Хронична бъбречна недостатъчност - лечение

Консервативното лечение на хроничната бъбречна недостатъчност се разделя на симптоматично и патогенетично. Неговите задачи включват:

• инхибиране на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност (нефропротективен ефект);
• забавяне на образуването на хипертрофия на лявата камера (кардиопротективен ефект);
• елиминиране на уремична интоксикация, хормонални и метаболитни нарушения;
• елиминиране на инфекциозни усложнения от хронична бъбречна недостатъчност.

Лекарството е оптимално за монотерапия на хронична бъбречна недостатъчност; има нефропротективен и кардиопротективен ефект, метаболитно неутрално е и няма странични ефекти.

Основните насоки на консервативното лечение на хроничната бъбречна недостатъчност са корекция на азотната и водно-електролитната хомеостаза, лечение на артериална хипертония и анемия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Корекция на хомеостазата и метаболитните нарушения

Нископротеиновата диета (НПД) елиминира симптомите на уремична интоксикация, намалява азотемията, симптомите на подагра, хиперкалиемията, ацидозата, хиперфосфатемията, хиперпаратиреоидизма, стабилизира остатъчната бъбречна функция, инхибира развитието на терминална уремия, подобрява благосъстоянието и липидния профил. Ефектът на нископротеиновата диета е по-изразен, когато се използва в ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност и при първоначално бавно прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност. Нископротеиновата диета, ограничаваща приема на животински протеини, фосфор, натрий, поддържа нивото на серумния албумин, запазва хранителния статус, засилва нефропротективния и кардиопротективния ефект на фармакотерапията (АСЕ инхибитори). От друга страна, лечението с епоетинови лекарства, имащи анаболен ефект, допринася за дългосрочно придържане към нископротеинова диета.

Изборът на нископротеинова диета като един от приоритетните методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност зависи от етиологията на нефропатията и стадия на хроничната бъбречна недостатъчност.

• В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност (креатинин под 0,25 mmol/l) е приемлива диета с умерено ограничение на протеините (1,0 g/kg телесно тегло) и калорийно съдържание поне 35-40 kcal/kg. В този случай за предпочитане са растителните соеви протеини (до 85%), обогатени с фитоестрогени, антиоксиданти и съдържащи по-малко фосфор от месния, рибния и млечния протеин - казеин. В този случай трябва да се избягват продукти от генетично модифицирана соя.
• При хронична бъбречна недостатъчност с ниво на креатинин 0,25-0,5 mmol/l е показано по-голямо ограничение на протеини (0,6-0,7 g/kg), калий (до 2,7 g/ден), фосфор (до 700 mg/ден) със същото калорийно съдържание (35-40 kcal/kg). За безопасното прилагане на нископротеинова диета, предотвратяване на нарушения в хранителния статус, се препоръчва употребата на кетоаналози на есенциалните аминокиселини [кетостерил в доза 0,1-0,2 g/(kg x ден)].
• При тежка хронична бъбречна недостатъчност (креатинин над 0,5 mmol/l), протеиновите и енергийните квоти се поддържат на 0,6 g протеин на 1 kg телесно тегло на пациента, 35-40 kcal/kg, но калият е ограничен до 1,6 g/ден, а фосфорът до 400-500 mg/ден. Освен това се добавя пълен набор от есенциални кето/аминокиселини [кетостерил 0,1-0,2 g/(kg x ден)]. „Кетостерил“ не само намалява хиперфилтрацията и производството на ПТХ, елиминира отрицателния азотен баланс, но и намалява инсулиновата резистентност.
• При хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с подагрозни нефропатии и диабет тип 2 (NIDDM) се препоръчва нископротеинова диета с хиполипидемични свойства, модифицирана с хранителни добавки с кардиопротективен ефект. Диетата се обогатява с полиненаситени мастни киселини (PUFA): добавят се морски дарове (омега-3), растително масло (омега-6), соеви продукти, хранителни сорбенти за холестерол (трици, зърнени храни, зеленчуци, плодове), фолиева киселина (5-10 mg/ден). Важен начин за преодоляване на уремичната инсулинова резистентност е използването на комплекс от физически упражнения, които нормализират излишното телесно тегло. Едновременно с това, повишаване на толерантността към физическа активност се осигурява чрез терапия с епоетини (виж по-долу).
• За да намалите приема на фосфор, освен животински протеини, ограничете консумацията на бобови растения, гъби, бял хляб, червено зеле, мляко, ядки, ориз и какао. Ако има склонност към хиперкалиемия, изключете сушени плодове (сушени кайсии, фурми), хрупкави, пържени и печени картофи, шоколад, кафе и сушени гъби; ограничете соковете, бананите, портокалите, доматите, карфиола, бобовите растения, ядките, кайсиите, сливите, гроздето, черния хляб, варените картофи и ориза.
• Рязкото ограничаване на продуктите, съдържащи фосфати (включително млечни продукти), в диетата на пациент с хронична бъбречна недостатъчност води до недохранване. Следователно, заедно с нископротеинова диета, която умерено ограничава приема на фосфати, се използват лекарства, които свързват фосфатите в стомашно-чревния тракт (калциев карбонат или калциев ацетат). Допълнителен източник на калций са есенциалните кето/аминокиселини под формата на калциеви соли. Ако постигнатото в този случай ниво на фосфати в кръвта не потисне напълно хиперпродукцията на PTH, е необходимо към лечението да се добавят активни метаболити на витамин D3 _- калцитриол, а също и да се коригира метаболитната ацидоза. Ако пълната корекция на ацидозата с нископротеинова диета е невъзможна, се предписват цитрати или натриев бикарбонат перорално, за да се поддържа нивото на SB в рамките на 20-22 mEq/l.

