Хроничен полипозен риносинузит.

Възпалителен процес с образуването на полипи в носа и синусите с повтарящ се растеж показва развитието на хроничен риносинуит с носните полипи (CRSWNP). Полипите се появяват отново и отново, въпреки консервативната терапия и хирургичното лечение. Патологичният процес се разпространява в микроциркулярното легло, секреторните жлезисти структури. Полипозните израстъци се образуват главно от едематозни тъкани, инфилтрирани с неутрофили и еозинофили. Други лимфаденоидни структури също участват в реакцията. Мерките за лечение са сложни, насочени към подобряване на качеството на живот на пациентите и предотвратяване на рецидиви.

Епидемиология

Разпространението на хроничния полипозен ринозинуит с настоящи клинични прояви е 1-5%.CRSWNP е заболяване на средна възраст със средна възраст на началото на 42 години и типична възраст на диагностика от 40-60 години. [1] Според статистиката тази патология се намира в 2-4% от европейското население, но честотата на субклиничния ход на заболяването е много по-висока и се оценява на около 30% от общото население.

Проучване от 2015 г. на Стивънс и колеги на пациенти с CRSWNP, които са претърпели операция на синусите в център за третично обслужване, установи, че жените с CRSWNP имат по-тежко заболяване от мъжете. [2] Има сравнително малко статистически данни за честотата в детството. Известно е, че децата под десет години имат хроничен полипоза риносинуит много по-рядко от юношите и възрастните пациенти. Според някои информация, носните полипи се срещат в не повече от 0,1% от педиатричната популация.

Членовете на женския пол са малко по-рядко. По-често патологията се намира при мъжете на средна възраст.

Най-често срещаният симптом на заболяването, с което пациентите отиват при лекари, е задръстванията на носа.

Причини хроничен полипозен риносинузит

Хроничният полипозен ринозинуит се отнася до многофакторни заболявания, които нямат унифицирана теория за произхода. Въпреки това, има локална и системна патология, когато патологичният процес засяга само лигавиците на синусите или се комбинира с заболявания като муковисциброза, бронхиална астма, синдром на Картагенер, нетолерантност към нестероидни противовъзпалителни лекарства и така. Делът на наследственото предразположение към развитието на полипоза риносинуит не може да бъде изключен.

Ролята на атопията в CRSWNP е в центъра на многобройните проучвания. Въпреки че процентът на пациентите с алергичен ринит и назални полипи е подобен на този при общата популация (0,5-4,5%) 1, 51-86% от пациентите с CRSWNP са сенсибилизирани на поне един аероалерген. [3] Досега не е установило връзка между сенсибилизацията към един специфичен аероалерген и развитието на CRSWNP, но синусовото заболяване може да се влоши през сезона на алергена. [4]

Асоциацията между астма и CRSWNP е дефинирана по-подробно. По-голямата част от астматиците (~ 88%) имат поне някои рентгенологични доказателства за възпаление на синусите. По-конкретно, се оценява, че CRSWNP се среща при 7% от всички астматици, докато астмата се съобщава при 26-48% от пациентите с CRSWNP. [5]

Хистологично, полипите на носната кухина се състоят от болен, често метапластичен епител, който се намира върху удебелена базална мембрана, както и от строма на подуване, която има част от жлезите и съдовете и няма нервни окончания. Типичната полипоза строма е представена от фибробласти, образуващи поддържаща основа, фалшиви кисти и клетъчни елементи, главно еозинофили, локализирани в близост до жлези и съдове, както и под покриващата епителна тъкан.

Предполага се, че в началото на образуването на растеж поради повтарящи се инфекциозни процеси има постоянно подуване на лигавичната тъкан, провокирано от разстройството на вътреклетъчния транспорт на течности. С течение на времето се образуват базалните епителни мембрани, пролапс и гранули.

Рискови фактори

Фактори, влияещи върху образуването на възпалителен процес на лигавичните тъкани, и появата на хронична полипоза риносинут:

• Вътрешни фактори:
  • Наследствено предразположение;
  • Мъжки пол и средна възраст;
  • Наличие на бронхиална астма;
  • Непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства;
  • Неуспех на метаболизма на арахидонова киселина;
  • Имунодефицитни състояния;
  • Хиповитаминоза D;
  • Метаболитни разстройства, затлъстяване;
  • Обструктивен синдром на сънна апнея;
  • Гастроезофагеален рефлукс;
  • Анатомични аномалии на носната кухина.
• Външни фактори:
  • Инфекциозни патологии;
  • Бактериален носител (например стафилококов);
  • Вирусни, коронавирусни инфекции, включително тези с преходен характер;
  • Гъбични заболявания;
  • Алергени (лекарство, растение, индустриални и др.);
  • Професионални фактори (прашни помещения, излагане на химикали, метали, плесен или ръжда, редовен контакт с животни или отрови и др.).

