Херпесен енцефалит

Вероятността от инфекция с вируси на Herpes simplex е много висока. Смята се, че по-голямата част от възрастното население на планетата е серопозитивно за лабиален херпес. Коварността на този вътреклетъчен паразит е, че той може да остане латентен за дълго време и при благоприятни условия за развитието му може да засегне централната нервна система.

Енцефалитът е възпаление на мозъчния паренхим с неврологична дисфункция, което може да бъде причинено от инфекциозни, постинфекциозни и неинфекциозни причини.[ 1 ] Инфекцията представлява приблизително 50% от идентифицируемите случаи и е най-честата етиологична категория на енцефалит.[ 2 ]

Херпетичният енцефалит е сравнително рядко и тежко заболяване, повечето случаи на което са причинени от вирус от първи тип. При липса на навременна диагноза и курс на антивирусна терапия, заболяването е съпроводено с висока смъртност и голям брой тежки неврологични усложнения, свързани с локално засягане на лимбичната система на мозъка.

Думата херпес се превежда като „пълзящ“ или „пълзящ“ и е препратка към херпесни кожни лезии. Гудпасчър [ 3 ] и други демонстрират, че материал от херпесни лабиални и генитални лезии причинява енцефалит, когато се инокулира в белязаната роговица или кожата на зайци. През 20-те години на миналия век Комисията „Матюсън“ е сред първите, които съобщават, че HSV причинява енцефалит при хора. Първият педиатричен доклад за HSVE е публикуван през 1941 г. [ 4 ] Първият случай при възрастен, 25-годишен мъж с главоболие, треска, афазия и разширяване на лявата зеница, е докладван през 1944 г. [ 5 ] Постморталната патология разкрива множество петехии и екхимози с периваскуларно лимфоцитно образувание в левия темпорален лоб, средния мозък и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Идентифицирани са интрануклеарни включвания и вирусът е изолиран от мозъка на пациента. От тези ранни доклади е постигнат значителен напредък в патобиологията, диагностиката и лечението на HSVE.

Епидемиология

Херпетичният енцефалит засяга от два до четири души на милион в световен мащаб всяка година. Сред всички енцефалити с различен произход, херпесните случаи представляват около 15%, като тази цифра се колебае от година на година в леко по-висока или по-ниска посока.

В 60-90% от случаите херпесният вирус HSV-1 се открива при пациентите. [ 6 ] Повечето експерти не отбелязват връзка между честотата на заболяването и сезона на годината, но някои посочват, че херпесният енцефалит се среща по-често през пролетта.

Човек от всякакъв пол и възраст може да се разболее, но приблизително една трета от случаите се срещат в детска и юношеска възраст (до 20 години), а половината се срещат при пациенти, преминали възрастовата граница от половин век.

Въпреки че енцефалитът е рядко срещан при инфектирани индивиди, HSV-1 е постоянно най-честата причина за спорадичен енцефалит в световен мащаб.[ 7 ],[ 8 ] Честотата на HSV в световен мащаб се оценява на 2 до 4 случая/1 000 000,[ 9 ] и честотата в Съединените щати е подобна. Има бимодално разпределение с пикова честота при деца (<3 години) и отново при възрастни >50 години, но повечето случаи се срещат при лица над 50 години, независимо от пола.[ 10 ],[ 11 ]

Причини херпесен енцефалит

Повечето експерти са склонни да вярват, че развитието на това заболяване се случва в резултат на активирането на херпесни вируси, които съществуват латентно, интегрирайки се в ДНК веригите на клетките на нервната тъкан.

Първичната инфекция с HSV-1 или 2 може да протече под формата на възпалителен процес в кората, подкората и бялото вещество на мозъка и да бъде единствената проява на инфекцията. Такива случаи са типични за първата среща с херпесния вирус в детска и юношеска възраст.

Дифузната инфекция с вируса на херпес симплекс, когато в процеса са засегнати висцералните органи и кожата, често може да се разпространи в централната нервна система с развитието на енцефалит.

При по-голямата част от пациентите с херпесно възпаление на мозъчното вещество се открива вирус на херпес симплекс тип 1 (HSV-1), този, който се проявява като сърбящи мехури по устните, много по-рядко - вторият (HSV-2), т.нар. генитален. В случаите на хроничен муден енцефалит се откриват HSV-3 (херпес зостер, причиняващ варицела/херпес зостер), HSV-4 (вирус на Епщайн-Бар, причиняващ болестта на Филатов или инфекциозна мононуклеоза), цитомегаловирус HSV-5, човешки херпесни вируси HSV-6 и HSV-7, които се „забелязват“ при развитието на синдрома на хроничната умора. Понякога при един пациент клетки от различни тъкани са засегнати от вируси от различни щамове (смесена форма). Така че, теоретично, увреждането от всички тези видове може да доведе до херпетичен енцефалит.

