориконазол интравенозно 6 mg/kg в 2 дози на ден 1, след това 4 mg/kg в 2 дози

При клинично нестабилни пациенти, както и до идентифициране на патогена, трябва да се предпише противогъбично лекарство с нисък риск от резистентност на патогена (напр. каспофунгин или амфотерицин B). При такива пациенти употребата на флуконазол не е показана поради неговата микостатична активност и висока вероятност за резистентност на патогена към флуконазол. Флуконазол се използва след стабилизиране на състоянието на пациента и идентифициране на патогена, обикновено чувствителен към флуконазол (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. guillermondii).

При новородени повечето патогени са чувствителни към амфотерицин В и флуконазол, а нефротоксичността на амфотерицин В е по-ниска, отколкото при възрастни. Лекарствата по избор са амфотерицин В и флуконазол; при употребата на последния трябва да се вземат предвид фармакокинетичните характеристики на недоносените деца. Флуконазол не се предписва на пациенти, които преди това са получавали това лекарство профилактично. Ако амфотерицин В или флуконазол са неефективни или токсични, може да се използва каспофунгин.

Освен това, при предписване на противогъбични средства трябва да се вземе предвид местната епидемиологична ситуация. Ако честотата на откриване на не-албиканс Candida spp. е висока в лечебно заведение или отделение, първо се предписва широкоспектърно лекарство, като каспофунгин или амфотерицин B, а след стабилизиране на състоянието на пациента и идентифициране на патогена, се предписва флуконазол. Изборът на лекарство се влияе и от предходната противогъбична профилактика или емпирична терапия. Ако пациентът е получавал флуконазол или итраконазол преди началото на инвазивната кандидоза, се предписват лекарства от други класове, т.е. каспофунгин или амфотерицин B.

Ефектът от противогъбичната терапия при липса на бързо влошаване на състоянието на пациента се оценява на 4-7-ия ден. Неефективността на кандидемията и лечението с ODC може да се дължи на резистентност на патогена към противогъбичното средство, колонизация на интраваскуларния и уринарния катетър, съдовите протези или сърдечните клапи, персистираща имуносупресия, наличие на огнища на дисеминация, изискващи хирургично лечение (ендокардит, флебит, абсцеси и др.). Ето защо, ако първоначалното лечение е неефективно, се предписва противогъбично средство от различен клас, като се вземат предвид видът и чувствителността на патогена, пациентът се изследва повторно за идентифициране на огнища на дисеминация, отстраняват се възможни източници на инфекция и, ако е необходимо, се извършва хирургично лечение.

Противогъбичната терапия продължава поне 2 седмици след изчезването на всички клинични признаци на инвазивна кандидоза и последното откриване.

Candida spp в кръвни и биосубстратни култури от лезии. След завършване на лечението е показано наблюдение в продължение на поне 2 месеца, за да се изключи появата на късни огнища на хематогенна дисеминация, включително ретинит, остеомиелит и др.

Противогъбична превенция на инвазивна кандидоза

Употребата на антимикотици за първична профилактика на инвазивна кандидоза е показана само при пациенти с висок (поне 10%) риск от това усложнение. Честотата на инвазивните микози се намалява само чрез профилактична употреба на системни антимикотици в адекватни дози (например флуконазол), а употребата на неабсорбиращи се перорални полиени (нистатин, натамицин, леворин) е неефективна.

Профилактичната употреба на ниски дози флуконазол, както и противогъбичната профилактика при групи пациенти с нисък риск от инвазивна кандидоза, са безполезни и вредни, тъй като водят до нежелани реакции и лекарствени взаимодействия, допринасят за селекцията на патогени, резистентни на противогъбични лекарства, и увеличават разходите за лечение.

В допълнение към употребата на противогъбични средства, важно условие за намаляване на честотата на инвазивна кандидоза е стриктното спазване на асептичните правила (включително щателно измиване на ръцете), оптималната грижа за съдовите и пикочните катетри и адекватното използване на антибактериални лекарства.

Първична профилактика на повърхностна кандидоза не е показана. Не са разработени ефективни методи за първична противогъбична профилактика на инвазивна аспергилоза и други микози при пациенти в интензивно отделение.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Превенция на инвазивна кандидоза след операция

Противогъбичната профилактика в интензивното отделение не трябва да бъде рутинна. Тя трябва да се прилага само в отделения с висока честота на инвазивна кандидоза, въпреки асептичната техника, щателната грижа за катетъра и оптимизацията на употребата на антибактериални препарати.

Противогъбичната профилактика е подходяща само при групи пациенти с честота на развитие на инвазивна кандидоза над 10%, например при пациенти с повтаряща се стомашно-чревна перфорация. Освен това, следните комбинации от рискови фактори се използват за идентифициране на пациенти с риск от инвазивна кандидоза над 10%. Важен предиктор за инвазивна кандидоза при пациенти в интензивното отделение е мултифокалната повърхностна колонизация на лигавиците и кожата с Candida spp, която се развива 5-6 дни преди инвазивна кандидоза при почти всички пациенти.

