Херпетичен енцефалит

Вероятността от заразяване с вируси на херпес симплекс (herpes simplex) е много висока. Смята се, че по-голямата част от възрастното население на планетата е серопозитивно спрямо лабиален херпес. Коварността на този вътреклетъчен паразит се състои в това, че той е в състояние да остане в латентно състояние за дълго време и при условия, благоприятни за неговото развитие, да повлияе на централната нервна система. 

Енцефалитът е възпаление на мозъчния паренхим с неврологична дисфункция, което може да бъде причинено от инфекциозни, постинфекциозни и неинфекциозни причини. [1]Инфекцията представлява приблизително 50% от идентифицираните случаи и е най-честата етиологична категория на енцефалит. [2]

Херпетичният енцефалит е доста рядко и тежко заболяване, повечето от случаите на което са причинени именно от вируса от първи тип. При липса на навременна диагноза и курс на антивирусна терапия, заболяването е придружено от висока смъртност и голям брой тежки неврологични усложнения, свързани с локално участие в процеса на лимбичната система на мозъка.

Думата херпес се превежда като "пълзяща" или "пълзяща" и е препратка към херпетични кожни лезии. Goodpasture [3] и др. Доказаха, че материалът от херпетични лезии на устните и гениталиите причинява енцефалит, когато те навлязат в рубцевата роговица или кожата на зайци. През 20-те години на миналия век Комисията на Матюсън беше сред първите съобщения, че HSV причинява енцефалит при хората. Първият педиатричен доклад за HSVE е публикуван през 1941 г. [4]Първият случай за възрастни, 25-годишен мъж с главоболие, треска, афазия и разширена лява зеница, е отчетен през 1944 година. [5]Смъртният преглед разкри многобройни петехии и екхимози с периваскуларен лимфоцитен маншет в левия слепоочен дял, средния мозък и долната част на гърба. Идентифицирани са вътреядрени включвания и вирусът е изолиран от мозъка на пациента. След появата на тези ранни доклади е постигнат значителен напредък в областта на патобиологията, диагностиката и лечението на HSVE.

Епидемиология

От два до четири от милион души се разболяват от херпетичен енцефалит в света всяка година. Сред всички енцефалити с различен произход херпесните случаи са около 15%, тази цифра варира от година на година в малко по-голяма или по-малка посока.

В 60-90% от случаите при пациенти се открива херпес вирус HSV-1. [6] Повечето експерти не отбелязват връзката на заболеваемостта със сезона на годината, но някои посочват, че през пролетта херпесният енцефалит е по-често срещан.

Човек може да се разболее от всякакъв пол и възраст, но около една трета от случаите се срещат при деца и юноши (до 20 години), а половината - при пациенти, които са надхвърлили половинвековна възраст.

Въпреки че енцефалитът е рядък при заразени хора, HSV-1 неизменно е най-честата причина за спорадичен енцефалит в световен мащаб. [7],  [8] Честотата на HSV в света, възлиза на 2 до 4 случаи / 1 милион,  [9] докато в САЩ честотата е подобен. Има бимодално разпределение с пикова честота при деца (до 3 години) и отново при възрастни над 50 години, но повечето случаи се срещат при хора над 50 години, независимо от пола. [10], [11]

Причини херпетичен енцефалит

Повечето експерти са склонни да вярват, че развитието на това заболяване се случва в резултат на активирането на херпесни вируси, които латентно съществуват, интегрирайки се в ДНК веригите на клетките на нервната тъкан.

Под формата на възпалителен процес в кората, подкортека, бялото вещество на мозъка, първичната инфекция с HSV-1 или 2 може да се прояви и да бъде единственото проявление на инфекция. Такива случаи са характерни за първата среща с вируса на херпес в детска и юношеска възраст.

Дифузното увреждане на вируса на херпес симплекс, когато са засегнати висцерални органи и кожа, често може да се разпространи в централната нервна система с развитието на енцефалит.

При по-голямата част от пациентите с херпетично възпаление на мозъчната субстанция се открива вирусът на херпес симплекс от първи тип (HSV-1), а именно този, който се появява със сърбящи везикули по устните, много по-рядко - вторият (HSV-2), така нареченият генитален. В случай на хроничен муден енцефалит, HSV-3 (херпес на Зостер, причиняващ варицела / херпес зостер), HSV-4 (вирус на Епщайн-Бар, причиняващ болестта на Филатов или инфекциозна мононуклеоза), цитомегаловирус HSV-5, човешки херпесвируси HSV-6 и HSV 7, които се „забелязват“ при развитието на синдрома на хроничната умора. Понякога в един пациент клетки от различни тъкани са засегнати от вируси от различни щамове (смесена форма). Така че теоретично поражението на всички тези видове може да доведе до херпетичен енцефалит.

