Фетална и неонатална хипоксия

Феталната хипоксия е състояние, характеризиращо се с намалени нива на кислород, причиняващо нарушения в развитието на плода и увеличаващо риска от перинатална и детска смъртност. [ 1 ] Всъщност, феталната хипоксия е причина за 23% от неонаталните смъртни случаи в световен мащаб. [ 2 ] Най-честите рискови фактори, причиняващи фетална хипоксия, са плацентарна недостатъчност, прееклампсия, увреждане на пъпната връв и майчини фактори като тютюнопушене, сърдечна, бъбречна или белодробна дисфункция. [ 3 ]

Пренаталната хипоксия може да бъде разделена на три вида: преплацентарна; утероплацентарна и постплацентарна. Преплацентарната хипоксия засяга както плода, така и майката, за разлика от постплацентарната хипоксия, която причинява увреждане само на плода. Вместо това, утероплацентарната хипоксия се характеризира с промени в утероплацентарното кръвообращение.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епидемиология на феталната хипоксия

Общата честота на фетална хипоксия варира значително в европейските болници, като варира от 0,06 до 2,8% ( Giannopoulou et al., 2018 ). Хипоксията и нейните последици по време на бременност и раждане са водещите причини за перинатална заболеваемост и смъртност.

На фона на общото намаляване на перинаталната смъртност, честотата на мозъчната патология се е увеличила вследствие на фетална хипоксия, което често води до тежки неврологични увреждания в детска възраст.

При недоносени и новородени деца с морфологична и функционална незрялост хипоксията се развива 10-15 пъти по-често и има по-неблагоприятен ход и изход.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Причини за фетална хипоксия

Изключително голям брой усложнения по време на бременност и раждане, както и причини, несвързани с бременността, водят до кислороден дефицит у плода и новороденото.

Всички причини за антенатална, интранатална и перинатална фетална хипоксия могат условно да бъдат разделени на пет групи.

1. Първата група причини е свързана с патологията на плацентата: аномалии в развитието и прикрепването, предлежание и отлепване на плацентата, травми, кръвоизливи, тумори, инфекциозни лезии на плацентата.
2. Втората група причини е свързана с патологията на пъпната връв: аномалия в развитието, усукване на пъпната връв, истински възел на пъпната връв.
3. Третата група причини се дължи на фетална патология: Rh сенсибилизация, вътрематочно забавяне на растежа, вътрематочни инфекции, дефекти в развитието, генетични заболявания.
4. Четвъртата група причини е свързана с усложнена бременност и раждане; най-голям дял в тази група заемат гестозата и дългосрочната заплаха от прекъсване на бременността. Други, също толкова важни причини включват анемия на бременността, нефропатия, антифосфолипиден синдром, вътрематочна инфекция, пренатално раждане, полихидрамнион и олигохидрамнион, многоплодна бременност, преждевременно раждане, слабост на раждането, дискоординация на раждането, продължително раждане.
5. Петата група причини се причинява от хронична патология при бременната жена: сърдечно-съдови (ревматизъм, сърдечни дефекти, невроциркулаторна дистония), ендокринни (захарен диабет, патология на щитовидната жлеза, затлъстяване), хронични заболявания на бъбреците, белите дробове, черния дроб, кръвта, онкологични заболявания, наркомания, алкохолизъм.

Всички горепосочени причини водят до утероплацентарна недостатъчност, която е основният фактор за развитието на хронична хипоксия.

Хроничната фетална хипоксия в някои случаи може да бъде причинена от влиянието на така наречените екзогенни фактори, които възникват при условия на намалено парциално налягане на кислорода във вдишвания въздух (планински райони, Далечния север и др.).

Причините за остра фетална хипоксия са ситуации, които предизвикват бързо спиране на подаването на кислород към организма: пролапс на пъпната връв, стегнато заплитане на пъпната връв около врата, стегнато усукване на пъпната връв, остро маточно кървене, предлежание на плацентата и преждевременно отлепване по време на раждане, ненормално предлежание на плода, преждевременно раждане и др.

Хронична вътрематочна фетална хипоксия

В отговор на въздействието на определени причини, които причиняват кислороден дефицит, се задействат компенсаторни механизми за поддържане на адекватна оксигенация. Такива механизми включват повишаване на скоростта на плацентарното кръвообращение, хиперплазия на феталната част на плацентата, увеличаване на капацитета на капилярното легло и увеличаване на феталния кръвен поток, което води до повишаване на сърдечната честота. Повишената сърдечна честота на плода е най-важният признак на започваща хипоксия. Ако причината за хипоксията не бъде отстранена, възниква фетоплацентарна недостатъчност - основа за развитието на хронична фетална хипоксия. Освен това, в патогенезата на хроничната (вътрематочна) хипоксия могат да се разграничат три звена.

1. Кислородният дефицит причинява активиране на надбъбречната кора на плода, съпроводено с повишено производство на катехоламини и навлизането им в кръвния поток, което предизвиква преразпределение на кръвта, насочено към увеличаване на кръвообращението в жизненоважни органи (сърце, мозък). В резултат на това кръвното налягане се повишава и съществува риск от кръвоизлив.
2. Кислородният дефицит стимулира процеса на хематопоеза като компенсаторна реакция на плода. Това води до развитие на еритроцитоза, тромбоцитоза в съдовото русло, повишава се вискозитетът на кръвта, настъпва вътресъдова клетъчна агрегация, включително на тромбоцити в микроциркулаторното русло, което от своя страна води до образуване на микротромби. Микроциркулацията е нарушена, което може да доведе до развитие на исхемия на който и да е орган. Наред с процеса на образуване на микротромби, може да се наблюдава активиране на системата за кръвосъсирване, увеличаване на консумацията на коагулационни фактори и кръвни клетки (еритроцити, тромбоцити) около тромбите, където се образува зона на хипокоагулация. Това може да провокира развитието на DIC синдром (кръвоизлив и кървене).
3. В отговор на кислородното гладуване настъпват метаболитни промени, към които мозъкът на плода е особено чувствителен. На първо място, тъканното дишане се засилва, активират се процесите на гликогенолиза и анаеробна гликолиза, в резултат на което се образуват киселинни метаболитни продукти. При условия на патологична ацидоза се увеличава пропускливостта на съдовата стена и клетъчните мембрани. През порите на мембраните на клетките на централната нервна система се наблюдава загуба на „възбуждащи“ аминокиселини (глутаминова, глицин, янтарна и др.), което може да причини депресия (инхибиране) на централната нервна система.