Порция от 1 г храна съдържа 5 г протеин

Продукти	Тегло на порцията, г
Хляб	60
Ориз	75
Зърнени храни (елда, овесени ядки)	55-75
Пилешко яйце (едно)	50
Месо	25
Риба	25
Извара	30
Сирене	15-25
Свинска мас (мазнина)	300
Мляко	150
Заквасена сметана, сметана	200
Масло	500
Картоф	300
Боб	25
Пресен грах	75
Пресни гъби	150
Шоколад	75
Сладолед крем	150

Ентеросорбенти (повидон, хидролитичен лигнин, активен въглен, окислено нишесте, оксицелулоза) или чревна диализа се използват в ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност или когато е невъзможно (нежелание) да се спазва нископротеинова диета. Чревната диализа се извършва чрез перфузия на червата със специален разтвор (натриев хлорид, калций, калий заедно с натриев бикарбонат и манитол). Приемът на повидон в продължение на 1 месец намалява нивото на азотни отпадъци и фосфати с 10-15%. При перорален прием 3-4 часа преди това, 6-7 литра разтвор за чревна диализа отстраняват до 5 g непротеинов азот. В резултат на това нивото на урея в кръвта намалява с 15-20% на процедура, а ацидозата намалява.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на артериална хипертония

Лечението на хроничната бъбречна недостатъчност се състои в коригиране на артериалната хипертония. Оптималното ниво на артериално налягане, поддържащо достатъчен бъбречен кръвоток при хронична бъбречна недостатъчност и не предизвикващо хиперфилтрация, варира в диапазона 130/80-85 mm Hg при липса на тежка коронарна или мозъчна атеросклероза. При още по-ниско ниво - 125/75 mm Hg, е необходимо да се поддържа артериално налягане при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с протеинурия над 1 g/ден. Във всеки стадий на хронична бъбречна недостатъчност ганглионарните блокери са противопоказани; гуанетидин, системната употреба на натриев нитропрусид, диазоксид са неподходящи. Салуретиците, АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензин II рецепторите, бета-блокерите и централно действащите лекарства най-добре отговарят на целите на хипотензивната терапия за консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Централно действащи лекарства

Централно действащите лекарства понижават кръвното налягане чрез стимулиране на адренергичните рецептори и имидазолиновите рецептори в централната нервна система, което води до блокиране на периферната симпатикова инервация. Клонидинът и метилдопа се понасят зле от много пациенти с хронична бъбречна недостатъчност поради влошаване на депресията, предизвикване на ортостатична и интрадиалитична хипотония. Освен това, участието на бъбреците в метаболизма на тези лекарства диктува необходимостта от корекция на дозата при хронична бъбречна недостатъчност. Клонидинът се използва за облекчаване на хипертонична криза при хронична бъбречна недостатъчност, блокира диарията при автономна уремична невропатия на стомашно-чревния тракт. Моксонидинът, за разлика от клонидина, има кардиопротективен и антипротеинурен ефект, по-малък централен (депресивен) ефект и усилва хипотензивния ефект на лекарства от други групи, без да нарушава стабилността на централната хемодинамика. Дозата на моксонидин трябва да се намалява с прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност, тъй като 90% от лекарството се екскретира през бъбреците.