Усложнение под формата на възпаление на мозъка понякога се причинява от така наречената херпесна ангина. Строго погледнато, това заболяване няма нищо общо с херпесния вирус. Следователно, енцефалитът, който възниква на негов фон, е вирусен, но не е херпетичен. Причинителят е вирусът Коксаки - ентеровирус. Това, което го свързва с херпеса, е вирусната му природа - способността да паразитират вътре в клетките, включително в мозъка. Същото важи и за заболяване като херпесен стоматит. Всъщност, така наречената херпесна ангина (стоматит) е същото заболяване, само че при ангина лигавицата на фаринкса е засегната в по-голяма степен, по нея се появяват везикули, наподобяващи херпес. При стоматит лигавицата на устната кухина е засегната в по-голяма степен. Съвременната медицина нарича тази патология ентеровирусен везикуларен фарингит или стоматит, в зависимост от преобладаващата област на обрива и свързания с него дискомфорт. Тези заболявания обикновено завършват доста добре, с пълно възстановяване, но в редки случаи могат да се развият усложнения под формата на вирусен енцефалит, чиито симптоми са идентични с херпесните.

Херпесните вируси, които засягат клетките на човешката кожа или лигавиците на оролабиалната зона, се вграждат в тях, започват да се размножават и мигрират в цялото тяло по хематогенен и лимфогенен път, достигайки до нервните клетки. След потискане на активния стадий, който се развива след инфекцията, вирусите се вграждат в генетичния си апарат и остават в нервните клетки в „спящо“ състояние, не се размножават и не се проявяват при повечето носители. В изследвания с постмортално олигонуклеотидно сондиране, ДНК на вируса на херпес симплекс е открита в невроните на мозъчната тъкан на повечето починали хора, причината за смъртта на които абсолютно не е била свързана с инфекция с този микроорганизъм. Установено е, че въвеждането на херпесния вирус в клетките, по-специално в нервната тъкан, не винаги е съпроводено с неговото размножаване и смърт на клетката гостоприемник. Обикновено това инхибира репликацията на чуждия вирус и микроорганизмът преминава в състояние на инкубация.

Но под влияние на определени фактори, които предизвикват задействане, херпесният вирус се активира и латентният ход на инфекцията преминава в остър или подостър процес, като мозъчната тъкан не е задължително да бъде засегната.

Рискови фактори

Рисковите фактори, които задействат процеса на реактивиране, не са точно установени. Предполага се, че това могат да бъдат локални наранявания на лицето, стрес, хипотермия или прегряване, имуносупресия, хормонални колебания, чести ваксинации и небрежно поведение след тях. Възрастта е от значение, като кърмачетата и възрастните хора са най-застрашени от развитие на херпесен енцефалит.

Патогенеза

Патогенезата на херпесния енцефалит не е еднородна. Предполага се, че при заразените за първи път, вирусът на херпес симплекс тип 1 (детска и юношеска възраст) навлиза в клетките на мозъчното вещество от епитела на лигавицата на назофаринкса. След като преодолее тъканната бариера, микроорганизмът мигрира неврогенно (по невритите на обонятелните неврони) към обонятелната луковица и при благоприятни условия за развитието си причинява възпаление на мозъчното вещество.

Механизмите, чрез които HSV получава достъп до централната нервна система (ЦНС) при хората, са неясни и остават предмет на дебат. Най-вероятните пътища включват ретрограден транспорт през обонятелния или тригеминалния нерв [ 12 ], [ 13 ] или чрез хематогенно разпространение. Вирусният тропизъм на орбитофронталния и мезотемпоралния лоб оспорва хематогенното разпространение в повечето случаи. Експериментални данни при животни подкрепят предаването към ЦНС чрез единия или и двата тригеминални и обонятелни пътя и предполагат, че вирионите могат да се разпространяват към контралатералния темпорален лоб през предната комисура. [ 14 ]

За разлика от други черепномозъчни нерви със сензорни функции, пътищата на обонятелния нерв не преминават през таламуса, а се свързват директно с фронталния и мезотемпоралния лоб (включително лимбичната система). Има някои доказателства в подкрепа на разширяването на обонятелната функция към ЦНС при хората, но липсват окончателни данни.[ 15 ],[ 16 ] Тригеминалният нерв инервира менингите и може да се простира в орбитофронталния и мезотемпоралния лоб.[ 17 ] Тъй като обаче тригеминалните сензорни ядра са разположени в мозъчния ствол, може да се очаква относително редкият мозъчно-стволов енцефалит, свързан с HSVE, да е по-често срещан, ако това е основният път на навлизане в ЦНС в повечето случаи.[ 18 ],[ 19 ]

Дали HSVE е реактивиране на латентен вирус или е причинен от първична инфекция също е предмет на дебат; и двете могат да възникнат. Предложените патогенни механизми включват реактивиране на латентен HSV в тригеминалните ганглии с последващо разпространение на инфекцията към темпоралния и фронталния лоб, първична инфекция на ЦНС или евентуално реактивиране на латентен вирус в самия мозъчен паренхим.[ 20 ],[ 21 ] В поне половината от случаите на HSVE вирусният щам, отговорен за енцефалита, е различен от щама, причиняващ херпесни кожни лезии при същия пациент, наблюдение, което предполага възможността за първична инфекция на ЦНС.[ 22 ]