Патогенеза

Понастоящем са известни следните предположения относно патогенезата на хроничния полипозен ринозинуит:

• Еозинофилен възпалителен процес. Еозинофилните клетки играят основна роля за развитието на възпалителния отговор при полипоза риносинуит. Известно е, че при тъканите на полипозата има увеличаване на наличието на интерлевкин-5, катионният протеин, еотаксин и албумин. Всички тези компоненти активират миграцията на еонинофилите, удължават апоптозата, което води до развитието на еозинофилна възпалителна реакция. Това, което точно се превръща в механизма на задействане на този процес, е неизвестно.
• IgE-зависима алергична реакция (теорията е теоретична и все още не е потвърдена). Пациентите с хронична полипоза ринозинуит са склонни към алергия към прашец и алергичен ринит.
• Interleukin (IL) -17a, цитокин, произведен предимно от Th17 клетки, играе решаваща роля за развитието на алергични реакции, възпаление и автоимунитет. [6], [7], [8], [9]
• Разстройство на метаболизма на арахидонова киселина. Салицилатите, инхибиращи циклооксигеназата, активират алтернативния метаболитен канал на арахидоновата киселина, който се трансформира в левкотриени под въздействието на 5-липуоксигеназа. Продуктите за разпадане на арахидонова киселина играят ролята на силните възпалителни медиатори: те имат способността да задействат миграцията на еозинофилите в лигавичната тъкан на дихателните пътища, където се налага развитието на възпалителната реакция.
• Бактериално засягане. Ролята на бактериалните патогени в развитието на хронична полипоза риносинуит в момента се провежда активно. Известно е, че всеки втори пациент има присъствието на специфичен IgE в екзотоксин на Staphylococcus aureus. Вероятно е инфекциозните агенти да участват в патогенетичния механизъм, но не като често срещани алергени, а като мощни антигени, които подкрепят еозинофилната възпалителна реакция. Предполага се, че ентеротоксинът Staphylococcus aureus причинява образуването и по-нататъшния растеж на полипите и дори съвместното развитие на бронхиалната астма. Участието на бактериите се показва и чрез откриване на специфични "неутрофилни" израстъци и полипоза гноен риносинуит.
• Гъбична инвазия. Частиците на мицела са повсеместни в дихателната система, така че те се намират както при здрави хора, така и при пациенти с предразположение към появата на полипоза риносинуит. Във втората група индивиди се активират еозинофилите, под въздействието на Т-лимфоцитите мигрират към лигавицата, присъстваща в синусите. Еозинофилите атакуват гъбични частици, отделяйки токсични протеини, което води до образуването на дебел муцин в лумена на синусите, увреждайки лигавичната тъкан, провокирайки възпалителна реакция и впоследствие - растеж на полипоза. Предполага се, че частиците на мицела могат да предизвикат и поддържат възпаление и растеж на полип в синусите на хората с предразположение към болестта. Тази теория обаче все още не е достатъчно потвърдена.
• Остри респираторни инфекции. Има клинични доказателства, че вирусите често благоприятстват повторното появяване и интензивния растеж на полипите, дори при уж стабилна ремисия.
• Наследствено предразположение. Като потвърждение на тази теория е ясна връзка между появата на полипи и подобни генетични патологии като синдрома на Картагенер и кистозната фиброза. Учените все още не са успели да идентифицират конкретен ген, отговорен за формирането на проблема, подобни произведения са малко.
• Патологии на самите синуси (наличие на допълнителна синусова кухина, кистозни новообразувания и др.).

Като причина за локален полипозен ринозинуит, различни анатомични дефекти (отклонена носна преграда, неправилна структура на носната конча или процеса на куката) се считат за способни да причинят разстройство на въздушната проводимост. При промяна на посоката на основния въздушен поток, има редовно дразнене на съответните зони на лигавиците. Бактериите, вирусите и антигените във въздуха допринасят за трансформацията на увредените зони, се задействат процеси на клетъчна инфилтрация, възникват хипертрофия и блокиране на образуването на остиомеатал.

