Хронична бъбречна недостатъчност: лечение

Консервативното лечение на хроничната бъбречна недостатъчност е разделено на симптоматични и патогенетични. Неговите задачи включват:

• инхибиране на прогресията на хронична бъбречна недостатъчност (нефрозащитен ефект);
• забавяне на образуването на левокамерна хипертрофия (кардиозащитен ефект);
• елиминиране на уремична интоксикация, хормонални и метаболитни нарушения;
• елиминиране на инфекциозни усложнения при хронична бъбречна недостатъчност.

Оптимален за монотерапия при хронична бъбречна недостатъчност е лекарство с нефрозащитен и кардиозащитен ефект, метаболитно неутрално, без никакви странични ефекти.

Основните насоки на консервативното лечение на хронична бъбречна недостатъчност са корекция на хомеостазата на азот и вода-електролит, лечение на артериална хипертония и анемия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Корекция на нарушенията на хомеостазата и метаболитните нарушения

Ниско протеинова диета (MOI) премахва уремични симптоми на интоксикация, намалява азотемия, подагра симптоми, хиперкалиемия, ацидоза, хиперфосфатемия, хиперпаратиреоидизъм, стабилизира остатъчна бъбречна функция, инхибира развитието на терминал уремия, подобрява здравето и липидния профил. Ниско протеинова диета ефект е по-ясно изразено, когато се прилагат в първоначалната фаза на хронична бъбречна недостатъчност при началното и бавна прогресия на хронична бъбречна недостатъчност. Ниско протеин диета, която ограничава доставка на животински протеини, фосфор, натрий, поддържа серумен албумин запазва хранителния статус, усилва нефропротективния ефект и кардиозащитно лекарствена терапия (АСЕ-инхибитори). От друга страна, лечението с епоетин препарати, оказва анаболен ефект, насърчава дългосрочното съответствие с ниско съдържание на протеини диета.

Изборът на диета с ниско съдържание на протеини като един от приоритетните методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност зависи от етиологията на нефропатията и фазата на хронична бъбречна недостатъчност.

• Ранната фаза на хронична бъбречна недостатъчност (креатинин по-малко от 0.25 ммол / л) се оставя диета с умерено ограничаване на протеин (1.0 г / кг телесно тегло) не по-ниска калории 35-40 ккал / кг. В този случай за предпочитане са протеините от зеленчуков соя (до 85%), обогатени с фитоестрогени, антиоксиданти и съдържащи по-малко фосфор, отколкото месо, риба и млечен протеин - казеин. В този случай трябва да се избягват продукти от генетично модифицирана соя.
• При хронична бъбречна недостатъчност с креатинин нива на 0,25-0,5 ммол / л протеин показва голямо ограничение (0.6-0.7 г / кг), калиев (до 2,7 грама / ден), фосфор (до 700 мг / ден) при същата калорична стойност (35-40 kcal / kg). Ketoanalogov прилагане на незаменими аминокиселини, подходящи за безопасно използване на ниско-протеинови диети, превенция на разстройства хранителния статус [ketosteril "в доза от 0.1-0.2 г / (kghsut)].
• В тежка хронична бъбречна недостатъчност (креатинин от повече от 0.5 ммол / л) запази квоти на 0,6 грама протеин на 1 кг от теглото на пациента, 35-40 ккал / кг протеин и енергия, но ограничен до 1,6 г калиев / ден и фосфор до 400-500 mg / ден. В допълнение, се добавя пълен комплекс от есенциални кето / аминокиселини [кетостенил 0.1-0.2 g / (kg х 10)). Кетостерил "не само намалява хиперфилтрацията и продуцирането на ПТХ, елиминира негативния азотен баланс, но също така намалява инсулиновата резистентност.
• При хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с подагрен нефропатия и диабет тип 2 (NIDDM) препоръчва ниско протеинова диета с понижаващи липидите свойства, модифицирани хранителни добавки с кардиопротективен ефект. Използване PUFA обогатени диети: морска храна (омега-3), растително масло (омега-6), soeproduktami добавят хранителни сорбенти холестерол (трици, зърнени култури, зеленчуци, плодове), фолиева киселина (5-10 мг / ден). Важен начин за преодоляване уремичен инсулинова резистентност - използването на комплекс нормализира упражняване на наднормено тегло тяло. В същото време, повишаване на толеранса при физическа активност се постига чрез лечение с епоетин (виж по-долу).
• За да се намали фосфор входящо освен животински протеин, лимит бобови консумация, гъбички, бял хляб, червено зеле, мляко, ядки, ориз, какао. С тенденцията към хиперкалиемия изключи сушени плодове (кайсии, дати), хрупкава, пържени и печени картофи, шоколад, кафе, сушени гъби, лимит сок, банани, портокали, домати, карфиол, боб, ядки, кайсии, сливи, грозде, черен хляб , варени картофи, ориз.
• Острите ограничения в диетата на храните, съдържащи фосфат (включително млечни продукти), водят пациента с хронична бъбречна недостатъчност до нарушена диета. Следователно, заедно с ниско протеин диета умерено organichivayuschey фосфати доставка използвани лекарства свързващи фосфат в стомашно-чревния тракт (калциев карбонат или калциев ацетат). Допълнителен източник на калций са основните кето / аминокиселини под формата на калциеви соли. В случай, че се постигне с нивото на кръвната фосфат не е напълно потиска РТН хиперпродукция, трябва да бъде приложен към лечението на активни метаболити на витамин D ₃ - калцитриол, и също така да се коригира метаболитна ацидоза. Ако пълната корекция на ацидозата с ниско протеинова диета е невъзможна, дайте цитрати или натриев бикарбонат вътре, за да поддържате нивата на SB в рамките на 20-22 meq / l.