В условия на анаеробна гликолиза, калцият се натрупва в аксоните на клетките на ЦНС, което може да доведе до развитие на гърчове.

И накрая, калиево-натриевият обмен в мозъчните клетки се нарушава. Загубата на калий от клетката води до навлизане на натрий и вода в клетките, което води до оток (подуване) на мозъка. Съдържанието на калий в кръвта се увеличава, а концентрацията на натрий намалява.

По този начин, последствията от хроничната (вътрематочна) фетална хипоксия могат да бъдат:

• перинатално увреждане на ЦНС;
• кръвоизливи, кървене, исхемия на вътрешни органи (миокард, бели дробове, бъбреци, надбъбречни жлези, черва);
• вътрематочно забавяне на растежа;
• преждевременно раждане;
• фетална смърт.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Остра вътрематочна фетална хипоксия

Патогенезата на острата фетална хипоксия се характеризира с бързо активиране на рефлекторно-адаптивни реакции на сърдечно-съдовата система на плода и новороденото с минимални промени в метаболизма.

Острият кислороден дефицит причинява бързо спадане на парциалното му налягане в кръвта на плода, в отговор на което се активира надбъбречната система на надбъбречната кора, катехоламините се освобождават в съдовото русло, сърдечният дебит се увеличава и възниква тахикардия, която осигурява притока на кръв и кислород към жизненоважни органи. Едновременно с това се развива компенсаторен спазъм на периферните съдове, където се отлагат киселинни метаболитни продукти, без да проникват в централния кръвен поток.

Ако кислородният баланс не се възстанови, компенсаторните механизми се провалят: функцията на надбъбречната кора се изчерпва, развива се брадикардия и артериалното налягане в централните съдове спада. От централния кръвен поток кръвта навлиза в периферния кръвен поток и се наблюдава рязък спад на кислородната перфузия в жизненоважни органи, което води до тяхната хипоксия, аноксия и исхемия. В този случай детето може да се роди в състояние на хипоксичен шок или кома. Възможна е смърт на плода или новороденото.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класификация на феталната хипоксия

В зависимост от тежестта на протичането, феталната хипоксия може да бъде:

• умерено;
• тежък.

Тежестта на хипоксията се оценява с помощта на скалата на Вирджиния Апгар. Скалата за оценка на състоянието на новородено в първите минути от живота е представена за първи път на XXVII конгрес на анестезиолозите през 1952 г. Скалата представлява система от критерии (5 показателя) за оценка на състоянието на новородено, включително наблюдение на:

• по характера на дишането (няма дишане; бавно или неравномерно; добро или крещещо);
• рефлекси - реакция на катетър в носа (липса на реакция; плачеща гримаса; кашляне, кихане или плач);
• за мускулен тонус (слаб; огъване на ръцете и краката; активни движения);
• по цвят на кожата (синкава, бледа; тяло розово, крайници синкави; розови);
• за сърдечен ритъм (липса; сърдечна честота под 100 в минута; повече от 100 в минута).

Всеки показател се оценява по тристепенна скала (0-1-2 точки). Скалата на Апгар се оценява два пъти: през първата минута от живота и пет минути след раждането. Здраво новородено има оценка от 8-10 точки.

Повечето новородени получават оценка от 7-8 точки през първата минута от живота си поради цианоза и намален мускулен тонус. След пет минути оценката се увеличава до 8-10 точки, което показва добра адаптация на детето.

Оценка по скалата на Апгар от 4-7 точки показва умерена хипоксия, докато оценка от 0-3 точки характеризира тежка хипоксия (асфиксия).

Класификацията на феталната хипоксия по тежест е важна за оценка на състоянието на детето в първите минути след раждането и за вземане на решение относно необходимостта от реанимационни мерки и тактики за интензивно лечение.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Класификация на хипоксичните лезии на ЦНС при новородени

Успехите, постигнати в перинатологията през последните десетилетия, активното въвеждане на нови медицински диагностични технологии в клиничната практика на акушерството и перинатологията позволяват навременна диагностика на феталната хипоксия и нейните последици, най-опасното от които е увреждането на централната нервна система. Дълго време хипоксичното увреждане на централната нервна система се е обозначавало с термините „перинатална енцефалопатия“, „мозъчносъдов инцидент“ и др. Липсата на ясна терминология се е отразила негативно върху навременната диагностика на последствията от перинаталното увреждане на нервната система, по-специално последиците от хипоксичното увреждане на централната нервна система, върху прилагането на навременна и адекватна терапия, което е довело до увеличаване на напредналите случаи и увеличаване на детската психоневрологична инвалидност.

Използването на съвременни технологии в перинаталната практика позволи да се изясни етиологията, патогенетичните механизми, клиничните и морфологичните структури, типичната локализация на мозъчните нарушения за различните гестационни възрасти, да се разработят единни подходи към терминологията и да се разработи нова класификация на перинаталните лезии на нервната система при новородени.

Класификацията е разработена от Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина и е одобрена на VI конгрес на руските педиатри през февруари 2000 г.