Усложнение под формата на възпаление на мозъка понякога се причинява от така наречената херпетична болка в гърлото. Строго погледнато, това заболяване няма нищо общо с вируса на херпес. Следователно енцефалитът, възникнал на фона му, е вирусен, но не и херпетичен. Причинителят е вирусът Coxsackie - това е ентеровирус. Той е свързан с херпеса поради тяхната вирусна природа - способността да паразитира вътре в клетките, включително в мозъка. Същото се отнася и за заболяване като херпетичен стоматит. Всъщност т. Нар. Херпетично възпалено гърло (стоматит) е едно и също заболяване, точно при ангина, фарингеалната лигавица е по-засегната, върху нея се изсипват образувания на везикули (везикули), наподобяващи херпес. При стоматит се засяга повече лигавицата на устната кухина. Съвременната медицина отнася тази патология като ентеровирусен везикуларен фарингит или стоматит, в зависимост от преобладаващата зона на обрив и дискомфорта, свързан с тях. Тези заболявания в основата си завършват доста безопасно, пълно възстановяване, но в редки случаи могат да се развият усложнения под формата на вирусен енцефалит, симптомите на които са идентични с херпетичните.

Херпесните вируси, които заразяват човешките кожни клетки или лигавиците на оролабиалната зона, интегрират се в тях, започват да се размножават и мигрират през тялото по хематогенен и лимфогенен път, достигайки до нервните клетки. След потискането на активния стадий, който се развива след инфекция, вирусите се интегрират в генетичния си апарат и остават в „спящо“ състояние на нервните клетки, не се размножават и не се проявяват в повечето носители. При проучвания на следсмъртното олигонуклеотидно сондиране на ДНК на вируса на херпес симплекс мозъчното вещество на по-голямата част от мъртвите е открито в неврони, причината за смъртта на които абсолютно не е свързана с инфекция с този микроорганизъм. Установено е, че въвеждането на вируса на херпес в клетки, по-специално в нервните тъкани, не винаги е придружено от неговото размножаване и смърт на клетката гостоприемник. Обикновено инхибира извънземната репликация и микроорганизмът преминава в състояние на инкубация.

Но под влиянието на някои задействащи фактори херпесният вирус се активира и латентният ход на инфекцията преминава в остър или подостър процес и веществото на мозъка не е задължително да бъде засегнато.

Рискови фактори

Рисковите фактори, които задействат процеса на реактивация, не са точно установени. Предполага се, че това могат да бъдат локални наранявания по лицето, стрес, хипотермия или прегряване, имуносупресия, хормонални колебания, чести ваксинации и небрежно поведение след тях. Има значение възрастта, най-изложени на риск от херпетичен енцефалит са бебетата и възрастните хора.

Патогенеза

Патогенезата на херпетичния енцефалит не е еднаква. Предполага се, че за първите заразени вирусът на херпес симплекс от първи тип (детска и юношеска възраст) навлиза в клетките на мозъчната субстанция от епитела на лигавицата на назофаринкса. Преодолявайки тъканната бариера, по неврогенен начин (по протежение на невритите на обонятелните неврони) микроорганизмът мигрира към обонятелната крушка и при условия, благоприятни за развитието й, предизвиква възпаление на мозъчната субстанция.

Механизмите, по които HSV получава достъп до централната нервна система (ЦНС) при хората, са неясни и това остава въпрос на дебат. Най-вероятно начин включва ретрограден транспорт обонятелната или троичния нерв  [12],  [13] или по хематогенен разпространение. Вирусният тропизъм на орбитофронталния и мезотемпоралния лобове в повечето случаи се противопоставя на хематогенно разпространение. Експерименталните данни за животни потвърждават предаването към централната нервна система по един или и в двата тригеминалния нерв и обонятелни пътища и предполагат, че вирионите могат да се разпространят до контралатералния темпорален лоб чрез предната комисура. [14]

За разлика от други черепни нерви със сетивни функции, обонятелните нервни пътища не преминават през таламуса, а се свързват директно с фронталния и мезотемпоралния лобове (включително лимбичната система). Има някои доказателства в подкрепа на разпространението на миризма в централната нервна система при хората, но точните данни са оскъдни. [15],  [16] Тригеминалният нерв инервира менингите и може да се разпространи по орбитофронталния и мезиотемпоралния лоб. [17] Тъй като сетивните ядра на тригеминалния нерв са разположени в мозъчния ствол, човек би очаквал, че сравнително редкият енцефалит на мозъчния ствол, свързан с HSVE, би бил по-често срещан, ако в повечето случаи това е основният път на влизане в централната нервна система. [18], [19]

Дали HSVE е реактивация на латентен вирус или причинена от първична инфекция също е спорно; и двете могат да се случат. Предполагаемите патогенни механизми включват реактивиране на латентния HSV в тригеминалните ганглии, последвано от разпространение на инфекцията във временния и фронталния лобове, първична инфекция на ЦНС или възможно реактивиране на латентния вирус в самия мозъчен паренхим. [20],  [21] Най-малко половината HSVE вирусен щам, отговорен за енцефалит, различен от щам причинява херпесни кожни лезии в същия пациент, на наблюдение, което предполага възможността на първични инфекции на ЦНС. [22]

