Хроничен хепатит В: етапи на HBV инфекцията

В живота на вируса на хепатит B се разграничават два периода - период на репликация на вируса, съпроводен от активността на възпалителния процес в черния дроб, и период на интеграция на вируса, през който активността на възпалението отшумява и започва фазата на ремисия на заболяването (неактивна фаза). Маркерът на фазата на репликация е HBeAg.

В тази връзка, при класификацията на хроничния вирусен хепатит В е препоръчително да се разграничат:

• фаза, свързана с вирусна репликация (т.е. активен период с различна тежест, HBeAg-позитивен);
• фаза, свързана с интеграцията на вируса (т.е. практически неактивен период или период на минимална активност, HBeAg-отрицателен).

Необходимо е също да се разграничи мутантният HBeAg-негативен вариант на хроничен хепатит с персистираща репликативна активност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Етапи на HBV инфекция

Новородените са в състояние на имунна толерантност. Значително количество HBV ДНК циркулира в кръвта и се открива HBeAg, но трансаминазната активност е нормална, а чернодробната биопсия разкрива картина на лек хроничен хепатит.

При деца и млади хора се наблюдава етап на имунен клирънс. Съдържанието на серумна HBV ДНК спада, но HBeAg остава положителен. Мононуклеарните клетки в зона 3 са главно OKT3 (всички Т-клетки) и T-8 лимфоцити (цитотоксични супресори).

HBeAg и евентуално други вирусни антигени се появяват върху мембраната на хепатоцитите. През този период пациентът е силно заразен и възпалението на черния дроб прогресира бързо.

Фази на HBV инфекцията

	Фаза на репликация	Фаза на интеграция
Заразност	Висок	Ниско
Серумни индекси
HBeAg	+	-
Анти-NVE	-	+
HBV ДНК	+	-
Хепатоцити
Вирусна ДНК	Неинтегрирани	Интегриран
Хистология	Активен HAG, процесор	Неактивен HPG, CP, HCC
Портална зона
Количество:
Супресори	Уголемено	Нормално
Индуктори	Намалено	Намалено
Лечение	Антивирусно (?)	?

ХАХ - хроничен активен хепатит; ЛЦ - чернодробна цироза; ХПХ - хроничен персистиращ хепатит; ХЦК - хепатоцелуларен карцином.

Етапи на HBV инфекция

Възраст на пациентите Етап Съдържание на HBV ДНК AST активност Биопсия Новородени Имунна толерантност +++ Нормално ХГЧ (лек) 10-20 години Имунен клирънс ++ +++ ХГЧ (тежък) Над 35 години Латентно Ниско Нормално Цироза, ХЦК

СХ - хроничен хепатит; ХЦК - хепатоцелуларен карцином.

В крайна сметка, при пациенти в напреднала възраст заболяването става безпредметно, съдържанието на циркулираща HBV ДНК е ниско, серумният HBeAg тест е отрицателен, а анти-HBe тестът е положителен. Хепатоцитите секретират HBsAg, но основните маркери не се произвеждат.

Активността на серумните трансаминази е нормална или умерено повишена, а чернодробната биопсия разкрива картина на неактивен хроничен хепатит, цироза или HCC. При някои млади пациенти обаче вирусната репликация продължава безмилостно и HBV ДНК може да бъде открита в ядрата на хепатоцитите в интегрирана форма. Възпалителният инфилтрат наподобява този при автоимунен хроничен хепатит с голям брой Т-хелперни лимфоцити и В-лимфоцити.

Съществува значително времево несъответствие между тези различни фази както при деца, така и при възрастни. Ходът на инфекцията е повлиян и от географските особености на региона. Жителите на Азия са особено предразположени към продължителна фаза на виремия с имунна толерантност.

Маркери за хепатит B в черния дроб

HBsAg, обикновено във високи титри, се открива при здрави носители. В репликативната фаза HBeAg несъмнено се локализира в черния дроб. Разпределението му може да бъде дифузно при асимптоматични носители, пациенти с неактивно заболяване и имунодефицит, и фокално при пациенти с тежко чернодробно възпаление или късен стадий на заболяването.

HBV X-протеинът може да бъде открит при чернодробна биопсия и корелира с вирусната репликация.

HBV ДНК може да бъде открита във фиксирана във формалин, вградена в парафин чернодробна тъкан, чрез полимеразна верижна реакция (PCR).

HBeAg може да бъде открит чрез имуноелектронна микроскопия в ендоплазмения ретикулум и цитозола.