Тъй като хроничната полипоза синузит е полиетиологично заболяване, патологичното влияние на всички видове биологични аномалии, вродени или придобити, присъстващи в организма като цяло или в отделни органи, клетки или субклетъчни структури не е изключено. По този начин определен принос може да направи нарушение на автономната нервна система - по-специално, прекомерна активност на парасимпатиковия отдел. Предразположението към развитието на болестта може да не се проявява до момента на излагане на някакъв провокиращ фактор: инфекция, алергени, механични увреждания, химическо увреждане и т.н.

Като независим път на патогенезата се разглежда хроничните гнойни-възпалителни реакции в апендикулярните синуси. Тук хроничният полипозен ринозинузит се превръща в вторична патология и се развива главно в синуса, при който има гнойно възпаление. Що се отнася до дифузния процес, той е придружен от постепенно разпространение на лигавичните тъкани на всички авантюристични синуси. Този тип болест се отнася до системни форми, тя е свързана с нарушения от страна на имунната защита и неуспех на общата реактивност на тялото.

Симптоми хроничен полипозен риносинузит

Хроничният полипозен ринозинуит се проявява чрез два или повече симптоми, като водещият е назалната задръствания и трудност при дишането на носа. Допълнителните симптоми включват изпускане на носа, болка в лицето (усещане за налягане в проекцията на засегнатите синуси), нарушено възприятие на миризмата с продължителност повече от 12 седмици. Както се вижда, горната симптоматика е неспецифична и може да се появи при хроничен синузит без назална полипоза. Ето защо е важно да се извърши диагноза с CT сканиране на синусите и/или носната ендоскопия.

Пациентите, които развиват полипоза риносинут поради аеродинамични аномалии, гласуват оплаквания от проблеми с дишането на носа. По време на изследването е възможно да се открие растеж на полипоза, блокиращ една от половината на носа, или отклонена преграда в комбинация с неправилна структура на черупките. Може да няма изхвърляне.

Първите признаци на гъбична хронична полипоза риносинузит включват главоболие. Възможно е както едностранно, така и двустранно засягане на синусите. Полипозните образувания понякога наподобяват гранулации, което се отбелязва и с бактериалния процес. Често се намира периостит.

При пациенти с нарушен метаболизъм на арахидонова киселина, носните полипи са различни по външен вид, образувайки лигавична лигавица на полипоза (при гнойно възпаление полипите имат по-плътна структура). Апендикуларните синуси са пълни с вискозно, влачещо изпускане, трудно се отделя от стените на синусите.

Като правило първите симптоми се появяват, когато израстването расте и напуска синусите. Пациентът има остра носна задръствания, която не се елиминира от използването на вазоконстриктори. Средно се смята, че пациентите с CRSWNP имат по-тежки синоназални симптоми, отколкото пациенти с хроничен риносинуит без назални полипи (CRSSNP). [10], [11] В кохорта от 126 пациенти с CRS, Banjeri и колеги установяват, че носните задръствания и хипосмия/аномия са по-значително свързани с CRSWNP, докато болката в лицето/налягането е по-често срещана при пациенти с CRSSNP. [12] Допълнителни проучвания на пациенти с CRS в избрани центрове за третична грижа установяват, че пациентите с CRSWNP са по-склонни да съобщават за ринорея, тежки носни задръствания и загуба на обоняние/вкус, отколкото пациенти с CRSSNP. [13], [14]

Допълнителните патологични характеристики включват:

• Често главоболие;
• Обезценка или загуба на чувствителност към миризми;
• Слуз и/или гной изпускане;
• Усещане за чуждо тяло в носната кухина;
• Проблеми с дишането, понякога преглъщащи проблеми;
• Нарушение на съня, раздразнителност.

Пациентите с CRSWNP средно имат по-обширно засягане на параназален синус от пациентите с CRSSNP, както се определя от по-лоши CT и синусови ендоскопични находки. [15] Дори след операция на параназален синус пациентите с CRSWNP могат да продължат да имат по-лоши обективни мерки за синусово заболяване, отколкото пациенти с CRSSNP, които също са претърпели операция. [16]

Полипоза риносинуит при деца

При малки деца (под 10 години) хроничната полипоза риносинуитът е много по-рядко срещана, отколкото при възрастни (не повече от 0,1% от всички деца). Патогенетичният механизъм на педиатричните носни полипи е слабо разбран. Предполага се, че неоплазмите се образуват поради хронични възпалителни процеси, генетични заболявания, които са придружени от лезии в лигавичните тъкани на дихателната система. Често говорим за муковисцидоза, както и за синдроми на първична цилиарна дискинезия.

