Хроничен хепатит С: лечение

Хроничното лечение на хепатит С включва дълъг и сложен. За съжаление, лечението не може да се счита за задоволително. Нормализирането на серумната трансаминазна активност по време на лечението се наблюдава при 50% от пациентите; докато 50% от тях се изострят, така че персистиращ ефект може да бъде постигнат само при 25% от пациентите. Ако HCV-РНК се използва за мониторинг в серума, тогава ефективността на лечението за хроничен хепатит С ще бъде по-ниска.

Резултатите могат да бъдат оценени чрез определяне на активността на ALT в динамиката. За съжаление, този показател не отразява точно ефекта от лечението на хроничен хепатит С. Определението на HCV-РНК в динамиката е от голямо значение. Чернодробната биопсия преди началото на лечението ви позволява да проверите диагнозата. Не започвайте лечение с хроничен хепатит С при пациенти с чернодробна биопсия, показваща минимална лезия, и HCV-РНК в PCR теста не е налице. При пациенти с цироза вероятността за постигане на подобрение в лечението е изключително малка.

Изборът на пациенти за лечение на хроничен хепатит С е много сложен и изисква отчитането на много фактори. Благоприятните фактори, свързани с пациента, включват женски пол, липсата на затлъстяване и нормалната активност на серум GGTP, ниското предписание на инфекцията и отсъствието на хистологични признаци на цироза. Благоприятните фактори, свързани с вируса, са ниските нива на виремия, генотип II или III и хомогенността на вирусната популация.

Незадоволителни резултати, свързани с генотип 1b, приписвани на мутациите на гена N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Лечение на наркотици за хроничен хепатит С

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Алфаинтеферонът

Приетата схема за лечение на хроничен хепатит С с интерферон-а осигурява инжектиране на 3 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Досега не е ясно дали резултатите могат да бъдат подобрени чрез промяна на режима на лечение, например чрез увеличаване на дозата или продължителността на лечението. В контролирано проучване пациентите с хроничен хепатит А или В получават първоначална доза интерферон от 3 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Те бяха разделени на 3 групи: в 1-ва група лечението продължи още 6 месеца, второто лекарство беше използвано в по-ниска доза в продължение на 12 месеца, а в третата - плацебо. Наблюдението е проведено за 19-42 месеца. Значителна част от пациентите, които са получили 3 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 12 месеца, нормализират активността на ALT, серумът е станал HCV РНК негативен и хистологичната картина е подобрена.

Фактори, свързани с благоприятния ефект от антивирусното лечение на хроничен хепатит С

Фактори, свързани с пациента

• Възраст под 45 години
• Женски пол
• Липса на затлъстяване - 5 години
• Трайността на инфекцията е по-малка от
• Липса на съпътстваща инфекция с HBV
• Липса на имуносупресия
• Липса на алкохолизъм
• Умерено увеличение на активността на ALT
• Нормална активност на GGTP
• Чернодробна биопсия: ниска активност на процеса
• Липса на цироза

Фактори, свързани с вируса

• Нисък серумен HCV-РНК
• Генотип II или III
• Еднородност на вирусната популация
• Ниско съдържание на желязо в черния дроб

Три режима за лечение на хроничен хепатит С с IFN-a (началната доза от 3 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца)

Тактика на лечението	Нормализиране на ALT,%	Подобряване на хистологичното изследване,%	Изчезване на HCV-РНК,%
Допълнително лечение в рамките на 6 месеца от началната доза	22.3	69	65
1 милион единици 3 пъти седмично в продължение на 12 месеца	9.9	47	27
Прекратяване на лечението	9.1	38	31

В друго проучване удължаването на лечението от 28 до 52 седмици увеличава броя на пациентите с продължително подобрение от 33,3 до 53,5%. Въпреки това, 38% от пациентите са били резистентни на продължително лечение с хроничен хепатит С с интерферон. Удължаването на лечението до 60 седмици също увеличи дела на пациентите с персистиращ ефект. Дългосрочното лечение на хроничен хепатит С е показано при пациенти с високо ниво на виремия в периода преди лечението.

Резултати от рандомизирано проучване, проведено в Италия показват, че дълготраен ефект е по-често при пациенти, лекувани с интерферон прилага в 6 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца с последваща корекция на дозата в зависимост от активността на ALT и продължаване на лечението до 12 месеца , Почти половината от пациентите са имали стабилна нормализация на активността на ALT, изчезнали от серума на HCV-РНК и хистологичната картина на черния дроб се подобрява. Пациентите обаче се различават в относително млада възраст, ниско предписване на HCV инфекция и ниска честота на цироза. Добрите постигнати резултати не могат да отразят общата картина.

Най-ефективната доза интерферон и продължителността на курса не са окончателно установени. Метаанализ на 20 рандомизирани проучвания показа, че най-добро съотношение ефикасност / риск е постигнато при доза от 3 милиона единици 3 пъти седмично и продължителност на курса най-малко 12 месеца; Продължителният ефект от лечението продължи 1 година. Ако няма подобрение в рамките на 2 месеца, лечението не трябва да се продължава. Няколко подобрени резултати се постигат с увеличаване на дозите.

При деца, получаващи 5 милиона единици / м ² в рамките на 12 месеца, устойчиви нормализиране на ALT и изчезване на HCV-РНК може да бъде постигната в 43% от случаите.

С подобряването на чернодробната функция при хроничен хепатит С и цироза честотата на хепатоцелуларния карцином намалява.

