Хроничен хепатит - класификация

През 1968 г. Де Грут и др. публикуват класификация на хроничния хепатит в списание Lancet, която е одобрена от Европейската асоциация за изследване на черния дроб. Класификацията се основава на идентифицирането на морфологични варианти на хроничен хепатит. Авторите предлагат идентифицирането на следните морфологични варианти на хроничен хепатит.

1. Хроничният персистиращ хепатит се характеризира с изразена инфилтрация на порталните полета от лимфоидни клетки (портален хепатит). Тези инфилтрати не проникват в чернодробния лобул и не причиняват увреждане на целостта на граничната пластинка (слоят от хепатоцити, отделящ порталното поле от чернодробния лобул). В хепатоцитите могат да се наблюдават дистрофични промени. Възможна е пролиферация на Купферови клетки и развитие на портална фиброза.
2. Хроничен агресивен хепатит (по-късно терминът агресивен е заменен с активен хепатит по деонтологични причини).

При този вариант на хроничен хепатит, възпалителният инфилтрат обхваща порталните трактове и след това, разрушавайки граничната пластинка, нахлува в чернодробния лобула, като се наблюдава възпалителна реакция от умерена до тежка. В зависимост от това впоследствие се разграничава хроничен хепатит с умерена и тежка активност.

Хроничният хепатит с умерена активност се характеризира с постепенна дребноогнищна некроза на хепатоцитите в паренхима, съседен на порталните полета. Като правило, възпалителните инфилтрати и постепенната некроза проникват не по-далеч от средата на лобулите.

При хроничен хепатит с изразена активност се развиват мултилобуларна, мостова портоцентрална (свързваща порталните полета с централната зона на хепатоцита) и портопортална (свързваща съседни портални полета) некроза. Създават се всички предпоставки за нарушаване на архитектониката на чернодробните лобули и последващо развитие на чернодробна цироза.

Впоследствие много автори идентифицираха така наречената некротизираща форма на хроничен хепатит.

През 1971 г. Попър и Шаарнер демонстрират съществуването на лобуларна форма на хроничен хепатит. Тя се характеризира с малки некрози във втората или третата зона на ацинусите и интралобуларна лимфоцитна инфилтрация, която е значително по-силно изразена от инфилтрацията на порталните трактове (изразено преобладаване на интралобуларните лезии над порталните и перипорталните).

През 1974 г. в Акапулко (Мексико) е приета международна класификация на хроничните чернодробни заболявания. Тази класификация запазва същия морфологичен принцип за разделяне на хроничния хепатит на персистиращ и активен. Твърди се обаче, че етиологията на хроничния хепатит е анамнеза за остър вирусен хепатит B или A, други етиологични фактори се считат за недоказани.

През 1994 г. Световният конгрес на гастроентеролозите в Лос Анджелис прие препоръките на Международната работна група по нова номенклатура и терминология на хроничния хепатит и чернодробната цироза. Препоръчително е етиологичният компонент да се включва в диагнозата на хроничен хепатит и чернодробна цироза във всички възможни случаи.

Номенклатура и определение на хроничен хепатит
(Световен конгрес по гастроентерология, Лос Анджелис, 1994 г.)

1. Хроничният хепатит B е възпалително чернодробно заболяване, причинено от вируса на хепатит B (HBV), което продължава 6 месеца или повече и може да доведе до цироза или да бъде свързано с цироза.

Изразът, който се свързва с цироза, най-вероятно означава следните възможности:

• хроничен хепатит В се присъединява към съществуваща цироза с друга етиология;
• Хроничният хепатит В протича паралелно с цироза от същия характер и определя степента на активност на процеса.