Според тази класификация, неврологичните разстройства, в зависимост от водещия механизъм на увреждане, се разделят на четири групи:

• Аз - хипоксичен;
• II - травматичен;
• III - токсично-метаболитна;
• IV - инфекциозен.

Всяка от тези групи има различна нозологична форма, тежест и основни неврологични симптоми и синдроми.

Принципно нова характеристика в класификацията е разделянето на хипоксичното мозъчно увреждане на церебрална исхемия и вътречерепен кръвоизлив.

Церебрална исхемия (хипоксично-исхемична енцефалопатия, перинатално хипоксично увреждане на мозъка)

Според тежестта на протичането се разграничават три нозологични форми.

1. Церебралната исхемия от първа степен (лека) се характеризира с възбуждане и/или потискане на централната нервна система (не повече от 5-7 дни).
2. Церебралната исхемия от втора степен (умерена тежест) се характеризира с потискане и/или възбуждане на централната нервна система (повече от 7 дни), развитие на гърчове, вътречерепна хипертония и вегетативно-висцерални нарушения.
3. Церебралната исхемия от трета степен (тежка) се характеризира с прогресивна загуба на мозъчна активност (над 10 дни), депресия, развиваща се в кома, или депресия, развиваща се във възбуда и конвулсии, или депресия, развиваща се в конвулсии и кома. Типични са конвулсиите, като може да се появи и статус епилептикус. Наблюдават се дисфункция на мозъчния ствол, декортикация, децеребрация, вегетативно-висцерални нарушения и прогресивна вътречерепна хипертония.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Вътрекраниални кръвоизливи с хипоксичен генезис

Има пет нозологични форми.

1. Интравентрикуларен кръвоизлив I степен (субепендимален) - типичен за недоносени бебета. Няма специфични неврологични симптоми.
2. Интравентрикуларен кръвоизлив II степен (субепендимален + интравентрикуларен) - типичен за недоносени бебета. Клинични симптоми: шок, апнея, депресия, прогресираща до кома; гърчове, вътречерепна хипертония (бързо или бавно прогресираща).
3. Интравентрикуларен кръвоизлив III степен (субепендимален + интравентрикуларен + перивентрикуларен) - типичен за недоносени деца. Клинични симптоми: шок, апнея, дълбока депресия, прогресираща до кома, гърчове (обикновено тонични), вътречерепна хипертония (бързо или бавно прогресираща с дисфункция на каудалните части на мозъчния ствол).
4. Първичен субарахноидален кръвоизлив - по-често срещан при недоносени деца. Характерни клинични синдроми: свръхвъзбудимост на ЦНС, хиперестезия, парциални (фокални) клонични гърчове, вътречерепна хипертония (остра хидроцефалия).
5. Кръвоизлив в мозъчното вещество (паренхиматозно) - по-често срещан при недоносени бебета. Клиничната картина зависи от локализацията и обема на кръвоизлива: свръхвъзбудимост, преминаваща в гърчове, дълбока депресия, преминаваща в кома, парциални (фокални) гърчове, вътречерепна хипертония. Възможен е асимптоматичен ход.

Комбинирани исхемични и хеморагични лезии на централната нервна система (нетравматични)

Клиничната картина и тежестта на състоянието зависят от водещия вид лезия и локализация.

В първите дни от живота нозологичната диагностика на лезии на ЦНС често е трудна, тъй като клиничните неврологични прояви при различни патологични състояния са сходни и липсва допълнителна информация. Поради тази причина е приемлива синдромологична диагноза (например синдром на свръхвъзбудимост, синдром на депресия и др.), която трябва да бъде допълнително изяснена след получаване на анамнестични, клинични и лабораторни данни.

[ 39 ], [ 40 ]

Критерии за диагностициране на хипоксични лезии на централната нервна система

Принципите за изграждане на диагноза на перинатални лезии на ЦНС при новородени трябва да се основават на следните данни:

• анамнеза;
• клинични симптоми и синдроми;
• резултати от допълнителни прегледи.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Церебрална исхемия

Церебрална исхемия степен I (лека) или хипоксично-исхемично увреждане на ЦНС степен I.

• Анамнеза: интранатална фетална хипоксия, лека асфиксия при раждане.
• Клинични синдроми: възбуждане на ЦНС (по-често при доносени бебета), потискане на ЦНС (при недоносени бебета) с продължителност не повече от 5-7 дни.
• Резултати от прегледите.
  • Метаболитни нарушения (умерена хипоксемия, хиперкапния, ацидоза).
  • НСГ, КТ, ЯМР - без патологични аномалии.
  • DEG е компенсаторно увеличение на скоростта на кръвния поток в главните артерии на мозъка.

Церебрална исхемия от втора степен (умерена тежест) или хипоксично-исхемично увреждане на централната нервна система от втора степен.

• Анамнеза: вътрематочна фетална хипоксия, умерена асфиксия при раждане.
• Клинични симптоми:
  • Потискане на ЦНС, възбуждане или промяна на фазите на мозъчната активност (с продължителност повече от 7 дни); конвулсии: при недоносени бебета - тонични или атипични (апнея, орален автоматизъм, трептене на клепачите, миоклонус на очните ябълки, "гребащи" движения на ръцете, "педализиране" на краката); при доносени бебета - клонични (краткотрайни, единични, по-рядко повтарящи се);
  • вътречерепна хипертония (преходна, по-честа при доносени бебета);
  • вегетативно-висцерални нарушения.
• Резултати от прегледите.
  • Метаболитните нарушения (хипоксемия, хиперкапния, ацидоза) са по-изразени и персистиращи.
  • НСГ: локални хиперехогенни огнища в мозъчната тъкан (при недоносени бебета, по-често в перивентрикуларната област; при доносени бебета, субкортикално). ЯМР: фокални лезии в мозъчния паренхим.
  • Компютърна томография на мозъка: локални огнища с ниска плътност в мозъчната тъкан (при недоносени бебета, по-често в перивентрикуларната област; при доносени бебета, субкортикално и/или кортикално).
  • ФДЕГ: признаци на хипоперфузия в средната мозъчна артерия при доносени бебета и предната мозъчна артерия при недоносени бебета. Повишен диастоличен компонент на скоростта на кръвния поток, намален индекс на резистентност.