Салуретици

Салуретиците нормализират кръвното налягане чрез коригиране на хиперволемията и отстраняване на излишния натрий. Спиронолактонът, използван в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, има нефропротективен и кардиопротективен ефект, като противодейства на уремичния хипералдостеронизъм. При КФ по-малко от 50 ml/min, бримковите и тиазидоподобните диуретици са по-ефективни и безопасни. Те увеличават екскрецията на калий, метаболизират се от черния дроб, следователно, при хронична бъбречна недостатъчност, дозите им не се променят. От тиазидоподобните диуретици, индапамид е най-обещаващ за хронична бъбречна недостатъчност. Индапамид контролира хипертонията както поради диуретичния ефект, така и чрез вазодилатация - намалявайки OPSS. При тежка хронична бъбречна недостатъчност (КФ по-малко от 30 ml/min), комбинацията от индапамид с фуроземид е ефективна. Тиазидоподобните диуретици удължават натриуретичния ефект на бримковите диуретици. Освен това, индапамид, поради инхибирането на хиперкалциурията, причинена от бримкови диуретици, коригира хипокалцемията и по този начин забавя развитието на уремичен хиперпаратиреоидизъм. Салуретиците обаче не се използват за монотерапия на хипертония при хронична бъбречна недостатъчност, тъй като при продължителна употреба те влошават хиперурикемията, инсулиновата резистентност, хиперлипидемията. От друга страна, салуретиците усилват хипотензивния ефект на централните антихипертензивни средства, бета-блокерите, АСЕ инхибиторите и осигуряват безопасността на спиронолактона в ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност - поради екскрецията на калий. Следователно, периодичното (1-2 пъти седмично) приложение на салуретици на фона на постоянен прием на горните групи антихипертензивни лекарства е по-полезно. Поради високия риск от хиперкалиемия, спиронолактонът е противопоказан при пациенти с диабетна нефропатия в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност и при пациенти с недиабетна нефропатия - с CF по-малко от 50 ml/min. При пациенти с диабетна нефропатия се препоръчват бримкови диуретици, индапамид, ксипамид. В политичния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, употребата на бримкови диуретици без адекватен контрол на водно-електролитния баланс често води до дехидратация с остро-хронична бъбречна недостатъчност, хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалцемия, сърдечни аритмии и тетания. Бримковите диуретици също причиняват тежки вестибуларни нарушения. Ототоксичността се увеличава рязко при комбинация от салуретици с аминогликозидни антибиотици или цефалоспорини. При хипертония, свързана с циклоспоринова нефропатия, бримковите диуретици могат да влошат действието си, а спиронолактонът може да намали нефротоксичността на циклоспорина.

АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите

АСЕ инхибиторите и блокерите на ангиотензин II рецепторите имат най-изразен нефро- и кардиопротективен ефект. Блокерите на ангиотензин II рецепторите, салуретиците, блокерите на калциевите канали и статините усилват, а ацетилсалициловата киселина и НСПВС отслабват хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите. Ако АСЕ инхибиторите се понасят лошо (болезнена кашлица, диария, ангиоедем), те се заместват с блокери на ангиотензин II рецепторите (лозартан, валсартан, епросартан). Лозартан има урикозуричен ефект, който коригира хиперурикемията. Епросартан има свойствата на периферен вазодилататор. Предпочитат се лекарства с удължено освобождаване, метаболизиращи се в черния дроб и следователно предписвани на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в леко променени дози: фозиноприл, беназеприл, спираприл, лозартан, валсартан, епросартан. Дозите на еналаприл, лизиноприл, периндоприл, цилазаприл трябва да се намалят в съответствие със степента на намаляване на CF; Те са противопоказани при исхемична болест на бъбреците, тежка нефроангиосклероза, хиперкалиемия, терминална хронична бъбречна недостатъчност (креатинин в кръвта над 6 mg/dl), а след трансплантация - при хипертония, причинена от циклоспоринова нефротоксичност. Употребата на АСЕ инхибитори в условия на тежка дехидратация (на фона на продължителна употреба на високи дози салуретици) води до преренална остра бъбречна недостатъчност. Освен това, АСЕ инхибиторите понякога намаляват антианемичния ефект на епоетиновите лекарства.