2. Хроничният хепатит D е възпалително чернодробно заболяване, причинено от вируса на хепатит D (HDV) в комбинация с HBV инфекция, продължаващо 6 месеца или повече и което може да доведе до цироза или да бъде свързано с цироза.
3. Хроничният хепатит C е възпалително чернодробно заболяване, причинено от вируса на хепатит C, което продължава 6 месеца или повече и може да доведе до цироза или да бъде свързано с цироза.
4. Хроничният вирусен хепатит, неуточнено другояче, е възпалително заболяване на черния дроб, което продължава 6 месеца или повече и е причинено от неидентифициран или неизвестен вирус.
5. Автоимунният хепатит е нерегресиращ, предимно перипортален хепатит (обикновено с хипергамаглобулинемия и тъканни автоантитела), който в повечето случаи реагира на имуносупресивна терапия.
6. Хроничният хепатит, който не е класифициран като вирусен или автоимунен, е възпалително чернодробно заболяване, продължаващо 6 месеца или повече, което има характеристики на вирусен и/или автоимунен хепатит, но вирусният или автоимунен етиологичен фактор не може да бъде ясно установен.
7. Хроничният лекарствено-индуциран хепатит е възпалително чернодробно заболяване, което продължава 6 месеца или повече и е причинено от страничен ефект на лекарство. Страничният ефект на лекарството може да се дължи на:

• директен токсичен ефект на лекарството или неговите метаболити;
• идиосинкратична реакция към лекарство или негов метаболит.

8. Чернодробното заболяване с дефицит на алфа2-антитрипсин е хронично чернодробно заболяване, свързано с или причинено от автозомно-рецесивно разстройство на протеиновия метаболизъм, обикновено характеризиращо се с необичайно ниски серумни нива на алфа-антитрипсин (серумен инхибитор на алфа-протеаза). Чернодробното заболяване може да доведе до или да бъде свързано с хроничен хепатит или цироза.
9. Първична билиарна цироза.
10. Първичен склерозиращ холангит.
11. Чернодробно заболяване на Wilson-Konovalov.

Термините, които са остарели и не е препоръчително да се използват, са:

• хроничен персистиращ хепатит;
• хроничен активен хепатит;
• хроничен негноен деструктивен холангит;
• перихолангит;
• портална цироза на черния дроб;
• постнекротична чернодробна цироза;
• постхепатитна цироза на черния дроб;
• Цироза на черния дроб на Лаеннек;
• нутритивна цироза.

Препоръката да не се използват термините хроничен персистиращ хепатит, хроничен активен хепатит и хроничен лобуларен хепатит се обяснява с факта, че тези категории по същество представляват система за оценка на степента на активност на възпалителния процес в черния дроб. Морфологичните варианти на хроничния хепатит корелират със степента му на активност.

Десмет, Гербер, Хоофиагъл, Манус и Шнойер през 1995 г. предлагат класификация на хроничния хепатит, която според тях позволява прилагането на цялата налична клинична, етиологична и хистологична информация. Класификацията е разделена на три основни раздела: етиология, степен на активност и стадий на заболяването.

Авторите идентифицират следните етиологични форми на хроничен хепатит: хроничен хепатит B, хроничен хепатит C, хроничен хепатит D, автоимунен хепатит (типове 1, 2, 3), лекарствено-индуциран хроничен хепатит, хроничен хепатит с неизвестна етиология (криптогенен хепатит).

Степента на активност на хроничния хепатит се определя от тежестта, експресията и дълбочината на некротичните и възпалителните процеси.

За да се определи степента на активност на хроничния хепатит, авторите предлагат да се използва хистологичният индекс на Knodell (HAI индекс).

Етиология на хроничния хепатит

• Хроничен хепатит В
• Хроничен хепатит D
• Хроничен хепатит Е
• Хроничен хепатит G
• Автоимунен хепатит
  • тип 1
  • тип 2
  • тип Z
• Лекарствено-индуциран хепатит
• Криптогенен хепатит

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Компоненти на индекса на хистологична активност (Knodell, 1981)

Компоненти	Диапазон на цифровата оценка
1. Перипортална некроза със или без мостова некроза	0-10
2. Интралобуларна дегенерация и фокална некроза	0-4
3. Портална некроза	0-4
4. Фиброза	0-4

Забележка:

1. Степента на активност се отразява от първите три компонента, четвъртият - от етапа на процеса.
2. Индексът на хистологична активност се получава чрез сумиране на числата за първите три компонента.

