Хроничен полипозен риносинуит

Възпалителен процес с образуване на полипи в носа и синусите с рецидивиращ растеж показва развитието на хроничен риносинуит с носни полипи (ХРСНП). Полипите се появяват отново и отново, въпреки консервативната терапия и хирургичното лечение. Патологичният процес се разпространява в микроциркулаторното легло, секреторните жлезисти структури. Полипозните образувания се образуват главно от едематозни тъкани, инфилтрирани с неутрофили и еозинофили. Други лимфаденоидни структури също участват в реакцията. Лечебните мерки са комплексни, насочени към подобряване качеството на живот на пациентите и предотвратяване на рецидиви.

Епидемиология

Разпространението на хроничния полипозен риносинуит с настоящи клинични прояви е 1-5%. Хроничният полипозен риносинуит с налични клинични прояви е 1-5%. Хроничният полипозен риносинуит с налични клинични прояви е заболяване на средна възраст със средна възраст на начало 42 години и типична възраст на диагностициране 40-60 години. [ 1 ] Според статистиката тази патология се среща при 2-4% от европейското население, но честотата на субклиничния ход на заболяването е много по-висока и се оценява на около 30% от общото население.

Проучване от 2015 г. на Стивънс и колеги на пациенти с ХРСвНП, претърпели операция на синусите в център за третична медицинска помощ, установи, че жените с ХРСвНП имат по-тежко заболяване от мъжете. [ 2 ] Има сравнително малко статистически данни за честотата в детска възраст. Известно е, че деца под десетгодишна възраст страдат от хроничен полипозен риносинуит много по-рядко от юношите и възрастните пациенти. Според известна информация, носните полипи се срещат при не повече от 0,1% от педиатричната популация.

Представителите на женския пол са малко по-рядко срещани. По-често патологията се среща при мъже на средна възраст.

Най-честият симптом на заболяването, с който пациентите се обръщат към лекари, е запушен нос.

Причини хроничен полипозен риносинуит

Хроничният полипозен риносинуит се отнася до многофакторни заболявания, които нямат единна теория за произход. Съществуват обаче локална и системна патология, когато патологичният процес засяга само лигавиците на синусите или се комбинира със заболявания като кистозна фиброза, бронхиална астма, синдром на Картагенер, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства и др. Не може да се изключи и участието на наследствена предразположеност към развитието на полипозен риносинуит.

Ролята на атопията при хронични ринитни полипи с назални полипи (ХРСсНП) е била във фокуса на множество проучвания. Въпреки че процентът на пациентите с алергичен ринит и носни полипи е подобен на този в общата популация (0,5-4,5%)1, 51-86% от пациентите с ХРСсНП са сенсибилизирани към поне един аероалерген. [ 3 ] Досега не е проведено проучване, което да е установило връзка между сенсибилизацията към един специфичен аероалерген и развитието на ХРСсНП, но синусите могат да се влошат по време на алергенния сезон. [ 4 ]

Връзката между астмата и хроничната синусова хиперплазия (ХСХП) е дефинирана по-подробно. По-голямата част от астматиците (~88%) имат поне някакви радиологични данни за възпаление на синусите. По-конкретно, ХСХП се оценява, че се среща при 7% от всички астматици, докато астма се съобщава при 26-48% от пациентите с ХСХП. [ 5 ]

Хистологично, полипите в носната кухина се състоят от болен, често метаплазиран епител, който е разположен върху удебелена базална мембрана, както и от подута строма, която има част от жлезите и съдовете и липсват нервни окончания. Типичната полипозна строма е представена от фибробласти, образуващи поддържаща основа, фалшиви кисти и клетъчни елементи, главно еозинофили, локализирани в близост до жлези и съдове, както и под покриващата епителна тъкан.

Предполага се, че в началото на образуването на растеж, дължащ се на повтарящи се инфекциозни процеси, се наблюдава трайно подуване на лигавичната тъкан, провокирано от нарушение на вътреклетъчния транспорт на течности. С течение на времето базалната епителна мембрана се разкъсва, пролапсира и се образуват гранулации.