Има известна корелация между полипозата ринозинут и алергичните заболявания. По този начин при деца тази комбинация се осъществява в повече от 30% от случаите.

Клиничната картина при хронична полипоза ринозинуит при деца е практически същата като при възрастните. Експертите обаче отбелязват, че при децата полипите причиняват по-очевидно влошаване на качеството на живот и влияят негативно на прогнозата на други свързани патологии.

Преобладаващият педиатричен симптом става назален задръствания, често се увеличава.

В детството най-често се срещат антрохонални полипи в 70-75% от случаите. Големите самотни маси се диагностицират по-рядко.

Етапи

За да се оцени обективно степента на хронична полипоза ринозинуит, се използва скалата за стадиране на Лунд-Кенеди:

• 0 - Няма видими полипи;
• 1 Полипоза, ограничена до средния носен проход;
• 2 - Полипите се простират отвъд долната граница на средната обвивка на носа в носната кухина.

Степента на подуване на лигавицата също се оценява:

• 0 - без подуване;
• 1 - малък, умерен оток;
• 2 - Налице са промените в полипозната тъкан.

Наличие на анормално изхвърляне:

• 0 - без изпускане;
• 1 - лигавичен разряд;
• 2 - Изхвърлянето е дебело (плътно) и/или гнойно.

Форми

Като цяло, хроничният риносинуит е разделен на без полип и полипоза риносинуит. Към днешна дата няма универсално приета класификация на хроничната полипоза риносинуит директно. Но експертите отличават различни видове болестта, в зависимост от клиничните и хистологичните характеристики, както и от причините за патологията.

В зависимост от хистологичната структура на полипите, разграничете:

• Алергична полипоза ринозинут (известен като-едематозен, еозинофилен);
• Полипозен кистозен синузит, фиброзен възпалителен, неутрофилен;
• Жлезищ ринозинуит;
• Синузит със стромална атипия.

Според особеностите на етиопатогенезата болестта е класифицирана, както следва:

• Полипоза в резултат на аеродинамични нарушения на параназалните синуси и носната кухина;
• Полипозен гноен риносинузит, развит на фона на хроничен гноен възпалителен процес в носа и синусите;
• Гъбична полипоза;
• Риносинузит поради нарушения на метаболизма на арахидонова киселина;
• Полипоза поради муковисцидоза, синдром на Картагенер.

Повечето експерти са на мнение, че хроничният полипозен ринозинузит не е единична нозологична единица, а е синдром, който включва редица патологични състояния, вариращи от локална лезия на която и да е от синусите, и за дифузна патология, която се намира на фона на бронхиалната астма, разрешението към нестероидната анти-възпалителна лекарства, дипломираната от нестероида.

Освен това се подчертава:

• Дифузна двустранна форма на хроничен полипозен ринозинузит (характеризиращ се с прогресирането на растежа на полип в носната кухина и във всички синуси);
• Едностранна, самотна форма на заболяването (по-специално, етмохонален, антрохонален, сфенохонален риносинузит).

Усложнения и последствия

Най-често срещаните усложнения са честите кръвотечения от носа, хроничния хрема, влошаването или загубата на обонянието. В допълнение, често има вторична инфекция, увеличавайки риска от пиогенна микрофлора, която допринася за развитието на гноен възпалителен процес в носната кухина. В сложни случаи развитието на септични състояния не е изключено.

Самите полипи не представляват заплаха за живота на пациента, но те значително влошават качеството му. Нарастването на носната кухина и синусите се превръща в идеално място за се установяват и се натрупват различни микроорганизми, което води до чести бактериални инфекции, кръвотечение от носа, тонзилит, ринит, синузит, трахеит и ларингит, както и други заболявания, които също могат да имат сложен курс.

Носните полипи са опасни поради постоянното присъствие на хронично възпаление. Израстването предотвратява нормалната функция на дишането и екскрецията на лигавиците. В резултат на това проблеми като:

• Обструктивна сънна апнея (прекъсвания, задържане на дишане по време на сън);
• Рецидиви на бронхиална астма;
• Чести инфекции на носната кухина и синусите.