HSV инфекцията предизвиква силен отговор от вродената имунна система, докато адаптивната имунна система не може да помогне за елиминирането на активната инфекция. В началото на имунния отговор към HSV, рецепторите за разпознаване на модели, наречени Toll-подобни рецептори (TLR), разположени върху клетките на вродената имунна система, разпознават и се свързват с молекулярни модели, свързани с патогена. [ 23 ] Това задейства димеризация на TLR, която впоследствие активира сигнални пътища, които инициират производството на провъзпалителни цитокини като интерферони (IFN), тумор некрозисен фактор и различни интерлевкини. [ 24 ] IFN допринасят за резистентността на гостоприемника към вирусна пролиферация чрез активиране на Jak-Stat сигналния път [ 25 ] и чрез задействане на производството както на RNase ензими, които разграждат клетъчната РНК (както гостоприемникова, така и вирусна), така и на двуверижна РНК-зависима протеин киназа, която спира клетъчната транслация. [ 26 ] Дефицити в имунния отговор към HSV (напр. дефекти в TLR-3 пътя, включително самия TLR3, UNC93B1, IFN-β, индуциращ адаптор, съдържащ TIR-домейн, фактор-3, свързан с рецептора на тумор некрозис фактор, TANK-свързваща киназа 1 или IFN регулаторен фактор-3) правят гостоприемника податлив на HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Възпалителната каскада задейства адаптивен имунитет, което може да доведе до некроза и апоптоза на инфектираните клетки. Въпреки че имунният отговор на гостоприемника е от решаващо значение за евентуалния вирусен контрол, възпалителният отговор, особено набирането на активирани левкоцити, може да допринесе за разрушаване на тъканите и последващи неврологични последици.[ 29 ],[ 30 ]

След първичната инфекция, вирусът установява латентно състояние за целия живот на гостоприемника и остава в латентно състояние, освен ако не се реактивира.[ 31 ] За да се установи и поддържа латентност, трябва да се балансират редица сложни процеси. Те включват заглушаване на вирусните гени в литичната фаза, премахване на защитните механизми на клетките гостоприемници (напр. апоптоза) и избягване на имунитета на гостоприемника, включително както вродени, така и адаптивни имунни отговори (напр. понижаване на експресията на главния комплекс за хистосъвместимост).[ 32 ],[ 33 ] HSV-специфичните CD8+ Т-клетки се намират в тригеминалните ганглии и допринасят за поддържането на вирусната латентност.[ 34 ] По време на реактивирането, експресията на вирусните гени протича по преходно организиран начин, както е разгледано наскоро.[ 35 ] След реактивирането, вирусът може да инфектира съседни неврони и да пътува до тъкани, инервирани от инфектирани дорзални коренни ганглии, причинявайки рецидив на заболяването и освобождавайки инфекциозни вирусни частици, които могат да бъдат предадени на други.

В ранна детска възраст най-често се открива вирусът HSV-2. По-голямата част от инфекциите се случват по време на преминаването на детето през родовия канал на майката, ако тя в момента е в острата фаза на заболяването (има обриви по гениталиите). Вероятността от инфекция по време на раждането е най-висока, така че на жените с остър генитален херпес обикновено се препоръчва да раждат чрез цезарово сечение.

Много по-рядко херпесният енцефалит при новородени може да бъде резултат от вътрематочна инфекция, а също така може да бъде причинен от контакт с болен родител или представител на персонала на родилното отделение след раждането, но такива случаи са много по-редки.

Възрастните пациенти с тази невроинфекция обикновено са имали херпесни обриви в миналото или са били серопозитивни за вируси на херпес симплекс според резултатите от изследванията. Енцефалит може да се развие при повторна инфекция с друг щам на вируса - в този случай върху лигавицата на устната кухина или фаринкса (носа) се открива щам на херпесния вирус, различен от този, който е засегнал мозъчната тъкан. Различни щамове се откриват при около една четвърт от пациентите с херпесен енцефалит.

Три четвърти от останалите пациенти имат оролабиални щамове на вируса, идентични с тези, открити в мозъчната тъкан. В този случай се приемат два сценария. Първият вариант разглежда хипотезата, че вирусът е латентен във възлите на троичния нерв или симпатиковите вериги и при неврогенно реактивиране (по нервите, инервиращи средната черепна ямка) достига до мозъчната тъкан. Вторият вариант приема, че вирусът, след инфекцията, вече е достигнал до невроните на мозъка и е бил там в състояние на латентност, където при благоприятни условия се е реактивирал.

Репликацията на херпесния вирус протича вътреклетъчно, с образуването на вътреядрени включвания, засягащи невроните, спомагателните клетки (глия) и разрушаващи междуневронните връзки.

Как се предава херпесният енцефалит?

