Лангерхансовата клетъчна хистиоцитоза (хистиоцитоза X): причини, симптоми, диагноза, лечение

Лангерханс-клетъчна хистиоцитоза (грануломатоза на Лангерханс-клетки; хистиоцитоза X) е пролиферация на дендритни мононуклеарни клетки с дифузна или фокална органна инфилтрация. Заболяването се среща предимно при деца. Проявите включват белодробна инфилтрация, костни лезии, кожен обрив, чернодробна, хематопоетична и ендокринна дисфункция. Диагнозата се основава на биопсия. Лечението включва поддържаща грижа, химиотерапия или локална терапия с хирургическа намеса, лъчетерапия, в зависимост от степента на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Хистиоцитозата X се среща с честота 1:50 000, като повечето от засегнатите са малки деца, въпреки че има случаи и на деца в юношеска възраст. Често обаче боледуват и възрастни, стари хора и предимно мъже.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рискови фактори

Факторите, предразполагащи към неблагоприятна прогноза, включват възраст под 2 години и разпространение на процеса, особено засягане на хематопоетичната система, черния дроб и/или белите дробове.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Лангерханс-клетъчната хистиоцитоза (ЛХ) е нарушение на функцията на дендритните клетки. Различни клинични синдроми на това заболяване исторически са били описвани като еозинофилен гранулом, болест на Ханд-Шюлер-Крисчън и болест на Летерер-Сиве. Тъй като тези синдроми могат да бъдат различни прояви на основното заболяване и тъй като повечето пациенти с ЛХ имат повече от един синдром, дефинирането на отделни синдроми сега е до голяма степен историческо.

Хистиоцитозата X се характеризира с развитието на анормална пролиферация на дендритни клетки в един или повече органи. Могат да бъдат засегнати кости, кожа, зъби, тъкан на венците, уши, ендокринни органи, бели дробове, черен дроб, далак, лимфни възли и костен мозък. Органите могат да бъдат засегнати от пролифериращи клетки, които причиняват тяхната дисфункция, или тези органи могат да бъдат подложени на натиск от съседни, уголемени органи. В половината от случаите са засегнати множество органи.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хистиоцитоза X

Симптомите и признаците са разнообразни и зависят от това кои органи са инфилтрирани. Синдромите се описват според анамнезата, но само малък брой пациенти имат класически прояви на заболяването.

Еозинофилен гранулом

Солитарен или мултифокален еозинофилен гранулом (60-80% от случаите на хистиоцитоза X) се среща предимно при по-големи деца и млади хора, обикновено под 30-годишна възраст; пиковата честота се наблюдава между 5 и 10 години. Костите са засегнати най-често, често с болка, невъзможност за носене на тежести и образуване на чувствителен, мек оток (често топъл).

[ 13 ], [ 14 ]

Хенд-Шюлер-Кристиянска болест

Този синдром (15-40% от случаите на хистиоцитоза X) се среща най-често при деца на възраст от 2 до 5 години и по-рядко при по-големи деца и възрастни. Това е системно заболяване, което класически засяга плоските кости на черепа, ребрата, таза и лопатката. Дългите кости и лумбосакралният отдел на гръбначния стълб са по-рядко засегнати; китките, ръцете, краката и шийните прешлени рядко са засегнати. Пациентите класически се представят с екзофталм, дължащ се на орбитална туморна маса. Загубата на зрение или страбизъм е рядко срещана и се причинява от засягане на зрителния нерв или орбиталните мускули. Загубата на зъби поради апикална и гингивална инфилтрация е честа при по-възрастни пациенти.

Типичната проява на заболяването е хроничен отит на средното ухо и отит на външното ухо, причинени от засягане на мастоидния израстък и петрозната част на темпоралната кост с частична обструкция на слуховия канал. Безвкусният диабет е последният компонент на класическата триада, която включва засягане на плоските кости и екзофталм, диагностициран при 5-50% от пациентите, по-често при деца, които имат системно засягане на орбитата и черепа. До 40% от децата със системно заболяване се характеризират с нисък ръст. Инфилтрацията на хипоталамуса може да доведе до развитие на хиперпролактинемия и хипогонадизъм. В редки случаи са възможни и други симптоми.

Болест на Летерер-Сиво

Това системно заболяване (15-40% от случаите на хистиоцитоза X) е най-тежката форма на хистиоцитоза X. Обикновено се проявява при деца под 2-годишна възраст като екзематоиден обрив с люспеста ексфолиация и себорея, понякога с лилав цвят, засягащ скалпа, ушните канали, корема, а също така е характерно да има области с пеленен обрив по врата и лицето. Деепителизацията на кожата може да насърчи микробната инвазия, водеща до сепсис. Често се развиват отит, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и в тежки случаи чернодробна дисфункция с хипопротеинемия и нарушен синтез на коагулационни фактори. Анорексия, раздразнителност, нарушения в развитието и белодробни симптоми (напр. кашлица, тахипнея, пневмоторакс) са чести. Появяват се тежка анемия и понякога неутропения; тромбоцитопенията е лош прогностичен признак. Родителите често съобщават за преждевременно никнене на зъби, когато венците действително излизат и се оголва незрелият дентин. Родителите може да са невнимателни и груби с детето си.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Диагностика хистиоцитоза X

Хистиоцитоза X се подозира при пациенти (особено млади) с необяснима белодробна инфилтрация, костни лезии, очни лезии или аномалии на лицевите кости, както и при деца под 2-годишна възраст с типичен обрив или тежка необяснима полиорганна патология.