Церебрална исхемия степен III (тежка) или хипоксично-исхемично увреждане на ЦНС степен III.

• Анамнеза: вътрематочна фетална хипоксия и/или тежка перинатална асфиксия, персистираща мозъчна хипоксия.
• Клинични симптоми:
  • прогресивна загуба на мозъчна активност (над 10 дни);
  • повтарящи се припадъци (възможен епилептичен статус);
  • дисфункция на мозъчния ствол (нарушения в дихателния ритъм, зенични реакции, окуломоторни нарушения);
  • декортикационна и децеребрационна поза (в зависимост от степента на лезията);
  • изразени вегетативно-висцерални нарушения;
  • прогресивна вътречерепна хипертония.
• Резултати от прегледите.
  • Устойчиви метаболитни нарушения.
  • НСГ: дифузно повишаване на ехогенността на мозъчния паренхим (при доносени бебета), перивентрикуларни структури (при недоносени бебета). Стесняване на страничните вентрикули. Образуване на кистозни перивентрикуларни кухини (при недоносени бебета). Поява на признаци на атрофия на мозъчните полукълба с пасивно разширяване на пространствата на циркулация на цереброспиналната течност.
  • КТ: намалена плътност на мозъчния паренхим, стесняване на пространствата на циркулация на цереброспиналната течност, мултифокални кортикални и субкортикални огнища с ниска плътност, промени в плътността на базалните ганглии и таламуса (при доносени бебета), перивентрикуларни кистозни кухини при недоносени бебета (трябва да се изяснят с рентгенолог).
  • ЯМР: лезия на мозъчния паренхим.
  • ДЕГ: парализа на главните артерии с преход към персистираща мозъчна хипоперфузия. Намалена диастолична скорост на кръвния поток, промяна в характера на кривата. Повишен индекс на резистентност.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Вътрекраниални кръвоизливи (хипоксични, нетравматични)

Интравентрикуларен кръвоизлив степен I (субепендимален).

• Анамнеза: анте- и интранатална фетална хипоксия, лека асфиксия при раждане, повтарящи се пристъпи на апнея, струйно инжектиране на хиперосмоларни разтвори.
• Клинични симптоми: развива се предимно при недоносени или незрели новородени. Протича асимптоматично, няма специфични неврологични нарушения.
• Резултати от прегледите.
  • Преходни метаболитни нарушения.
  • НСГ: хиперехогенни области с едностранна или двустранна локализация в таламокаудалната ямка или в областта на главата на каудалното ядро. Времето за трансформация на субепендималния хематом в киста е 10-14 дни или повече.
  • Компютърната томография (КТ) и ЯМР нямат диагностични предимства пред невросонографията.
  • DEG - без патология.

Интравентрикуларен кръвоизлив от II степен (субепендимален, интравентрикуларен) се развива главно при недоносени бебета.

Анамнеза: вътрематочна фетална хипоксия, умерена асфиксия при раждане, дефекти в първичната ресусцитация, артериална хипертония или колебания в системното кръвно налягане поради SDR, ятрогенни фактори (неадекватни режими на механична вентилация, бързо приложение на големи обеми или хиперосмоларни разтвори, функциониращи фетални комуникации, пневмоторакс и др.), коагулопатия.

Клинични симптоми: има 2 основни вида прогресия - постепенна (вълнообразна) и катастрофална.

Катастрофално протичане: краткотрайното двигателно възбуждане внезапно се заменя с прогресивно потискане на мозъчната активност с преход към кома, дълбока апнея, нарастваща цианоза и „мрамориране“ на кожата, тонични конвулсии, окуломоторни нарушения, брадиаритмия, нарушения на терморегулацията, което показва нарастваща интравентрикуларна хипертония.

• Постепенна прогресия: периодични промени във фазите на мозъчната активност, пристъпи на повтаряща се апнея, мускулна хипотония, атипични гърчове.
• Резултати от прегледите.
  • Намаляване на системното кръвно налягане.
  • Спад на хематокрита и концентрацията на хемоглобина.
  • Метаболитни нарушения: хипоксемия, хиперкапния, ацидоза, хипокалцемия, колебания в нивата на плазмената глюкоза.
  • Цереброспинална течност с примес на кръв, реактивна плеоцитоза, повишена концентрация на протеин, намалено съдържание на глюкоза.
  • НСГ: в началните етапи - хиперехогенни зони, след това - вентрикуломегалия, ехо-позитивни образувания (тромби) в вентрикуларните лумени. Възможно е блокиране на пътищата за отток на цереброспиналната течност с развитие на остра хидроцефалия.
  • КТ, ЯМР, ПЕТ нямат диагностични предимства пред НСГ при новородени.
  • DEG: колебания в кръвния поток в главните артерии на мозъка до развитие на интравентрикуларен кръвоизлив, стабилизиране след кръвоизлив. С прогресията на вентрикуломегалията (след 10-12 дни) - нарастваща хипоперфузия.

Интравентрикуларен кръвоизлив степен III (субепендимален + интравентрикуларен + перивентрикуларен).

Анамнеза: същата като при IVH стадий II.

Клинични симптоми:

• най-често се среща при недоносени бебета с изключително ниско тегло при раждане;
• типично катастрофален ход: бързо потискане на мозъчната активност с развитие на кома, прогресивно нарушение на жизнените функции (брадикардия, аритмия, апнея, патология на ритъма, дишането), тонични конвулсии, окомоторни нарушения, висока честота на фатални изходи в първите дни от живота.

