Хероин: хероинова зависимост, симптоми, предозиране и лечение

Опиоидите се използват предимно за лечение на болкови синдроми. Някои от мозъчните механизми, които регулират възприятието на болка, също са способни да причинят състояние на самодоволство или еуфория. В тази връзка опиоидите се използват и извън медицината - за да се предизвика състояние на еуфория или „хай“. Способността да се причинява еуфория се превръща в опасност от злоупотреба, във връзка с което са правени многобройни опити за отделяне на механизма на аналгезия от механизма на развитие на еуфория. Все още обаче не е възможно да се създаде опиоид, който да причинява аналгезия без еуфория. Въпреки това търсенето на такова лекарство ни позволи да разберем по-добре физиологичните механизми на болката. Лекарствата, създадени по образ и подобие на ендогенни опиоидни пептиди, имат по-специфичен ефект, но в момента не са достъпни за клиничната практика. Лекарствата, които не действат върху опиоидните рецептори, например нестероидните противовъзпалителни средства (аспирин, ибупрофен и др.), играят важна роля в лечението на някои видове болкови синдроми, особено хронична болка. Опиоидите обаче остават най-ефективното лечение за силна болка.

Опиоидите се използват особено често за лечение на остра болка. Някои пациенти изпитват удоволствие, когато лекарството се прилага не само поради облекчаване на болката, но и поради неговите релаксиращи, анксиолитични и еуфорични ефекти. Това е особено често срещано в ситуации с висока тревожност, като например интензивна болка в гърдите при пациенти с миокарден инфаркт. Здрави доброволци, които не изпитват болка, съобщават за неприятни усещания, свързани със страничните ефекти на лекарството - гадене, повръщане или седация - когато се прилагат опиоиди. Пациентите с болка рядко развиват злоупотреба с опиоиди или пристрастяване. Разбира се, при продължително приложение на опиоиди неизбежно се развива толерантност и ако лекарството бъде спряно внезапно, ще се развие синдром на отнемане. Това означава „физическа зависимост“, но не и пристрастяване (т.е. „зависимост“ според официалните психиатрични дефиниции).

Опиоидите не трябва да се отказват от пациенти с рак поради страх от развитие на пристрастяване. Ако е показана дългосрочна опиоидна терапия, за предпочитане са бавнодействащи, но дългодействащи лекарства, прилагани перорално. Това намалява вероятността от ранна еуфория или симптоми на абстиненция при внезапно спиране на лекарството. В тази връзка метадонът е лекарството по избор при силна хронична болка. Може да се използва и перорален морфин с бавно освобождаване (MS-Contin). Опиоидите с бързо, но краткодействащо действие (напр. хидроморфон или оксикодон) са показани предимно за краткосрочно лечение на остра болка (напр. следоперативна). С развитието на толерантност и физическа зависимост пациентите могат да изпитат симптоми на абстиненция между дозите, с по-нисък праг на болката за този период. Следователно, когато е необходимо хронично приложение, при повечето пациенти трябва да се предпочитат дългодействащи лекарства.

Рискът от злоупотреба с опиоиди или пристрастяване е особено висок при пациенти, които се оплакват от болка, която няма ясна физическа причина или е свързана с хронично, неживотозастрашаващо състояние. Примерите включват хронично главоболие, болки в гърба, коремна болка или болка от периферни невропатии. В тези случаи опиоидите могат да се използват за краткосрочно лечение на силна болка, но дългосрочната терапия не се препоръчва. В относително редките случаи, когато контролираната, легална употреба на опиоиди ескалира до злоупотреба с опиоиди, преходът често се сигнализира от връщането на пациента при лекаря си по-рано от обичайното, за да изпише рецепта, или от отиването в „спешно отделение“ в друга болница, оплаквайки се от силна болка и поискайки инжекция с опиоиди.

Хероинът е най-често злоупотребяваният опиоид. Хероинът не се използва клинично в Съединените щати. Някои твърдят, че хероинът има уникални аналгетични свойства и може да се използва за лечение на силна болка, но това никога не е доказано в двойно-слепи проучвания, сравняващи хероина с други парентерално прилагани опиоиди. Хероинът обаче се разпространява широко чрез незаконни канали и цената му за милиграм спадна значително през 90-те години на миналия век. В продължение на много години незаконният хероин беше с ниска потентност: доза от 100 mg съдържаше от 0 до 8 (средно 4) mg активно вещество, като останалата част се състоеше от инертни или токсични добавки. В средата на 90-те години чистотата на хероина, разпространяван в големите градове, се увеличи до 45%, а в някои проби до 85%. Съответно, средната доза, която употребяващите хероин са си инжектирали, стана по-висока, което доведе до повишени нива на физическа зависимост и по-тежки симптоми на абстиненция при спиране на редовната употреба. Докато преди хероинът изискваше интравенозно приложение, препарати с по-висока чистота можеха да се пушат. Това доведе до употребата на хероин от хора, които преди това са се въздържали от употребата му поради опасностите от интравенозното приложение.