Лекарството по избор за противогъбична профилактика в интензивното отделение е флуконазол в доза 400 mg дневно, използван до стабилизиране на състоянието на пациента и изчезване на рисковите фактори за развитие на инвазивна кандидоза.

Употребата на ниски дози флуконазол, както и други азоли (кетоконазол, итраконазол) или полиени (нистатин и др.) е неефективна и води до селекция на Candida spp., резистентни на противогъбични средства. Показания за профилактика:

• повтаряща се перфорация на стомашно-чревния тракт,
• инфектирана панкреатична некроза,
• наличието на два или повече рискови фактора за инвазивна кандидоза (венозен катетър, употреба на широкоспектърни антибиотици, панкреатит, хемодиализа, парентерално хранене, употреба на системни стероиди в рамките на 3 дни преди интензивно отделение, употреба на имуносупресори в рамките на 7 дни преди интензивно отделение), в комбинация с широко разпространена (два или повече несвързани локуса) повърхностна колонизация с Candida spp.
• Престой в интензивно отделение за повече от 3 дни, наличие на три рискови фактора за инвазивна кандидоза (венозен катетър, механична вентилация, употреба на широкоспектърни антибиотици за повече от 3 дни), в комбинация с един от следните рискови фактори: коремна хирургия, парентерално хранене, хемодиализа, панкреатит, употреба на системни стероиди в рамките на 3 дни преди интензивно отделение, употреба на имуносупресори в рамките на 7 дни преди интензивно отделение.

Изборът на противогъбично лекарство е флуконазол 400 mg/ден - докато състоянието на пациента се стабилизира.

Превенция на инвазивна кандидоза при недоносени бебета с много ниско тегло при раждане

Противогъбичната профилактика се използва в отделения с висока честота на инвазивна кандидоза, въпреки спазването на асептичните правила, внимателната грижа за катетрите и оптимизирането на употребата на антибактериални лекарства. Ефективността на противогъбичната профилактика е установена в контролирани клинични проучвания. При такива пациенти профилактичната употреба на флуконазол води до намаляване на смъртността, свързана с причинителите.

Честотата на приложение на флуконазол зависи от възрастта на детето. Противогъбичната профилактика продължава през целия период на престоя на детето в интензивното отделение.

Показания за профилактика: новородени с гестационен период по-малък от 32 седмици и телесно тегло по-малко от 1500 g при раждане.

Изборът на противогъбично лекарство е флуконазол 3 mg/kg 1-2 седмици от живота - на всеки 72 часа, 3-4 седмици от живота - на всеки 48 часа, от 5-та седмица от живота - на всеки 24 часа.

Превенция на инвазивна кандидоза при реципиенти на чернодробна трансплантация

Ефективността на противогъбичната профилактика е установена в контролирани клинични проучвания. Профилактиката се провежда, ако реципиентът на чернодробна трансплантация има рискови фактори. Продължителността на употреба на липозомния амфотерицин B е 5 дни, флуконазол - 10 седмици или до облекчаване на рисковите фактори.

Показания за превенция:

• наличието на два или повече от горепосочените рискови фактори при реципиенти на чернодробна трансплантация,
• повторна трансплантация на черен дроб,
• ниво на креатинин над 2,0 мг,
• холедохоеюностомия,
• използване на повече от 40 единици кръвни съставки по време на операция,
• откриване на повърхностна колонизация с Candida spp в рамките на два дни преди и три дни след операцията.

Избор на противогъбично лекарство:

• флуконазол 400 мг/ден,
• липозомен амфотерицин B в доза 1 mg/(kg x ден).

Каква е прогнозата за инвазивна кандидоза?

Установено е, че при кандидемия вероятността за фатален изход на пациентите по време на хоспитализация се увеличава с 1,8-2,5 пъти. При възрастни общата смъртност в рамките на 30 дни след откриване на кандидемия и ADC е 30-70%, а атрибутивната смъртност е 10-49%. В същото време около половината от пациентите умират през първите 14 дни след откриване на кандидемия. Установено е, че общата и атрибутивната смъртност значително намалява с отстраняване (замяна) на CVC, ранна и продължителна противогъбична терапия. Прогностично неблагоприятни фактори са индексът APACHE и повече от 18, злокачествено новообразувание, използване на пикочен и артериален катетър, мъжки пол, използване на глюкокортикоиди. При недоносени деца общата смъртност в рамките на 30 дни след откриване на кандидемия и ADC е 32-40%. Видът на патогена също има прогностично значение. Например, кандидемията и C. krusei, C. glabrata и C. albicans причиняват високи нива на обща и атрибутивна смъртност в сравнение с C. parapsilosis.