Инфекциозен ендокардит при бременност

Инфекциозният ендокардит по време на бременност е възпалително заболяване, причинено от различни инфекциозни агенти, което се характеризира с увреждане на сърдечните клапи и/или париеталния ендокард и бактериемия. Причинителите на инфекциозния ендокардит по време на бременност, локализиращи се върху клапните клапи и/или париеталния ендокард, причиняват появата на израстъци (вегетации), състоящи се от фибрин, тромбоцити, левкоцити, други възпалителни елементи, имунни комплекси, които се превръщат в източник на емболия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява инфекциозен ендокардит по време на бременност?

Етиология. Най-честите причинители на инфекциозен ендокардит по време на бременност са Streptococcus viridans (до 70%), Staphylococcus epidermidis или Staphylococcus aureus, ентерококи; по-рядко заболяването се причинява от грам-отрицателни бактерии (салмонела, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), друга микробна флора и гъбички (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

В патогенезата на инфекциозния ендокардит по време на бременност, преходната бактериемия е от първостепенно значение, възникваща по време на всякакви операции върху инфектирани тъкани, стоматологични интервенции, ендоскопия с биопсия, кюретаж на маточната кухина, акушерски интервенции (цезарово сечение, форцепс, ръчно влизане в маточната кухина и др.), урологични манипулации. Източник на бактериемия могат да бъдат и ендогенни огнища на инфекция, включително променени тъкани на клапите и париеталния ендокард.

Инфекцията, развиваща се върху клапите и увредените от нея тъкани, причинява имунни нарушения в организма, в резултат на които се засягат много органи и системи (нефрит, артрит, васкулит, хепатит и др.). Друг механизъм на увреждане на много органи е емболията с последващо развитие на инфаркти (бъбреци, далак, бели дробове, мозък).

Симптоми на инфекциозен ендокардит по време на бременност

Има две клинични форми на инфекциозен ендокардит по време на бременност: субакутна (продължителна) и остра. Субакутният ендокардит е много по-често срещан.

Инфекциозният ендокардит при бременни жени е много тежък и може да доведе до смърт на майката. Дори при адекватно и навременно лечение, инфекциозният ендокардит често е съпроводен с тежки усложнения (сърдечна недостатъчност, емболия с инфаркти на различни органи, гноен перикардит, интракардиални абсцеси, септични аневризми на мозъчните артерии, коремната аорта и др.); при липса на лечение на инфекциозния ендокардит, той обикновено води до смърт. При 10-15% от пациентите инфекциозният ендокардит рецидивира по време на бременност.

Симптомите на инфекциозен ендокардит по време на бременност варират. Те включват хектична треска с втрисане; изпотяване, особено през нощта; анорексия; артралгия; кожни прояви (кръвоизливи, петехиален обрив, възли на Ослер); петехии по конюнктивата (симптом на Либман), устната лигавица и небцето; увеличена далака; увреждане на бъбреците (фокален или дифузен гломерулонефрит); бели дробове (инфаркт, пневмония, белодробен васкулит); централна нервна система (церебрална съдова емболия, мозъчен абсцес, септични аневризми, менингит, енцефалит и др.); значително повишаване на СУЕ и хипохромна анемия.

Основният симптом на инфекциозен ендокардит по време на бременност е увреждане на сърцето под формата на поява или промяна в характера на шумовете, в зависимост от локализацията на ендокардита и наличието на предишен дефект, прояви на миокардит, перикардит, сърдечна недостатъчност.

Класификация

• Дейност на процеса: активна, неактивна.
• Ендокардит на естествените клапи:
  • първичен, възникващ като първично заболяване на преди това непокътнати клапи (често срещан при инжекционно наркомани);
  • вторични, развиващи се на фона на предишна сърдечна патология (придобити сърдечни дефекти, вродени сърдечни дефекти, след сърдечна операция, кардиомиопатия, травма, чужди тела).
• Ендокардит на протезна клапа.
• Локализация: аортна клапа, митрална клапа, трикуспидална клапа, белодробна клапа, ендокард на предсърдията или камерите.
• Възбудител.
• Стадий на клапно заболяване; стадий на сърдечна недостатъчност.
• Усложнения.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Списък с диагностични тестове

• Пълна кръвна картина (повишена СУЕ, анемия, левкоцитоза) и анализ на урината (хематурия):
  • кръвни култури за стерилност (положителна кръвна култура);
• ЕКГ (нарушения на ритъма и проводимостта);
• Ехокардиография (наличие на вегетация, поява на клапна недостатъчност, признаци на систолична дисфункция);
• рентгенова снимка на гръдния кош (уголемяване на съответните части на сърцето);
• консултация с кардиохирург.