[ 11 ], [ 12 ]

Блокери на калциевите канали

Предимствата на калциевите канални блокери включват кардиопротективен ефект с инхибиране на калцификацията на коронарните артерии, нормализиращ ефект върху циркадния ритъм на артериалното налягане при хронична бъбречна недостатъчност и липса на задържане на Na и пикочна киселина. В същото време, поради отрицателния инотропен ефект, калциевите канални блокери не се препоръчват при хронична сърдечна недостатъчност. При хипертония и циклоспоринова нефротоксичност е полезна способността им да повлияват аферентната вазоконстрикция и да инхибират гломерулната хипертрофия. Повечето лекарства (с израдипин, верапамил и нифедипин) се използват при хронична бъбречна недостатъчност в нормални дози поради предимно чернодробния им метаболизъм. Калциевите канални блокери от дихидропиридиновата серия (нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин) намаляват производството на ендотелин-1, но в сравнение с АСЕ инхибиторите, те имат по-малък ефект върху нарушенията на гломерулната авторегулация, протеинурията и други механизми на прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност. Следователно, в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, дихидропиридиновите калциеви канални блокери трябва да се използват в комбинация с АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите. Верапамил или дилтиазем, които имат ясно изразен нефропротективен и антиангинален ефект, са по-подходящи за монотерапия. Тези лекарства, както и фелодипин, са най-ефективните и безопасни при лечението на хипертония при остра и хронична нефротоксичност на циклоспорин и такролимус. Те също така имат имуномодулиращ ефект, който нормализира фагоцитозата.

Антихипертензивна терапия на бъбречна хипертония в зависимост от етиологията и клиничните характеристики на хроничната бъбречна недостатъчност

Етиология и характеристики на хроничната бъбречна недостатъчност	Противопоказано	Показано
ИБС	Ганглийни блокери, периферни вазодилататори	Бета-блокери, блокери на калциевите канали, нитроглицерин
Исхемична болест на бъбреците	АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин II рецепторите	Бета-блокери, блокери на калциевите канали, периферни вазодилататори
Хронична сърдечна недостатъчност	Неселективни бета-блокери, блокери на калциевите канали	Бримкови диуретици, спиронолактон, АСЕ инхибитори, бета-блокери, карведилол
Диабетна нефропатия	Тиазидни диуретици, спиронолактон, неселективни бета-блокери, ганглионарни блокери, метилдопа	Бримкови, тиазидоподобни диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин II рецепторите, блокери на калциевите канали, моксонидин, небиволол, карведилол
Подагрозната нефропатия	Тиазидни диуретици	АСЕ инхибитори, блокери на ангиотензин II рецепторите, бета-блокери, бримкови диуретици, блокери на калциевите канали
Доброкачествена простатна хиперплазия	Ганглийни блокери	А1-адренергични блокери
Циклоспоринова нефропатия	Бримкови, тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори	Блокери на калциевите канали, спиронолактон, бета-блокери
Хиперпаратиреоидизъм с неконтролирана хиперкалцемия	Тиазидни диуретици, бета-блокери	Бримкови диуретици, блокери на калциевите канали

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Бета-блокери, периферни вазодилататори

Бета-блокери, периферни вазодилататори, се използват при тежка ренин-зависима бъбречна хипертония с противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин II рецепторите. Повечето бета-блокери, както и карведилол, празозин, доксазозин, теразолин, се предписват при хронична бъбречна недостатъчност в нормални дози, а пропранолол се използва за облекчаване на хипертонична криза дори в дози, значително по-високи от средните терапевтични. Дозите на атенолол, ацебутолол, надолол, бетаксолол, хидралазин трябва да бъдат намалени, тъй като тяхната фармакокинетика е нарушена при хронична бъбречна недостатъчност. Бета-блокерите имат изразен антиангинален и антиаритмичен ефект, така че се използват за лечение на хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, усложнена от коронарна болест на сърцето и надкамерни аритмии. Бета-селективните лекарства (атенолол, бетаксолол, метопролол, бизопролол) са показани за системна употреба при хронична бъбречна недостатъчност. При диабетна нефропатия небиволол и карведилол са за предпочитане, тъй като имат слаб ефект върху въглехидратния метаболизъм, нормализират дневния ритъм на артериалното налягане и синтеза на NO в ендотела. Метопролол, бисопролол и карведилол ефективно защитават миокарда от ефектите на повишения симпатиков инервационен тонус и катехоламините. При тежка уремична кардиомиопатия (фракция на изтласкване по-малка от 30%), те намаляват сърдечната смъртност с 30%. При предписване на алфа1-адренергични блокери (доксазозин, алфузозин, теразозин) трябва да се има предвид, че наред с хипотензивния ефект, те забавят развитието на доброкачествена простатна хиперплазия.

Противопоказанията за употребата на бета-блокери, освен добре познатите (тежка брадикардия, нарушена атриовентрикуларна проводимост, нестабилен захарен диабет), при хронична бъбречна недостатъчност включват хиперкалиемия, декомпенсирана метаболитна ацидоза и тежък уремичен хиперпаратиреоидизъм, когато съществува висок риск от калцификация на проводната система на сърцето.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Имуносупресивна терапия

Използва се при пациенти с първичен и вторичен нефрит.