Инфекцията с HSV предизвиква силна реакция от вродената имунна система, докато адаптивният имунитет може да помогне за премахване на активна инфекция. В началото на имунния отговор към HSV рецепторите за разпознаване на образи, наречени рецептори, наподобяващи тол (TLRs), разположени върху клетките на вродената имунна система, разпознават и се свързват с молекулни модели, свързани с патогени. [23] Това задейства TLR димеризация, която впоследствие активира сигнални пътища, които инициират производството на провъзпалителни цитокини, като интерферони (IFN), фактор на туморна некроза и различни интерлевкини. [24] IFN допринасят за устойчивостта на гостоприемника към вирусна пролиферация чрез активиране на сигналния път Jak-Stat  [25] и чрез задействане на производството на двата ензима РНКаза, които унищожават клетъчната РНК (и гостоприемника, и вируса), и двуверижната РНК-зависима протеин киназа, която спира клетъчния превод. [26] Недостатъци в имунния отговор към HSV (например, дефекти по пътя на TLR-3, включително самия TLR3, UNC93B1, TIR-домейн-съдържащ адаптер, индуциращ IFN-β, фактор-3, свързан с рецептора на тумор некрозис фактор, TANK-свързваща киназа 1 или регулаторен фактор IFN-3) оставете гостоприемника податлив на HSVE. [27], [28]

Възпалителната каскада задейства адаптивен имунитет, което може да доведе до некроза и апоптоза на заразени клетки. Въпреки че имунният отговор на гостоприемника е от решаващо значение за възможен вирусен контрол, възпалителната реакция, особено набирането на активирани бели кръвни клетки, може да допринесе за разрушаване на тъканите и последващи неврологични последици. [29], [30]

След първоначалната инфекция вирусът установява латентно състояние за живота на гостоприемника и остава в покой, ако не се активира. [31] За да се установи и поддържа забавяне, трябва да се балансират редица сложни процеси. Те включват заглушаване на вирусни гени на литичната фаза, премахване на защитните механизми на клетките на гостоприемника (например апоптоза) и избягване на имунитета на гостоприемника, включително както вродения, така и придобития имунен отговор (например, потискане на експресията на основния комплекс за хистосъвместимост)  [32],  [33] специфичен за HSV CD8 + Т клетките се заселват в тригеминалните ганглии и помагат за поддържане на вируса в латентно състояние. [34] По време на реактивирането, експресията на вирусни гени се осъществява по временно организиран начин, както беше разгледано наскоро. [35] След реактивация вирусът може да зарази съседните неврони и да се премести в тъкани, инервирани от заразените ганглии на корена на дорсалната кост, причинявайки рецидив на болестта и отделяйки инфекциозни вирусни частици, които могат да бъдат предадени на други хора.

В ранна детска възраст по-често се открива HSV-2 вирусът. Основната част от инфекциите пада върху напредването на детето през родилния канал на майката, ако в момента тя има остър стадий на заболяването (има обриви по гениталиите). Вероятността от инфекция в момента на раждането е най-висока, затова обикновено се препоръчва на жени с остра форма на генитален херпес да раждат чрез цезарово сечение.

Много по-рядко херпетичният енцефалит при новородени може да бъде резултат от вътрематочна инфекция, а също така - може да бъде причинен от контакт с болен родител или с представител на болничния персонал след раждането, но такива случаи са много по-малки.

Възрастните пациенти с тази невроинфекция обикновено са имали херпетични изригвания в миналото или, според резултатите от тестовете, се оказват серопозитивни към вирусите на херпес симплекс. Енцефалитът може да се развие при реинфекция с друг щам на вируса - в този случай щам на херпес вирус се открива върху лигавицата на устната кухина или фаринкса (носа), който е различен от този, който е засегнал веществото на мозъка. Различни щамове са открити при около една четвърт от пациентите с херпетичен енцефалит.

Три четвърти от останалите случаи имат щамове на оролабиален вирус, идентични на тези, открити в мозъчната тъкан. В този случай се очакват два сценария. Първият вариант разглежда хипотезата, че вирусът е латентен във възлите на тригеминалния нерв или симпатиковите вериги и когато се активира отново по неврогенния път (по протежение на нервите, които инервират средната черепна ямка), достига до мозъчната тъкан. Вторият вариант предполага, че вирусът при инфекция вече е достигнал до мозъчните неврони и е бил там в състояние на латентност, където при благоприятни условия е станало неговото реактивиране.

Репликацията на херпес вирус се извършва вътреклетъчно, с образуването на вътреядрени включвания, засягащи неврони, помощни клетки (глия) и разрушаване на междунейроналните връзки.

Как се предава херпетичният енцефалит?

