Разстройство на идентичността и транссексуализъм: причини, симптоми, диагноза, лечение

Разстройството на половата идентичност е състояние на персистираща самоидентификация с противоположния пол, при което хората вярват, че са жертви на биологична грешка и са жестоко ограничени в тяло, несъвместимо със субективното им възприятие за пола. Хората с крайни форми на разстройство на половата идентичност се наричат транссексуални.

Самата полова идентичност е субективното чувство за принадлежност към определен пол, т.е. осъзнаването, че „Аз съм мъж“ или „Аз съм жена“. Полова идентичност е вътрешното чувство за мъжественост или женственост. Полова роля е обективното, външно проявление на факта, че човек е мъж, жена или и двете. В този случай човек говори и се държи по такъв начин, че да покаже на другите или на себе си колко мъж или жена е. При повечето хора половата идентичност и роля съвпадат. При разстройство на половата идентичност обаче има известна степен на несъответствие между анатомичния пол и половата идентичност. Това несъответствие обикновено се преживява от транссексуалните като трудно, тежко, обезпокоително и дълготрайно. Наричането на това състояние „разстройство“ се дължи на дистрес, който често причинява, и този термин не трябва да се тълкува повърхностно. Целта на лечението е да се помогне на пациента да се адаптира, а не да се опитва да го разубеди от половата му идентичност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причина и патофизиология на разстройството на идентичността и транссексуализма

Въпреки че биологични фактори като генетичния състав и пренаталните хормонални нива до голяма степен определят половата идентичност, развитието на сигурна и последователна полова идентичност и полова роля се влияе от социални фактори като естеството на емоционалната връзка между родителите и връзката на всеки родител с детето.

Когато определянето на пола и възпитанието са двусмислени (т.е. когато са налице двусмислени гениталии или когато са налице генетични синдроми, които променят външния вид на гениталиите, като например андрогенна нечувствителност), децата може да не са сигурни относно своята полова идентичност и роля, въпреки че степента, до която външните фактори играят роля, е спорна. Въпреки това, когато определянето на пола и възпитанието са недвусмислени, дори двусмислените гениталии не нарушават половата идентичност на детето. Транссексуалните обикновено развиват проблеми с половата идентичност в ранното детство. Повечето деца с трудности с половата идентичност обаче не развиват транссексуализъм като възрастни.

Проблемите с половата идентичност при децата обикновено започват около 2-годишна възраст. Някои хора обаче не развиват разстройство на половата идентичност до юношеството. Децата с проблеми с половата идентичност често предпочитат да се обличат в противоположния пол, настояват, че са от противоположния пол, силно и упорито искат да участват в игри и дейности, типични за противоположния пол, и имат негативно отношение към гениталиите си. Например, едно малко момиченце може да настоява, че ще ѝ порасне пенис и ще стане момче, и може да уринира, докато стои. Момче може да уринира, докато седи, и да иска да се отърве от пениса и тестисите си. Повечето деца не се диагностицират с разстройството, докато не навършат 6 до 9 години, възраст, в която разстройството е станало хронично.

Диагностика на разстройство на идентичността и транссексуализъм

За да се постави диагноза при деца, трябва да има както идентификация с другия пол (желание да бъдеш от другия пол или убеждение, че принадлежиш към другия пол), така и дискомфорт с пола си или значително несъответствие с половата си роля. Идентификацията с другия пол не трябва да е желание за получаване на културните предимства на другия пол. Например, момче, което казва, че иска да бъде момиче, за да получи специално внимание от по-малката си сестра, е малко вероятно да има разстройство на половата идентичност. Поведението, свързано с половите роли, попада в континуума на традиционната мъжественост или женственост, с нарастващ културен натиск върху хора, които не се съобразяват с традиционната дихотомия мъж-жена. Западната култура е по-толерантна към момчешко поведение при малките момичета (обикновено не се счита за разстройство на половата идентичност), отколкото към женственото, женствено поведение при момчетата. Много момчета участват в ролеви игри като момичета или майки, включително пробват дрехите на майките или сестрите си. Обикновено такова поведение е част от нормалното развитие. Само в крайни случаи поведението и свързаното с него желание да бъдеш от противоположния пол се запазват. Повечето момчета с разстройство на половата идентичност в детството не страдат от това разстройство като възрастни, но много от тях са хомосексуални или бисексуални.