Ако се открият характерни симптоми, се извършва рентгеново изследване. Костните лезии обикновено имат остри ръбове, кръгла или овална форма, със скосен ръб, създавайки впечатление за дълбочина. Някои лезии понякога са неразличими от саркома на Юинг, остеосарком, други доброкачествени и злокачествени патологии или остеомиелит.

Диагнозата се основава на биопсия. Лангерхансовите клетки обикновено са ясно видими, с изключение на по-старите лезии. Тези клетки се идентифицират от патолог с опит в диагностицирането на хистиоцитоза X въз основа на техните имунохистохимични характеристики, които включват откриване на повърхностни CD1a и S-100. След поставяне на диагнозата, степента на заболяването трябва да се определи чрез подходящи лабораторни и образни техники.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение хистиоцитоза X

Пациентите трябва редовно да посещават специализирани медицински заведения, за да коригират лечението на хистиоцитоза X. Общата поддържаща терапия е от голямо значение и включва внимателна лична хигиена, за да се ограничи увреждането на ушите, кожата и устната кухина. Хирургичното лечение и дори резекциите при тежки лезии на венечната тъкан ограничават степента на увреждане на устната кухина. Употребата на шампоани, съдържащи селен, 2 пъти седмично е ефективно средство за лечение на себореен дерматит на скалпа. При липса на положителен ефект от употребата на шампоан, глюкокортикоидите се прилагат локално в малки количества в малки участъци от увреждането.

Много пациенти се нуждаят от хормонозаместителна терапия за безвкусен диабет или други прояви на хипопитуитаризъм. Пациентите със системни прояви на заболяването се нуждаят от наблюдение за хронична дисфункция, особено козметични или функционални ортопедични и кожни проблеми, невротоксичност и психологически проблеми, и може да се нуждаят от психосоциална подкрепа.

Химиотерапията е показана при пациенти с мултиорганно засягане. Използват се протоколите, препоръчани от Обществото по хистиоцитоза, разделени според рисковата категория. При почти всички пациенти с добър отговор на терапията, лечението може да бъде спряно. Протоколи за слаб отговор на терапията са в процес на разработване.

Локална хирургия или лъчетерапия се използва при заболяване, засягащо единична кост или, по-рядко, множество костни лезии. Когато лезиите са достъпни в некритични области, се извършва хирургично кюретаж. Хирургията трябва да се избягва, ако съществува риск от функционално увреждане или значителни козметични или ортопедични усложнения. Лъчетерапията може да бъде показана при пациенти с риск от скелетна деформация, загуба на зрение поради екзофталм, патологични фрактури, разрушаване на гръбначния стълб и увреждане на гръбначния мозък или при пациенти със силна болка. Дозите на използваната лъчетерапия са сравнително по-ниски от тези, използвани при лечението на онкологични заболявания. Хирургията и лъчетерапията трябва да се прилагат от специалисти с опит в лечението на хистиоцитоза X.

При пациенти с мултиорганно засягане и прогресия на процеса, стандартната терапия е неефективна и е необходима по-агресивна химиотерапия. Пациентите, които не реагират на терапия от втора линия (спасяваща терапия), могат да се подложат на трансплантация на костен мозък, експериментална химиотерапия или имуносупресивна и имуномодулираща терапия.

Прогноза

Заболяването, ограничено до кожа, лимфни възли и кости при пациенти под 2-годишна възраст, има добра прогноза. Значително ниво на заболеваемост и смъртност се наблюдава при млади пациенти с мултиорганно засягане. Пациентите с мултиорганно засягане принадлежат към групата с висок риск. Около 25% от пациентите са в групата с нисък риск. Критериите за нисък риск са възраст над 2 години, липса на засягане на хематопоетичната система, черния дроб, белите дробове, далака. Критериите за риск са възраст под 2 години или засягане на тези органи. Общата преживяемост при пациенти с мултиорганно засягане с лечение е около 80%. Фаталните резултати практически липсват в групата на пациентите с нисък риск, но са възможни във групата на пациентите с висок риск, които не са се повлияли от началната терапия. Рецидивите на заболяването са чести. Възможно е да се появят периоди на обостряне на хроничния ход на заболяването, особено при възрастни пациенти.

[ 24 ], [ 25 ]