За да се избегнат неблагоприятни последици, е необходимо навременно да се консултирате с лекарите, да се подлагат на всички необходими етапи на диагностика и лечение.

Диагностика хроничен полипозен риносинузит

Диагностичните мерки започват с събирането на оплаквания и анамнеза, както и обективното изследване. Получената информация се използва за определяне на по-нататъшни диагностични тактики.

Специалистът изяснява:

• Време на начало на първоначалните симптоми (затруднено дишане през носа, ненормално изхвърляне, болка в главата, обонятелни смущения);
• Ако има анамнеза за риносинуит;
• Дали са извършени някакви хирургични интервенции на органите на УНГ;
• Дали пациентът е взел някакво лечение (предписано от друг лекар или самолечение).

Задължително е да се разбере вероятността от генетична предразположение към полипоза, да се прегледа историята на заболяванията. Трябва да се обърне специално внимание на наличието на генетични заболявания, бронхиална астма, ендокринологични разстройства, лоши навици.

Тогава лекарят извършва предна и задна риноскопия, ендоскопия на носната кухина. Вниманието се обръща на анатомията на структурата, състоянието на лигавиците и остиомеатния комплекс. При полипоза ринозинуит полипите обикновено се откриват в носния проход или извън него, в носната кухина и/или назофаринкса. Определя се подуване на лигавицата, се определя и наличието на лигавица или гнойна секреция. Важно е да разберете етапа на развитие на полипозата.

Хистологичните анализи са задължителни. Типичният растеж на полипозата е представен от повредена, често метапластична епителна тъкан, локализирана върху уплътнена базална мембрана, както и едематозна строма с малък брой жлези и оскъдна съдова мрежа, с минимален брой нервни окончания. В стромата са налице фибробласти, на които се основава поддържащата рамка, както и клетъчни елементи и фалшиви кисти. Присъстващите основни клетки са неутрофили, еозинофили, локализирани в близост до съдове и жлези или веднага под епителната тъкан. [17]

Инструменталната диагноза, на първо място, включва рентгенологични изследвания - по-специално, компютърна томография на синусите. CT ви позволява да откриете интензивността на възпалителната реакция, да откриете анатомични характеристики. Ако трябва да се извърши операцията, тогава специалистът трябва да има цялостна информация за областта на интервенцията, за да предотврати разработването на следоперативни усложнения. Използвайки рентгенови лъчи, лекарят разглежда подробно максиларните, фронталните, клинописните синуси, предните и задните участъци на лабиринта на решетката. Условието се оценява в точки в следната скала:

• 0 - присъства синусната пневматизация;
• 1 - пневматизацията е частично намалена;
• 2 - Пневматизацията е намалена обща.

Освен това, състоянието на остиомеаталния комплекс от двете страни се оценява в точки:

• 0 - няма патологични промени;
• 2 - Остиомеатният комплекс не е дефиниран.

Максималният възможен общ резултат при пациенти с обща дифузна полипоза риносинуит е 24 точки.

Диференциална диагноза

Когато при деца и пациенти с възрастни хора се открият назални полипи, трябва да се обърне специално внимание, за да се изключат следните условия:

• В детска възраст - муковисцидоза в случай на двустранна патологичен процес, енцефалоцеле - в случай на едностранна процес;
• При възрастни пациенти - други доброкачествени и злокачествени новообразувания, което е особено важно при едностранните лезии или нетипичната локализация.

Полипозата риносинут и бронхиалната астма в комбинация представляват един от най-сложните фенотипове на заболяването, имат трудности при отправяне на препоръки за диагностичното и терапевтичното управление на пациентите.

При всички пациенти, които търсят медицинска помощ, се събира подробна история на живота и болестта, както и задължителната алергологична анамнеза.

Във всички случаи се извършва диференциална диагноза с новообразувания от следните видове:

• Обърната папилома е епителен тумор с възможност за злокачествена дегенерация.
• Плоховния клетъчен карцином е най-често срещаната злокачествена неоплазма на синусите.
• Меланомът е злокачествен тумор, съставен от меланоцити на носната кухина или параназални синуси.
• Esthesioneuroblastoma е рядък тип неоплазма, който се развива от обонятелния невроепител.
• Хемангиоперицитома е съдова неоплазма, която се развива в основата на черепа.
• Носният глиом е рядък доброкачествен тумор на глиалната тъкан. В 40% от случаите това е интраназален глиом.
• Юношеската назофарингеална ангиофиброма е рядък доброкачествен съдов тумор, наподобяващ полип.