Рискови фактори

Фактори, влияещи върху образуването на възпалителен процес на лигавичните тъкани и появата на хроничен полипозен риносинуит:

• Вътрешни фактори:
  • Наследствена предразположеност;
  • Мъжки пол и средна възраст;
  • Наличие на бронхиална астма;
  • Непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства;
  • Нарушен метаболизъм на арахидоновата киселина;
  • Имунодефицитни състояния;
  • Хиповитаминоза D;
  • Метаболитни нарушения, затлъстяване;
  • Синдром на обструктивна сънна апнея;
  • Гастроезофагеален рефлукс;
  • Анатомични аномалии на носната кухина.
• Външни фактори:
  • Инфекциозни патологии;
  • Бактериален носител (напр. стафилококов);
  • Вирусни, коронавирусни инфекции, включително тези с преходен характер;
  • Гъбични заболявания;
  • Алергени (лекарствени, растителни, промишлени и др.);
  • Професионални фактори (прашни помещения, излагане на химикали, метали, мухъл или ръжда, редовен контакт с животни или отрови и др.).

Патогенеза

Понастоящем са известни следните предположения относно патогенезата на хроничния полипозен риносинуит:

• Еозинофилен възпалителен процес. Еозинофилните клетки играят основна роля в развитието на възпалителния отговор при полипозен риносинуит. Известно е, че в полипозните тъкани се наблюдава повишено наличие на интерлевкин-5, еозинофилен катионен протеин, еотаксин и албумин. Всички тези компоненти активират миграцията на еозинофилите, удължават апоптозата, което води до развитие на еозинофилна възпалителна реакция. Какво точно се превръща в задействащ механизъм на този процес, не е известно.
• IgE-зависима алергична реакция (теорията е теоретична и все още не е потвърдена). Пациентите с хроничен полипозен риносинуит са предразположени към поленова алергия и алергичен ринит.
• Интерлевкин (IL)-17A, цитокин, произвеждан предимно от Th17 клетки, играе ключова роля в развитието на алергични реакции, възпаление и автоимунитет. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина. Салицилатите, инхибирайки циклооксигеназата, активират алтернативния метаболитен канал на арахидоновата киселина, която се трансформира в левкотриени под въздействието на 5-липооксигеназа. Продуктите от разграждането на арахидоновата киселина играят ролята на силни провъзпалителни медиатори: те имат способността да задействат миграцията на еозинофили в лигавичната тъкан на дихателните пътища, където се форсира развитието на възпалителна реакция.
• Бактериално участие. Ролята на бактериалните патогени в развитието на хроничен полипозен риносинуит в момента е в процес на активно проучване. Известно е, че всеки втори пациент има наличие на специфичен IgE към екзотоксина на Staphylococcus aureus. Вероятно е инфекциозните агенти да участват в патогенетичния механизъм, но не като обикновени алергени, а като мощни антигени, които поддържат еозинофилния възпалителен отговор. Предполага се, че ентеротоксинът на Staphylococcus aureus причинява образуването и по-нататъшния растеж на полипи и дори едновременното развитие на бронхиална астма. Участието на бактериите се посочва и чрез откриването на специфични „неутрофилни“ образувания и полипозен гноен риносинуит.
• Гъбична инвазия. Мицелните частици са повсеместно разпространени в дихателната система, така че се срещат както при здрави хора, така и при пациенти с предразположеност към поява на полипозен риносинуит. При втората група индивиди еозинофилите се активират, под влияние на Т-лимфоцитите мигрират към слузестия секрет, присъстващ в синусите. Еозинофилите атакуват гъбични частици, освобождавайки токсични протеини, което води до образуването на гъст муцин в лумена на синусите, увреждайки лигавичната тъкан, провокирайки възпалителна реакция и впоследствие - растеж на полипи. Предполага се, че мицелните частици могат да предизвикат и поддържат възпаление и растеж на полипи в синусите при хора с предразположеност към заболяването. Тази теория обаче все още не е достатъчно потвърдена.
• ОСТРИ РЕСПИРАТОРНИ ИНФЕКЦИИ. Има клинични доказателства, че вирусите често благоприятстват повторната поява и интензивния растеж на полипите, дори при предполагаемо стабилна ремисия.
• Наследствена предразположеност. Като потвърждение на тази теория е ясната връзка между появата на полипи и такива генетични патологии като синдром на Картагенер и кистозна фиброза. Учените все още не са успели да идентифицират специфичен ген, отговорен за образуването на проблема, подобни трудове са малко.
• Патологии на самите синуси (наличие на допълнителна синусова кухина, кистозни неоплазми и др.).

