Хроничен хепатит В: симптоми

Хроничният хепатит B се среща предимно при мъжете.

Етническа принадлежност (държави с висок процент на носителство), сексуален контакт със заразени лица, работа, включваща контакт с човешка кръв, анамнеза за трансплантация на органи и тъкани или имуносупресивна терапия, хомосексуалност и наркомания показват възможна връзка с HBV. Вероятността за развитие на хронична инфекция при дете, родено от HBeAg-позитивна майка, е 80-90%. При здрави възрастни рискът от хронифициране след остър хепатит е много нисък (около 5%). Възможно е някой от горепосочените рискови фактори да липсва в анамнезата.

Хроничният хепатит B може да бъде продължение на нелекуван остър хепатит B. Острият пристъп обикновено е лек. Пациент с драматично начало на заболяването и изразена жълтеница обикновено се възстановява напълно. При пациенти с фулминантен хепатит, които оцелеят, прогресията на заболяването е рядка или изобщо не се наблюдава.

След остър пристъп, активността на серумните трансаминази „колебае“ на фона на интермитентна жълтеница. Оплакванията могат практически да липсват, а пациентите да имат само биохимични признаци на активен процес или да се оплакват от слабост и неразположение; в този случай диагнозата се установява след рутинен преглед.

Хроничният хепатит B може да бъде диагностициран при кръводарители по време на кръводаряване или рутинен кръвен скрининг, въз основа на откриване на HBsAg и умерено повишение на серумните трансаминазни активности.

Хроничният хепатит често е „тихо“ заболяване. Симптомите не корелират с тежестта на чернодробното увреждане.

Приблизително половината от пациентите се представят с жълтеница, асцит или портална хипертония, които показват напреднал процес. Енцефалопатията е рядко срещана при представяне. Пациентът обикновено не може да посочи предишен остър пристъп на хепатит. Някои пациенти се представят с хепатоцелуларен карцином.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинични признаци на обостряне и реактивиране на вируса

Пациенти с относително стабилен ход на хроничен хепатит B могат да развият клинични признаци на обостряне. Това се изразява във влошаване на слабостта и обикновено в повишаване на активността на серумните трансаминази.

Обострянето може да е свързано със сероконверсия от HBeAg-позитивен към HBeAg-негативен статус. Чернодробната биопсия разкрива остър лобуларен хепатит, който в крайна сметка отшумява, а активността на серумните трансаминази спада. Сероконверсията може да бъде спонтанна и да се проявява ежегодно при 10-15% от пациентите или е следствие от антивирусна терапия. HBV ДНК тестът може да остане положителен, дори когато се появят анти-HBe. При някои HBeAg-позитивни пациенти се наблюдават „облъчвания“ на вирусна репликация и повишаване на активността на серумните трансаминази, без HBeAg да изчезне.

Описана е и спонтанна реактивация на вируса с преход от HBeAg-негативно към HBeAg- и HBV-ДНК-позитивно състояние. Клиничната картина варира от минимални прояви до фулминантна чернодробна недостатъчност.

Реактивирането на вируса е особено трудно за HIV-инфектирани пациенти.

Реактивирането може да се определи серологично чрез появата на анти-HBc IgM в кръвта.

Реактивирането може да е резултат от химиотерапия на рак, ниска доза метотрексат за ревматоиден артрит, трансплантация на органи или приложение на кортикостероиди на HBeAg-позитивни пациенти.

Тежките нарушения са свързани с мутации в пре-ядрената област на вируса, когато е-антигенът отсъства при наличие на HBV ДНК.

Възможна е суперинфекция с HDV. Това води до значително ускоряване на прогресията на хроничния хепатит.

Възможна е и суперинфекция с HAV и HCV.

В резултат на това, всякакви отклонения в протичането на заболяването при носителите на HBV увеличават възможността за развитие на хепатоцелуларен карцином.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Хроничен хепатит B, свързан с фазата на репликация (HBeAg-позитивен репликативен хроничен хепатит B)

Клиничните и лабораторните данни при този вариант на хроничен хепатит B са съвместими с активния хепатит.

Пациентите се оплакват от обща слабост, умора, повишена телесна температура (до 37,5°C), загуба на тегло, раздразнителност, лош апетит, чувство на тежест и болка в дясното подребрие след хранене, чувство на горчивина в устата, подуване на корема и нестабилни изпражнения. Колкото по-висока е активността на патологичния процес, толкова по-изразени са субективните прояви на заболяването.

При преглед на пациенти се обръща внимание на преходно пожълтяване на кожата и склерата (не често), загуба на тегло, а при висока активност на хроничен хепатит са възможни хеморагични явления (кървене от носа, хеморагични обриви по кожата). Появата на „паяжинови вени“ по кожата, сърбеж по кожата, „чернодробни длани“ и транзитен асцит обикновено показват трансформация в чернодробна цироза, но същите тези симптоми могат да се наблюдават и при изразена активност на хроничен хепатит.

Обективните изследвания разкриват хепатомегалия с различна степен на тежест при всички пациенти. Черният дроб е болезнен, с плътно-еластична консистенция, ръбът му е заоблен. Може да се палпира уголемен далак, но степента на уголемяването му често е незначителна. Изразената хепатоспленомегалия с хиперспленизъм е по-характерна за чернодробна цироза.

