Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност

Термините „разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност“ и „разстройства на развитието“ описват клинични явления, а не са имена на самостоятелни заболявания. Положени са много усилия за идентифициране на отделни нозологични единици в рамките на тези състояния, които имат специфична етиология и патогенеза. Пример за това е синдромът на чупливата Х-хромосома, който често включва умствена изостаналост, хиперактивност и аутизъм.

Синдромът на дефицит на вниманието и хиперактивност (СДВХ) е често диагностицирано състояние, което представлява значителна част от ежедневната клинична практика на детските психиатри и невролози. СДВХ също често се лекува от педиатри, които обикновено насочват пациентите към специалисти, когато психостимулантите са неефективни. Симптомите на СДВХ могат да персистират през целия живот на пациента и следователно СДВХ може да се счита за нарушение на развитието („дизонтогенетично разстройство“). СДВХ при възрастни напоследък получава повече внимание, но патогенезата, клиничната картина и лечението на това състояние остават слабо разбрани. Аутизмът се счита за много интригуваща, донякъде „отвъдна“ патология и занимава умовете на най-добрите детски и юношески психиатри. В същото време специалистите, занимаващи се с проблема с умствената изостаналост, се оплакват от относително ниското си положение в професионалната „класация“, което вероятно отразява позицията на тази група пациенти в обществото.

Психофармакологията е само една от областите на лечение на ADHD и други нарушения в развитието, макар и много важна. Не по-малко важно е прилагането на цялостен „биопсихосоциално-образователен“ подход към лечението на тези състояния, който изисква съвместните усилия на специалисти от различни специалности. Лечението на нарушения в развитието изисква разработването на нови лекарства. Освен психостимулантите, малко лекарства са адекватно тествани, но появата на ново поколение атипични антипсихотици вдъхва известен оптимизъм. Клиничните изпитвания на психофармакологични средства при деца са донякъде забавени спрямо проучванията при възрастни, което се обяснява с особената предпазливост при употреба на лекарства, които не са официално одобрени за употреба при определено състояние.

Психофармакотерапията е ефективен инструмент в ръцете на лекар, който разполага със съвременна информация за мозъчните механизми, регулиращи поведението, и психотерапевтични методи, които имат благоприятен ефект върху афективното състояние на пациентите и техните ежедневни дейности. Ефективността на психофармакотерапията при разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност и други нарушения в развитието се засилва значително, ако лекарят искрено съчувства на своите пациенти и постоянно си задава въпроса: „Бих ли искал член на моето семейство да бъде третиран по същия начин?“

Разстройство на вниманието с хиперактивност (ADHD) е синдром, включващ невнимание, хиперактивност и импулсивност. Съществуват три основни вида ADHD: преобладаващо дефицит на внимание, преобладаващо хиперактивност-импулсивност и смесено. Диагнозата се основава на клинични критерии. Лечението обикновено включва медикаменти с психостимуланти, поведенческа терапия и модификация на училището.

Разстройството на вниманието и хиперактивност (ADHD) се класифицира като разстройство на развитието, въпреки че все по-често се счита за поведенческо разстройство. Смята се, че ADHD засяга 3% до 10% от децата в училищна възраст. Много експерти обаче смятат, че ADHD се диагностицира прекалено често, до голяма степен защото критериите не се прилагат точно. Според Диагностичното и статистическо ръководство, издание IV, има три вида: дефицит на вниманието, хиперактивност-импулсивност и смесен. ADHD с хиперактивност-импулсивност е от 2 до 9 пъти по-често срещано сред момчетата, докато ADHD с дефицит на вниманието е приблизително еднакво често срещано сред момчетата и момичетата. ADHD е склонно да се предава по наследство.