Като причина за локален полипозен риносинуит се считат различни анатомични дефекти (девиация на носна преграда, неправилна структура на носната конха или кукообразен израстък), способни да причинят нарушение на въздушната проводимост. При промяна на посоката на основния въздушен поток се наблюдава закономерно дразнене на съответните зони на лигавичните тъкани. Бактериите, вирусите и антигените във въздуха допринасят за трансформацията на увредените области, задействат се процеси на клетъчна инфилтрация, настъпва хипертрофия и блокиране на остиомеаталната формация.

Тъй като хроничният полипозен синузит е полиетиологично заболяване, не се изключва патологичното влияние на всякакви биологични аномалии, вродени или придобити, присъстващи в организма като цяло или в отделни органи, клетки или субклетъчни структури. По този начин, определен принос може да има нарушение на автономната нервна система - по-специално, прекомерна активност на парасимпатиковия отдел. Предразположението към развитие на заболяването може да не се прояви до момента на излагане на някакъв провокиращ фактор: инфекция, алергени, механично увреждане, химическо увреждане и др.

Като самостоятелен патогенетичен път се разглежда хроничната гнойно-възпалителна реакция в апендикуларните синуси. Тук хроничният полипозен риносинуит се превръща във вторична патология и се развива предимно в синуса, в който е налице гнойно възпаление. Що се отнася до дифузния процес, той е съпроводен с постепенно разпространение в лигавичните тъкани на всички адвентициални синуси. Този вид заболяване се отнася до системни форми, свързани са с нарушения от страна на имунната защита и недостатъчност на общата реактивност на организма.

Симптоми хроничен полипозен риносинуит

Хроничният полипозен риносинуит се проявява с два или повече симптома, като водещият е запушен нос и затруднено дишане през носа. Допълнителните симптоми включват секреция от носа, болка в лицето (усещане за натиск в проекцията на засегнатите синуси), нарушено възприятие на миризмата с продължителност повече от 12 седмици. Както може да се види, горната симптоматика е неспецифична и може да се появи при хроничен синузит без носна полипоза. Поради това е важно да се извърши диагностика с компютърна томография на синусите и/или назална ендоскопия.

Пациенти, които развиват полипозен риносинуит поради аеродинамични аномалии, се оплакват от проблеми с дишането през носа. По време на прегледа е възможно да се открие полипозен растеж, блокиращ едната от половините на носа, или девиация на носната преграда в комбинация с неправилна структура на черупките. Възможно е да няма секрет.

Първите признаци на гъбичен хроничен полипозен риносинуит включват главоболие. Възможно е както едностранно, така и двустранно засягане на синусите. Полипозните образувания понякога наподобяват гранулации, което се наблюдава и при бактериалния процес. Често се открива периостит.

При пациенти с нарушен метаболизъм на арахидонова киселина, носните полипи са с различен външен вид, образувайки твърда полипозна слузеста маса (при гнойно възпаление полипите имат по-плътна структура). Апендикуларните синуси са изпълнени с вискозен, влачещ се секрет, трудно отделящ се от стените на синусите.

Като правило, първите симптоми се появяват, когато образуванията растат и напуснат синусите. Пациентът има остра назална конгестия, която не се елиминира чрез употребата на вазоконстриктори. Средно се смята, че пациентите с ХРС с НП имат по-тежки синусови симптоми, отколкото пациентите с хроничен риносинуит без носни полипи (ХРС с НП). [ 10 ], [ 11 ] В кохорта от 126 пациенти с ХРС, Банджери и колеги установяват, че назалната конгестия и хипосмията/аносмията са по-значимо свързани с ХРС с НП, докато болката/налягането в лицето са по-чести при пациенти с ХРС с НП. [ 12 ] Допълнителни проучвания на пациенти с ХРС в избрани центрове за третична медицинска помощ установяват, че пациентите с ХРС с НП са по-склонни да съобщават за ринорея, тежка назална конгестия и загуба на обоняние/вкус, отколкото пациентите с ХРС с НП. [ 13 ], [ 14 ]

Допълнителни патологични характеристики включват:

• Чести главоболия;
• Нарушена или загубена чувствителност към миризми;
• Отделяне на слуз и/или гной;
• Усещане за чуждо тяло в носната кухина;
• Проблеми с дишането, понякога проблеми с преглъщането;
• Нарушение на съня, раздразнителност.