Резултати от прегледите.

• Тежки, трудни за коригиране метаболитни нарушения (хипоксемия, хиперкапния, ацидоза, електролитни нарушения), DIC синдром.
• Критичен спад на хематокрита и концентрацията на хемоглобина.
• Прогресивно понижаване на системното кръвно налягане и сърдечна аритмия.
• Цереброспинална течност: значително примесване на кръв, реактивна плеоцитоза, повишена концентрация на протеин, повишено налягане на цереброспиналната течност. Спиналната пункция се извършва по строги показания и с изключително внимание поради високия риск от вклиняване на мозъчния ствол във foramen magnum.
• НСГ: обширна хиперехогенна зона с перивентрикуларна локализация (хеморагичен инфаркт по-често във фронтално-теменната област). По-късно - вентрикуломегалия и деформация на страничната камера в резултат на образуване на кистозна кухина. Често в лумена на камерите - тромби. В повечето случаи се образува оклузивна хидроцефалия.
• КТ, ЯМР, ПЕТ нямат диагностични предимства в неонаталния период пред НСГ.
• DEG: в началните етапи - намаляване на систолно-диастолната скорост на кръвния поток, увеличаване на индекса на резистентност. След това - намаляване на диастолната скорост на кръвния поток, намаляване на индекса на резистентност.

Първичен субарахноидален кръвоизлив (нетравматичен) - предимно при недоносени и незрели бебета.

Анамнеза: интранатална фетална хипоксия, асфиксия при раждане, кратък гестационен период, незрялост, коагулопатия.

Варианти на клиничното протичане:

• асимптоматично;
• синдром на възбуда с хиперестезия и остра вътречерепна хипертония (напрежение и изпъкналост на голямата фонтанела, разминаване на шевовете, обилна регургитация, непостоянен симптом на Грефе);
• конвулсии, които се появяват внезапно на 2-3-ия ден от живота (клонични - при доносени бебета, атипични - при недоносени бебета).

Резултати от прегледите.

• Метаболитните нарушения не са типични.
• НСГ е неинформативна. Възможно е да има разширяване на междуполусферичната фисура.
• КТ и ЯМР: натрупване на кръв в различни части на субарахноидалното пространство, но по-често във темпоралните области.
• DEG е неинформативен (първичен и вторичен вазоспазъм).
• Цереброспинална течност: повишено налягане, повишен брой на червените кръвни клетки, повишена концентрация на протеин, неутрофилна плеоцитоза.

Кръвоизлив в мозъчното вещество (нетравматичен) паренхиматозно (рядко - кръвоизлив в малкия мозък и задната черепна ямка).

Анамнеза: вътрематочна фетална хипоксия, тежка или умерена асфиксия при раждане, коагулопатия, недоносеност, съдови малформации.

Клиничната картина зависи от местоположението и обема на хеморагичния инфаркт:

• при разпръснати петехиални кръвоизливи със субкортикална локализация е възможен асимптоматичен ход;
• При обширни петехиални хематоми с хемисферична локализация, клиничният ход е подобен на IVH степен III. Прогресивна загуба на мозъчна активност с преход към ступор или кома, фокални неврологични симптоми контралатерално на лезията (асиметрия на мускулния тонус, гърчове, окуломоторни нарушения и др.), нарастваща вътречерепна хипертония;
• Кръвоизливите в задната черепна ямка и малкия мозък се характеризират с нарастващи признаци на вътречерепна хипертония и нарушения на мозъчния ствол (респираторни, сърдечно-съдови нарушения, окуломоторни нарушения, булбарен синдром).

Резултати от прегледите.

• Тежки, труднокоригируеми метаболитни нарушения, DIC синдром (придружен от масивни хематоми).
• Намален хематокрит и концентрация на хемоглобин.
• Прогресивното повишаване на системното кръвно налягане впоследствие е последвано от понижаване.
• Нарушение на сърдечния ритъм.
• Цереброспинална течност: повишено налягане, повишено съдържание на еритроцити, повишена концентрация на протеин, неутрофилна плеоцитоза (с изключение на случаите на малки фокални паренхимни кръвоизливи).
• НСГ е с малка информация в случай на точковидни кръвоизливи. Масивните хеморагични инфаркти се проектират като асиметрични хиперехогенни огнища в мозъчния паренхим. След 2-3 седмици на тяхно място се образуват псевдокисти и левкомалация.
• КТ: огнища на повишена плътност в мозъчния паренхим, деформация на пространствата на циркулация на цереброспиналната течност.
• ЯМР: промени в ЯМР сигнала от огнища на кръвоизлив в неострата фаза.
• DEG: асиметрична хипоперфузия в мозъчните артерии от засегнатата страна.

Комбинирани исхемични и хеморагични лезии на централната нервна система

Комбинираните исхемични и хеморагични лезии на централната нервна система (нетравматични) се срещат значително по-често от всички изолирани форми на увреждане на ЦНС (срещат се предимно при недоносени деца).

Анамнеза: вътрематочна хипоксия и асфиксия при раждане, недоносени бебета с ниско телесно тегло (1000-1500 g), дефекти в оказването на първична реанимационна помощ, артериална хипотония, хипертония или колебания в системното кръвно налягане, коагулопатия, DIC синдром.

Клиничната картина зависи от водещия вид увреждане на ЦНС (исхемия или кръвоизлив), неговата тежест и локализация. Тези видове увреждания са най-тежките.

Резултати от прегледите.

