Хроничен простатит: причини

Хроничният простатит е най-честата причина мъжете под 50 години да посетят уролог; тази категория пациенти представлява 8% от всички пациенти на уролози в амбулаторните клиники в Съединените щати. Средно един уролог преглежда 150-250 пациенти с простатит годишно, около 50 от които са новодиагностицирани пациенти. Въздействието на простатита върху качеството на живот е доста значително и е сравнимо с въздействието на миокардния инфаркт, ангината пекторис и болестта на Крон.

Доскоро не бяха провеждани мащабни епидемиологични проучвания върху честотата и заболеваемостта от простатит. Един от пионерите в изучаването на това заболяване, Стейми Т. (1980), смята, че половината от мъжете непременно ще страдат от простатит поне веднъж в живота си. Сравнително скорошни (края на миналия век) международни проучвания потвърдиха правилността на неговото предположение: 35% от изследваните мъже са имали симптоми на простатит през последната година. Честотата на простатита е била 5-8% от мъжкото население.

В нашата страна диагнозата „простатит“ отдавна се третира със скептицизъм, цялото внимание на уролозите е насочено към рака на простатата и нейния аденом (доброкачествена простатна хиперплазия). Напоследък обаче проблемът с простатита става много по-належащ. През 2004 г. компанията „Нижфарм“ провежда анкета сред 201 лекари и анализ на 4175 пациенти от различни градове на Русия. Анализът на получените данни показва, че основните нозологии, с които се сблъскват уролозите в клиниките, са хроничен простатит.

През 2004 г. Руското дружество на уролозите счете за необходимо да включи въпросите за диагностиката и лечението на простатит в програмата на своя пленум. Какво може да причини възпаление на простатата, привидно толкова сигурно скрито в дълбините на малкия таз? В края на 19 век се смяташе, че хроничният простатит се развива в резултат на повтарящи се травми на перинеума (например в резултат на конна езда) или нарушена сексуална активност [включително мастурбация]. Разбирането за възпалителната природа на простатита, неговата връзка с инфекциозния агент, се появява през първата половина на 20 век. Първоначално гонококовата инфекция се счита за безспорен етиологичен фактор. След това мащабни микробиологични изследвания потвърждават хипотезата, че неспецифичната грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора също може да причини възпаление в простатата. Наличието на тези микроорганизми в долните пикочни пътища и левкоцитозата в секрета на простатата се считат за основа за разпознаването им като етиологичен фактор на простатит в продължение на половин век. През 50-те години на миналия век са получени нови данни, доказващи възможността за неинфекциозен простатит, и догмата „левкоцитите и бактериите са причина за простатит“ е преразгледана. Пациентите, при които не е открит бактериалният фактор на простатит, са считани за заболели поради високо налягане на потока на урината, появата на турбуленция на потока ѝ в простатната част на уретрата и рефлукс на урина в отделителните канали на простатата. Това причинява химическо изгаряне, имунологична реакция и абактериално възпаление.

По същото време се появи концепцията за простатодиния - състояние, при което са налице всички симптоми на простатит, но липсва микрофлора и има повишен брой левкоцити в половите жлези. Не са предложени надеждни доказателства за механизма на развитие на простатодиния, но има мнение, че причината за заболяването са невромускулните нарушения на тазовото дъно и перинеалния комплекс.

Следователно, следните причини се считат за причини за развитието на хроничен простатит:

• повтарящи се травми на перинеума (езда на кон, колоездене);
• необичаен или прекомерно активен сексуален живот;
• злоупотреба с мазни храни и алкохол;
• гонококова инфекция (сега рядко срещана);
• друга инфекциозна - грам-положителна и грам-отрицателна микрофлора (E. Coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, стафилококи, анаероби, дифтероиди, коринебактерии и др.)
• вътреклетъчни патогени (хламидия, микоплазма, туберкулозен микобактериум)
• микробни биофилми, вируси;
• имунологични нарушения (включително автоимунни)-
• химическо увреждане, дължащо се на уринен рефлукс;
• неврогенни разстройства.

Разбирането на етиопатогенезата на заболяването е необходимо за адекватна терапия. Напълно възможни са няколко механизма на възпаление на простатата, едновременно или последователно, и всички те трябва да се вземат предвид при тактиката за лечение на пациента.