Част от продуктите в 1 г, съдържаща 5 г протеин

Продукти |	Сервиращо тегло, g
Хляб	60
Ориз	75
Зърнени храни (елда, овесена каша)	55-75
Яйце от пиле (едно)	50
Месо	25
Риба	25
Вино сирене	30
Сирене	15-25
Сало (shpig)	300
Мляко	150
Заквасена сметана, сметана	200
Масло	500
Картофи	300
Боб	25
Пресен грах	75
Пресни гъби	150
Шоколад	75
Сладолед	150

Хелатори (повидон, хидролитично лигнин, активен въглен, окислява нишесте, oxycellulose) чревни или диализа се използват в ранния стадий на хронична бъбречна недостатъчност или неспособност (нежелание) да наблюдава ниско протеинова диета. Интестиналната диализа се извършва чрез чревна перфузия със специален разтвор (натриев хлорид, калций, калий заедно с натриев бикарбонат и манитол). Приемането на повидон за 1 месец намалява нивото на азотни шлаки и фосфати с 10-15%. При поглъщане в продължение на 3-4 часа, 6-7 литра разтвор за чревна диализа се отстраняват до 5 г небелтъчен азот. В резултат на това нивата на уреята в кръвта намаляват за процедурата с 15-20%, което е намаление на ацидозата.

[7], [8], [9], [10]

Лечение на артериална хипертония

Лечението на хронична бъбречна недостатъчност се състои в коригиране на артериалната хипертония. Оптималното ниво на артериално налягане, което поддържа достатъчно бъбречно кръвообращение при хронична бъбречна недостатъчност и не индуцира хиперфилтрация, варира между 130 / 80-85 mm Hg. В случай, че няма тежка коронарна или церебрална атеросклероза. На още по-ниско ниво - 125/75 mm Hg. Е необходимо да се запази кръвното налягане при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с протеинурия над 1 g дневно. При всички стадии на хронична бъбречна недостатъчност ганглийните блокери са противопоказани; не е подходящо да се използва системно натриев нитропрусид, диазоксид. Задачи антихипертензивно лечение консервативен етап хронична бъбречна недостатъчност са най-подходящи салуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери, бета-блокери, централно действащи агенти.

Подготовка на централното действие

Лекарствата с централно действие намаляват кръвното налягане чрез стимулиране на адренорецепторите и имидазолиновите рецептори в централната нервна система, което води до блокиране на периферната симпатикова инервация. Clonidine и метилдопа лошо понася при много пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в резултат на влошаването на депресия, и да предизвика ортостатична хипотония intradialysis. В допълнение, участието на бъбреците в метаболизма на тези лекарства диктува необходимостта от коригиране на дозата при хронична бъбречна недостатъчност. Клонидин се използва за спиране на хипертоничната криза при хронична бъбречна недостатъчност, блокира диарията при автомунична уремична невропатия на стомашно-чревния тракт. Моксонидин, за разлика от клонидин, има кардиозащитно действие и antiproteinuric малък централен (депресивно) ефект и подобрява антихипертензивния ефект на лекарствата други групи без да се нарушава стабилността на централните хемодинамика. Дозирането на моксонидин трябва да се намали с напредването на хроничната бъбречна недостатъчност, тъй като 90% от лекарството се екскретира чрез бъбреците.