• Метаболитни нарушения, които са трудни за коригиране.
• CSF: налягането е повишено, морфологичните характеристики зависят от степента на кръвоизлив в пространствата на циркулацията на цереброспиналната течност.
• НСГ, КТ, ЯМР: различни варианти на деформация на системата за оттичане на цереброспиналната течност, огнища с променена плътност с различна интензивност, предимно перивентрикуларна локализация.
• ДЕГ: колебания в мозъчния кръвоток, парализа на главните артерии на мозъка, намален кръвоток.
• Диагнозата се формулира, както следва: комбинирано (нетравматично) исхемично-хеморагично увреждане на централната нервна система. В случаите на диагностициране на специфични структурни промени в мозъка, това се отразява в диагнозата.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Последици от хипоксични лезии на централната нервна система

Перинаталните лезии на ЦНС, по-специално тези с хипоксичен генезис, не се ограничават само до неонаталния период. Последиците им са от особено значение през първата година от живота. Навременната и адекватна терапия през този период може да доведе до по-благоприятни резултати и да намали риска от развитие на персистиращи неврологични нарушения.

В тази връзка Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина предложи проект „Класификация на последствията от перинаталните лезии на нервната система при деца от първата година от живота“.

Класификацията се основава на следните принципи.

• Етиология и патогенетична основа на лезиите на нервната система в перинаталния период.
• Варианти на клиничния ход: преходни и персистиращи (органични) неврологични нарушения.
• Основни клинични синдроми.
• Резултати (пълна компенсация, функционално увреждане или персистиращ неврологичен дефицит до първата година от живота). Хипоксичните лезии на ЦНС имат следните последици.
• Последици от церебрална исхемия-хипоксия от I-II степен - перинатална преходна постхипоксично-исхемична енцефалопатия.
• Последиците от хипоксични вътречерепни кръвоизливи от I-II степен са перинатална преходна постхеморагична енцефалопатия.
• Последиците от церебрална исхемия-хипоксия и/или вътречерепен кръвоизлив от II-III степен са перинатални персистиращи (органични) постхипоксични и постхеморагични увреждания на централната нервна система.

Клинични синдроми на гореспоменатите първи два варианта на енцефалопатия:

• хидроцефалия (неуточнена);
• нарушение на автономната нервна система (неуточнено);
• хиперактивно поведение, свръхвъзбудимост;
• нарушение (забавяне) на двигателното развитие;
• комбинирани форми на забавяне на развитието;
• симптоматични припадъци и ситуационно обусловени пароксизмални разстройства (лечими епилептични синдроми).

Резултати:

• пълна компенсация на неврологичните аномалии през първата година от живота;
• Възможно е да се запазят леки функционални нарушения.

Клинични синдроми на третия тип енцефалопатия:

• различни форми на хидроцефалия;
• тежки органични форми на нарушения в психичното развитие;
• тежки форми на нарушения в двигателното развитие (НМР);
• симптоматични епилепсии и епилептични синдроми в ранна детска възраст;
• увреждане на черепните нерви.

Резултати:

• неврологичните аномалии не се компенсират до края на първата година от живота;
• персистира пълен или частичен неврологичен дефицит.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Критерии за диагностициране на фетална хипоксия

Следните критерии са използвани за диагностициране на хипоксия.

• Ниско съдържание на вода.
• Меконий в околоплодната течност.
• Промени във фето- и плацентометричните параметри (олигохидрамнион, структурни промени в плацентата, състояние на феталните мембрани и пъпната връв).
• Промени в параметрите на доплеровия ултразвук (патологични стойности на параметрите на кръвния поток в маточната артерия, съдовете на пъпната връв, средната мозъчна артерия на плода, патологичен кръвен поток във венозния канал на плода през втората половина на бременността).
• Промени в параметрите на сърдечно-съдовия мониторинг (фетална брадикардия под 120 удара в минута, монотонност на сърдечния ритъм, периодични децелерации, ареактивен нестресов тест).
• Промени в характеристиките на околоплодната течност (наличие на меконий) по време на амниоскопия (ако зрялостта на шийката на матката достигне 6~8 точки по скалата на Bishop, когато цервикалният канал е проходим за един пръст) или амниоцентеза (ако няма условия за амниоскопия).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Диференциална диагностика на хипоксични лезии на централната нервна система

• Най-актуалният въпрос е диференциалната диагностика между вътречерепните кръвоизливи с хипоксичен генезис и вътречерепната родова травма.
• Епидуралните, субдуралните, супратенториалните и субтенториалните кръвоизливи са характерни изключително за родова травма и не се срещат при хипоксия.
• Интравентрикуларни, паренхиматозни и субарахноидални кръвоизливи се развиват както при фетална хипоксия, така и при родова травма. Основните критерии за диференциална диагноза са:
  • данни от анамнезата;
  • характеристики на клиничната картина;
  • резултати от изпитите.

[ 69 ]

В случай на интравентрикуларен травматичен кръвоизлив

• Анамнеза: факт на родова травма (бързо завъртане на главата, насилствено извличане на плода).
• Клинично: често, но не винаги, клиничната картина се проявява на 1-2-рия ден от живота или по-късно, а не при раждането.

Резултати от прегледите.

• Няма специфични метаболитни нарушения.
• NSG: деформация на контурите на съдовите плексуси.
• CSF: примес на кръв се открива само в случаи на проникване на кръв в субарахноидалното пространство.

При травматични паренхимни кръвоизливи (хеморагичен инфаркт)

Анамнеза: усложнени раждания (несъответствие между родовия канал и размера на главата на плода, патологично предлежание на плода и др.).

По-често се среща при доносени бебета с голямо тегло при раждане (повече от 4000 g) и бебета, родени в преносен срок.

Резултати от прегледите.

• Метаболитните промени не са типични.
• КТ, ЯМР, ДГЕ не са много информативни.

При субарахноидален травматичен кръвоизлив

Анамнеза: аномалии в раждането (несъответствие на размера на родовия канал с размера на главата на плода, необичайно предлежание, инструментално раждане). В 1/4 от случаите, комбинирани с фрактури на черепа.