Тесният контакт с пациента не е опасен в смисъл на директна инфекция с херпетичен енцефалит. Предава се само самия вирус. По-често това се случва при директен контакт със заразено лице в остър стадий, когато той има оролабиални, генитални, кожни обриви. Не е чудно, че херпесът се нарича още „болестта на целувките“. Течната тайна от натрупването на везикули по устните на пациента е просто пренаситена с вируси, нейната слюнка и секреция от носа също са засяти с патогени. Инфекцията засяга увредена кожа (с микропукнатини, драскотини), когато капчици слюнка, засята с микроорганизми или ринобронхиални секрети, попадат при кашляне и кихане на пациента, емоционален разговор, при директен контакт, например с целувка. При малки деца вирусът може да проникне дори през непокътната кожа. Може да се зарази от редуването на една кърпа, съдове, червило и други подобни действия.

Можете да получите клетъчен паразит от първи и втори тип по време на орално-генитален секс със заразен партньор. И ако везикулите по устните са ясно видими, тогава често е проблематично да се определи активната фаза на HSV-2 (сексуална), тъй като при повечето заразени хора обострянията могат да настъпят в изтрита форма и самият пациент може просто да не е наясно с това.

В латентния стадий можете също да се заразите. Обикновено това се случва при чест директен контакт на лигавиците или при наличие на наранявания и микроповреждения по контактните повърхности на тялото на здрав човек.

Гениталният херпес се предава от заразената по време на бременността майка на бебето през вертикалния (вътреутробно) и контактния начин по време на раждането.

Симптоми херпетичен енцефалит

Първите признаци на заболяването са неспецифични и наподобяват проявата на много остри инфекциозни заболявания. В ранния етап се наблюдава висока (39 ℃ и повече) температура, влошаващо се главоболие в областта на челото и слепоочията, слабост, сънливост и липса на апетит. Гаденето и повръщането при около половината от пациентите се присъединяват към симптомите на обща интоксикация в първите часове на заболяването. Доста бързо, в ранния стадий, на втория или третия ден, започват да се появяват неврологични симптоми, което показва възможността за херпетичен енцефалит.

Пациентът започва да се държи неподходящо и поведенческите разстройства напредват. Настъпва объркване, пациентът губи пространствено-времевата ориентация, понякога престава да разпознава близки, забравя думи, събития. Наблюдават се халюцинации - слухови, зрителни, обонятелни, тактилни, фокални и дори генерализирани епилептиформни припадъци, което показва увреждане на лимбичната част на мозъка. Поведенческите разстройства могат да бъдат изразени, при някои пациенти се наблюдава състояние на делириум - те са хипервъзбудими, агресивни, неконтролируеми. В някои случаи (когато вирусът заразява медиабазалните области на темпоралните лобове) се наблюдават очни гърчове - пациентът прави автоматични движения за дъвчене, смучене и преглъщане.

Херпетичният енцефалит при малки деца често е придружен от миоклонични припадъци.

Контактът с пациент, който вече е в ранен етап, представлява определени трудности, свързани със забавяне на психичните реакции, пропуски в паметта, объркване и ступор на съзнанието.

Ранният стадий на херпетичния енцефалит обикновено трае няколко дни, понякога до седмица, но може да продължи със светкавична скорост и след няколко часа да премине в стадия на височината на заболяването, което се характеризира с нарушено съзнание до развитието на ступор и кома. В състояние на сопор съзнанието на пациента отсъства, той не реагира на обръщане към себе си, но двигателните реакции на болка, светлина и слухови стимули продължават. [36], [37]

В поредица от 106 случая на HSVE, основните причини за появата в болницата са конвулсии (32%), ненормално поведение (23%), загуба на съзнание (13%) и объркване или дезориентация (13%). [38]

Симптомите, които показват развитието на кома при пациент, са нарушения на дихателния ритъм, с периодично спиране (апнея), двигателни нарушения от двете страни, симптоми на декортикация (дезактивиране на функциите на кората на главния мозък) и забавяне (дезактивиране на предния мозък). Тези дозотонични реакции са изключително неблагоприятни признаци.

Поза, което показва появата на твърдост на декортикацията - горните крайници са огънати, а долните са огънати. Децеребрална стойка - тялото на пациента се придърпва на връв, всички крайници са огънати, мускулите на екстензора са напрегнати, а крайниците са изправени. Нивото на увреждане на мозъчния ствол се определя от степента на нарушено съзнание и дисфункция на лицевите и луковичните нерви.

При липса на адекватно лечение се развива мозъчен оток, изместващ местоположението на багажника му спрямо други структури. Клинът на темпоралните части на мозъка в тенториалния отвор е характерен, който е придружен от триада от симптоми: загуба на съзнание, различни размери на зениците на очите (анизокория); отслабване на едната половина на тялото. Наблюдават се и други фокални лезии на мозъка и черепните нерви.

Етапът на обратното развитие на херпетичния енцефалит настъпва към края на месеца от началото на заболяването и продължителността му може да бъде изчислена в месеци. Около една пета от пациентите се възстановяват напълно, останалите имат доживотен неврологичен дефицит с различна тежест. Това може да бъде локални психомоторни разстройства или може да е вегетативно състояние.