Салуретики

Saluretics нормализира кръвното налягане, като коригира хиперволемията и елиминира излишния натрий. Спиронолактон използва в началния стадий на хронична бъбречна недостатъчност, и притежава нефропротективния кардиопротективен ефект, дължащ се противодейства уремичен хипералдостеронизъм. При CF по-малко от 50 ml / min, цикълът и тиазидните диуретици са по-ефективни и безопасни. Те се увеличи отделянето на калий, метаболизира в черния дроб, така хронична бъбречна недостатъчност доза от него не се променят. При тиазидните диуретици при хронична бъбречна недостатъчност индапамид е най-обещаващ. Индапамид контролира хипертонията както за сметка на диуретичното действие, така и чрез намаляване на вазодилатацията - намаляване на OPSS. При тежка хронична бъбречна недостатъчност (CF по-малко от 30 ml / min), комбинацията от индапамид и фуроземид е ефективна. Тиазидните диуретици удължават натриуретичния ефект на бримковите диуретици. Освен това, индапамид поради спиране причинени от бримкови диуретици хиперкалциурия коригира хипокалцемия и по този начин забавя образуването на уремичен хиперпаратиреоидизъм. Въпреки това, хипертония при монотерапия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност saluretiki не се използват, тъй като дългосрочна употреба, те влоши хиперурикемия, инсулинова резистентност, хиперлипидемия. От друга страна, хипотензивен ефект saluretiki подобри централни антихипертензивни средства, бета-блокери, АСЕ инхибитори и осигурява безопасността на спиронолактон в началната фаза на хронична бъбречна недостатъчност - поради отстраняване на калий. Ето защо, по-изгодно да се периодично (1-2 пъти седмично) салуретици среща с постоянна получаване споменатите групи антихипертензивни лекарства. Поради високия риск от хиперкалиемия спиронолактон е противопоказан при пациенти с диабетна нефропатия в начален етап на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и не-диабетици нефропатии - KF поне 50 мл / мин. При пациенти с диабетна нефропатия се препоръчват циркулационни диуретици, индапамид, ксипамид. В политически фаза на хронична бъбречна недостатъчност използването на бримкови диуретици, без адекватен контрол на водно-електролитния баланс често води до обезводняване от хронична бъбречна недостатъчност, хипонатремия, хипокалемия, хипокалцемия, сърдечни аритмии, и тетания. Диуретиците на бримките също причиняват тежки вестибуларни смущения. Ототоксичността рязко се увеличава с комбинация от салуретици с аминогликозидни антибиотици или цефалоспорини. Хипертония в диуретици циклоспорин нефропатия контур може да влоши и спиронолактон - намаляване на нефротоксичността на циклоспорин.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери

АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери имат най-силно нефро- и кардиозащитен ефект. Ангиотензин II рецепторни блокери, салуретици, блокери на калциевите канали и статини амплифициране, и ацетилсалицилова киселина и нестероидни противовъзпалителни средства отслабват хипотензивен ефект на АСЕ инхибитори. Когато лошата поносимост АСЕ инхибитори (болезнена кашлица, диария, ангионевротичен оток) се заменят ангиотензин II рецепторни блокери (лозартан, валсартан, епросартан). Лозартан има урикосуричен ефект, коригиращ хиперурикемията. Eprosartan има свойствата на периферен вазодилататор. Предпочитани дълго действащи лекарства, които се метаболизират в черния дроб и следователно се определя пациенти с хронична бъбречна недостатъчност при maloizmenonnyh дози: фозиноприл, беназеприл, спираприл, лосартан, валсартан, епросартан. Дози еналаприл, лизиноприл, периндоприл, цилазаприл трябва да се намали в съответствие със степента на намаляване на KF; те са противопоказани при коронарна бъбречно заболяване, тежко nefroangioskleroz, хиперкалиемия терминал хронична бъбречна недостатъчност (креатинин кръвта над 6 мг / дл) и след трансплантацията - с хипертония, индуцирана от циклоспорин нефротоксичност. Назначаване на АСЕ инхибитори в условия на тежка дехидратация (на фона на продължително прилагане на високи дози saluretikov) притежава предварително бъбречна остра бъбречна недостатъчност. В допълнение, ACE инхибиторите понякога намаляват антианемичния ефект на епоетиновите препарати.