Близкият контакт с пациент не представлява опасност по отношение на директно заразяване с херпесен енцефалит. Предава се само самият вирус. Най-често това се случва при директен контакт със заразен човек в острата фаза, когато той има оролабиални, генитални, кожни обриви. Неслучайно херпесът се нарича още „болест на целувките“. Течният секрет от натрупването на везикули по устните на пациента е просто пренаситен с вируси, слюнката и носният му секрет също са засети с патогени. Инфекцията засяга увредена кожа (с микропукнатини, драскотини), когато капчици слюнка, засети с микроорганизми или ринобронхиален секрет, попаднат в кожата, когато пациентът кашля и киха, по време на емоционален разговор или по време на директен контакт, например при целуване. При малки деца вирусът може да проникне дори през непокътната кожа. Възможно е да се заразите чрез последователно използване на една и съща кърпа, чинии, червило и други подобни действия.

Можете да се заразите с първия и втория вид клетъчен паразит по време на орално-генитален секс със заразен партньор. И ако везикулите по устните са ясно видими, тогава често е проблематично да се определи активната фаза на HSV-2 (сексуална), тъй като повечето заразени хора могат да имат обостряния в латентна форма, а самият пациент може просто да не го подозира.

Възможно е да се заразите и в латентен стадий. Това обикновено се случва при чест директен контакт на лигавиците или при наранявания и микроповреждания по контактните повърхности на тялото на здрав човек.

Гениталният херпес се предава от майка, заразена по време на бременност, на детето си вертикално (в утробата) и чрез контакт по време на раждане.

Симптоми херпесен енцефалит

Първите признаци на заболяването са неспецифични и наподобяват проявата на много остри инфекциозни заболявания. В ранния стадий се наблюдават висока температура (39℃ и повече), засилващо се главоболие в челото и слепоочията, слабост, сънливост и загуба на апетит. Гадене и повръщане, при около половината от засегнатите, се присъединяват към симптомите на обща интоксикация в първите часове на заболяването. Доста бързо в ранния стадий, на втория или третия ден, започват да се появяват неврологични симптоми, показващи възможността за херпесен енцефалит.

Пациентът започва да се държи неадекватно, а поведенческите разстройства прогресират. Появява се объркване на съзнанието, пациентът губи пространствено-времева ориентация, понякога престава да разпознава близки хора, забравя думи, събития. Наблюдават се халюцинации - слухови, зрителни, обонятелни, тактилни, фокални и дори генерализирани епилептиформни припадъци, показващи увреждане на лимбичната част на мозъка. Поведенческите разстройства могат да бъдат силно изразени, някои пациенти изпитват състояние на делириум - те са свръхвъзбудими, агресивни, неконтролируеми. В някои случаи (с увреждане на медиалните базални области на темпоралните лобове от вируса) се наблюдават оперкуларни припадъци - пациентът прави автоматични дъвкателни, смучещи, преглъщащи движения.

Херпесният енцефалит при малки деца често е съпроводен с миоклонични припадъци.

Контактът с пациент още в ранен етап представлява определени трудности, свързани със забавяне на психическите реакции, пропуски в паметта, объркване и притъпяване на съзнанието.

Ранният стадий на херпесния енцефалит обикновено продължава няколко дни, понякога до седмица, но може да прогресира бързо и за няколко часа да премине до стадия на пика на заболяването, който се характеризира с нарушения на съзнанието до развитие на сопор и кома. В състояние на сопор съзнанието на пациента отсъства, той не реагира на обръщения, но двигателните реакции към болка, светлина и слухови стимули са запазени. [ 36 ], [ 37 ]

В серия от 106 случая на HSVE, основните причини за хоспитализация са били гърчове (32%), абнормно поведение (23%), загуба на съзнание (13%) и объркване или дезориентация (13%).[ 38 ]

Симптомите, показващи развитието на кома при пациент, включват нарушения в дихателния ритъм, с периодични паузи (апнея), двигателни нарушения от двете страни, симптоми на декортикация (изключване на функциите на мозъчната кора) и децеребрация (изключване на предната част на мозъка). Тези постурални реакции са изключително неблагоприятни признаци.

Позата, показваща началото на декортикатна ригидност, е горните крайници са свити, а долните крайници са изпънати. Позата на децеребрация е тялото на пациента е изпънато в струна, всички крайници са изпънати, екстензорните мускули са напрегнати, крайниците са изправени. Нивото на увреждане на мозъчния ствол се определя от степента на нарушено съзнание и дисфункцията на лицевите и булбарните нерви.

При липса на адекватно лечение се развива мозъчен оток, изместващ местоположението на ствола му спрямо други структури. Обикновено темпоралните области на мозъка се вклиняват в тенториалния отвор, което е съпроводено с триада от симптоми: загуба на съзнание, различни размери на зениците на очите (анизокория); отслабване на едната половина на тялото. Наблюдават се и други фокални лезии на мозъка и черепномозъчните нерви.