Диагностика на инфекциозен ендокардит по време на бременност

Диагнозата се основава главно на характерни клинични данни, откриване на патогена в кръвта и вегетации по клапите (с конвенционална или трансезофагеална ехокардиография). Вземането на кръвни проби за посев трябва да се извършва три пъти през деня и от различни вени. Резултатът от посева може да бъде отрицателен при гъбичен ендокардит, както и след 1-2 седмици (понякога 2-3 дни) антибактериална терапия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Тактики за управление на бременността

Наличието на инфекциозен ендокардит е индикация за прекъсване на бременността, независимо от термина. Прекъсването на бременността обаче никога не трябва да бъде спешно състояние. Както изкуственият аборт, така и всякаква интервенция в късен срок (интраамниотична инжекция, цезарово сечение) могат да се извършват само на фона на адекватна антибактериална терапия и едва след нормализиране на телесната температура (в редки случаи след значително понижаване на температурата) и стабилно подобрение в състоянието на пациентката.

Раждането на пациенти с инфекциозен ендокардит трябва да се извършва през естествения родилен канал, завършвайки с поставяне на акушерски форцепс. Антибактериалната терапия продължава по време на раждането. Инфекциозният ендокардит по време на бременност е едно от онези заболявания, които се считат за противопоказание за цезарово сечение. Следователно, до абдоминално раждане трябва да се прибягва само при абсолютни (жизнени) показания от страна на майката (централно плацентарно предлежание, заплаха от руптура на матката и др.).

Лечението на инфекциозен ендокардит по време на бременност включва продължителна употреба на високи дози антибиотици; използват се и антикоагуланти, детоксикиращи и симптоматични средства, а понякога и глюкокортикоиди.

Хирургичното лечение се извършва:

• при неефективност на лекарствената терапия, при ендокардит на изкуствени клапи, при рецидиви на заболяването;
• при усложнения на ИЕ (разрушаване, перфорация, руптура на клапните куспиди, руптури на хорди, интракардиални абсцеси, септична аневризма на синуса на Валсалва, рецидивиращи емболии, гноен перикардит, запушване на клапата от големи вегетации).

Принципи на антибиотичната терапия за инфекциозен ендокардит по време на бременност

Лечението трябва да започне възможно най-рано (веднага след поставяне на диагнозата), като първоначално лекарствата се предписват емпирично. Оптималната комбинация за емпирична терапия е пеницилинови антибиотици + гентаминин или цефалоспорин. След получаване на резултатите от кръвните култури, предписаните антибиотици могат да бъдат заменени.

Първоначалната терапия трябва да бъде интравенозна и масивна (високи дози антибиотици).

Антибактериалната терапия трябва да бъде дългосрочна - поне 4 седмици с добър ефект. В някои случаи (увреждане на изкуствената клапа, митралната клапа, две или повече клапи, продължителен ход на заболяването в началото на лечението) употребата на антибиотици трябва да продължи до 6 седмици или дори по-дълго.

Ако няма видимо клинично подобрение в рамките на 3 дни, антибиотиците трябва да се заменят. При ефективна терапия, антибиотиците трябва да се сменят на всеки 3 седмици.

Как да се предотврати инфекциозен ендокардит по време на бременност?

Превенцията на инфекциозния ендокардит трябва да се извършва по време на раждане (независимо от метода и усложненията) или изкуствено прекъсване на бременността при пациенти с изкуствени сърдечни клапи, усложнено раждане или цезарово сечение при пациенти с придобити и вродени сърдечни дефекти, кардиомиопатия, синдром на Марфан, миксоматозна дегенерация на митралната клапа.

За профилактика използвайте: ампицилин 2 g + гентамицин 1,5 mg/kg интравенозно или интрамускулно 30-60 минути преди раждане или прекъсване на бременността и 8 часа след това.