Въпреки че е невъзможно да се оцени точно броят на хората, пристрастени към хероин в Съединените щати, ако се вземат предвид смъртните случаи от свръхдоза, лечението и арестите за употреба на хероин, общият брой на хората, пристрастени към хероин, може да се оцени между 750 000 и 1 000 000. Не е известно точно колко още хора са краткосрочни потребители на хероин, които не стават редовни потребители. Проучване на домакинствата установи, че 1,5% от възрастните американци са употребявали хероин в даден момент от живота си, като 23% от тези случаи отговарят на критериите за пристрастяване.

[ 1 ], [ 2 ]

Пристрастяване към хероин

След интравенозно приложение на хероинов разтвор възникват разнообразни усещания, като например чувство на разпространяваща се топлина, еуфория и изключително удоволствие („прилив“ или „хай“), които се сравняват със сексуален оргазъм. Има някои разлики между опиоидите в естеството на острия им ефект: морфинът причинява по-изразен хистамин-освобождаващ ефект, а меперидинът причинява по-силно възбуждане.

Въпреки това, дори опитни зависими не са в състояние да разграничат ефектите на хероина от хидроморфона в двойно-слепи проучвания. Освен това няма научни доказателства, че хероинът е по-ефективен от хидроморфона за облекчаване на силна болка, въпреки че някои лекари в страни, където хероинът все още се използва като аналгетик, смятат, че той е по-добър. Популярността на хероина в Съединените щати се дължи на неговата наличност на незаконния пазар и бързото му начало на действие.

След интравенозно приложение на хероин, реакцията настъпва в рамките на 1 минута. Хероинът е силно липидно разтворим и следователно бързо прониква през кръвно-мозъчната бариера, след което се деацетилира, за да образува активните метаболити 6-моноацетилморфин и морфин. След интензивна еуфория, продължаваща от 45 секунди до няколко минути, следва период на седация и спокойствие („зависване“) с продължителност около час. В зависимост от дозата, хероинът действа от 3 до 5 часа. Хора, страдащи от заболяване като хероинова зависимост, могат да си го инжектират 2 до 4 пъти на ден, като по този начин балансират между еуфорията и неприятните усещания, свързани със синдрома на ранна абстиненция. Това причинява множество нарушения, поне в частта, контролирана от ендогенни опиоиди.

Например, хипоталамо-хипофизно-гонадната или хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос функционира неправилно при хора с хероинова зависимост. Жените, пристрастени към хероин, изпитват нередовен цикъл, а мъжете изпитват различни сексуални проблеми. След инжектиране на хероин либидото намалява, а по време на периоди на въздържание често се наблюдават преждевременна еякулация и дори спонтанни еякулации. Афективното състояние също страда. Хората, пристрастени към хероин, са относително послушни и отстъпчиви, но по време на периоди на въздържание стават раздразнителни и агресивни.

Пациентите съобщават, че толерантност към еуфоричните ефекти на опиоидите се развива бързо. Толерантност се развива и към способността им да потискат дишането, да предизвикват аналгетични и седативни ефекти и да причиняват гадене. Употребяващите хероин обикновено увеличават дневната си доза в зависимост от наличността на наркотика и възможността да го закупят. Ако наркотикът е наличен, дозата понякога се увеличава 100 пъти. Дори при висока толерантност, все още съществува риск от предозиране, ако дозата надвиши прага на толерантност. Предозиране е вероятно да възникне, когато ефектът на придобитата доза е неочаквано по-силен или когато хероинът се смеси с по-силен опиоид, като фентанил.

Как се проявява хероиновата зависимост?