При едностранния патологичен процес е необходимо да се изключи всички възможни доброкачествени и злокачествени новообразувания. Всеки тумор е способен да имитира или съвместно съществува с хроничен полипозен ринозинуит. Всички тъкани на полипоза, отстранени по време на хирургична интервенция, трябва да бъдат подложени на хистоморфологично изследване, за да се изключи възможността за злокачествено заболяване и метаплазия, с допълнителна рационална терапия.

Лечение хроничен полипозен риносинузит

Мерките за лечение включват нежна операция, продължителни курсове на инхалаторни глюкокортикостероиди и кратки курсове на системни кортикостероиди. За някои пациенти са показани противогъбична терапия и антибиотици.

Опциите за медицинско лечение на пациенти с CRSWNP остават ограничени. Според последните указания на САЩ, както локалните кортикостероиди, така и физиологичния носен промивка се препоръчват като първоначална медицинска терапия за болни пациенти. [18] интраназалните кортикостероиди могат да намалят размера на носните полипи, да намалят синоназалните симптоми и да подобрят качеството на живот на пациентите. [19], [20] Устните кортикостероиди също могат да намалят размера на полипа и да подобрят симптомите, но винаги трябва да бъдат предписани с повишено внимание, като се има предвид тяхната връзка със сериозни системни странични ефекти. [21] Антибиотиците могат да бъдат полезни при лечение на инфекциозни обостряния на CRSWNP, но клинично значимата ефикасност (т.е. намаляване на полип) липсва в големи рандомизирани проучвания.

Лекарствената терапия включва употребата на следните групи лекарства и видове лечение:

• Локалните глюкокортикостероиди (носните) помагат за намаляване на размера на полипите, предотвратяват развитието на ранните рецидиви след хирургично отстраняване на израстването. Страничните ефекти в повечето случаи са ограничени до усещане за сухота в носа и кръвотечение от носа. Няма ефект върху състоянието на лещата и вътреочното налягане. Най-често се използват такива лекарства като мометазон, флутиказон, цикълсонид, по-рядко - будезонид, белометазон, бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон. Стандартната доза е 200-800 mcg.
• Имплантацията на кортикостероидни импланти в лабиринта на решетката е показана при пациенти с повтарящ се хроничен полипозен риносинуит след операция на синусите. Тази процедура подобрява проходимостта на носните проходи и удължава периода на ремисия. Най-често това е самопоглъщащ имплант, който освобождава mometasone фуроат в доза от 370 mcg. Продължителността на действието на импланта е 1 месец.
• Краткосрочните курсове на кортикостероидни лекарства (от 1 до три седмици) включват перорално приложение на метилпреднизолон в размер на 1 mg на kg телесно тегло с постепенно намаляване за 2-3 седмици. Този подход ви позволява да намалите естеството на клиничните прояви, да подобрите състоянието на синусите. Лечението често се комбинира с антибиотична терапия или инхалаторни кортикостероиди. Пример за терапия: Преднизолон перорално при 0,5-1 mg/kg на ден, за 10-15 дни. Дозата постепенно се намалява, започвайки от осмия ден, с 5 mg дневно до пълно оттегляне на лекарството. При хронична полипоза риносинуит е оптимално да се провеждат 1-2 курса на такова лечение годишно.
• Иригациите на носната кухина с физиологичен разтвор на натриев хлорид или разтвор на звънеца, често с добавяне на натриев хиалуронат, ксилитол и ксилоглукан също демонстрират положителен терапевтичен ефект.
• Кратки или дълги курсове на системни антибиотици (странични ефекти: чревна дисфункция, анорексия) са предписани, ако е посочено. Отбелязва се, че макролидите в ниски дози имат имуномодулиращ ефект, осигуряват стабилна следоперативна ремисия. При предписване на продължителен курс трябва да се вземе предвид възможната кардиотоксичност на макролидите.
• Локалните антибактериални средства се използват за изплакване на носната кухина. Например, мупироциновият разтвор има подобна ефикасност с перорален амоксицилин/клавуланат, който успешно се използва срещу Staphylococcus aureus.
• Антихистаминовите лекарства са подходящи за лечение на пациенти, които имат съпътстващи алергии.

Физикалната терапия е противопоказана при кистозен и полипозен ринозинуит.