Стадият на регресия на херпесния енцефалит настъпва до края на месеца от началото на заболяването и продължителността му може да се изчисли в месеци. Около една пета от пациентите се възстановяват напълно, останалите имат доживотен неврологичен дефицит с различна тежест. Това може да са локални психомоторни нарушения или може да е налице вегетативно състояние.

Херпетичният енцефалит при новородени се понася най-тежко от недоносени и отслабени деца. При тях заболяването често протича във фулминантна некротична форма или бързо развиват дихателна недостатъчност, водеща до кома. Обикновено няма обриви, но почти винаги се наблюдават конвулсии, пареза, в резултат на което е нарушен гълтателният рефлекс и детето не може да се храни.

Доносените бебета обикновено протичат по-леко. Състоянието се влошава постепенно - хипертермия, детето е слабо и капризно, няма апетит. По-късно могат да се присъединят и неврологични симптоми - конвулсии, миоклонус, пареза.

Хроничният прогресиращ херпесен енцефалит при новородени се проявява със симптоми през първата или втората седмица от живота. Температурата на бебето се повишава, то става летаргично и хленчещо, по главата и тялото се появяват характерни везикули, а по-късно се присъединяват епилептиформни симптоми. Без лечение бебето може да изпадне в кома и да умре.

Херпетичният енцефалит при възрастни и по-големи деца също протича с различна степен на тежест. Класическият остър ход на заболяването, причинено от вируса от първи и втори тип, е описан по-горе. Субакутният се отличава с относително по-слабо изразени симптоми на интоксикация и неврологичен дефицит. Не се достига до коматозно състояние, но винаги са налице хипертермия, главоболие, фотофобия, гадене, фебрилни гърчове, сънливост, когнитивни нарушения, забравяне, объркване.

Освен това, съществуват и „по-леки“ варианти на заболяването. Хроничният муден херпесен енцефалит е прогресиращо вирусно увреждане на мозъка, което най-често засяга хора над 50-годишна възраст. Симптомите се различават от острия ход с постепенно повишаване. Човек забелязва постоянна повишена умора, прогресивна слабост. Температурата му може периодично, например вечер, да се повишава до субфебрилни стойности или може да има постоянна субфебрилна температура. На фона на повишено нервно и физическо натоварване, стрес, след настинки и грип, като правило се наблюдава обостряне на мудния процес. Астенията на организма се засилва и в крайна сметка води до намаляване на интелектуалния потенциал, загуба на работоспособност и деменция.

Една от формите на муден херпесен енцефалит е синдромът на хроничната умора, чието развитие обикновено е предишно заболяване с грипоподобни симптоми. След това пациентът не може да се възстанови за дълъг период от време (повече от шест месеца). Той чувства постоянна слабост, уморен е от обичайните ежедневни натоварвания, които не е забелязвал преди заболяването. През цялото време иска да си легне, работоспособността му е нулева, вниманието е разсеяно, паметта отказва и т.н. Причината за това състояние в момента се счита за невровирусна инфекция, а най-вероятните етиологични фактори се наричат херпесни вируси и не само обикновен херпес, но и HSV-3 - HSV-7.

Видовете херпесен енцефалит се класифицират според различни критерии. Според тежестта на симптомите (формата на протичане), заболяването се разделя на остро, подостро и хронично рецидивиращо.

В зависимост от степента на увреждане на мозъчната тъкан се разграничава фокален и дифузен възпалителен процес.

Локализацията на лезиите е отразена в следната класификация:

• възпаление предимно на сивото вещество на мозъка - полиоенцефалит;
• предимно бяла - левкоенцефалит;

Генерализиран процес, който засяга всички тъкани, е паненцефалит.

Усложнения и последствия

Херпетичният енцефалит е потенциално лечимо заболяване, но навременното лечение е от голямо значение. При липса или късно начало, заболяването често причинява смъртта на пациента или тежки невропсихиатрични усложнения. Най-тежката последица от херпесния енцефалит е акинетичен мутизъм или прогресивно вегетативно състояние. Пациентът напълно губи способността си за интелектуална дейност, не говори и не се движи, само цикълът сън-бодърстване е напълно възстановен. Освен това, функцията на дишане и кръвообращението е запазена. Всички останали жизнени процеси протичат абнормно: пациентът не е в състояние да се храни, пие, да следи личната си хигиена, не контролира изпразването на червата и пикочния мехур. Това състояние е необратимо и е следствие от мащабно увреждане на мозъчната тъкан. Развива се при пациенти след излизане от продължителна кома.

Много пациенти, преживели тежък херпесен енцефалит, страдат от доживотни персистиращи невропсихиатрични разстройства с различна тежест: хемипареза, хемиплегия, зрителни и слухови нарушения (често от едната страна), епилептиформни припадъци. [ 39 ]

Диагностика херпесен енцефалит

Идеята за подобна диагноза се подсказва предимно от наличието на неврологични нарушения - неадекватно поведение, гърчове, объркване, които протичат със симптоми като висока температура и силно главоболие.