Наличието на антитела срещу микрозомите на щитовидната жлеза преди започване на терапията с интерферон е рисков фактор за последващото развитие на дисфункция на щитовидната жлеза. При липса на антитероидни антитела рискът от дисфункция на щитовидната жлеза е значително по-нисък.

При анти-LKM-позитивни пациенти с хроничен хепатит С при лечение на хроничен хепатит С, интерферонът повишава риска от развитие на странични ефекти от черния дроб. Въпреки това този риск е минимален в сравнение с очаквания ефект. Въпреки това, такива пациенти се нуждаят от внимателно наблюдение на чернодробната функция.

Лечението на хроничен хепатит С при пациенти, при които е налице обостряне след лечението с интерферон или без ефект, изглежда трудно. В някои случаи подобрението може да се постигне чрез увеличаване на дозата на интерферон до 6 милиона единици 3 пъти седмично. Други трябва да обмислят комбинирането на терапията с интерферон с рибавирин. В много случаи е необходимо да се ограничи до психологическа подкрепа и редовен надзор.

Комбинация от интерферон с рибавирин

Рибавирин е аналог на гуанозин с широк спектър на действие срещу РНК и ДНК, съдържащи вируси, включително семейството на флавивируси. При пациенти с хронична HCV инфекция временно намалява активността на ALT, но има слаб ефект върху нивото на HCV-РНК, което може да се увеличи.

Промяна на схемата за по-нататъшно лечение на IFN на 2 месеца от началото (3 милиона единици 3 пъти седмично), в зависимост от активността на ALT

ALT активност	Тактика на лечението
Нормален	Продължаване в доза от 3 милиона единици
Частично намаление	Увеличете до 6 милиона единици
Не намалява	Прекратяване на лечението

Предимството на рибавирин е перорално приложение; странични ефекти са минимални и незначителни включва коремен дискомфорт, хемолиза (по време на лечение на хронични нива хепатит С трябва да се следи хемоглобина и билирубин в серума) и хиперурицемия. Хемолизата може да доведе до увеличаване на отлагането на желязо в черния дроб.

Проучванията показват, че приложението на рибавирин в комбинация с интерферон повишава антивирусния ефект, особено при пациенти, които не са успели да постигнат стабилен ефект при лечението с един интерферон. Рибавирин се предписва в доза от 1000-1200 mg дневно в 2 дози. Дозата интерферон е 3 милиона единици 3 пъти седмично. Двете лекарства са предписани за 24 седмици. Лечение на хроничен хепатит С е придружено от намаляване на ALT, устойчиви изчезване на HCV-PHK 40% от пациентите и намалена активност на възпалителни и некротична Метод съгласно чернодробна биопсия. Комбинацията от тези лекарства е също така ефективна при рецидиви след курс на лечение с интерферон при пациенти без цироза. Сравнение на резултатите от лечението с интерферон и рибавирин, комбинация от тях показва, че рибавирин дава преходен ефект и при определяне лекарствена комбинация и пълно доказателство ефект е възможно да се постигне повече от лечение само с интерферон. В друго проучване 6-месечно лечение на хроничен хепатит С с интерферон и рибавирин доведе до нормализиране на серумната трансаминазна активност при 78% от пациентите, което продължи 5 месеца след лечението. При лечението само с интерферон нормализирането на трансаминазната активност е постигнато при 33%, при монотерапия с рибавирин активността на трансаминазите не се нормализира.

Тези проучвания са проведени при малък брой пациенти. Понастоящем се провеждат многоцентрови проучвания с включването на пациенти, получаващи интерферон за първи път, пациенти, чийто интерферон е неефективен, и пациенти, които развиват обостряне след лечение с интерферон. Трябва да се определи дали скъпа комбинация от интерферон и рибавирин е ефективна при лечението на хроничен хепатит С и дали е по-достъпна от наличните в момента.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Урзодеоксихолова киселина

Урзодеоксихолната киселина може да подобри чернодробната функция при пациенти с хроничен хепатит. Това е особено благоприятен ефект върху "билиарна" компонент: намаляване на активността на серумните трансаминази и GGT, степен ductular метаплазия, унищожаване на жлъчните пътища и промени в цитоскелета.

Добавянето на ursodeoxycholic киселина към терапията с интерферон значително увеличава периода, през който активността на ALT остава в рамките на нормалните граници. Това обаче не води до изчезване на HCV-РНК от кръвта и не подобрява хистологичната картина в черния дроб.

Отстраняване от черния дроб на желязото

Хроничният хепатит С, чието лечение е било ефективно при употребата на интерферон, концентрацията на желязо в черния дроб е по-ниска, отколкото при пациентите, които не са отговорили на това лечение. Повишеното съдържание на желязо може да се отрази в състоянието на окислителните процеси и прави клетката лесна за разпадане. Флеботомия за отстраняване на желязо в комбинация с интерферон за назначаване може да увеличи ефективността на лечението (което може да бъде измерено с нива на ALT и нива на HCV-PHK в серум) и намаляване на вероятността от рецидив.

Нови антивирусни агенти

Развитието на нови антивирусни агенти и ваксини е затруднено от неуспех да се получи подходяща клетъчна култура за HCV. Въпреки това, познаването на молекулярната биология на HCV доведе до идентифицирането на специфични функции, свързани с определени области на вируса. Последните включват очакваното сайта вход рибозомна в 5'-некодираща област, центровете на активност на протеазата NS3 и хеликази в региона и свързани с региона NS5 РНК-зависима РНК полимераза. Тъй като се появяват методите за изследване на тези функции, ще бъде възможно също така да се изследва специфичната инхибираща активност на новите съединения.