Пристрастяването към хероин или други краткодействащи опиоиди причинява промени в поведението и обикновено е несъвместимо с пълноценния и продуктивен живот. Съществува известен риск от злоупотреба с опиоиди и зависимост сред лекарите и другите здравни работници, които имат ежедневен достъп до тези лекарства. Лекарите често започват с предположението, че могат да намерят доза, която ще подобри състоянието им. Например, лекарите с болки в гърба могат да си предписват инжекции с хидроморфон, за да поддържат нивото си на активност и способността си да се грижат за пациентите. С течение на времето обаче контролът върху употребата на опиоиди се губи и настъпват промени в поведението, които могат да станат забележими за семейството и колегите. Хроничната употреба на опиоиди включва предимно промени в поведението и риск от предозиране, особено ако случайно се инжектира по-силно лекарство, но обикновено не води до токсичност за вътрешните органи или системи.

Опиоидите често се използват в комбинация с други наркотици. Често срещана комбинация е хероин и кокаин („спийдбол“).

Феновете на тази комбинация твърдят, че тя предизвиква по-интензивна еуфория, отколкото всяко от двете вещества поотделно. Хероинът понякога се използва от зависимите за „лечение“ на възбудата и раздразнителността, които често следват кокаина. Фармакологичните ефекти на опиоидите и психостимулантите често си пречат взаимно. Кокаинът повишава нивата на динорфин при плъхове, а бупренорфинът, частичен агонист на мю-опиоидните рецептори и антагонист на каппа-опиоидните рецептори, намалява спонтанната употреба на кокаин при животните. Кокаинът също така намалява симптомите на опиоидна абстиненция при плъхове. Клиничното значение на това взаимодействие между опиоиди и кокаин или други психостимуланти остава слабо разбрано.

Въпреки че самите опиоиди са нетоксични, смъртността сред хероинозависимите е висока. Тези ранни смъртни случаи често се дължат на случайно предозиране, участие в престъпна дейност и контакт с наркодилъри. Много сериозни инфекции са свързани с употребата на нестерилни лекарства и споделено инжекционно оборудване. Бактериалните инфекции, включително тези, причиняващи кожни абсцеси, белодробни инфекции и ендокардит, както и вирусните инфекции, особено ХИВ и хепатит С, са често срещани сред употребяващите хероин. Венозното приложение на наркотици се е превърнало в основен фактор за разпространението на ХИВ и хепатит С, които могат да причинят тежки усложнения и ранна смърт.

Предозиране с хероин и неговото лечение

Предозирането с хероин води до сънливост или кома с тежка респираторна депресия. Това е често срещано при новородени, родени от майки, на които са давани опиоидни аналгетици по време на раждане. Същият модел се наблюдава и при хероинови наркомани, които са си инжектирали лекарство с по-висока от нормалната чистота или по-силен опиоид от хероина. Това понякога се случва, когато наркодилъри представят фентанил за хероин.

За щастие, има антидот, който е ефективен срещу предозиране с хероин. Налоксонът има висок афинитет към μ-опиоидния рецептор, мястото на действие на морфина и други силни опиоидни агонисти. Налоксонът измества опиоидите от рецептора, като по този начин обръща симптомите на предозиране. При интравенозно приложение ефектът настъпва за по-малко от 1 минута, но може да са необходими допълнителни инжекции, ако се приложи много голяма доза опиоид. Важно е да се помни, че налоксонът е с много кратко действие. Ако предозирането е причинено от дългодействащ опиоид, налоксонът ще събуди пациента, но в рамките на 45 минути симптомите на предозиране с хероин ще се върнат.

Лечение на хероинова зависимост

Както при други форми на пристрастяване, първият етап на лечение е насочен към премахване на физическата зависимост и се състои в детоксикация. Хероиновата абстиненция е субективно изключително неприятна, но рядко животозастрашаваща. Тя се развива 6-12 часа след последното приложение на краткодействащ опиоид или 72-84 часа след приложението на дългодействащ опиоид. Хората, пристрастени към хероин, често преминават през ранна фаза на хероинова абстиненция, когато не могат да получат друга доза. Някои групи за подкрепа на наркозависими умишлено не облекчават симптомите на абстиненция - така че зависимият да може да ги изпита на фона на груповата подкрепа. Продължителността и интензивността на синдрома се определят от фармакокинетиката на използваното лекарство. Хероиновата абстиненция е интензивна, краткотрайна и продължава 5-10 дни. Метадоновата абстиненция се развива по-бавно и продължава по-дълго. Вторият етап на абстиненция, т. нар. продължителен синдром на абстиненция, също е вероятно да бъде по-продължителен при употреба на метадон.

Как да се облекчи абстиненцията от хероин?