Херпетичният енцефалит при новородени най-трудно понася недоносени и отслабени бебета. Те често имат заболяване в фулминантна некротична форма или дихателна недостатъчност, което води до кома, бързо се развива. Обикновено няма обриви, но почти винаги има спазми, парези, в резултат на което рефлексът при преглъщане е нарушен и детето не може да се храни.

При доносените деца обикновено се наблюдава по-леко протичане. Състоянието се влошава постепенно - хипертермия, детето е слабо и капризно, няма апетит. По-късно могат да се присъединят неврологични симптоми - конвулсии, миоклонус, пареза.

Хроничният прогресиращ херпетичен енцефалит при новородени се проявява в симптоми през първата или втората седмица от живота. Температурата на бебето се повишава, става летаргична и сълзлива, на главата и тялото се появяват характерни везикуларни везикули, а по-късно се присъединява епилептиформната симптоматика. Без лечение бебето може да изпадне в кома и да умре.

Херпетичният енцефалит при възрастни и по-големи деца също протича с различна степен на тежест. Класическият остър ход на заболяването, причинено от вируса от първия и втория тип, е описан по-горе. Субакутен се отличава с относително по-слабо изразени симптоми на интоксикация и неврологичен дефицит. Не достига до кома, но са необходими хипертермия, главоболие, фотофобия, гадене, фебрилни припадъци, сънливост, когнитивно увреждане, забравяне и объркване.

Освен това има и по-„по-меки“ варианти на хода на заболяването. Хроничният муден херпетичен енцефалит е прогресираща вирусна лезия на мозъка, която по-често се засяга от хора над 50 години. Симптоматологията се различава от остър курс чрез постепенно увеличаване. Човек забелязва постоянна повишена умора, прогресираща слабост. Той може периодично, например, вечер, температурата се повишава до субфебрилни стойности и може да се наблюдава постоянно субфебрилно състояние. На фона на повишен нервен и физически стрес, стрес, след прекарани настинки и грип, като правило, се наблюдава влошаване на муден процес. Астенизацията на тялото се увеличава и в крайна сметка води до намаляване на интелектуалния потенциал, загуба на работоспособност и деменция.

Една от формите на муден херпетичен енцефалит е синдромът на хроничната умора, спусъкът за развитието на който обикновено е прехвърлена болест с грипоподобни симптоми. След това пациентът не може да се възстанови за дълъг период от време (повече от шест месеца). Той чувства постоянна слабост, уморен е от обичайните ежедневни дейности, които не беше забелязал преди болестта. През цялото време, когато искам да легна, производителността е на нула, вниманието е разпръснато, паметта се проваля и т.н. Причината за това състояние в момента се счита за невровирусна инфекция, а най-вероятните етиофактори са херпесни вируси и не само прости, но и HSV-3 - HSV-7.

Видовете херпетичен енцефалит се класифицират според различни критерии. Според тежестта на симптомите (форма на протичане) болестта се разделя на остра, подостра и хронична рецидивираща.

Според степента на увреждане на веществото на мозъка се разграничава огнищен и дифузен възпалителен процес.

Локализацията на лезиите се отразява в следната класификация:

• възпаление на предимно сивото вещество на мозъка - полиоенцефалит;
• преобладаващо бял - левкоенцефалит;

Генерализиран процес, обхващащ всички тъкани - паненцефалит.

Усложнения и последствия

Херпетичният енцефалит е потенциално лечимо заболяване, но навременното лечение е от голямо значение. С неговото отсъствие или късно начало заболяването често причинява смъртта на пациента или тежки невропсихиатрични усложнения. Най-тежката последица от херпетичния енцефалит е акинетичен мутизъм или прогресивно вегетативно състояние. Пациентът напълно губи способността за интелектуална дейност, не говори и не се движи, само цикълът на съня и будността се възстановява напълно. Освен това се запазва функцията на дишането и кръвообращението. Всички други жизненоважни процеси са ненормални: пациентът не е в състояние да яде, пие, следи за хигиената на тялото си, не контролира изпразването на червата и пикочния мехур. Това състояние е необратимо и е резултат от мащабно увреждане на мозъчната тъкан. Развива се при пациенти след излизане от продължителна кома.

При много пациенти, преживели тежкия ход на херпетичния енцефалит, трайни невропсихични разстройства с различна тежест остават за цял живот: хемипареза, хемиплегия, зрително и слухово увреждане (често от една страна), епилептиформни припадъци. [39]

Диагностика херпетичен енцефалит

Първото предложение за такава диагноза е наличието на неврологични разстройства - неподходящо поведение, конвулсивни припадъци, объркване, произтичащи от симптоми като висока температура и силно главоболие.