Понастоящем няма известна единична причина за ADHD. Потенциалните причини включват генетични, биохимични, сензомоторни, физиологични и поведенчески фактори. Рисковите фактори включват тегло при раждане под 1000 g, травма на главата, излагане на олово, тютюнопушене от майката, употреба на алкохол и употреба на кокаин. По-малко от 5% от децата с ADHD имат други симптоми и признаци на неврологични увреждания. Има все повече доказателства, че са замесени аномалии в допаминергичната и норадренергичната системи, с намалена активност или стимулация в горния мозъчен ствол и фронтално-средномозъчните пътища.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Причината за ADHD остава неизвестна. Подобни клинични прояви се наблюдават при синдром на чупливата X хромозома, фетален алкохолен синдром, бебета с много ниско тегло при раждане и много редки наследствени заболявания на щитовидната жлеза; тези състояния обаче представляват само малка част от случаите на ADHD. Търсенето на причините за ADHD се провежда в различни посоки, като се използват генетични, неврохимични, структурни и функционални невроизобразяващи изследвания и др. Например, пациентите с ADHD имат намален размер на предната част на corpus callosum. Еднофотонната емисионна компютърна томография (SPECT) е разкрила фокална хипоперфузия в стриатума и хиперперфузия в сензорната и сензомоторната кора.

Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност - причини

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Първите симптоми обикновено се появяват преди 4-годишна възраст и винаги преди 7-годишна възраст. Пиковата възраст за диагностициране на ADHD е между 8 и 10 години; при ADHD, фокусирано върху вниманието, обаче диагнозата може да не се постави до късна юношеска възраст.

Основните симптоми и признаци на ADHD са невнимание, хиперактивност и импулсивност, които са по-тежки от очакваното за нивото на развитие на детето; лошото представяне в училище и нарушеното социално функциониране са често срещани.

Дефицитите на внимание често се проявяват, когато детето е ангажирано с дейности, които изискват внимание, бърза реакция, визуално или перцептивно търсене, систематично или продължително слушане. Дефицитите на внимание и импулсивността пречат на развитието на училищните умения и мислене, както и на обосновката за тактики на действие, мотивацията за посещаване на училище и адаптацията към социалните изисквания. Децата с ADHD с преобладаване на дефицити на вниманието са склонни да бъдат ученици, които се нуждаят от постоянен надзор, които имат трудности с пасивното учене, което изисква продължителна концентрация и изпълнение на задачи. Като цяло около 30% от децата с ADHD имат обучителни затруднения.

Поведенческата анамнеза може да разкрие ниска толерантност към фрустрация, опозиция, избухвания на гняв, агресивност, лоши социални умения и взаимоотношения с връстници, нарушения на съня, тревожност, дисфория, депресия и промени в настроението. Въпреки че няма специфични физически или лабораторни находки при тези пациенти, симптомите и признаците могат да включват лека нарушена координация или тромавост; нелокализиращи, „леки“ неврологични симптоми; и перцептивно-моторна дисфункция.

Американската академия по педиатрия публикува насоки за диагностициране и лечение на ADHD.

Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност - симптоми

Диагностика на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Диагнозата е клинична и се основава на пълен медицински, психологически, преглед на развитието и училищните умения.

Диагностичните критерии на DSM-IV включват 9 симптома и признака на невнимание, 6 на хиперактивност и 3 на импулсивност; диагноза, използваща тези критерии, изисква наличието на тези симптоми в поне две условия (например у дома и в училище) при дете под 7-годишна възраст.

Диференциалната диагноза между ADHD и други състояния може да бъде трудна. Трябва да се избягва свръхдиагностицирането и другите състояния трябва да бъдат правилно идентифицирани. Много от признаците на ADHD, които се появяват в предучилищна възраст, могат също да показват комуникативни нарушения, които могат да се появят при други нарушения в развитието (напр. всеобхватни нарушения в развитието), както и специфични нарушения на училищното придобиване, тревожни разстройства, депресия или поведенчески разстройства (напр. поведенчески разстройства). С напредването на възрастта на децата признаците на ADHD стават по-ясни; тези деца проявяват постоянни движения на долните крайници, двигателна непоследователност (напр. безцелни движения и малки, постоянни движения на ръцете), импулсивна реч и изглеждат невнимателни или дори небрежни към заобикалящата ги среда.