В някои случаи може да се наблюдава холестатичен вариант на хроничен хепатит B. Характеризира се с жълтеница, сърбеж по кожата, хипербилирубинемия, хиперхолестеролемия, високи нива на γ-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза в кръвта.

При малък брой пациенти с хроничен хепатит B се откриват екстрахепатални системни лезии с засягане във възпалителния процес на храносмилателните органи (панкреатит), екзокринните жлези (синдром на Сьогрен), щитовидната жлеза (автоимунен тиреоидит на Хашимото), ставите (полиартралгия, синовит), белите дробове (фиброзиращ алвеолит), мускулите (полимиозит, полимиалгия), кръвоносните съдове (нодуларен периартериит и други васкулити), периферната нервна система (полиневропатия), бъбреците (гломерулонефрит).

Трябва обаче да се подчертае, че изразените екстрасистемни лезии са много по-характерни за автоимунния хепатит и трансформацията на хроничния хепатит в чернодробна цироза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хроничен хепатит B, свързан с интегративната фаза (HBeAg-негативен интегративен хроничен хепатит B)

HBeAg-негативният интегративен хроничен хепатит B има благоприятен ход. Като правило, това е неактивната фаза на заболяването. Този вариант на хроничен хепатит обикновено протича без изразени субективни прояви. Само някои пациенти се оплакват от лека слабост, загуба на апетит, лека болка в черния дроб. Обективният преглед на пациентите не разкрива никакви съществени промени в състоянието им (няма жълтеница, загуба на тегло, лимфаденопатия или системни екстрахепатални прояви). Въпреки това, почти винаги е налице хепатомегалия и много рядко - незначителна спленомегалия. Като правило, слезката не е увеличена. Лабораторните показатели обикновено са нормални или на горната граница на нормата, нивото на аланин аминотрансфераза не е повишено или е леко повишено, няма съществени промени в имунологичните параметри.

Чернодробните биопсии разкриват лимфоцитно-макрофагална инфилтрация на порталните полета, интралобуларна и портална фиброза и липса на хепатоцитна некроза.

В кръвния серум се откриват маркери на фазата на интеграция на вируса на хепатита: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Радиоизотопното и ултразвуково сканиране на черния дроб разкриват хепатомегалия с различна степен на тежест.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хроничен HBeAg-негативен (интегративен) хепатит с високи нива на аланин аминотрансфераза в кръвта - интегративен смесен хепатит

При този вариант на HBeAg-негативен (интегративен) хроничен хепатит, въпреки липсата на маркери за репликация на вируса на хепатит B, се поддържат високи нива на аланин аминотрансфераза в кръвта, което показва продължаваща изразена цитолиза на хепатоцитите. Общоприето е, че поддържането на високо ниво на аланин аминотрансфераза при липса на признаци на репликация на вируса изисква изключване на добавянето на други хепатотропни вируси (интегративен смесен хепатит B + C, B + D, B + A и др.) или може да показва комбинация от вирусен хепатит B във фазата на интеграция с други чернодробни заболявания (алкохолно, лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб, рак на черния дроб и др.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-негативен хепатит със запазена вирусна репликация (мутант HBeAg-негативен вариант на хроничен хепатит B)

През последните години е описана способността на вируса на хепатит B да произвежда мутантни щамове. Те се различават от типичните „диви“ щамове по липсата на способност да произвеждат специфични антигени. Мутациите на вируса на хепатит B се причиняват от непълен отслабен отговор на организма към инфекцията, както и от въвеждането на ваксинации срещу хепатит B. Прекратяването на синтеза на антигени се разглежда като адаптация на вируса към механизмите на защита на макроорганизма, като опит за бягство от имунологично наблюдение.

Мутантният HBeAg-негативен вариант на хроничния хепатит B се характеризира със загуба на способността на вируса да синтезира HBeAg и се среща главно при пациенти с отслабен имунен отговор.

Мутантният HBeAg-негативен вариант на хроничния хепатит B се характеризира със следните характеристики:

• липса на HBeAg в кръвния серум (поради ниското му производство, той се запазва при хепатит) при наличие на маркери за репликация на HBV;
• откриване на HBV ДНК в кръвния серум на пациенти;
• наличието на HBeAb в кръвния серум;
• наличие на HBS антигенемия във високи концентрации;
• откриване на HBeAg в хепатоцити;
• по-тежко клинично протичане на заболяването и много по-слабо изразен отговор на лечение с интерферон в сравнение с HBeAg-позитивен хроничен хепатит B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) съобщават за тежък, клинично проявен ход на мугативен HBeAg-негативен хроничен хепатит B. Морфологичната картина на чернодробните биопсии съответства на HBeAg-позитивен хроничен хепатит B и е възможно развитието на деструктивно чернодробно увреждане от типа на хроничния активен хепатит.

Предполага се, че при мутантен HBeAg-негативен хроничен хепатит съществува висок риск от злокачествено заболяване с развитие на хепатокарцином.