Пациентите с CRSwNP средно имат по-обширно засягане на параназалните синуси, отколкото пациентите с CRSsNP, както се определя от по-лошите находки от КТ и синусовата ендоскопия. [ 15 ] Дори след операция на параназалните синуси, пациентите с CRSwNP могат да продължат да имат по-лоши обективни показатели за заболяване на синусите, отколкото пациентите с CRSsNP, които също са претърпели операция. [ 16 ]

Полипозният риносинуит при деца

При малки деца (под 10-годишна възраст) хроничният полипозен риносинузит е много по-рядко срещан, отколкото при възрастни (не повече от 0,1% от всички деца). Патогенетичният механизъм на детските носни полипи е слабо проучен. Предполага се, че неоплазмите се образуват поради хронични възпалителни процеси, генетични заболявания, които са съпроводени с лезии в лигавичните тъкани на дихателната система. Често говорим за кистозна фиброза, както и за синдроми на първична цилиарна дискинезия.

Съществува известна корелация между полипозния риносинуит и алергичните заболявания. По този начин, при децата тази комбинация се среща в повече от 30% от случаите.

Клиничната картина при хроничен полипозен риносинуит при деца е практически същата като при възрастни. Експертите обаче отбелязват, че при децата полипите причиняват по-очевидно влошаване на качеството на живот и влияят негативно на прогнозата на други съпътстващи патологии.

Преобладаващият педиатричен симптом става запушен нос, често нарастващ.

В детска възраст антрохоаналните полипи се откриват най-често в 70-75% от случаите. Големите единични маси се диагностицират по-рядко.

Етапи

За обективна оценка на степента на хроничен полипозен риносинуит се използва скалата за стадиране на Лунд-Кенеди:

• 0 - няма видими полипи;
• 1 Полипоза, ограничена до средния носов проход;
• 2 - полипите се простират отвъд долната граница на средната носна черупка в носната кухина.

Степента на подуване на лигавицата също се оценява:

• 0 - без подуване;
• 1 - малък, умерен оток;
• 2 - налице са полипозни тъканни промени.

Наличие на необичайно течение:

• 0 - няма изпускане;
• 1 - отделяне на слуз;
• 2 - секретите са гъсти (плътни) и/или гнойни.

Форми

Като цяло, хроничният риносинуит се разделя на безполипен и полипозен риносинуит. Към днешна дата няма универсално приета класификация на хроничния полипозен риносинуит. Но експертите разграничават различни видове заболяване, в зависимост от клиничните и хистологичните характеристики, както и от причините за патологията.

В зависимост от хистологичната структура на полипите се разграничават:

• Алергичен полипозен риносинуит (известен още като едематозен, еозинофилен);
• Полипозна кистична синузит, фиброзна възпалителна, неутрофилна;
• Жлезист риносинуит;
• Синузит със стромална атипия.

Според особеностите на етиопатогенезата, заболяването се класифицира, както следва:

• Полипоза, произтичаща от аеродинамични нарушения на параназалните синуси и носната кухина;
• Полипозният гноен риносинуит се развива на фона на хроничен гноен възпалителен процес в носа и синусите;
• Гъбична полипоза;
• Риносинусит, дължащ се на нарушения в метаболизма на арахидоновата киселина;
• Полипоза, дължаща се на кистозна фиброза, синдром на Картагенер.

Повечето експерти са на мнение, че хроничният полипозен риносинуит не е единична нозологична единица, а е синдром, който включва редица патологични състояния, вариращи от локално увреждане на някой от синусите, до дифузна патология, която се открива на фона на бронхиална астма, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства, генетично обусловени заболявания.

Допълнително подчертано:

• Дифузна двустранна форма на хроничен полипозен риносинузит (характеризираща се с прогресия на растежа на полипи в носната кухина и във всички синуси);
• Едностранна, самостоятелна форма на заболяването (по-специално етмохоанен, антрохоанен, сфенохоанен риносинуит).

Усложнения и последствия

Най-честите усложнения са чести кръвотечения от носа, хроничен хрема, влошаване или загуба на обонянието. Освен това често се наблюдава вторична инфекция, увеличаваща риска от развитие на гнойна микрофлора, която допринася за развитието на гноен възпалителен процес в носната кухина. В усложнени случаи не е изключено развитието на септични състояния.

Самите полипи не представляват заплаха за живота на пациента, но значително влошават качеството му. Израстъците в носната кухина и синусите се превръщат в идеално място за заселване и натрупване на различни микроорганизми, което води до чести бактериални инфекции, кървене от носа, тонзилит, ринит, синузит, трахеит и ларингит, както и други заболявания, които също могат да имат сложен ход.