При съмнение за херпесен енцефалит спешно се предписват тестове (микроскопско изследване на цереброспиналната течност и нейната полимеразна верижна реакция за откриване на фрагменти от генотипа на херпесния вирус), както и инструментални изследвания, най-информативното от които е ядрено-магнитният резонанс. Ако това не е възможно, се извършват компютърна томография и електроенцефалография [ 40 ], които могат да бъдат полезни за оценка на ефективността на антиконвулсантите. Коварността на заболяването обаче е, че в ранните етапи на развитие диагностичните критерии може да не излизат извън нормата. След това изследванията се повтарят през първата седмица.

Полимеразната верижна реакция на цереброспиналната течност дава резултати с висока точност и позволява да се замени такова травматично изследване като биопсия на мозъчното вещество. Откритите фрагменти от ДНК на херпесния вирус показват херпесната етиология на енцефалита, а положителният резултат от изследването се запазва в продължение на седмица след началото на антивирусната терапия.

Микроскопията на гръбначномозъчното вещество разкрива лимфоцитоза, наличие на еритроцити (в хеморагична форма), повишени нива на протеини и намалени или нормални нива на глюкоза.

Основният метод за образна диагностика е ядрената магнитно-резонансна томография (ЯМР). Използва се при спешни показания. Освен това позволява да се изясни дали пациентът може да се подложи на лумбална пункция за анализ. ЯМР при херпесен енцефалит показва повишени сигнали в темпоралните лобове или инсуларната област на мозъчната кора, на повърхността на орбиталните фронтални гири, които се характеризират с едностранно или двустранно увреждане без симетрия. Тези резултати нямат специфичност, но заедно с клиничните симптоми и лабораторните данни, в повечето случаи позволяват точна диагноза. [ 41 ]

Ранната диагностика не винаги потвърждава диагнозата: при 10% от пациентите, данните от микроскопия на цереброспиналната течност и ЯМР, а при 5% - резултатите от PCR, са фалшиво отрицателни. [ 42 ] Въпреки това, при повечето пациенти поне някои изследвания потвърждават диагнозата, а последващите визуализации разкриват очевидни и прогресивни промени - наличие на оток и кръвоизлив, дифузно разпространение на лезиите.

Диференциална диагноза

На първо място е необходимо да се установи произходът на патогена, тъй като основното лечение е насочено към неговото неутрализиране: вирусният енцефалит изисква масивна антивирусна терапия, бактериалният енцефалит изисква антибиотици, паразитният енцефалит изисква подходящи антипаразитни лекарства и др. В този смисъл резултатите от изследванията, особено PCR, играят решаваща роля. [ 43 ], [ 44 ]

Херпетичният енцефалит трябва да се разграничава от множествена склероза, неоплазми, абсцеси, нарушения на мозъчното кръвообращение, например, в случай на инсулт в басейна на средната мозъчна артерия, базалните ганглии обикновено са увредени (което се вижда на ЯМР), докато в случай на херпетичен енцефалит те не са засегнати, миелит - възпаление на гръбначния мозък, особено след като дисеминираната невроинфекция често се разпространява в области на гръбначния мозък (херпетичен енцефаломиелит).

Вирусът HSV-2 причинява възпаление в меките мембрани на мозъка (херпесен менингит) по-често от HSV-1, въпреки че рядко е локализирано. Възпалението бързо се разпространява в мозъчното вещество - неврони и глиални клетки, и се развива херпесен менингоенцефалит. Ако се установи произходът на патогена, принципът на лечение е подобен (антивирусна терапия). Но засегнатата област е по-голяма, а усложненията и последиците могат да бъдат по-сериозни. Диференцира се въз основа на резултатите от инструментални изследвания.

Лечение херпесен енцефалит

Пациенти със съмнение за остро мозъчно увреждане от вируса на херпес симплекс задължително се хоспитализират и се настаняват в интензивно отделение. [ 45 ] Това се дължи на високата вероятност от развитие на кома, дихателна недостатъчност, нарушения на преглъщането и други нарушения на жизнените функции, които не могат да се поддържат у дома.

В началния етап се препоръчва прилагането на антитромботичното лекарство Curantil три пъти дневно в единична доза от 25-50 mg. Това се прави за предотвратяване на исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение.

Основното лечение е етиотропно, насочено към намаляване на активността на херпесния вирус (в момента не е възможно пълното му унищожаване). Лекарството по избор е Ацикловир и неговите синоними, които са особено ефективни срещу херпесните вируси HSV-1 и HSV-2. Навременната антивирусна терапия може да увеличи шансовете на пациента за благоприятен изход на заболяването и минимални усложнения.

Ацикловир е лекарство, което е насочено към така наречените молекулярни мишени, пуринов аналог на гуанина, компонент на нуклеиновите киселини. Подобна структура позволява на ацикловира да проникне в вирусната клетка и, взаимодействайки с неговите ензими, да се превърне в ацикловир трифосфат, който, когато се интегрира във вирусната ДНК верига, прекъсва процеса на размножаване на патогенния микроорганизъм. И най-важното е, че Ацикловир няма съществен ефект върху генетичния апарат на човешките клетки и насърчава мобилизирането на имунитета.