При възрастни оценката се фокусира върху определянето дали има значителен дистрес или увреждане в социалните, професионалните или други важни области на функциониране. Поведението между половете, като например преобличането, може да не изисква лечение, ако се проявява без съпътстващ психологически дистрес или увреждане във функционирането или ако индивидът има физически характеристики и на двата пола (т.е. вродена надбъбречна хиперплазия, бисексуални гениталии, синдром на андрогенна нечувствителност).

Рядко транссексуализмът се свързва с наличието на амбидекстрални гениталии или генетични аномалии (като синдроми на Търнър или Клайнфелтер). Повечето транссексуални, които търсят лечение, са мъже, които приемат женска полова идентичност и се чувстват отвратени от своите гениталии и мъжественост. Те търсят помощ не предимно за психологическа помощ, а за хормони и генитална хирургия, които ще доближат външния им вид до половата им идентичност. Комбинация от психотерапия, хормони и хирургична смяна на пола често лекува пациентите.

Транссексуализмът от мъж към жена често се проявява за първи път в ранното детство с участие в момичешки игри, фантазии за превръщане в жена, избягване на игри на власт и конкуренция, дистрес от физическите промени в пубертета и често с искане за феминизиращи соматични лечения в юношеска възраст. Много транссексуални убедително приемат публичната женска роля. Някои намират удовлетворение в придобиването на женствен външен вид и получаването на документи, указващи женския им пол (напр. шофьорска книжка), което им помага да работят и живеят социално като жени. Други изпитват проблеми като депресия и суицидно поведение. Вероятността за по-стабилна адаптация може да бъде подобрена чрез умерени дози феминизиращи хормони (напр. етинил естрадиол 0,1 mg веднъж дневно), електролиза и други феминизиращи лечения. Много транссексуални искат операция за смяна на пола. Решението за операция често създава значителни социални проблеми за пациента. Проспективни проучвания показват, че гениталните операции помагат на избрани транссексуални да живеят по-щастлив и продуктивен живот и това важи за силно мотивирани, правилно диагностицирани и лекувани транссексуални, които са навършили 1 или 2 години реален опит в ролята на противоположния пол. Преди операцията пациентите обикновено се нуждаят от подкрепа, за да се представят социално, включително чрез жестикулиране и модулация на гласа. Участието в подходящи групи за подкрепа, които има в повечето големи градове, обикновено помага.

Транссексуализмът от жена към мъж все по-често се счита за лечим в медицинската и психиатричната практика. Пациентите първоначално искат мастектомия, след това хистеректомия и оофоректомия. Андрогенните хормони (напр. естерифициран тестостерон 300-400 mg интрамускулно или еквивалентни дози андроген трансдермално или като гел), прилагани непрекъснато, променят гласа, причиняват мъжки тип разпределение на подкожната мастна тъкан и мускулно натрупване, както и растеж на окосмяване по лицето и тялото. Пациентите могат да настояват за образуване на изкуствен фалос (неофалус) от присадена кожа от предмишницата (фалопластика) или за създаване на микропенис от мастна тъкан, взета от клитора, хипертрофирана от тестостерон. Хирургичното лечение може да помогне на някои пациенти да се адаптират по-добре и да изпитат удовлетворение от живота. Подобно на транссексуалните от мъж към жена, такива пациенти трябва да отговарят на критериите на Международната асоциация за полова дисфория „Хари Бенджамин“ и да живеят в мъжката полова роля поне 1 година. Анатомичните резултати от операцията на неофалуса обикновено са по-малко задоволителни от вагиналната хирургия при транссексуалните от мъж към жена. Усложненията са чести, особено при процедури за удължаване на уретрата в неофалуса.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]