Хроничен хепатит С: диагноза

Лабораторна диагностика на хроничен хепатит C

Към момента на насочване, серумната трансаминазна активност рядко надвишава горната граница на нормата с 6 пъти, средно е приблизително 3 пъти по-висока от нормата. Серумната трансаминазна активност не отразява степента на промените в черния дроб; тя може да бъде нормална при многократно определяне, въпреки значителните морфологични промени. Ако обаче е повече от 10 пъти по-висока от горната граница на нормата, това предполага наличие на хроничен хепатит с некротични и възпалителни промени.

Нивата на серумния албумин и билирубин обикновено са нормални при представяне и леко се повишават с времето. Нивата на протромбин остават непроменени.

Серумната концентрация на HCV-РНК е от съществено значение за оценка на заразността и наблюдение на резултатите от лечението. Количествени методи като анализи на ДНК с разклонена верига (rDNA) се използват в диагностиката, но имат ниска чувствителност. Резултатите им изискват потвърждение чрез PCR. Ако HCV-РНК присъства в кръвта, чернодробната биопсия обикновено ще разкрие промени. Серумни концентрации на HCV-РНК, надвишаващи 10⁶ ^{молекулни} еквиваленти (копия) на ml, се наблюдават в активната фаза на заболяването и съвпадат с пикове в трансаминазната активност.

Серумните анти-core-HCV IgM могат да служат като критерий за оценка на ефективността на лечението.

Ако е възможно, трябва да се определи генотипът на вируса. Тип 1b е свързан с по-тежко протичане, слаб отговор към антивирусни лекарства, рецидив след чернодробна трансплантация и възможност за развитие на рак. Тип 4 се характеризира с резистентност към антивирусно лечение.

При диференциалната диагноза на хроничен хепатит C с автоимунен хроничен хепатит, особено когато се обмисля терапия с интерферон, трябва да се изследва кръвта за автоантитела.

За ранно откриване на хепатоцелуларен карцином при пациенти с чернодробна цироза, особено при мъже над 40-годишна възраст, нивото на серумния алфа-фетопротеин се определя на всеки 6 месеца и се извършва ултразвуково изследване на черния дроб.

Хистологично изследване на черния дроб

Хистологичната картина не е патогномонична, но често се разкриват характерни промени. Отличителна черта са лимфоидните агрегати или фоликули в порталните трактове, които могат да бъдат изолирани или част от възпалителни промени в порталните трактове. Ядрото на агрегатите се състои от В-клетки в комбинация с много Т-хелпери/индуктори и е заобиколено от пръстен, образуван главно от Т-супресори на цитотоксични лимфоцити. По отношение на клетъчния състав тези агрегати наподобяват първични лимфоидни фоликули в лимфните възли. Тяхното образуване не е съпроводено с прояви на автоимунния процес. Степента на засягане на жлъчните пътища в различните серии изследвания е различна. Интерстициалният хепатит протича в лека форма, въпреки че обикновено е съпроводен с интралобуларна клетъчна инфилтрация. Мастна дегенерация се открива в 75% от случаите, механизмът ѝ е неясен. Картината на лекия хроничен хепатит е характерна. Хроничният хепатит може да е свързан с чернодробна цироза или хистологичното изследване разкрива картина на неактивна чернодробна цироза. Промените не са свързани с продължителността на заболяването или активността на серумните трансаминази при представяне. Чернодробната биопсия играе важна роля за изясняване на диагнозата и оценка на активността и стадия на заболяването. Повторните биопсии очевидно са оправдани само в случай на научни изследвания, в противен случай няма нужда от тях.

HCV-РНК може да бъде открита в чернодробната тъкан чрез PCR.

Имунологична диагностика на хроничен хепатит C

Приблизително 5% от пациентите с автоимунен хепатит имат фалшиво положителен анти-HCV тест, а приблизително 10% от пациентите с хепатит C имат циркулиращи автоантитела. Тези състояния обаче са коренно различни. Клиничната картина на хепатит C не се променя при наличие на автоантитела.

Установена е връзка между HCV инфекцията и положителен LKM I тест. Това може да се дължи на наличието на кръстосани антигенни детерминанти при хронична HCV инфекция и автоимунен хроничен активен хепатит с LKM 1, въпреки че подробен анализ показва, че тези детерминанти са различни един от друг. Има клинични разлики между тези два вида хепатит. HCV инфекцията обикновено засяга по-възрастни мъже и тези с нисък LKM I титър.

Анти-GOR са автоантитела срещу протеини на гостоприемника, открити при LKM 1-позитивни пациенти с хроничен хепатит C. Те нямат клинично значение.

Автоимунен хепатит може да бъде иницииран от интерферон при пациенти с хронична HCV инфекция. Невъзможно е да се предвиди това по нивото на автоантителата преди лечението. Автоимунният хепатит се проявява с внезапно повишаване на активността на серумните трансаминази и титрите на автоантителата. Имуносупресивната терапия е ефективна.

Откриването на автоантитела при пациенти с анти-HCV и HCV-RNA може да доведе до трудности при избора на лечение: имуносупресивна терапия, на която се повлияват пациенти с истински хроничен автоимунен хепатит, или антивирусна терапия за тези, които са инфектирани с HCV.

Сравнителни характеристики на автоимунния хепатит и хроничния хепатит C

Индикатор	Автоимунен хепатит	Хепатит С
Възраст	Млади и средни	Всякакви
Под	Преобладаващо жени	Равномерно разпределение
AsAT активност:
10 пъти по-високо от нормалното	Обикновено	Рядко
"колебае"	Много рядко	Обикновено
HCV-РНК	Отсъстващ	Настояще
Контакт с кръв	Отсъстващ	Често
Реакция на кортикостероиди	Бързо намаляване на активността на серумните трансаминази	Липсва или е слаб

Диференциална диагноза на хроничен хепатит C

Необходимо е да се изключи ролята на всички възможни хепатотоксични лекарства в развитието на заболяването.

Не би трябвало да има маркери за хепатит B. Въпреки това, при някои пациенти с хроничен хепатит B, с много ниски, неоткриваеми титри на HBsAg и HBV ДНК, е възможна погрешна диагноза хепатит C.

Хроничният автоимунен хепатит се характеризира с много висока активност на серумните трансаминази и нива на гама глобулини в комбинация с високи титри на автоантитела в серума.

Болестта на Уилсън трябва да се изключи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]