Биологична терапия за полипоза риносинуит

Ако курсът на хронична полипоза ринозинуит не може да бъде приведен под контрол, към основното лечение се добавя биологична терапия с моноклонални антитела. При пациенти с двустранен патологичен процес, които вече са претърпели операция на синусите, се предписва лечение на полипоза риносинуит с моноклонални антитела, ако са изпълнени три критерия и ако са изпълнени четири критерия при пациенти без операция или ако операцията не е възможна:

Критерии за биотерапия	Показатели за критерии
Клинични прояви на Т2-възпалителния процес. Необходимостта от системна кортикостероидна терапия или наличието на противопоказания към нея. Ясно отрицателно въздействие върху качеството на живот. Маркирано влошаване на обонятелната функция. Комбинация с бронхиална астма.	Тъканните еозинофили, по-големи от 10 в зрителното поле (x400), или кръвни еозинофили, по-големи от 250 kl/μl, или общ IgE по-голям от 100 IU/ml. Повече от два курса годишно или дългосрочно лечение с ниски дози. По скала на Snot-22 от 40 точки или повече. Аносмия. Бронхиална астма с необходимостта от редовна инхалационна терапия с кортикостероиди.

Резултатите от биотерапията трябва да бъдат оценени след 4 месеца и една година след нейното започване. Ако няма положителен отговор според горните критерии (поне един от тях), това третиране се прекратява.

Критерии за оценка на резултатите:

• Свиване на полипи по размер;
• Намаляване на необходимостта от системна употреба на кортикостероидни лекарства;
• Подобрена обонятелна функция;
• Подобрено качество на живот като цяло;
• Намаляване на въздействието на фоновите патологии.

Отличен показател за биотерапия се казва, ако има положителен отговор на всички горепосочени критерии, се казва умерен индикатор, ако има положителен отговор на три или четири критерия. Отговорът на 1-2 критерии се оценява като слаб.

Към днешна дата се използват различни моноклонални антитела като терапевтични средства, по-специално дупилумаб, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] benralizumab, reslizumab. Подкожен разтвор на базата на дупилумаб - Dupixent за полипоза Риносинуитът често е лекарството на избор. [24] Първоначалната препоръчителна доза за възрастен е 300 mg на всеки две седмици. Ако инжекцията е пропусната, инжекцията трябва да бъде направена възможно най-скоро и след това да продължи според предварително предписания режим.

Дупилумаб	300 mg подкожно веднъж на всеки две седмици. След 12 месеца честотата на администриране може да се променя на веднъж на всеки четири седмици.
Omalizumab	Започвайки от 75 до 600 mg подкожно веднъж на всеки 2 до 4 седмици.
Mepolizumab	100 mg подкожно веднъж месечно.

Билково лечение

Официалната медицина не приветства употребата на народно лечение при хронична полипоза риносинуит, което е свързано с висок риск от влошаване на заболяването и повишена интензивност на растежа на полип. Народните лекарства могат да използват само след консултация с лекуващия лекар и срещу фона на основното лечение, предписано от лекарите.

Възможни рецепти за фитотерапия:

• Тиквени семена (5 с. Л.) Смилайте с 200 ml масло от морско зърно, разбъркайте добре. Вземете 1 ч.л. Ежедневно 15 минути преди първото хранене. Честота на приемането: 10 дни за отнемане, 5 дни почивка, до стабилно подобрение на състоянието. Лекарството трябва да се съхранява в хладилника.
• Смесете равни части от лайка и целандин. Изсипете 1 с.л. От получената смес 200 ml вряща вода, настоявайте под капак в продължение на няколко часа. Вземете лекарство за 1 с.л. Л. 30 минути преди всяко хранене. Продължителност на лечението - 4 седмици, след това приемът може да се повтори след 10-дневна почивка.
• Поставете в саксия 1 с.л. На плодове от хвойна, изсипете 200 ml вряща вода и се държите на слаб огън за 10 минути. След това лекарството се охлажда, филтрира и пие 50 ml три пъти на ден в час след хранене.

Хирургично лечение

Хирургическата интервенция се състои от функционална ендоскопска хирургия за отстраняване на полипи, коригиране на анатомични дефекти (отклонена преграда, хипертрофия на носните черупки и т.н.), проверка и корекция на размера на синусовата кухина, отварянето и отстраняването на клетките на лабиринта на решетката, които са повлияни от патологичен растеж.