Носните полипи са опасни поради постоянното наличие на хронично възпаление. Израстъците пречат на нормалната функция на дишане и отделянето на лигавични секрети. В резултат на това възникват проблеми като:

• Обструктивна сънна апнея (прекъсвания, задържане на дишането по време на сън);
• Рецидиви на бронхиална астма;
• Чести инфекции на носната кухина и синусите.

За да се избегнат неблагоприятни последици, е необходимо своевременно да се консултирате с лекари, да преминете през всички необходими етапи на диагностика и лечение.

Диагностика хроничен полипозен риносинуит

Диагностичните мерки започват със събиране на оплаквания и анамнеза, както и обективен преглед. Получената информация се използва за определяне на по-нататъшни диагностични тактики.

Специалистът уточнява:

• Време на поява на първоначалните симптоми (затруднено дишане през носа, необичайно течение, главоболие, нарушения на обонянието);
• Ако има анамнеза за риносинуит;
• Дали са извършвани хирургични интервенции на УНГ органите;
• Дали пациентът е приемал някакво лечение (предписано от друг лекар или самолечение).

Задължително е да се установи вероятността от генетична предразположеност към полипоза, да се прегледа историята на заболяванията. Специално внимание трябва да се обърне на наличието на генетични заболявания, бронхиална астма, ендокринологични нарушения, лоши навици.

След това лекарят извършва предна и задна риноскопия, ендоскопия на носната кухина. Обръща се внимание на анатомията на структурата, състоянието на лигавичните тъкани и остиомеаталния комплекс. При полипозен риносинуит, полипи обикновено се откриват в носния проход или извън него, в носната кухина и/или назофаринкса. Определя се също оток на лигавицата, наличие на слузест или гноен секрет. Важно е да се установи стадият на развитие на полипозата.

Хистологичните анализи са задължителни. Типичният полипозен израстък е представен от увредена, често метапластична епителна тъкан, локализирана върху компактна базална мембрана, както и оток на строма с малък брой жлези и оскъдна съдова мрежа, с минимален брой нервни окончания. В стромата присъстват фибробласти, върху които се основава поддържащата рамка, както и клетъчни елементи и фалшиви кисти. Основните присъстващи клетки са неутрофили, еозинофили, локализирани близо до съдове и жлези или непосредствено под епителната тъкан. [ 17 ]

Инструменталната диагностика, на първо място, включва радиологични изследвания - по-специално, компютърна томография на синусите. КТ позволява да се установи интензивността на възпалителната реакция, да се открият анатомични особености. Ако се предвижда операция, тогава специалистът трябва да има изчерпателна информация за зоната на интервенция, за да се предотврати развитието на следоперативни усложнения. С помощта на рентгенови лъчи лекарят изследва подробно максиларните, фронталните, клиновидните синуси, предните и задните отдели на решетъчния лабиринт. Състоянието се оценява в точки по следната скала:

• 0 - налице е синусова пневматизация;
• 1 - пневматизацията е частично намалена;
• 2 - пневматизацията е намалена общо.

Освен това, състоянието на остиомеаталния комплекс от двете страни се оценява в точки:

• 0 - няма патологични промени;
• 2 - остиомеаталният комплекс не е дефиниран.

Максималният възможен общ резултат при пациенти с тотален дифузен полипозен риносинуит е 24 точки.

Диференциална диагноза

Когато се открият носни полипи при деца и пациенти в напреднала възраст, трябва да се обърне специално внимание, за да се изключат следните състояния:

• В детска възраст - кистозна фиброза при двустранен патологичен процес, енцефалоцеле - при едностранен процес;
• При пациенти в напреднала възраст - други доброкачествени и злокачествени неоплазми, което е особено важно при едностранни лезии или атипична локализация.

Полипозният риносинуит и бронхиалната астма в комбинация представляват един от най-сложните болестни фенотипове, което създава трудности при изготвянето на препоръки за диагностично и терапевтично лечение на пациентите.

При всички пациенти, търсещи медицинска помощ, се събира подробна житейска и заболеваема анамнеза, както и задължителна алергологична анамнеза.

Във всички случаи се извършва диференциална диагноза с неоплазми от следните видове:

• Инвертираният папилом е епителен тумор с възможност за злокачествена дегенерация.
• Плоскоклетъчният карцином е най-често срещаното злокачествено новообразувание на синусите.
• Меланомът е злокачествен тумор, съставен от меланоцити на носната кухина или параназалните синуси.
• Естезионевробластомът е рядък вид неоплазма, която се развива от обонятелния невроепител.
• Хемангиоперицитомът е съдова неоплазма, която се развива в основата на черепа.
• Назалният глиом е рядък доброкачествен тумор на глиална тъкан. В 40% от случаите това е интраназален глиом.
• Ювенилният назофарингеален ангиофибром е рядък доброкачествен съдов тумор, наподобяващ полип.