Клинични симптоми:

• среща се рядко, главно при доносени бебета.
• Потискане на ЦНС или свръхвъзбудимост и конвулсии се развиват в рамките на 12 часа, възможен е съдов шок (в първите часове), впоследствие заменен от артериална хипертония; развитие на постхеморагична анемия.

Резултати от прегледите.

• Метаболитните промени не са типични.
• НСГ: повишена ехо-плътност на субкортикалното бяло вещество от страната на кръвоизлива, прогресивно разширяване на субарахноидалното пространство.
• КТ: повишена плътност на субарахноидалното пространство с последващо разширяване.

Вътречерепната родова травма се характеризира с разкъсване на вътречерепната тъкан и кръвоизлив, причинени от родова травма.

Хипоксичните лезии на ЦНС могат да бъдат диференцирани в някои случаи от невроинфекции и мозъчни тумори. В тези случаи е необходимо да се използва информация, получена от компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и изследване на цереброспинална течност (ЦСТ).

Лечение на фетална хипоксия и нейните последици

Лечението в острия период зависи от тежестта на феталната хипоксия (асфиксия).

Тактиката за справяне с новородени с хипоксия в родилната зала е следната.

• Изчистване на горните дихателни пътища (изсмукване на съдържанието от горните дихателни пътища).
• Възстановяване на външното дишане.
• Затопляне.
• Мониторинг на жизнените функции и симптоматична терапия, както е показано.

Ако оценката по Апгар на новородено, на което са приложени първични реанимационни мерки в родилната зала по жизненоважни показания, не достигне 7 точки 5 минути след раждането, то трябва спешно да бъде преведено в отделението за интензивно лечение (отделение).

След завършване на реанимацията в родилната зала, новородено с тежка хипоксия се прехвърля в отделението за интензивно лечение.

Целта на интензивното лечение е да предотврати или сведе до минимум функционалните и органичните нарушения, причинени от действието на неблагоприятни перинатални фактори.

Основната цел на интензивното лечение е бързото първично (или ранно) стабилизиране на състоянието на болните новородени.

Комплексът от лечебни и диагностични мерки за първична стабилизация на състоянието включва следните мерки:

• Мониторинг (динамична оценка) на жизнените функции.
• Поддържане на адекватна оксигенация (кислородни маски, кислородни палатки). При липса на спонтанно дишане или неговата неефективност се осигурява дихателна подкрепа (принудителна или асистирана принудителна вентилация на белите дробове). Парциалното налягане на кислорода във вдишваната смес при доносени бебета трябва да бъде в рамките на 60-80 mm Hg, при недоносени - 50-60 mm Hg. Хипероксигенацията може да доведе до образуване на свободни радикали и развитие на фиброзни промени в белодробната тъкан.
• Поддържане на адекватна телесна температура.
• Корекция на сърдечно-съдовата функция.

Лекарства, използвани за коригиране на функцията на сърдечно-съдовата система

Подготовка	Дози	Път на приложение	Действие
Албумин	5% разтвор (10-20 мл/кг/ден)	Интравенозно капково	Попълване на BCC
Глюкоза	5-10% разтвор, 10 мл/кг/ден)	Интравенозно капково
Инфукол	6% разтвор 10 мл/кг/ден)	Интравенозно капково
Допамин	2-10 мкг/кг х мин)	Интравенозно капково	Вазопротектори

• Попълване на обема на циркулиращата кръв (ОЦК): 5-10% разтвор на глюкоза 10 ml/kg, 5% разтвор на албумин 10-20 ml/kg, 6% разтвор на хидроксиетил нишесте (Infucol HES) 10 ml/kg интравенозно чрез капково приложение. При провеждане на инфузионна терапия е необходимо стриктно наблюдение на обема и скоростта на прилагане на течности. Увеличаването на обема или скоростта на прилагане може да доведе до артериална хипертония.
• Приложение на съдови лекарства: допамин 2-10 мкг/кг х мин) интравенозно чрез капково вливане.
• Синдромно лечение.

Лекарства за синдромна терапия

Подготовка	Дози	Път на приложение	Показания
Фуроземид	1 мг/кг/ден)	Интравенозно	Церебрален оток
		Интрамускулно
Допамин	2-10 мкг/кг х мин)	Интравенозно
Дексаметазон	0,5-1 мг/кг/ден)	Интравенозно
		Интрамускулно
Магнезиев сулфат	25% разтвор 0,1 - 0,2 мл/кг/ден)	Интравенозно	Вътрекрамна хипертония
Фенобарбитал	10-20 мг/кг/ден)	Интравенозно	Крампи
	5 мг/кг/ден) - поддържаща доза	Вътре
Диазепам	0,1 мг/кг - единична доза	Интравенозно
Натриев оксибат	20% разтвор 100-150 мг/кг	Интравенозно
Терапия против отоци:		Диуретици	(фуроземид

Дехидратационна терапия. В случай на развитие на вътречерепна хипертония се препоръчва интравенозно приложение на 25% разтвор на магнезиев сулфат (0,1-0,2 ml/kg/ден).

Антиконвулсивна терапия се предписва само ако се развият гърчове: фенобарбитал 10-20 mg/kg интравенозно [поддържаща доза - 5 mg/kg x дневно]], 20% разтвор на натриев оксибат 100-150 mg/kg интравенозно, диазепам (Реланиум) 0,1 mg/kg.

Хемостатична терапия: 1% разтвор на викасол 1,0-1,5 mg/kg х дневно), 12,5% разтвор на етамзилат (дицинон) 10-15 mg/kg х дневно (в 2-3 приема).

От втория ден от живота се отчитат допълнително динамиката на телесното тегло, електролитният състав на кръвта, концентрацията на йонизиран калций в кръвната плазма, концентрацията на протеин, билирубин, урея, креатинин, глюкоза в кръвта.