Детоксикация трябва да се проведе, ако се планира пълно въздържание на пациента от употреба на наркотици в бъдеще с участието му в една от програмите за психологическа рехабилитация за хора, отказали се от наркотици (в групи за взаимопомощ или като част от амбулаторно лечение). При липса на ефективна програма за предотвратяване на рецидиви, в повечето случаи рецидив настъпва след процедурата по детоксикация. Детоксикация трябва да се проведе и ако на пациента се планира предписване на дългодействащ антагонист на опиоидните рецептори налтрексон. Ако обаче на пациента е предписана поддържаща опиоидна терапия и той предпочита този метод на лечение, тогава детоксикация не се провежда. В този случай пациентът може незабавно да бъде прехвърлен от хероин на метадон или L-алфа-ацетилметадол (L-AAM).

Най-често използваният метод за обръщане на абстиненцията от опиоиди се основава на феномена на кръстосана толерантност и се състои в преминаване към легален опиоиден наркотик и след това постепенно намаляване на дозата. Принципите на детоксикация от опиоиди са същите като при други психоактивни вещества, които причиняват физическа зависимост. Препоръчително е краткодействащ опиоид, като хероин, да се замени с дългодействащ наркотик, като метадон. Началната доза метадон обикновено е 20 mg. Това е тестова доза, която позволява да се предвиди дозата, необходима за обръщане на абстиненцията от хероин. Общата доза на първия ден от лечението може да се определи, като се вземе предвид отговорът на тази начална доза метадон. Ако 20 mg метадон не предизвикат клинично очевиден ефект, дозата може да се увеличи. Обикновено 20 mg метадон два пъти дневно осигурява достатъчно облекчаване на симптомите на абстиненция, с 20% намаление на ден по време на последващата детоксикация. Ако дозата хероин е била по-висока, началната доза метадон също трябва да бъде по-висока.

Втори подход към детоксикацията се основава на употребата на клонидин, който често се използва като антихипертензивно средство. Клонидинът е агонист на алфа2-адренергичните рецептори, който активира пресинаптичните авторецептори в locus coeruleus, като по този начин инхибира активността на адренергичните системи в мозъка и периферията. Много от автономните симптоми на опиоидна абстиненция (напр. гадене, повръщане, болезнени мускулни спазми, изпотяване, тахикардия, хипертония) произтичат от загубата на инхибиторния ефект на опиоидите, включително върху адренергичните системи. По този начин, клонидинът, въпреки че не е опиоидно лекарство, може да облекчи много от симптомите на хероинова абстиненция. Тъй като обаче клонидинът не намалява дифузната болка или желанието за опиоиди, характерни за абстиненцията, пациентите често продължават да изпитват известен дискомфорт, когато се лекуват с това лекарство. Недостатък на този подход е, че дозата клонидин, която потиска симптомите на абстиненция, често причинява и артериална хипотония и замаяност.

Третият режим на лечение на синдрома на опиоидна абстиненция има теоретично значение, но не се използва на практика. Той се основава на активирането на ендогенната опиоидна система без употребата на лекарства. Този метод включва използването на акупунктура и различни методи за активиране на централната нервна система чрез транскутанна електрическа стимулация. Експеримент показа, че електрическата стимулация може да блокира симптомите на абстиненция при плъхове и да увеличи активността на ендогенната опиоидна система.

Въпреки че стимулирането на ендогенната опиоидна система изглежда най-естественият начин за лечение на симптомите на опиоидна абстиненция, неговата ефективност е трудно да се потвърди в контролирани проучвания. Основният проблем е, че пациентите с опиоидна абстиненция са силно внушителни, което затруднява изключването на плацебо ефект, причинен от поставянето им в мистериозна камера или поставянето на игли под кожата.

Дългосрочно лечение на хероинова зависимост

Ако пациентите просто бъдат изписани от болницата след облекчаване на синдрома на абстиненция, има голяма вероятност от рецидив към компулсивна употреба на опиоиди. Пристрастяването е хронично заболяване, което изисква дългосрочно лечение. Различни фактори предопределят развитието на рецидив. Един от тези фактори е, че синдромът на абстиненция не регресира след 5-7 дни. Леките му прояви често се наричат „пролонгиран синдром на абстиненция“ и могат да продължат до 6 месеца. Тези персистиращи промени са склонни да се колебаят с установяването на нова референтна точка, въпреки че механизмът на този процес не е известен. След процедурата за детоксикация, амбулаторното лечение с пълно спиране на употребата на наркотици рядко е успешно. Дори след интензивна процедура за детоксикация и при дългосрочно лечение в специални групи за взаимопомощ, процентът на рецидив е много висок.