[11], [12]

Блокери на калциевите канали

Предимствата на блокери на калциевите канали включват кардиозащитно действие с инхибирането на калцификация на коронарните артерии, нормализиращо ефект върху циркадианния ритъм atrerialnogo налягане при хронична бъбречна недостатъчност, без забавяне Na и пикочна киселина. В същото време, благодарение на негативен инотропен ефект не се препоръчва за блокери на калциевите канали в хронична сърдечна недостатъчност. В хипертонична болест и циклоспорин нефротоксичност полезни за способността им да оказват влияние върху аферентните вазоконстрикция и инхибират хипертрофия на гломерулите. Повечето лекарства (с изключение израдипин, верапамил, нифедипин) се използва при хронична бъбречна недостатъчност при нормални дози дължи предимно чернодробна тип метаболизъм. Блокери на калциевите канали дихидропиридин (нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин) да намали производство на ендотелин-1, но в сравнение с АСЕ инхибитори малко засягат авторегулация на гломерулна разстройства, протеинурия и други механизми за прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Следователно, в консервативната етап хронични блокери на калциевите канали недостатъчност дихидропиридинови бъбречна трябва да се използват в комбинация с АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери. Монотерапия са по-подходящи верапамил или дилтиазем, различно от различни нефропротективния и антиангинозни ефекти. Споменатите препарати и фелодипин са най-ефективни и безопасни за лечение на хипертония при остра и хронична нефротоксичността на циклоспорин и такролимус. Те също така притежават имуномодулиращо, фагоцитоза нормализиращо действие.

Хипотензивна терапия на бъбречната хипертония в зависимост от етиологията и клиничните характеристики на хроничната бъбречна недостатъчност

Етиология и признаци на хронична бъбречна недостатъчност	Противопоказано	Показване
IBS	Ганглиоблокаторы, периферические вазодилататоры	Бета-адренер блокери, блокери на калциевите канали, нитроглицерин
Исхемична бъбречна болест	АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери	Бета-адренер блокери, блокери на калциевите канали, периферни вазодилататори
Хронична сърдечна недостатъчност	Неселективни бета-блокери, блокери на калциевите канали	Диуретици с бримки, спиронолактон, АСЕ инхибитори, бета-адреноблогенни средства, карведилол
Диабетическая нефропатия	Тиазидни диуретици, спиронолактон, неселективни бета-блокери, блокери на ганглий, метилдопа	Бръчки, тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери, блокери на калциевите канали, моксонидин, небиволол, карведилол
Подагрическая нефропатия	Тиазидные диуретики	АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни блокери, бета адреноблогенни средства, диуретици на бримките, блокери на калциевите канали
Белодробна хиперплазия на простатата	Ganglioplegic	A1-блокери
Циклоспориновая нефропатия	Бримки, тиазидни диуретици, ACE инхибитори	Блокери на калциевите канали, спиронолактон, бета-блокери
Хиперпаратиреоидизъм с неконтролирана хиперкалциемия	Тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы	Диуретици с бримки, блокери на калциевите канали

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Бета-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры

Бета-блокери, използвани за периферни вазодилататори reninzavisimoi тежка бъбречна хипертензия с противопоказания за използването на ACE инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери II. Повечето бета-блокери, както и карведилол, празозин, доксазозин, terazolin се предписват за хронично бъбречно заболяване в обичайните дози, и пропранолол за облекчаване на хипертонична криза, дори се използва в дози, много по-високи, отколкото sredneterapevticheskih. Дозировка атенолол, атенолол, надолол, бетаксолол, хидралазин трябва да се намали, тъй като те разстрои фармакокинетиката при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Бета-блокери имат изразен Антиангинозната и антиаритмичен ефект, така че те се използват за лечение на хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност усложнява от коронарна болест на сърцето, надкамерни аритмии. За системно приложение при хронична бъбречна недостатъчност показват бета-селективни средства (атенолол, бетаксолол, метопролол, бизопролол). В диабетна нефропатия предпочитан небиволол и карведилол малък ефект върху въглехидратния метаболизъм, циркадния ритъм нормализиране на кръвно davleniyai N0 синтез в ендотела. Метопролол, бизопролол и карведилол ефективно защитава миокард от ефекта от увеличения тонус на симпатиковата инервация и катехоламини. При тежка уремична кардиомиопатия (фракция на изтласкване по-малка от 30%) те намаляват сърдечната смъртност с 30%. В назначаването на алфа1-блокери (доксазозин, алфузоцин, теразозин), следва да се отбележи, че заедно с хипотензивния ефект, те забавят развитието на доброкачествена хиперплазия на простатата.

Противопоказания за използване на бета-блокери, между добре познати (брадикардия, нарушено атриовентрикуларен проводимост, нестабилен диабет), при хронична бъбречна недостатъчност включват хиперкалиемия, декомпенсирана метаболитна ацидоза, както и тежка уремичен хиперпаратиреоидизъм при висок риск от калцификация на сърдечната система проводимост.