Ако се предполага възможността за херпетичен енцефалит, тогава спешно се назначават анализи (микроскопия на цереброспинална течност и нейната полимеразна верижна реакция за откриване на фрагменти от генотипа на херпесния вирус), както и инструментални изследвания, най-информативните от които са ядрено-магнитен резонанс. Ако това не е възможно, се прави компютърна томография и електроенцефалография,  [40] което може да бъде полезно за оценка на ефективността на антиконвулсанти. Вярно е, че коварността на заболяването се крие във факта, че в ранните етапи на развитие критериите за диагностика може да не надхвърлят нормата. Тогава изследванията се повтарят през първата седмица.

Полимеразната верижна реакция на цереброспиналната течност дава резултати с висока точност и ви позволява да замените такова травматично изследване като биопсия на мозъчно вещество. Разкритите фрагменти от ДНК на вируса на херпес показват херпетична етиология на енцефалит, а положителният резултат от изследването остава за седмица след началото на антивирусната терапия.

Микроскопията на цереброспиналното вещество разкрива лимфоцитоза, наличието на червени кръвни клетки (с хеморагична форма), повишено ниво на протеини, ниска или нормална глюкоза.

Основният метод за изобразяване е ядрено ЯМР. Използва се по спешни причини. В допълнение, той ви позволява да изясните дали пациентът може да направи лумбална пункция за анализ. Херпетичният енцефалит на ЯМР показва увеличаване на сигналите в темпоралните лобове или островковата област на мозъчната кора, на повърхността на орбиталния фронтален извив, които се характеризират с едностранни или двустранни лезии с липса на симетрия. Тези резултати са лишени от специфичност, но в съчетание с клинични симптоми и данни от лабораторни изследвания, в повечето случаи може да се постави точна диагноза. [41]

Ранната диагноза не винаги потвърждава диагнозата: при 10% от пациентите данните за CSF микроскопия и ЯМР, а при 5% от пациентите резултатите от PCR са фалшиво отрицателни. [42] Независимо от това, при повечето пациенти поне някои изследвания потвърждават диагнозата, а последващите визуализации разкриват очевидни и прогресивни промени - наличието на оток и кръвоизлив, дифузно разпространение на лезиите.

Диференциална диагноза

На първо място е необходимо да се установи произхода на патогена, тъй като основното лечение е насочено към неговото неутрализиране: вирусен енцефалит изисква масивна антивирусна терапия, бактериална - назначаване на антибиотици, паразитна - съответните антипаразитни лекарства и др. В този смисъл резултатите от анализи, особено PCR, играят решаваща роля. [43], [44]

Херпетичният енцефалит трябва да се разграничава от множествена склероза, неоплазма, абсцес, мозъчносъдов инцидент, например, при удар в легенче на средната церебрална артерия, базалните ядра обикновено се увреждат (както може да се види на ЯМР), а при херпетичен енцефалит те не са засегнати, миелитът - възпалението гръбначния мозък, особено след като дисеминираната невроинфекция често се разпространява в области на гръбначния мозък (херпетичен енцефаломиелит).

HSV-2 вирусът по-често от HSV-1 причинява възпалителен процес в меките мембрани на мозъка (херпетичен менингит), въпреки че рядко е една и съща локализация. Възпалението бързо се разпространява в мозъчната субстанция - неврони и глиални клетки и се развива херпетичен менингоенцефалит. Ако е установен произходът на патогена, тогава принципът на лечение е подобен (антивирусна терапия). Но зоната на лезията е по-голяма, съответно усложненията и последствията могат да бъдат по-сериозни. Диференцира се според резултатите от инструменталните изследвания.

Лечение херпетичен енцефалит

Пациентите със съмнение за остро увреждане на мозъка от вируса на херпес симплекс трябва да бъдат хоспитализирани освен това в отделението за интензивно лечение или интензивно лечение. [45] Това се дължи на голямата вероятност от развитие на кома, дихателна недостатъчност, нарушения на акта на преглъщане и други нарушения на жизнените функции, които не могат да се поддържат у дома.

В началния етап се препоръчва приложението на Курантил антитромботично средство три пъти на ден в една доза от 25-50 mg. Това се прави, за да се предотврати исхемичен мозъчно-съдов инцидент.

Основното от тях е етиотропното лечение, насочено към намаляване на активността на херпесния вирус (в момента не е възможно да го унищожите напълно). Лекарството по избор е Ацикловир и неговите синоними, особено ефективни срещу херпес вируси HSV-1 и HSV-2. Навременната антивирусна терапия може значително да увеличи шансовете на пациента за благоприятен изход от заболяването и минимални усложнения.

Ацикловир е лекарство, фокусирано върху така наречените молекулярни мишени, пуринов аналог на гуанин, компонент на нуклеиновите киселини. Подобна структура позволява на ацикловир да проникне в клетката на вируса и, взаимодействайки с неговите ензими, да се превърне в ацикловир трифосфат, който, интегрирайки се във веригата на вирусна ДНК, прекъсва процеса на възпроизвеждане на патогенния микроорганизъм. И най-важното - Ацикловир не влияе значително на генния апарат на човешките клетки и спомага за мобилизирането на имунитета.