При хронична бъбречна недостатъчност, екстрареналните системни признаци на вторичен гломерулонефрит често отсъстват или не отразяват активността на бъбречния процес. Следователно, при бързо нарастваща бъбречна недостатъчност при пациенти с първичен или вторичен гломерулонефрит с нормални размери на бъбреците, трябва да се мисли за обостряне на нефрита на фона на хронична бъбречна недостатъчност. Откриването на признаци на тежко обостряне на гломерулонефрит по време на бъбречна биопсия изисква активна имуносупресивна терапия. Дозите на циклофосфамид трябва да се коригират при хронична бъбречна недостатъчност. Глюкокортикостероидите и циклоспоринът, метаболизирани предимно от черния дроб, също трябва да се предписват в намалени дози при хронична бъбречна недостатъчност поради риска от влошаване на хипертонията и интраренални хемодинамични нарушения.

Лечение на анемия

Тъй като нито диета с ниско съдържание на протеини, нито антихипертензивни лекарства коригират бъбречната анемия (АСЕ инхибиторите понякога я влошават), често е необходимо използването на епоетинови лекарства в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Показания за лечение с епоетин. В консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност епоетинът се прилага подкожно в доза 20-100 U/kg веднъж седмично. Необходимо е да се стремим към пълна ранна корекция на анемията (Ht над 40%, Hb 125-130 g/l). Железен дефицит, развил се на фона на епоетинова терапия в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, обикновено се коригира чрез перорално приложение на железен фумарат или железен сулфат заедно с аскорбинова киселина. Чрез елиминиране на анемията, епоетинът има изразен кардиопротективен ефект, забавяйки хипертрофията на лявата камера и намалявайки миокардната исхемия при коронарна болест на сърцето. Епоетинът нормализира апетита и повишава синтеза на албумин в черния дроб. Едновременно с това се увеличава свързването на лекарствата с албумина, което нормализира ефекта им при хронична бъбречна недостатъчност. Въпреки това, в случай на хранителни нарушения, може да се развие хипоалбуминемия, резистентност към антианемични и други лекарства, така че се препоръчва бърза корекция на тези нарушения с есенциални кето/аминокиселини. При условие, че хипертонията е напълно контролирана, епоетинът има нефропротективен ефект чрез намаляване на бъбречната исхемия и нормализиране на сърдечния дебит. При недостатъчен контрол на кръвното налягане, епоетин-индуцираната хипертония ускорява скоростта на прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност. При развитие на относителна резистентност към епоетин, причинена от АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите, тактиката на лечение трябва да се избира индивидуално. Ако АСЕ инхибиторите се използват за коригиране на артериална хипертония, препоръчително е те да се заменят с блокери на калциевите канали или бета-блокери. Ако АСЕ инхибиторите (или блокери на ангиотензин II рецепторите) се използват за лечение на диабетна нефропатия или уремична кардиомиопатия, лечението продължава, като същевременно се увеличава дозата на епоетина.

Лечение на инфекциозни усложнения

При остра пневмония и инфекция на пикочните пътища се предпочитат полусинтетични пеницилини или цефалоспорини от второ и трето поколение, осигуряващи бактерицидна концентрация в кръвта и урината и притежаващи умерена токсичност. Могат да се използват макролиди (еритромицин, азитромицин, кларитромицин), рифампицин и синтетични тетрациклини (доксициклин), метаболизирани от черния дроб и неизискващи значителна корекция на дозата. При поликистозна болест с кистозна инфекция се използват само липофилни лекарства (хлорамфеникол, макролиди, доксициклин, флуорохинолони, клиндамицин, ко-тримоксазол), прилагани парентерално. При генерализирани инфекции, причинени от опортюнистична (обикновено грам-отрицателна) флора, се използват лекарства от групата на флуорохинолоните или аминогликозидни антибиотици (гентамицин, тобрамицин), характеризиращи се с висока обща и нефротоксичност. Дозите на тези лекарства, метаболизирани от бъбреците, трябва да се намалят в съответствие с тежестта на хроничната бъбречна недостатъчност, а продължителността на употребата им трябва да се ограничи до 7-10 дни. Коригиране на дозата е необходимо за много антивирусни (ацикловир, ганцикловир, рибавирин) и противогъбични (амфотерицин B, флуконазол) лекарства.

Лечението на хроничната бъбречна недостатъчност е много сложен процес и изисква участието на лекари от много специалности.