Професор ТЕВ Йохансен, в своя майсторски клас „Какво е хроничен простатит?“, подчерта, че това заболяване включва:

• синдром, който включва признаци на възпаление на простатата и симптоми на възпаление на долните пикочни пътища;
• възпаление на простатата, включително асимптоматично;
• симптоми, отразяващи увреждане на простатата, включително такива без признаци на възпаление.

По-долу са кратки откъси от речта на професор Т. В. Йохансен.

Според класификацията на Националните здравни институти (САЩ) (NIH)/NIDDK, всички случаи на простатит, с изключение на острия, се считат за хронични. Такива състояния се изразяват клинично в рецидив на симптоми на бактериална инфекция и повишено съдържание на левкоцити в секрета на простатата.

За да определите категорията на простатита, трябва да направите следното:

• внимателно проучете медицинската история и симптомите, използвайки, наред с други неща, специално разработени въпросници;
• провеждане на анализ на урината - микроскопско изследване на утайката, посявка на микрофлора, евентуално тест на Meares и Stamey;
• извършва микроскопско изследване на секрети на простатата;
• анализирайте еякулата, за да определите признаци на възпаление, растеж на микрофлората и спермограмата като цяло;
• провеждане на биохимичен кръвен тест за идентифициране на системни признаци на възпаление;
• микробиологично и патоморфологично изследва проби от тъкан на простатата, получени чрез иглена биопсия.

Хистологично, почти всички биопсии показват признаци на възпаление с различна степен на тежест, което косвено показва широкото разпространение на простатит сред мъжката популация. Няма обаче корелация между клиничните симптоми и патоморфологичните находки. На практика при класификацията се използва един основен критерий - наличие или отсъствие на растеж на микрофлора. В зависимост от това, простатитът се класифицира като бактериален или абактериален.

Най-вече пациентите с хроничен простатит са обезпокоени от болка, която при 46% от пациентите е локализирана в перинеума, при 39% - в скротума/тестисите, при 6% - се разпространява към пениса, при 6% - към областта на пикочния мехур; при 2% - към сакрокоцигеалната зона.

Симптомите на възпаление на долните пикочни пътища включват чести позиви за уриниране, отслабена струя на урина, поява и усилване на болката по време на уриниране. За обективна оценка на симптомите се използва скалата на NIH, която отчита три основни параметъра: интензивност на болката, симптоми на възпаление на долните пикочни пътища и качество на живот.

При диагностициране на хроничен простатит е необходимо първо да се изключи органична патология на простатата, други видове урогенитални инфекции и венерически заболявания. Диференциалната диагноза се провежда по отношение на заболявания на аноректалната област, аденом и рак на простатата (рак in situ), интерстициален цистит, пикочен мехур и миофасциит на малкия таз.

Европейските експерти препоръчват извършването на общ анализ на урината, използвайки метода на Meares и Stamey, предложен още през 1968 г.:

• пациентът отделя 10 мл урина в първия контейнер;
• във втория контейнер - 200 мл урина, след което пациентът спира да уринира (което е антифизиологично и не е осъществимо във всички случаи);
• извършва се масаж на простатата, полученият секрет се изпраща за изследване - така наречената трета порция;
• Четвъртият контейнер събира останалата урина, отделена след масажа на простатата.

По време на светлинна микроскопия на нативна натривка от секрет на простатната жлеза, признак на възпаление е откриването на повече от 10 левкоцита в зрителното поле (или > 1000 в 1 μl).

Доказателство за възпаление в простатата е също повишаване на pH на секрета, появата на имуноглобулини, съотношението на нивото на LDH-5/LDH-1 (>2), както и намаляване на специфичното тегло на урината, нивото на цинк, киселинна фосфатаза и простатичен антибактериален фактор.

Много уролози, за да не се занимават с „неестетичната“ процедура на масаж на простатата, се ограничават до изследване на еякулата. Това не бива да се прави, тъй като съществува висок риск от неправилно определяне на броя на левкоцитите, а резултатите от посявката може да са различни. В някои случаи предписването на антибиотици може да се разглежда като тестова терапия. На някои пациенти може да бъде показана биопсия на простатата, за да се изключат вътреклетъчни инфекции, уродинамични изследвания, измерване на цитокини и др. Нивото на простатно-специфичния антиген (PSA) не корелира с патоморфологичните признаци на простатит, но е свързано със степента на възпаление. Този тест обаче няма диагностична стойност при хроничен простатит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]