В зависимост от хистологичния индекс могат да се разграничат 4 степени на активност: минимална, лека, умерена, тежка, като може да се направи корелация с форми на хроничен хепатит според старата терминология.

За оценка на степента на активност на хроничния хепатит се използват и нивото на ALT в кръвта, както и клинични данни.

• Леко протичане на процеса - ALT активност по-малка от 3 норми.
• Умерен курс - ALT активност от 3 до 10 норми.
• Тежък курс - повече от 10 норми.

Клиничният ход се оценява въз основа на три основни метода:

• използвайки въпросник със списък със симптоми (умора, гадене, коремна болка, лош апетит), пациентът посочва степента на влияние на тези симптоми върху него: никакво влияние (0) или леко влияние (1), умерено (2), доста значително (3), изключително (4);
• използване на аналогова скала с дължина 10 см, градуирана от „липса“ до „не съм преживял по-тежко състояние“, на която пациентът поставя отметка в точката, съответстваща на тежестта на всеки симптом;
• използването на скалата на Карнофски, която изисква от пациентите да оценят симптомите си въз основа на това как се справят с предизвикателствата на ежедневието, т.е. оценява се влиянието на симптомите на заболяването върху качеството на живот.

Етапи на хроничен хепатит

Етапите на хроничния хепатит се разграничават въз основа на степента на изразяване и разпространение на фиброза и развитие на цироза. При хроничен хепатит се образува фиброзна тъкан вътре и около порталните трактове, съчетана с процес на перипортална некроза. Поетапната некроза може да се разпространи в съседните портални трактове (порто-портални септи) или да проникне в чернодробните лобули и да достигне централните чернодробни вени (порто-централни септи).

Чернодробната цироза се характеризира с паренхимни регенеративни възли, заобиколени от фиброзни прегради, което води до архитектурни нарушения, нарушен кръвоток и портална хипертония.

Следователно, като се вземат предвид гореспоменатите препоръки на Световния конгрес на гастроентеролозите в Лос Анджелис (1994 г.), предложенията на Десмет и др. (1995 г.), съвременната класификация на хроничния хепатит може да бъде представена, както следва:

Серологични маркери и варианти на хроничен хепатит

Хроничен хепатит В

• Репликационна фаза (HBeAg-позитивен хроничен хепатит) - серологични маркери: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S антигени, ДНК полимераза, ДНК-HBV
• Фаза на интеграция (HBeAg-негативен хроничен хепатит) - серологични маркери: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-негативен хроничен хепатит със запазена вирусна репликация (мутантен вариант на HBVe) - серологични маркери: ДНК
  полимераза, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S антигени, HBeAb

Хроничен хепатит D

• Серологични маркери на фазата на репликация. HDV-РНК, антитела към D-антиген IgM и IgG

Хроничен хепатит С

• Серологични маркери на репликационната фаза: HCV-RNA, HCVcoreAblgM и IgG

Хроничен хепатит G

• HGV-PHK

Автоимунен хепатит (тип 1)

• Антитела към ядрени антигени или гладки мускули

Автоимунен хепатит (тип 2)

• Антитела към чернодробно-бъбречен микрозом тип I, насочени срещу цитохром P-450 11 D6

Автоимунен хепатит (тип 3)

• Антитела към разтворим чернодробен антиген

Лекарствено-индуциран хепатит

• В някои случаи, антинуклеарни антитела и антитела към чернодробно-бъбречни микрозоми

Степен на активност на хроничния хепатит

• Хроничен хепатит с минимална активност
• Лек хроничен хепатит
• Умерен хроничен хепатит
• Тежък хроничен хепатит

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Степен (стадий) на фиброза

• Без фиброза
• Слабо изразено
• Умерена фиброза
• Тежка фиброза
• Цироза

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]