[22], [23], [24], [25], [26]

Имуносупресивна терапия

Прилага се при пациенти с първичен и вторичен нефрит.

При хронична бъбречна недостатъчност извънредните системни признаци на вторичен гломерулонефрит често отсъстват или не отразяват активността на бъбречния процес. Следователно, в бързото развитие на бъбречна недостатъчност при пациенти с първичен или вторичен гломерулонефрит с нормални бъбречни размери трябва да се мисли за изостряне на нефрит с хронична бъбречна недостатъчност. Откриването на признаци на тежко обостряне на гломерулонефрит с бъбречна биопсия изисква активна имуносупресивна терапия. Дозите на циклофосфамид трябва да бъдат коригирани при хронична бъбречна недостатъчност. Glyukortikosteroidy и циклоспорин метаболизира главно в черния дроб и се прилага при хронична бъбречна недостатъчност при малки дози във връзка с риска от влошаване на хипертония и нарушения на бъбречната хемодинамика.

Лечение на анемия

Тъй като нито диета с ниско протеин или антихипертензивни лекарства не са коригиране на бъбречна анемия (АСЕ инхибитори, понякога увеличаване), епоетин предписания в консервативната етап хронична бъбречна недостатъчност е често необходимо. Показания за епоетин. В консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност епоетин се прилага подкожно в доза 20-100 ED / kg веднъж седмично. Необходимо е да се потърси пълна ранна корекция на анемията (Ht повече от 40%, Hb 125-130 g / l). Железен дефицит, който се развива по време на лечението с епоетин в консервативната етап хронична бъбречна недостатъчност, обикновено коригиране поглъщане железен фумарат или железен сулфат заедно с аскорбинова киселина. Елиминирайки анемията, епоетинът има подчертан кардиозащитен ефект, забавяйки хипертрофията на лявата камера и намалявайки миокардната исхемия в IHD. Епоетин нормализира апетита, подобрява синтеза на албумин в черния дроб. Това увеличава свързването на лекарствата с албумин, което нормализира ефекта им при хронична бъбречна недостатъчност. Но при хранителни разстройства може да се развие хипоалбуминемия, резистентност към антианемия и други лекарства, поради което се препоръчва бързо коригиране на тези заболявания с незаменими кето / аминокиселини. При условията на пълен контрол на хипертонията, епоетинът има нефрозащитен ефект, дължащ се на понижаване на бъбречната исхемия и нормализиране на сърдечния дебит. При недостатъчен контрол на кръвното налягане, индуцираната от епоетин хипертония ускорява скоростта на прогресиране на хроничната бъбречна недостатъчност. С развитието на относителната резистентност към епоетин, предизвикано от ACE инхибитори или блокери на ангиотензин II рецепторите, терапевтичните тактики трябва да се избират индивидуално. Ако ACE инхибиторите се използват за коригиране на артериалната хипертония, препоръчително е те да бъдат заменени с блокери на калциевите канали или бета-блокери. В случай на АСЕ инхибитори (ангиотензин II или рецептор) са използвани за лечение на диабетна нефропатия или уремичен кардиомиопатия, лечението продължава, с повишени дози на епоетин.

Лечение на инфекциозни усложнения

При остра пневмония и инфекции на пикочните пътища предпочитани полусинтетични пеницилини или цефалоспорини поколения II-III, предоставяща бактерицидна концентрация в кръвта и урината, характеризиращ се с умерена токсичност. Може би използването на макролиди (еритромицин, азитромицин, кларитромицин), рифампицин и синтетични тетрациклини (доксициклин) метаболизирани от черния дроб и не изискват значителна промяна на дозата. Когато поликистозно заболяване с инфекция с кисти използват само липофилни лекарства (хлорамфеникол, макролиди, доксициклин, хинолони, клиндамицин, котримоксазол) се прилага парентерално. В общи инфекции, причинени от патогенни (обикновено - гр) флора на лекарства, използвани флуорхинолонните или аминогликозидни антибиотици (гентамицин, тобрамицин), се характеризират с високо общо и nefrotoksichnostyo. Дозировката на тези лекарства, метаболизирани бъбреците трябва да бъдат намалени в съответствие с тежестта на хронична бъбречна недостатъчност, а времето си приложение - ограничаване на 7-10 дни. Корекция на дозата е необходимо много антивирусно (ацикловир, ганцикловир, рибавирин) и противогъбично (амфотерицин В, флуконазол) лекарства.

Лечението на хронична бъбречна недостатъчност е много сложен процес и изисква участието на лекари от много специалности.