Пациентите с тежки форми на херпетична енцефалопатия с развитието на кома се предписват ацикловир в единична доза от 10-15 mg на килограм от теглото на пациента три пъти на ден интравенозно. Обикновено се капва, тъй като лекарството трябва да се инжектира във вената много бавно. Курсът на лечение е от една до две седмици. Предимството на ацикловир при HSVE е установено от 2 емблематични клинични проучвания, проведени в средата на 80-те години. Whitley et al. [46], В съвременните указания се препоръчва използването на ацикловир венозно за 14–21 дни в случаите на HSV. [47]

С по-лек ход на заболяването, ако пациентът може сам да погълне лекарството, може да се предпише таблетна форма на лекарството.

Ацикловир се предлага и в таблетки. Дозата се предписва от лекаря в зависимост от състоянието и възрастта на пациента, тъй като енцефалитът се лекува с високи дози от лекарството. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност дозата се коригира. Вземете хапчета за медицински цели до пет пъти на ден.

Ако е възможно, оралната форма понякога се предпочита Валацикловир. Това е по-модерно лекарство, предимството на което е, че действа продължително и не може да се приема толкова често, колкото предшественикът му. В организма активното вещество се разгражда до ацикловир, последвано от основния, антигерпетичен ефект, а валин - алифатна киселина, естествена съставка на протеините. При херпетичния енцефалит е ценна способността на това вещество да защитава и регенерира миелиновата обвивка на нервните влакна. Валинът увеличава енергийния потенциал на мускулите на мускулите на тялото, подобрява координацията на движенията, стимулира синтеза на клетките и насърчава обновяването на тъканите.

Тези антивирусни лекарства са противопоказани при хора със свръхчувствителност към ацикловир. Според жизненоважни индикации те се предписват на бременни жени, тъй като тератогенността на лекарството все още не е идентифицирана, обаче все още не е доказана пълна безопасност. Валацикловир не се предписва на деца. Странични ефекти от приема на изразено главоболие, гадене, нарушена хематопоеза и отделителна функция на бъбреците.

Последните проучвания са установили, че лекарството против грип Арбидол също е активно срещу втория тип херпес симплекс вирус. Освен вирусологичната способност стимулира и синтеза на интерферон, хуморален и клетъчен имунитет.

Могат да се предписват други имуномодулатори, например Laferobion, който е човешки интерферон или Levamisole. Дозировката и продължителността на приемане на лекарства за стимулиране на имунната система се предписва от лекаря. Обикновено се използват за кратко време от три до пет дни. Те също могат да причинят алергични реакции и не са желателни за хора с хронични заболявания на сърцето, кръвоносните съдове, черния дроб и бъбреците.

За намаляване на възпалението и предотвратяване на мозъчен оток се предписват глюкокортикостероиди (Преднизолон, Медрол, Дексаметазон). [48] Полезността им при енцефалит не се признава от всички експерти, тъй като кортикостероидите имат както силен противовъзпалителен, така и имуномодулиращ ефект, което теоретично може да допринесе за репликацията на вируса, не е изненадващо, че има различни мнения относно употребата им в HSVE  [49],  [50] а броят на страничните ефекти е плашещ, следователно, те пулсират кратък курс на терапия. Когато ги приемате, в никакъв случай не трябва да нарушавате режима на дозиране и дозиране. Не рандомизирано ретроспективно проучване на 45 пациенти с HSV показа, че добавянето на кортикостероиди към ацикловир може да бъде свързано с подобрени резултати,  [51] което води до по-големи клинични проучвания.

Витамините от група B се предписват за подобряване на работата на централната нервна система, поддържане на нормалния метаболизъм в веществото на мозъка и възстановяване на миелиновите обвивки на нервните влакна. Тиаминът, пиридоксинът, цианкобаламинът (В1, В6, В12) са най-значими за функционирането на нервната система. Тиаминът нормализира провеждането на нервните импулси, пиридоксинът засилва миелиновата обвивка на нервните влакна и производството на невротрансмитери. Цианокобаламинът допълва всички горепосочени ефекти, в допълнение стимулира провеждането на нервни импулси в дисталната нервна система. Тази група витамини допринася за нормализирането на образуването на кръв, което е важно за такова сериозно заболяване и сериозна лекарствена терапия.

Те могат да се приемат в таблетки (Neurorubin, Neurobion) или набодени - всяка поотделно, редувайки се една с друга. Тази опция се счита за предпочитана.

Прилага се и аскорбинова киселина, чиято дневна доза трябва да бъде най-малко 1,5 g.

Ако пациентът е в състояние на психомоторна възбуда, може да му бъдат предписани антипсихотици, с епилептиформни припадъци - също се използват антиконвулсанти, ноотропици, антихипертензивни лекарства.