При едностранен патологичен процес е необходимо да се изключат всички възможни доброкачествени и злокачествени неоплазми. Всеки тумор е способен да имитира или да съществува едновременно с хроничен полипозен риносинуит. Всички полипозни тъкани, отстранени по време на хирургична интервенция, трябва да бъдат подложени на хистоморфологично изследване, за да се изключи възможността за злокачествено заболяване и метаплазия, с последваща рационална терапия.

Лечение хроничен полипозен риносинуит

Лечебните мерки включват щадяща хирургия, продължителни курсове на инхалаторни глюкокортикостероиди и кратки курсове на системни кортикостероиди. При някои пациенти е показана противогъбична терапия и антибиотици.

Възможностите за медицинско лечение на пациенти с ХРСвНП остават ограничени. Според последните насоки на САЩ, както локалните кортикостероиди, така и назалната промивка с физиологичен разтвор се препоръчват като първоначална медицинска терапия за болни пациенти. [ 18 ] Интраназалните кортикостероиди могат да намалят размера на носните полипи, да намалят синусалите симптоми и да подобрят качеството на живот на пациентите. [ 19 ], [ 20 ] Пероралните кортикостероиди също могат да намалят размера на полипите и да подобрят симптомите, но винаги трябва да се предписват с повишено внимание, предвид връзката им със сериозни системни странични ефекти. [ 21 ] Антибиотиците могат да бъдат полезни при лечение на инфекциозни обостряния на ХРСвНП, но клинично значима ефикасност (т.е. намаляване на полипите) липсва в големи рандомизирани проучвания.

Лекарствената терапия включва използването на следните групи лекарства и видове лечение:

• Локалните глюкокортикостероиди (назални) спомагат за намаляване на размера на полипите, предотвратяват развитието на ранни рецидиви след хирургично отстраняване на образувания. Страничните ефекти в повечето случаи се ограничават до усещане за сухота в носа и кървене от носа. Няма ефект върху състоянието на лещата и вътреочното налягане. Най-често се използват лекарства като Мометазон, Флутиказон, Циклезонид, по-рядко - Будезонид, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Триамцинолон. Стандартната доза е 200-800 мкг.
• Имплантирането на кортикостероидни импланти в решетъчния лабиринт е показано при пациенти с рецидивиращ хроничен полипозен риносинуит след операция на синусите. Тази процедура подобрява проходимостта на носните проходи и удължава периода на ремисия. Най-често това е самоабсорбиращ се имплант, който освобождава мометазон фуроат в доза от 370 mcg. Продължителността на действие на импланта е 1 месец.
• Краткосрочните курсове на кортикостероидни лекарства (от 1 до три седмици) включват перорално приложение на метилпреднизолон в количество от 1 mg на kg телесно тегло с постепенно намаляване в продължение на 2-3 седмици. Този подход позволява да се намали естеството на клиничните прояви, да се подобри състоянието на синусите. Лечението често се комбинира с антибиотична терапия или инхалаторни кортикостероиди. Пример за терапия: Преднизолон перорално в доза 0,5-1 mg/kg на ден, в продължение на 10-15 дни. Дозата се намалява постепенно, започвайки от осмия ден, с 5 mg дневно до пълното спиране на лекарството. При хроничен полипозен риносинуит е оптимално да се провеждат 1-2 курса на такова лечение годишно.
• Промиването на носната кухина с физиологичен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер, често с добавяне на натриев хиалуронат, ксилитол и ксилоглукан, също показва положителен терапевтичен ефект.
• Кратки или дълги курсове на системни антибиотици (странични ефекти: чревна дисфункция, анорексия) се предписват, ако е показано. Отбелязва се, че макролидите в ниски дози имат имуномодулиращ ефект, осигуряват стабилна постоперативна ремисия. При предписване на продължителен курс трябва да се вземе предвид възможната кардиотоксичност на макролидите.
• Локални антибактериални средства се използват за промиване на носната кухина. Например, разтворът на мупироцин има подобна ефикасност на пероралния амоксицилин/клавуланат, който е бил успешно използван срещу Staphylococcus aureus.
• Антихистаминовите лекарства са подходящи за лечение на пациенти, които имат съпътстващи алергии.