Най-успешното лечение за хероинова зависимост е метадоновата стабилизация. Ако пациент, който е отказал напълно от наркотика, получи рецидив, той или тя може незабавно да бъде прехвърлен на метадон без детоксикация. Дозата метадон трябва да е достатъчна, за да предотврати симптомите на абстиненция в продължение на поне 24 часа. L-AAM е друго лекарство, одобрено от FDA за поддържаща терапия, и блокира симптомите на абстиненция в продължение на 72 часа. По този начин на стабилни пациенти може да се предписва L-AAM 2-3 пъти седмично, елиминирайки необходимостта от ежедневно клинично наблюдение, което може да попречи на рехабилитационната процедура. Поради данни за възможността за удължаване на QT интервала по време на лечение с L-AAM, употребата на това лекарство в някои европейски страни понастоящем е спряна.

Поддържаща терапия с опиоидни агонисти

Пациентите, приемащи метадон или L-AAM, не изпитват „върховете“ и „паденията“, които се появяват при хероина. Желанието за наркотика намалява и може да изчезне. Невроендокринните ритми постепенно се възстановяват. Поради кръстосана толерантност (между метадон и хероин), пациентите, които си инжектират хероин по време на лечението, съобщават за намаляване на ефекта от обичайната му доза. Тази кръстосана толерантност е дозозависим ефект. Следователно, колкото по-висока е поддържащата доза метадон, толкова по-ефективен е той за предотвратяване на употребата на незаконни опиоиди, както се вижда от изследването на урината. С течение на времето пациентите развиват толерантност към седативния ефект на метадона, така че могат да посещават училище или да се справят с работата си. Освен това, опиоидите причиняват и лек, но постоянен стимулиращ ефект, който става забележим след като се развие толерантност към седативния ефект, така че скоростта на реакция и активността се увеличават със стабилна доза метадон. Последните проучвания показват, че метадонът е не само селективен агонист на μ-опиоидните рецептори, но и умерен антагонист на NMDA рецепторите, което може да обясни, поне отчасти, липсата на толерантност към ефектите на метадона, които продължават в продължение на много години.

Лечение с антагонисти на опиоидните рецептори

Друг вариант за лечение е употребата на антагонисти на опиоидните рецептори. Налтрексонът, подобно на налоксона, е антагонист на опиоидните рецептори, но има по-дълга продължителност на действие. Той има висок афинитет към μ-опиоидния рецептор и по този начин напълно блокира ефектите на хероина и други μ-рецепторни агонисти. Налтрексонът обаче почти няма агонистични свойства, не намалява желанието за наркотици и не облекчава проявите на продължителни симптоми на абстиненция. Поради тези причини лечението с налтрексон обикновено не е привлекателно за наркозависимите. Лекарството обаче може да се използва след детоксикация при пациенти, които са силно мотивирани да се въздържат от опиоиди. Този метод е особено показан за лекари, медицински сестри и фармацевти, които имат достъп до опиоидни лекарства. Въпреки че налтрексонът първоначално е бил предназначен за лечение на опиоидна зависимост, сега той се използва по-широко в световен мащаб за лечение на алкохолизъм.

Нови лечения за хероинова зависимост

В момента има голям интерес към нови лекарства, които са потенциално ефективни при различни форми на пристрастяване. Едно такова лекарство е бупренорфинът, частичен агонист на мю-опиоидните рецептори. Характеризира се с бавно начало и значителна продължителност на действие, леки симптоми на абстиненция по време на спиране на приема и нисък риск от предозиране. В същото време способността му да блокира действието на хероина е сравнима с тази на налтрексон. Бупренорфинът се използва както като монотерапия, така и в комбинация с налоксон. При комбинирана терапия съотношението на дозите на двете лекарства трябва да бъде такова, че налоксонът да не блокира значително способността на бупренорфина да стимулира мю-опиоидните рецептори, ако и двете лекарства се приемат сублингвално, както е предписано, но ако някой се опита да инжектира тази комбинация интравенозно, за да получи еуфория, налоксонът, който има по-висока активност при интравенозно приложение, би блокирал тази способност. Възможно е, поради относителната си безопасност и ниския потенциал за злоупотреба, когато се комбинира с налоксон, бупренорфинът да бъде по-малко строго регулиран от другите опиоиди. Това би могло да направи лечението на опиоидна зависимост по-подобно на всяко друго медицинско състояние, като пациентите ще имат избор да бъдат лекувани в частни практики или в по-големи, по-неудобни „метадонови“ клиники.