Симптоматичното лечение, насочено към стабилизиране на работата на всички органи и системи, се извършва чрез дехидратационна терапия (диуретици), с тежки степени на увреждане - детоксикация. Те поддържат жизнените функции на организма - дихателните, ако е необходимо, извършват изкуствена вентилация на белите дробове; нормализират водно-електролитния баланс, реологичните свойства и състава на кръвта и други.

Може да се предпише дезоксирибонуклеоза, при вторична бактериална инфекция - курс на антибактериална терапия. [52]

Почти всяко лекарство може да причини алергична реакция при пациент, поради което в схемата на лечение задължително се включват десенсибилизиращи лекарства (Дифенхидрамин, Супрастин, Кларитин).

По време на периода на възстановяване пациентът може също да се нуждае от медицинска помощ и физиотерапевтично лечение.

Херпетичният енцефалит е твърде сериозно заболяване; в този случай не е препоръчително да се разчита на алтернативно лечение. Резултатът от заболяването директно зависи от скоростта на започване на антивирусна терапия. В миналото смъртността варирала от 70 до 100% преди откриването на антигерпетични лекарства. Така че, надявайки се на лечение с билки, можете само да пропуснете времето и шанса за възстановяване. Рецептите за алтернативна медицина обаче могат да ви бъдат полезни през периода на възстановяване. Лечебните билки могат да спрат главоболието, да намалят тревожността, да намалят тревожността. За това са подходящи маточник, валериана, мента, божур. Жълтият кантарион е известен като естествен антидепресант, а ехинацеята като имуномодулатор. По-добре е обаче да се прилага лечение с билки под наблюдението на квалифициран фитотерапевт.

В периода на възстановяване хомеопатията също може да бъде полезна, в нейния арсенал има много инструменти за детоксикация, нормализиране на нервната система, укрепване на имунитета, но в периода на остър херпетичен енцефалит е по-добре да се свържете с специалист по инфекциозни заболявания възможно най-скоро.

Не се използва хирургично лечение на херпетичен енцефалит, но с развитието на усложнения под формата на фокална фармакорезистентна епилепсия може да се препоръча мозъчна хирургия за премахване на фокуса на патологията. Такива операции се извършват според индивидуални строги указания.

Предотвратяване

Основната цел на превантивната тактика е да се избегне инфекция с херпес. Това може да се сравни с опита да се предпази от респираторни вирусни инфекции. На първо място, добрият имунитет може да помогне, за което трябва да водите здравословен начин на живот: да се храните добре и променливо, да комбинирате физическата активност с релаксация, да увеличите стресовата си устойчивост, тъй като никой не може напълно да избегне стреса в съвременния свят, да се откаже от навиците, които носят вреда здраве. Практиката показва, че херпесвирусът е много често срещан, но някои хора проявяват резистентност към инфекция и в това трябва да благодарят само на собствената си имунна система.

Независимо от това, ако видите човек с очевидни симптоми на лабиален херпес, не го прегръщайте здраво, целувайте се. Ако това е ваш роднина, той трябва да има отделни съдове и хигиенни предмети, обаче, те винаги трябва да бъдат индивидуални.

Струва си да се помни, че болестта в остър стадий може да се предава и чрез въздушни капчици. Ето защо, ако е възможно, струва си да дезинфекцирате отворени части на тялото, които биха могли да бъдат засяти с микрочастици секрет (лице, шия), изплакнете устата си.

Бариерните контрацептиви и гениталният антисептик след контакт частично предпазват от генитален херпес. Но най-добрата защита би била премахването на случайни връзки.

Ако инфекцията не може да бъде избегната, консултирайте се с вашия лекар и редовно приемайте препоръчания курс на антивирусна терапия. Можете да прибягвате до методи за алтернативна медицина, обърнете се към хомеопат. Подобни мерки ще помогнат да се поддържа херпесвирус под контрол и ще бъдат добра превенция за неговото реактивиране и развитието на сериозни усложнения.

Прогноза

Навременната започната антивирусна терапия значително увеличава шансовете за благоприятна прогноза, дори при тежки форми на херпетичен енцефалит. Ако не се лекува, херпетичният енцефалит води до смърт или тежка инвалидност в огромното мнозинство от случаите. В момента четвърта до пета от възпалението на мозъчната субстанция, причинено от херпесния вирус, завършва с неблагоприятен изход. Фулминантната форма на заболяването е особено опасна, както и по-сериозните последици от разпространението на възпалителния процес върху меките мембрани на мозъка (менингоенцефалит). 

Смъртността от нелекуван енцефалит от HSV е приблизително 70%, а 97% от оцелелите няма да се върнат към предишното си ниво на функция. [53], [54]

Сред най-значимите отрицателни прогностични фактори са старостта, кома / по-ниско ниво на съзнание по време на проявление, ограничена дифузия според DWI и забавено приемане на ацикловир. 

Мудният процес е опасен за продължителността на латентния период, в резултат на което към момента на търсене на помощ пациентът вече има обширни и необратими лезии на церебралните структури.