Хемостатични лекарства

Подготовка	Дози	Път на приложение
Викасол	1% разтвор (1,0-1,5 mg/kg/ден) 2-3 пъти дневно	Интравенозно, интрамускулно
Дицинон	12,5% разтвор 10-15 мг/кг/ден)	Интрамускулно, интравенозно

Лечение по време на периода на възстановяване

Курс на лечение с лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение и метаболитните процеси в мозъка:

• възстановяване на мозъчната хемодинамика: 0,5% разтвор на винпоцетин (кавинтон) 1 mg/kg х дневно, винкамин 1 mg/kg х дневно);

Лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (селективно цереброваскуларно действие)

Подготовка	Дози	Път на приложение
Винпоцетин	0,5% разтвор 1 мг/кг/ден)	Интравенозно капково
	1 мг/кг 3 пъти дневно	Вътре
Винкамин	0,5% разтвор 1 мг/кг/ден)	Интрамускулно
	1 мг/кг 3 пъти дневно	Вътре

• корекция на метаболитни нарушения на мозъка: хопантенова киселина (пантогам) 0,25-0,5 g/ден, пирацетам (ноотропил) 30-50 mg/kg/ден перорално, церебролизин 1 ml на 10 kg/ден.

Лечението включва терапия с психотропни (невротропни) лекарства: ацетиламиноянтарна киселина (когитум) 0,5-1 ml перорално, гама-аминомаслена киселина (аминалон) 0,1-0,25 g 2-3 пъти дневно, пиригинол (енцефабол) 0,05 g 1-2 пъти дневно, глутаминова киселина 0,1 g 2-3 пъти дневно, глицин 0,3 g (1/2 таблетка), 0,6 g (1 таблетка) 2 пъти дневно.

• Според показанията се провежда антитромбоцитна (антикоагулантна) терапия: пентоксифилин (Трентал) 2-3 mg/kg х дневно, пирацетам 20% разтвор 30-50 mg/kg 1-2 пъти дневно.
• При необходимост се провежда синдромно-базирана терапия (седативни, антиконвулсивни, дехидратационни и др.).

Лекарства за метаболитна терапия (ноотропни лекарства)

Подготовка	Дози	Път на приложение
Пантогам	0,25-0,5 г/ден	Вътре
Пирацетам	30-50 мг/кг/ден)	Интравенозно
	50-150 мг/кг три пъти дневно	Вътре
Церебролизин	1 мл/10 (кг х ден) веднъж дневно или през ден	Интрамускулно
Когитум	0,5-1,0 мл	Вътре
Аминалон	0,1-0,25 г 2-3 пъти дневно	Вътре
Пиритинол	0,05 г (1/2 чаена лъжичка) 1-3 пъти дневно	Вътре
Глутаминова киселина	0,1 г 2-3 пъти дневно	Вътре
Глицин	0,3 г ('/2 таблетки) 2 пъти дневно	Вътре

Антитромбоцитни лекарства

Подготовка	Дози	Път на приложение
Пентоксифилин	2-3 мг/кг/ден)	Интравенозно капково
Пирацетам	20% разтвор 30-50 mg/kg 1-2 пъти дневно	Интравенозно, интрамускулно

• Коригиране на фокални нарушения (масаж, гимнастика, специални позиции).
• Те извършват евентуална корекция на нарушени функции (зрителни и слухови увреждания), говорни нарушения, ортопедични разстройства и психологически проблеми.
• Те решават възможността за хирургично лечение на прогресираща хидроцефалия.
• Амбулаторно наблюдение в клиниката

Дете, претърпяло хипоксия, трябва да бъде наблюдавано от педиатър, невролог, ортопед, офталмолог, отоларинголог, логопед, психолог и в някои случаи социолог.

Превенция на феталната хипоксия

• Пренатална диагностика на утеро-фетално-плацентарна недостатъчност (МФПИ) при бременни жени.
• Превенция на MPPP при бременни жени в риск.
• Навременно и адекватно лечение на МПН при бременни жени.
• Лечение на усложнения по време на бременност, водещи до развитие на хипоксия.
• Оптимизиране на методите на доставка в случай на патология, която е основната причина за развитието на MPPP.
• Диагнозата на МПН по време на бременност се извършва с помощта на следните методи:
  • Ултразвукова фетометрия и плацентометрия;
  • Доплеров ултразвук на кръвния поток в съдовете на утероплацентарния комплекс;
  • наблюдение на сърдечната честота на плода;
  • амниоскопия;
  • амниоцентеза.
• Профилактиката на MPPP при бременни жени в риск се извършва с помощта на препарати, съдържащи витамин Е, глутаминова киселина и Essentiale.
• Терапията за МПН включва:
  • нормализиране на утероплацентарния кръвен поток чрез възстановяване на съдовия тонус, реологичните и коагулационните свойства на кръвта;
  • подобряване на плацентарния метаболизъм;
  • повишаване на имунологичната реактивност на организма на бременната жена;
  • нормализиране на структурните и функционалните свойства на клетъчните мембрани;
  • кислородна терапия.
• Лечение на усложнения на бременността, водещи до развитие на хипоксия: корекция на анемия, OPG гестоза, заплаха от спонтанен аборт, антифосфолипиден синдром, захарен диабет и др.
• Решението за навременно раждане и изборът на метод на раждане (оперативно раждане или през естествения родилен канал).
• Ако признаците на хипоксия се засилят по време на бременност, се препоръчва ранно хирургично раждане (цезарово сечение).
• Ако по време на раждането се открие остра фетална хипоксия, се решава въпросът за спешно оперативно раждане.
• В случай на пресрочена бременност (при гестационен период от 41 седмици или повече) трябва да се прилагат активни тактики за водене на бременността (индуциране на раждане, амниотомия).