Херпетичен кератоувеит и глаукома

Инфекцията на окото, причинена от вируса на херпес симплекс (HSV), се проявява като рецидивиращ едностранен блефароконюнктивит, епителен и стромален кератит и увеит. Увреждане на окото може да се наблюдава и при първична инфекция с херпес зостер (варицела), но по-често се среща с офталмик херпес зостер - реактивиране на вируса на херпес зостер с увреждане на очния клон на V двойка черепни нерви при възрастни.

Увеит, причинен от вируса на HSV и херпес зостер, съставлява около 5% от всички възрастни увеити, обикновено развиващи се на фона на херпетен кератит. Характерна особеност на рецидивиращия херпетен увеит е повишаване на вътреочното налягане, което може да доведе до развитие на вторична глаукома.

[1], [2],

Епидемиология

Приблизително 0.15% от жителите на САЩ имат анамнеза за очни прояви на HSV инфекция. При 2/3 от случаите на инфекция на херпес зостер офталмикус се наблюдава увреждане на очите. Стромалният кератит и увеитът са условия, които водят до най-голямо увреждане на зрителната функция, в сравнение с други форми на рецидивираща херпезна лезия на окото. Стромални кератити и увеит се развиват при по-малко от 10% от пациентите с първична инфекция на окото с херпес симплекс вирус. Увеит и очна хипертония при пациенти с офталмикус с херпес зостер могат да се комбинират с епителен или стромален кератит. Честотата на повишаване на вътреочното налягане при пациенти с херпетен увеит е 28-40%. Честотата на вторичната глаукома при пациенти с увеит, причинена от херпес симплекс или херпес зостер е 10-16%.

[3], [4], [5]

Причини за възникване на херпесен кератоувеит

Дали развитието на увеит, свързано с херпес симплекс кератит, вторично до лезии на роговицата или свързано с инвазия на вируса в предната хориоида в момента, не е известно. Увеличаването на вътреочното налягане по време на херпес симплекс и херпес зостер се проявява в резултат на нарушение на изтичането на вътреочната течност, дължащо се на трабекулит - възпаление на трабекуларната мрежа. Когато увеит, причинен от херпес зостер, се развива исхемия, свързана с оклузивен васкулит, което също може да доведе до повишаване на вътреочното налягане. В случай на херпес, херпес симплекс се изолира от влагата на предната камера, присъствието на която вероятно корелира с развитието на очна хипертония. Повишеното вътреочно налягане при херпесната болка може също да бъде свързано с продължително приемане на глюкокортикоиди.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми на херпесния кератоувеит

Пациенти, страдащи от херпетен увеит, обикновено се оплакват от зачервяване на едното око, болка, фотофобия и намалена острота на зрението. Често има анамнеза за рецидивиращ кератит. Пациенти, страдащи от херпес зостер увеит, като правило, по-възрастни пациенти с анамнеза за херпес зостер ophthalmicus. В редки случаи се наблюдава двустранно увреждане на окото на HSV и увреждане на окото на херпес зостер е едностранно.

[10], [11], [12], [13]

Курс на заболяването

Подобно на други прояви на херпесни увреждания на очите, херпетен увеит се повтаря и може да възникне на фона на рецидивиращ кератит. При обостряне на вътреочното възпаление обикновено се наблюдава повишаване на вътреочното налягане, което, тъй като увеитът се разгражда, може да се нормализира или да остане повишен. В приблизително 12% от случаите се развива персистиращо повишаване на вътреочното налягане, което изисква използването на антиглаукомна терапия или операция, насочена към подобряване на филтрацията.

Офталмологичен преглед

Външният преглед показва признаци на иридоциклит - кожни лезии херпес зостер, конюнктиви и цилиарни инжекции. Чувствителността на роговицата върху засегнатото око често намалява. Когато се изследва роговицата при пациенти, страдащи от херпесен кератоувеит, те показват промени, които показват предишно увреждане на епителната или роговичната строма (дървесни епителни фокуси, непрозрачност на дървото, активна дициформа или некротичен стромален кератит, неоваскуларизация или белези). При две форми на херпетен увеит могат да бъдат открити дифузни негрануломатозни звездни или пигментирани грануломатозни утайки на роговицата. При тежък херпетен увеит може да се открие задната синехия и ъгълът на предната камера. С увеит, причинен от вируса на херпес симплекс и херпес зостер, се развива характерна атрофия на ириса. С поражението на HSV атрофията се появява в централната част на ириса, по-близо до зеницата, често има забелязан вид и с поражението на херпес зостер атрофията на ириса има сегментарен характер и се локализира по-близо до периферията. Смята се, че при увреждане на херпес зостер причината за атрофията на ириса е оклузивен васкулит в стромата.

[14]

Лабораторни изследвания

Диагнозата на херпетен увеит се прави въз основа на клинични данни, обикновено не изисква лабораторни методи за изследване. При отсъствие на антитела срещу HSV и варицела зостер, диагнозата на херпетен увеит е изключена. Откриването на вирусна ДНК във вътреочната течност чрез метода на полимеразна верижна реакция потвърждава диагнозата на херпетен увеит, но не позволява да се постави.

[15], [16]

Диференциална диагностика

Херпетен увеит трябва да се диференцира от Fuchs хетерохромен иридоциклит, глаукоциклична криза и саркоидоза. Наличието на роговична хипестезия е доказателство в полза на херпетен увеит.

[17], [18], [19], [20]

Лечение на херпесен кератоувеит

За увеит, свързан с HSV или херпес зостер, се предписват локални глюкокортикоиди. В случай на болка, свързана с цилиарния спазъм, може да са необходими циклоплегични лекарства. За да се намали рискът от рецидив на епителен кератит, в допълнение към местните глюкокортикоиди, трябва да се предписва антивирусно лекарство. Доказано е, че при приемане на ацикловир перорално, честотата и тежестта на дървесния кератит, стромалния кератит и увеит при пациенти с офталмик на херпес зостер са намалени. С повишаване на вътреочното налягане трябва да се прилага антиглаукомна терапия. Понякога може да е необходимо да се извърши операция, насочена към подобряване на филтрацията. Смята се, че в случай на херпетен, аргон лазерен трабекулопластика не е ефективен.