^{Критерии 1} по DSM-IV за ADHD

Клас на симптомите	Индивидуални симптоми
Разстройство на дефицита на вниманието	Не обръща внимание на детайлите Отбелязва се трудност при поддържане на вниманието в училище Не слуша внимателно, когато му се говори. Не следва инструкциите за изпълнение на задачата Има затруднения с организирането на дейности и изпълнението на задачи Избягва, не харесва или не желае да изпълнява задачи, които изискват дълги периоди от време Психически стрес Често губи неща Лесно се разсейва Разсеян
Хиперактивност	Често прави нервни, неспокойни движения с ръцете и краката си Често става от мястото си в клас или на други места Често тича напред-назад или се качва и слиза по стълби Трудно му е да играе спокойно. Постоянно в движение, сякаш има мотор Често говори твърде много
Импулсивност	Често отговаря на въпрос, без да го изслуша до края Трудно му е да дочака реда си. Често прекъсва и се намесва в разговорите на други хора

ADHD - Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност.

¹ Диагнозата съгласно критериите на DSM-IV изисква наличието на симптоми в поне две ситуации до 7-годишна възраст. За диагноза на предимно нарушен тип невнимание са необходими поне 6 от възможните 9 симптома на невнимание. За диагноза на хиперактивно-импулсивен тип са необходими поне 6 от възможните 9 симптома на хиперактивност и импулсивност. За диагноза на смесен тип са необходими поне 6 симптома на невнимание и 6 симптома на хиперактивност-импулсивност.

Медицинската оценка се фокусира върху идентифициране на лечими състояния, които могат да допринесат за или да влошат симптомите на ADHD. Оценката на развитието се фокусира върху определяне на началото и прогресията на симптомите и признаците. Училищната оценка се фокусира върху документирането на ключови симптоми и признаци; тя може да включва преглед на училищните досиета и прилагане на скали или тестове. Скалите и тестовете сами по себе си обаче не винаги са достатъчни, за да се разграничи ADHD от други разстройства на развитието или поведението.

Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност - диагноза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Рандомизирани контролирани проучвания показват, че поведенческата терапия самостоятелно е по-малко ефективна от лечението само с психостимуланти; смесени резултати са получени с комбинирана терапия. Въпреки че неврофизиологичните различия при пациенти с ADHD не се коригират с медикаменти, медикаментите са ефективни за намаляване на симптомите на ADHD и позволяват на пациента да се занимава с дейности, които преди това са били недостъпни поради лошо внимание и импулсивност. Медикаментите често прекъсват епизоди на анормално поведение, засилвайки ефектите от поведенческата терапия и училищните интервенции, мотивацията и самочувствието. Лечението на възрастни следва същите принципи, но препоръките за избор на лекарства и дозировка все още се разработват.

Лекарства: Психостимулантите, включително метилфенидат или декстроамфетамин, са най-широко използвани. Отговорът на лечението варира значително, а дозата зависи от тежестта на поведенческото разстройство и поносимостта на детето към лекарството.

Метилфенидат обикновено се започва с доза от 5 mg перорално веднъж дневно (форма с незабавно освобождаване), която след това се увеличава седмично, обикновено до доза от 5 mg три пъти дневно. Обичайната начална доза декстроамфетамин (самостоятелно или в комбинация с амфетамин) е 2,5 mg перорално веднъж дневно при деца под 6-годишна възраст, която може постепенно да се увеличи до 2,5 mg два пъти дневно. При деца над 6-годишна възраст началната доза декстроамфетамин обикновено е 5 mg веднъж дневно, като постепенно се увеличава до 5 mg два пъти дневно. Баланс между ефекта и страничните ефекти може да се поддържа с увеличаване на дозата. Като цяло, дозите декстроамфетамин са приблизително 2/3 от дозата.метилфенидат. Както при метилфенидат, така и при декстроамфетамин, след като се достигне оптималната доза, се прилага еквивалентна доза от същото лекарство в бавно освобождаваща се форма, с цел да се избегне администрирането в училище. Ученето често се подобрява с ниски дози, но често са необходими по-високи дози за коригиране на поведението.