Полипите се отстраняват в съответствие с принципите на минимално инвазивна операция, с минимално увреждане на лигавиците. Носната преграда се управлява със запазване на неговата поддържаща функция. Ако се открие допълнителна връзка с максиларен синус, тя е свързана към основната.

Ако говорим за гноен ринозинуит на полипоза, интервенцията включва възстановяване на комуникацията с носната кухина, създаване на условия за нормален въздушен обмен в синусите, отстраняване на израстъци и гной. В този случай лигавичната тъкан на синусите не се отстранява, независимо от наличието на оток. Преди да премине към операция, лекарят открива микробиологичните характеристики на възпалителния процес, определя вида на патогена и неговата чувствителност към антибактериални лекарства.

Подобен подход се използва за синузит на гъбична полипоза. В този случай понякога е необходимо да се извърши микрогайморотомия през предната стена или през долния носен канал. Основното условие за елиминиране на гъбичния процес в синусите е възстановяването на аерацията.

При пациенти с муковисцидоза полипите на синдрома на Картагенер се отстраняват редовно, тъй като във всички случаи има повторно израстване на образуванията.

Предотвратяване

Няма специфична профилактика на развитието на хроничен полипозен риносинуит. Препоръчва се да се избегне влиянието на рисковите фактори, систематично посещавате лекари за превантивни прегледи, навременното лечение на отоларингологични заболявания.

Пациентите с съществуваща полипоза трябва да положат всички усилия за предотвратяване на рецидив на растежа на полип. Посещенията при лекаря се планират според индивидуален график и включват редовно изследване на носната кухина, отстраняване на секрети и натрупвания, локално лечение с антисептици. За дълъг период от време се предписва локална терапия с кортикостероиди. Ако пациентът е претърпял хирургическа интервенция, тогава в бъдеще да посети лекаря трябва да бъде на всеки три месеца. С предишни гнойни или гъбични лезии на синусите лекарят се посещава поне веднъж на шест месеца.

Ако хроничният полипозен ринозинут се комбинира с бронхиална астма или непоносимост към нестероидни противовъзпалителни лекарства, интраназалното приложение на кортикостероидите се предписва за дълъг период от време (няколко години или за живот). Ако растежът на полипите не може да бъде спрян чрез лекарства, тогава се извършва многократна интервенция, предотвратявайки интензивния растеж на образуванията и блокиране на дишането на носа.

При благоприятни обстоятелства кортикостероидната терапия може да бъде временно спряна за летния период, с възобновяване в началото на есента, което е свързано с висок риск от стартиране на повторно израстване на полип.

Прогноза

Основната цел на лечението е да се удължи асимптоматичният период на заболяването и да се подобри качеството на живот на пациента. Повечето пациенти трябва да претърпят многократни и множество ендоскопски операции, ежедневно интраназално приложение на локални кортикостероиди (често за живот, на редовни интервали).

Пациентите се наблюдават систематично от отоларинголог (на всеки 2-3 месеца). Прогнозата за лечението зависи не само от извършената хирургическа интервенция, квалификацията на лекуващия лекар, но и от спазването на медицинските препоръки на пациента.

Важно е да се осъзнае, че отстраняването на носните полипи не елиминира първопричината за външния им вид, така че след определен период от време израстването може да се появи отново. За да се намали вероятността от рецидив, е необходимо да се спазват препоръките на лекаря и след хирургическа интервенция, за да се подложи на продължителен курс на лекарствена терапия.

Полипоза риносинуит и армията

Ако на пристанището е диагностициран с полипи на носа и синусите, той може да му бъде назначен такива категории допустимост:

• Годни за военна служба;
• Ограничен.

Ограниченията за обслужване са възможни, ако хроничният полипоза синузит е официално потвърден, включително CT сканиране. В допълнение, по време на привличането пациентът трябва да бъде в регистъра на диспансерите за поне шест месеца.

Ако наборникът е имал хирургична операция за премахване на израстването и в същото време образуването на рецидиви не е възникнало и няма опасност за здравето, категорията „годна за военна служба“ е назначена.

Ако има документални доказателства за редовен рецидив на новообразувания, респираторни проблеми, ако има усложнения от риносинутит, тогава можем да говорим за ограничения за фитнес, по-рядко - за негоден за обслужване.

В повечето случаи хроничният полипозен ринозинуит в острата фаза се превръща в индикация за отлагане от мобилизация и задължително обслужване.