Физиотерапията е противопоказана при кистозен и полипозен риносинуит.

Биологична терапия за полипозен риносинуит

Ако протичането на хроничния полипозен риносинузит не може да се овладее, към основното лечение се добавя биологична терапия с моноклонални антитела. При пациенти с двустранен патологичен процес, които вече са претърпели операция на синусите, лечение на полипозен риносинузит с моноклонални антитела се предписва, ако са изпълнени три критерия, а при пациенти без операция или ако операцията не е възможна, ако са изпълнени четири критерия:

Критерии за биотерапия	Критериални показатели
Клинични прояви на Т2-възпалителния процес. Необходимостта от системна кортикостероидна терапия или наличието на противопоказания за нея. Ясно отрицателно въздействие върху качеството на живот. Значително влошаване на обонятелната функция. Комбинация с бронхиална астма.	Тъканни еозинофили по-големи от 10 в зрителното поле (x400), или еозинофили в кръвта по-големи от 250 kL/μL, или общ IgE по-голям от 100 IU/mL. Повече от два курса годишно или дългосрочно лечение с ниски дози. По скала SNOT-22 от 40 или повече точки. Аносмия. Бронхиална астма с необходимост от редовна инхалационна терапия с кортикостероиди.

Резултатите от биотерапията трябва да се оценят след 4 месеца и една година след започването ѝ. Ако няма положителен отговор според горните критерии (поне един от тях), това лечение се прекратява.

Критерии за оценка на резултатите:

• Свиване на размера на полипите;
• Намаляване на необходимостта от системна употреба на кортикостероидни лекарства;
• Подобрена обонятелна функция;
• Подобрено качество на живот като цяло;
• Намаляване на въздействието на фоновите патологии.

Отличен индикатор за биотерапия се определя, ако има положителен отговор на всички горепосочени критерии, умерен индикатор се определя, ако има положителен отговор на три или четири критерия. Отговор по 1-2 критерия се оценява като слаб.

Към днешна дата, различни моноклонални антитела са използвани като терапевтични средства, по-специално Дупилумаб, [ 22 ] Омализумаб, Меполизумаб, [ 23 ] Бенрализумаб, Реслизумаб. Подкожен разтвор на базата на Дупилумаб - Дупиксент за полипозен риносинуит често е лекарство по избор. [ 24 ] Началната препоръчителна доза за възрастни е 300 mg на всеки две седмици. Ако се пропусне инжекция, тя трябва да се приложи възможно най-скоро и след това да се продължи съгласно предварително предписания режим.

Дупилумаб	300 mg подкожно веднъж на всеки две седмици. След 12 месеца честотата на приложение може да се промени на веднъж на всеки четири седмици.
Омализумаб	Започвайки с 75 до 600 mg подкожно веднъж на всеки 2 до 4 седмици.
Меполизумаб	100 mg подкожно веднъж месечно.

Билколечение

Официалната медицина не приветства използването на народно лечение при хроничен полипозен риносинуит, който е свързан с висок риск от влошаване на заболяването и повишена интензивност на растежа на полипите. Народните средства могат да се използват само след консултация с лекуващия лекар и на фона на основното лечение, предписано от лекарите.

Възможни рецепти за фитотерапия:

• Тиквени семки (5 с.л.) се смилат с 200 мл масло от морски зърнастец, разбъркват се добре. Приемайте по 1 ч.л. дневно 15 минути преди първото хранене. Честота на прием: 10 дни прием, 5 дни почивка, до постоянно подобрение на състоянието. Лекарството трябва да се съхранява в хладилник.
• Смесете равни части лайка и жълтениче. Залейте 1 супена лъжица от получената смес с 200 мл вряща вода, настоявайте под капак за няколко часа. Приемайте лекарството по 1 супена лъжица 30 минути преди всяко хранене. Продължителност на лечението - 4 седмици, след което приемът може да се повтори след 10-дневна почивка.
• Сложете в тенджера 1 супена лъжица хвойнови плодове, залейте с 200 мл вряща вода и оставете на слаб огън за 10 минути. След това лекарството се охлажда, прецежда се и се пие по 50 мл три пъти дневно един час след хранене.

Хирургично лечение

Хирургичната интервенция се състои от функционална ендоскопска хирургия за отстраняване на полипи, коригиране на анатомични дефекти (девиация на септума, хипертрофия на носните черупки и др.), инспекция и корекция на размера на синусовата кухина, отваряне и отстраняване на клетките на решетъчния лабиринт, които са засегнати от патологични израстъци.