На пациенти с тежки форми на херпесна енцефалопатия с развитие на кома се предписва ацикловир в еднократна доза от 10-15 mg на килограм тегло на пациента три пъти дневно интравенозно. Обикновено се прилага капково, тъй като лекарството трябва да се прилага във вената много бавно. Курсът на лечение е от една до две седмици. Предимството на ацикловир при HSVE е установено от две знакови клинични проучвания, проведени в средата на 80-те години на миналия век. Whitley et al. [ 46 ]. Настоящите насоки препоръчват употребата на ацикловир интравенозно в продължение на 14-21 дни в случаи на HSV. [ 47 ]

В по-леки случаи на заболяването, ако пациентът може сам да преглъща лекарства, може да му бъде предписана таблетна форма на лекарството.

Ацикловир се предлага и под формата на таблетки. Дозата се предписва от лекар в зависимост от състоянието и възрастта на пациента, тъй като енцефалитът се лекува с високи дози от лекарството. При пациенти с тежки форми на бъбречна недостатъчност дозата се коригира. Таблетките се приемат за терапевтични цели до пет пъти дневно.

Ако е възможно, понякога се предпочита Валацикловир. Това е по-модерно лекарство, чието предимство е, че действа продължително и може да се приема по-рядко от предшественика си. В организма активното вещество се разгражда до ацикловир, който има основния, антихерпетичен ефект, и валин, алифатна киселина, естествена съставка на протеините. При херпесен енцефалит ценна е способността на това вещество да защитава и регенерира миелиновата обвивка на нервните влакна. Валинът повишава енергийния потенциал на мускулните клетки на тялото, подобрява координацията на движенията, стимулира клетъчния синтез и насърчава обновяването на тъканите.

Тези антивирусни лекарства са противопоказани за хора със свръхчувствителност към ацикловир. При жизненоважни показания те се предписват на бременни жени, тъй като тератогенността на лекарството не е установена, но пълната безопасност все още не е доказана. Валацикловир не се предписва на деца. Страничните ефекти от приема му са главоболие, гадене, нарушения на хематопоезата и бъбречно-отделителната функция.

Последните проучвания показват, че противогрипното лекарство Арбидол е активно и срещу вируса на херпес симплекс тип 2. В допълнение към вирусната си статична способност, то стимулира и синтеза на интерферон, хуморалния и клетъчния имунитет.

Могат да се предпишат и други имуномодулатори, като например Лаферобион, който е човешки интерферон, или Левамизол. Дозировката и продължителността на приема на лекарства за стимулиране на имунната система се предписват от лекар. Обикновено се използват за кратък период от време, от три до пет дни. Те могат да причинят и алергични реакции и не се препоръчват за хора с хронични заболявания на сърцето, кръвоносните съдове, черния дроб и бъбреците.

За намаляване на възпалението и предотвратяване на мозъчен оток се предписват глюкокортикостероиди (преднизолон, медрол, дексаметазон). [ 48 ] Тяхната полезност при енцефалит не е призната от всички специалисти, тъй като кортикостероидите имат едновременно силен противовъзпалителен и имуносупресивен ефект, което теоретично може да насърчи вирусната репликация. Не е изненадващо, че има различни мнения относно употребата им при HSVE [ 49 ], [ 50 ], а броят на страничните ефекти е плашещ, така че пулсовата терапия се провежда с кратък курс. При приема им дозировката и режимът не трябва да се нарушават при никакви обстоятелства. Нерандомизирано ретроспективно проучване на 45 пациенти с HSV показа, че добавянето на кортикостероиди към ацикловир може да е свързано с подобрени резултати [ 51 ], което насърчава провеждането на по-мащабни клинични изпитвания.

Витамините от група В се предписват за подобряване на функционирането на централната нервна система, поддържане на нормален метаболизъм в мозъка и възстановяване на миелиновите обвивки на нервните влакна. Най-важни за функционирането на нервната система са тиамин, пиридоксин и цианокобаламин (B1, B6, B12). Тиаминът нормализира проводимостта на нервните импулси, пиридоксинът укрепва миелиновата обвивка на нервните влакна и производството на невротрансмитери. Цианокобаламинът допълва всички горепосочени ефекти, а също така стимулира проводимостта на нервните импулси към дисталните части на нервната система. Тази група витамини спомага за нормализиране на хематопоезата, което е важно при такова сериозно заболяване и сериозна лекарствена терапия.

Те могат да се приемат на таблетки (Neurorubin, Neurobion) или да се инжектират - всяка поотделно, редувайки се една с друга. Този вариант се счита за за предпочитане.

Прилага се и аскорбинова киселина, чиято дневна доза трябва да бъде не по-малка от 1,5 g.

Ако пациентът е в състояние на психомоторна възбуда, може да му бъдат предписани антипсихотици, при епилептиформни припадъци - се използват и антиконвулсанти, ноотропици и антихипертензивни лекарства.