Режимите на дозиране на психостимулантите могат да бъдат коригирани, за да се осигурят по-ефективни ефекти в определени дни или периоди от време (напр. учебно време, време за домашни). Могат да се опитат почивки в приема на лекарства през уикендите, празниците и по време на летните ваканции. Препоръчват се и периодични периоди на плацебо (5-10 учебни дни, за да се гарантира надеждността на наблюденията), за да се определи дали е необходима по-нататъшна употреба на лекарства.

Честите странични ефекти на психостимулантите включват нарушения на съня (безсъние), депресия, главоболие, коремна болка, намален апетит и учестен пулс и кръвно налягане. Някои проучвания показват забавяне на растежа при употреба на стимуланти в продължение на 2 години, но не е ясно дали това се запазва при по-дълги периоди на лечение. Някои пациенти, които са чувствителни към ефектите на психостимулантите, могат да изглеждат прекалено фокусирани или летаргични; намаляването на дозата на психостимуланта или смяната на лекарството може да бъде полезно.

Атомоксетин, селективен инхибитор на обратното захващане на норепинефрин, също се използва. Това лекарство е ефективно, но данните за неговата ефективност са смесени в сравнение с резултатите от психостимулантите. Много деца изпитват гадене, раздразнителност и гневни изблици; рядко са наблюдавани тежка хепатотоксичност и суицидни мисли. Атомоксетин не трябва да се счита за лекарство от първа линия. Обичайната начална доза е 0,5 mg/kg перорално веднъж дневно, като постепенно се увеличава седмично до доза от 1,2 mg/kg. Дългият полуживот позволява лекарството да се прилага веднъж дневно, но е необходимо непрекъснато приложение за постигане на ефект. Максималната дневна доза е 60 mg.

Антидепресанти като бупропион, алфа-2 агонисти като клонидин и гуанфацин и други психотропни лекарства понякога се използват, когато стимулантите са неефективни или имат неприемливи нежелани реакции, но те са много по-малко ефективни и не се препоръчват като лечение от първа линия. Пемолин вече не се препоръчва.

Поведенческа терапия: Консултирането, включително когнитивно-поведенческа терапия (напр. поставяне на цели, самонаблюдение, моделиране, ролеви игри), често е ефективно, за да помогне на детето да разбере ADHD. Структурата и рутината са от съществено значение.

Поведението в училище често се подобрява с контрол на шума и визуалните стимули, продължителност на задачите, подходяща за способностите на детето, новост на задачите, практика и близост и достъпност на учителя.

Ако се забележат трудности у дома, родителите трябва да бъдат насърчавани да потърсят допълнителна професионална помощ и обучение по поведенческа терапия. Допълнителните стимули и символичните награди подсилват поведенческата терапия и често са ефективни. Децата с ADHD, които са хиперактивни и импулсивни, често могат да бъдат подпомогнати у дома, ако родителите установят последователни и структурирани правила и добре дефинирани граници.

Елиминационните диети, високите дози витамини, антиоксидантите и други добавки, както и модификацията на диетата и биохимичната корекция, са имали значително по-малък ефект. Биофийдбекът не е доказано ценен. Повечето проучвания показват минимални промени в поведението и никакви дългосрочни резултати.

Разстройство на вниманието с хиперактивност - лечение

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Прогноза за разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност

Традиционното обучение и дейности често изострят симптомите при деца с нелекуван или неадекватен ADHD. Социалната и емоционалната незрялост може да продължи. Лошото приемане от връстниците и самотата са склонни да се увеличават с възрастта и с очевидни признаци на ADHD. Съпътстващият нисък интелект, агресията, социалните и междуличностните проблеми и родителската психопатология предсказват лоши резултати в юношеството и зрялата възраст. Проблемите в юношеството и зрялата възраст се проявяват предимно като академичен неуспех, ниско самочувствие и трудности при развиването на подходящо социално поведение. Юношите и възрастните с предимно импулсивен ADHD може да имат повишена честота на личностови разстройства и антисоциално поведение; много от тях продължават с импулсивност, възбуда и лоши социални умения. Хората с ADHD се адаптират по-добре към работата, отколкото към училището или домашния живот.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]