Херпесен кератувеит и глаукома

Инфекцията на окото с вируса на херпес симплекс (HSV) се проявява като рецидивиращ едностранен блефароконюнктивит, епителен и стромален кератит и увеит. Засягане на очите може да се наблюдава и при първична инфекция с херпес зостер (варицела), но е по-често срещано при херпес зостер офталмикус, реактивиране на вируса на херпес зостер при възрастни с лезии на офталмологичния клон на 5-ти черепномозъчен нерв.

Увеитът, причинен от HSV и вируса на херпес зостер, представлява около 5% от всички увеити при възрастни и обикновено се развива на фона на херпесен кератит. Характерна особеност на рецидивиращия херпесен увеит е повишаването на вътреочното налягане, което може да доведе до развитие на вторична глаукома.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Приблизително 0,15% от населението на САЩ има анамнеза за очни прояви на HSV инфекция. Очно засягане се среща при две трети от инфекциите с херпес зостер офталмикус. Стромалният кератит и увеитът са най-зрително увредените от всички форми на рецидивиращо херпесно очно заболяване. Стромалният кератит и увеитът се срещат при по-малко от 10% от пациентите с първична очна инфекция с херпес симплекс. Увеитът и очната хипертония при пациенти с херпес зостер офталмикус могат да бъдат свързани с епителен или стромален кератит. Честотата на повишено вътреочно налягане при пациенти с херпесен увеит е 28-40%. Честотата на вторична глаукома при пациенти с херпес симплекс или херпес зостер увеит е 10-16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за херпесен кератоувеит

Дали развитието на увеит, свързан с херпесен кератит, е вторично на увреждане на роговицата или е свързано с вирусна инвазия на предната хороидея, понастоящем не е известно. Повишеното вътреочно налягане при херпесен симплекс и херпес зостер увеит възниква в резултат на нарушен отток на вътреочната течност поради трабекулит - възпаление на трабекуларната мрежа. При увеит, причинен от херпес зостер, се развива исхемия, свързана с оклузивен васкулит, което също може да доведе до повишаване на вътреочното налягане. При херпесен увеит, херпес симплекс е изолиран от течността на предната камера, чието наличие вероятно корелира с развитието на очна хипертония. Повишаването на вътреочното налягане при херпесен увеит може да бъде свързано и с продължителна употреба на глюкокортикоиди.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на херпесен кератоувеит

Пациентите с херпесен увеит обикновено се представят със зачервяване на едното око, болка, фотофобия и намалена зрителна острота. Често има анамнеза за рецидивиращ кератит. Пациентите с херпесен зостер увеит обикновено са по-възрастни с анамнеза за херпес зостер офталмикус. Рядко HSV засяга окото двустранно, докато херпес зостер засяга окото само едностранно.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ход на заболяването

Подобно на други прояви на херпесни очни лезии, херпесният увеит е рецидивиращ и може да се появи на фона на рецидивиращ кератит. По време на обостряне на вътреочното възпаление обикновено се наблюдава повишаване на вътреочното налягане, което може да се нормализира или да остане повишено с отшумяването на увеита. В приблизително 12% от случаите се развива персистиращо повишаване на вътреочното налягане, което изисква антиглаукомна терапия или хирургическа намеса за подобряване на филтрацията.

Офталмологичен преглед

При външен преглед се разкриват признаци на иридоциклит (кожни лезии от херпес зостер), конюнктивална и цилиарна инжекция. Чувствителността на роговицата в засегнатото око често е намалена. При преглед на роговицата при пациенти с херпесен кератоувеит се разкриват промени, които показват предишно увреждане на роговичния епител или стромата (дендритни епителни огнища, дендритни помътнявания, активен дискообразен или некротичен стромален кератит, неоваскуларизация или белези). При две форми на херпесен увеит могат да се открият дифузни негрануломатозни звездовидни или пигментирани грануломатозни преципитати по роговицата. При тежък херпесен увеит могат да се открият задни синехии и затваряне на ъгъла на предната камера. При увеит, причинен както от вируса на херпес симплекс, така и от херпес зостер, се развива характерна атрофия на ириса. При HSV лезии атрофията се проявява в централната част на ириса по-близо до зеницата, често има петнист вид, а при херпес зостер лезии атрофията на ириса има сегментен характер и е локализирана по-близо до периферията. Смята се, че при херпес зостер лезии причината за атрофията на ириса е оклузивен васкулит в стромата.

[ 14 ]

Лабораторни изследвания

Диагнозата херпесен увеит се поставя въз основа на клинични данни и обикновено не изисква лабораторни изследвания. При липса на антитела срещу HSV и вируса на варицела зостер, диагнозата херпесен увеит се изключва. Откриването на вирусна ДНК във вътреочната течност чрез полимеразна верижна реакция потвърждава диагнозата херпесен увеит, но не позволява тя да бъде поставена.

[ 15 ], [ 16 ]

Диференциална диагностика

Херпетичният увеит трябва да се диференцира от хетерохромния иридоциклит на Фукс, кризата на глаукоматозния циклит и саркоидозата. Наличието на корнеална хипоестезия предполага херпетичен увеит.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечение на херпесен кератоувеит

При увеит, свързан с HSV или херпес зостер, се предписват локални глюкокортикоиди. В случай на болков синдром, свързан с цилиарен спазъм, може да се наложи употребата на циклоплегични лекарства. За да се намали рискът от рецидив на епителен кератит, в допълнение към локалните глюкокортикоиди, трябва да се предпише антивирусно лекарство. Доказано е, че пероралният ацикловир намалява честотата и тежестта на дендритен кератит, стромален кератит и увеит при пациенти с херпес зостер офталмикус. Ако вътреочното налягане се повиши, трябва да се приложи антиглаукомна терапия. Понякога може да се наложи операция за подобряване на филтрацията. Трабекулопластиката с аргонов лазер се счита за неефективна при херпесен увеит.