Полипите се отстраняват в съответствие с принципите на минимално инвазивната хирургия, с минимално увреждане на лигавичните тъкани. Носната преграда се оперира със запазване на поддържащата ѝ функция. Ако се открие допълнителна връзка на максиларния синус, тя се свързва с основната.

Ако говорим за полипозен гноен риносинуит, интервенцията включва възстановяване на комуникацията с носната кухина, създаване на условия за нормален обмен на въздух в синусите, отстраняване на образувания и гной. В този случай лигавицата на синусите не се отстранява, независимо от наличието на оток. Преди да се пристъпи към операция, лекарят установява микробиологичните характеристики на възпалителния процес, определя вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства.

Подобен подход се използва при гъбичен полипозен синузит. В този случай понякога е необходимо да се извърши микрогайморотомия през предната стена или през долния носов канал. Основното условие за елиминиране на гъбичния процес в синусите е възстановяването на аерацията.

При пациенти с кистозна фиброза, синдром на Картагенер, полипите се отстраняват редовно, тъй като във всички случаи се наблюдава повторен растеж на образувания.

Предотвратяване

Няма специфична превенция за развитието на хроничен полипозен риносинуит. Препоръчително е да се избягва влиянието на рискови фактори, систематично да се посещават лекари за профилактични прегледи и своевременно да се лекуват всякакви отоларингологични заболявания.

Пациентите с предшестваща полипоза трябва да положат всички усилия, за да предотвратят повторно развитие на полипи. Посещенията при лекаря се планират по индивидуален график и включват редовен преглед на носната кухина, отстраняване на секрети и натрупвания, локално лечение с антисептици. За продължителен период от време се предписва локална терапия с кортикостероиди. Ако пациентът е претърпял хирургична интервенция, тогава в бъдеще посещението при лекаря трябва да бъде на всеки три месеца. При предишни гнойни или гъбични лезии на синусите, лекарят се посещава поне веднъж на всеки шест месеца.

Ако хроничният полипозен риносинуит се комбинира с бронхиална астма или непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства, се предписва интраназално приложение на кортикостероиди за дълъг период от време (няколко години или доживот). Ако растежът на полипите не може да бъде спрян с медикаменти, се извършва повторна интервенция, предотвратяваща интензивния растеж на образуванията и блокираща носовото дишане.

При благоприятни обстоятелства, кортикостероидната терапия може да бъде временно преустановена за летния период, с възобновяване в началото на есента, което е свързано с висок риск от повторен растеж на полипи.

Прогноза

Основната цел на лечението е удължаване на асимптоматичния период на заболяването и подобряване на качеството на живот на пациента. Повечето пациенти трябва да се подложат на многократни ендоскопски операции, ежедневно интраназално приложение на локални кортикостероиди (често доживотно, на равни интервали).

Пациентите се наблюдават систематично от отоларинголог (на всеки 2-3 месеца). Прогнозата за лечение зависи не само от извършената хирургична интервенция, квалификацията на лекуващия лекар, но и от спазването от страна на пациента на медицинските препоръки.

Важно е да се осъзнае, че премахването на носните полипи не елиминира първопричината за появата им, така че след определен период от време образуванията могат да се появят отново. За да се намали вероятността от рецидив, е необходимо да се следват препоръките на лекаря, а след хирургическа интервенция да се премине през продължителен курс на лекарствена терапия.

Полипозният риносинусит и армията

Ако на военнослужещ е диагностициран полипи на носа и синусите, той може да бъде присвоен на следните категории допустимост:

• Годен за военна служба;
• Ограничено.

Ограничения на службата са възможни, ако хроничният полипозен синузит е официално потвърден, включително чрез компютърна томография. Освен това, към момента на постъпване на служба пациентът трябва да е на диспансерен регистър поне шест месеца.

Ако на военнослужещия е била извършена хирургична операция за отстраняване на образуванията и същевременно не е настъпило образуване на рецидиви и няма опасност за здравето, се присвоява категорията „годни за военна служба“.

Ако има документални доказателства за редовно повтаряне на неоплазми, респираторни проблеми, ако има усложнения от риносинусит, тогава можем да говорим за ограничения на годността, по-рядко - за негоден за служба.

В повечето случаи хроничният полипозен риносинуит в острата фаза се превръща в индикация за отсрочване от мобилизация и задължителна военна служба.