Лечението е симптоматично, насочено към стабилизиране на работата на всички органи и системи - провежда се дехидратационна терапия (диуретици), в тежки случаи - детоксикация. Поддържат се жизненоважни функции на организма - дихателни, при необходимост се провежда изкуствена вентилация на белите дробове; нормализира се водно-електролитният баланс, реологичните свойства и съставът на кръвта и др.

Може да се предпише дезоксирибонуклеаза, а в случай на вторична бактериална инфекция - курс на антибактериална терапия. [ 52 ]

Почти всяко лекарство може да причини алергична реакция у пациента, така че десенсибилизиращите лекарства (дифенхидрамин, супрастин, кларитин) задължително са включени в режима на лечение.

По време на периода на възстановяване пациентът може да се нуждае и от медикаментозна подкрепа и физиотерапия.

Херпетичният енцефалит е твърде сериозно заболяване и не е препоръчително да се разчита на народно лечение в този случай. Изходът от заболяването зависи пряко от скоростта на започване на антивирусната терапия. В миналото, преди откриването на антихерпетичните лекарства, смъртността е била от 70 до 100%. Така че, надявайки се на билково лечение, можете само да пропуснете време и шанс за възстановяване. Рецептите от народната медицина обаче могат да бъдат полезни в периода на възстановяване. Лечебните билки могат да облекчат главоболието, да намалят тревожността и да намалят безпокойството. За това са подходящи майчината дъвка, валерианата, ментата и божурът. Жълтият кантарион е известен като естествен антидепресант, а ехинацеята е имуномодулатор. По-добре е обаче билколечението да се провежда под наблюдението на квалифициран билкар.

Хомеопатията може да бъде полезна и по време на периода на възстановяване; тя има много средства за детоксикация, нормализиране на нервната система и укрепване на имунната система, но по време на остър херпесен енцефалит е по-добре да се свържете със специалист по инфекциозни болести възможно най-скоро.

Хирургично лечение на херпесен енцефалит не се използва, но ако се развият усложнения като фокална лекарствено-резистентна епилепсия, може да се препоръча мозъчна операция за елиминиране на източника на патологията. Такива операции се извършват по индивидуални строги показания.

Предотвратяване

Основната цел на превантивните тактики е избягването на херпесна инфекция. Това може да се сравни с опитите за предпазване от респираторни вирусни инфекции. На първо място, добрият имунитет може да помогне, за което е необходимо да водите здравословен начин на живот: да се храните добре и разнообразно, да комбинирате осъществима физическа активност с почивка, да повишите устойчивостта си на стрес, тъй като никой не може напълно да избегне стреса в съвременния свят, да се откажете от навици, които са вредни за здравето. Практиката показва, че херпесният вирус е много разпространен, но някои хора са устойчиви на инфекция и за това трябва да благодарят единствено на собствената си имунна система.

Ако обаче видите човек с явни симптоми на лабиален херпес, не бива да го прегръщате или целувате силно. Ако това е ваш роднина, той трябва да има отделни чинии и хигиенни предмети, но те винаги трябва да са индивидуални.

Струва си да се помни, че заболяването в острата фаза може да се предава и по въздушно-капков път. Ето защо, ако е възможно, е препоръчително да се дезинфекцират откритите части на тялото, които биха могли да бъдат замърсени с микрочастици секрет (лице, шия), и да се изплакне устата.

Бариерните контрацептиви и третирането на гениталиите с антисептик след контакт частично предпазват от генитален херпес. Но най-добрата защита е да се избягва случаен секс.

Ако инфекцията не може да бъде избегната, консултирайте се с лекар и редовно преминавайте курс на препоръчителна антивирусна терапия. Можете да прибегнете до методи на традиционната медицина, да се консултирате с хомеопат. Такива мерки ще помогнат за контролиране на херпесния вирус и ще бъдат добра превенция срещу неговото реактивиране и развитието на сериозни усложнения.

Прогноза

Навременното започване на антивирусна терапия значително увеличава шансовете за благоприятна прогноза дори при тежки форми на херпесен енцефалит. Без лечение херпесният енцефалит води до смърт или тежка инвалидност в по-голямата част от случаите. В момента една четвърт до пета от възпаленията на мозъчната тъкан, причинени от херпесен вирус, завършват с неблагоприятен изход. Фулминантната форма на заболяването е особено опасна, а разпространението на възпалителния процес към меките обвивки на мозъка (менингоенцефалит) оставя по-тежки последици.

Смъртността от нелекуван HSV енцефалит е приблизително 70%, а 97% от оцелелите не се връщат към предишното си ниво на функциониране.[ 53 ],[ 54 ]

Сред най-значимите отрицателни прогностични фактори са по-напреднала възраст, кома/по-ниско ниво на съзнание при представяне, ограничена дифузия при шофиране в нетрезво състояние и забавяне на приема на ацикловир.

Бавният процес е опасен поради продължителността на латентния период, в резултат на което, докато пациентът потърси помощ, вече има обширни и необратими лезии на мозъчните структури.