Хепатотоксичност на парацетамол

При възрастни, чернодробна некроза се развива след прием на поне 7,5-10 g от лекарството, но действителната доза на лекарството е трудна за оценка, тъй като повръщането се развива бързо, а данните от анамнезата са ненадеждни.

Алкохолът, чрез индуциране на ензими, повишава хепатотоксичността на парацетамола, така че при пациенти с алкохолизъм, чернодробно увреждане може да се развие при дневен прием само на 4-8 g от лекарството, а при съпътстващо чернодробно заболяване - при още по-малка доза.

Полярният метаболит на парацетамол се свързва предимно с глутатион в черния дроб. Когато резервите от глутатион са изчерпани, метаболитът на парацетамол арилира нуклеофилни макромолекули, необходими за функцията на хепатоцитите, като по този начин причинява чернодробна некроза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми

Гадене и повръщане се развиват в рамките на няколко часа след прием на токсична доза парацетамол. Съзнанието не е нарушено. Видимо подобрение настъпва след около 48 часа; след това, около 3-тия или 4-тия ден, състоянието на пациентите се влошава, появяват се болки в черния дроб и жълтеница. Активността на трансаминазите се повишава, а нивата на протромбина спадат. В по-тежките случаи състоянието се влошава бързо с развитие на остра чернодробна некроза. Без лечение, остра тубулна некроза се развива в 25-30% от случаите. Наблюдават се значителна хипогликемия и увреждане на миокарда.

Хистологични промени в черния дроб

Хистологичното изследване разкрива некроза в зона 3, признаци на мастна дегенерация и лека възпалителна реакция. Може да се наблюдава масивно разграждане на колагена, но това не води до цироза.

Хронично увреждане

Дългосрочната (около 1 година) употреба на парацетамол (3-4 г/ден) може да доведе до хронично увреждане на черния дроб. Съпътстващите чернодробни заболявания и алкохолизмът усилват вредния ефект на парацетамола.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение

Извършва се стомашна промивка. Пациентът се хоспитализира. Тъй като признаците на некроза в черния дроб се появяват късно, клиничното подобрение не би трябвало да служи като основа за благоприятна прогноза.

Форсираната диуреза и хемодиализата не увеличават екскрецията на парацетамол и неговите метаболити, които вече са свързани с тъканните протеини.

Лечението е насочено към възстановяване на резервите от глутатион в хепатоцитите. За съжаление, глутатионът прониква слабо в чернодробните клетки. Поради това се използват прекурсори на глутатион и вещества с подобни ефекти. Лечението се оценява по концентрацията на парацетамол в плазмата. Тази концентрация се нанася на полулогаритмична скала на концентрация спрямо времето и се разглежда спрямо сегмента от правата линия, свързваща точките, съответстващи на 200 μg/ml след 4 часа и 60 μg/ml след 12 часа. Ако концентрацията на парацетамол на пациента е под този сегмент, увреждането на черния дроб е леко и лечение може да не е необходимо.

При интравенозно приложение, ацетилцистеинът (мукомист, парволекс) бързо се хидролизира до цистеин. Прилага се в доза от 150 mg/kg в 200 ml 5% разтвор на глюкоза за 15 минути, след това 50 mg/kg в 500 ml 5% разтвор на глюкоза за 4 часа и

100 mg/kg в 1 l 5% разтвор на глюкоза за следващите 16 часа (обща доза 300 mg/kg за 20 часа). Това лечение се прилага на всички пациенти с чернодробно увреждане, причинено от парацетамол, дори ако са изминали повече от 15 часа от приложението му. Може да бъде полезно и при други форми на FPN.

Употребата на N-ацетилцистеин в рамките на 16 часа след приема на лекарството е толкова ефективна, че увреждането на черния дроб от отравяне с парацетамол вече е рядкост.

В случай на фулминантен ход може да се наложи чернодробна трансплантация. Преживяемостта е добра, така че психологическата рехабилитация не е трудна за провеждане.

Прогноза

Сред всички пациенти, приети в многопрофилната болница, смъртността е била 3,5%. Късната хоспитализация, комата, повишеното протромбиново време, метаболитната ацидоза и бъбречната дисфункция влошават прогнозата.

Тежестта на лекарствено-индуцираното увреждане може да се оцени с помощта на номограми, които отчитат концентрацията на парацетамол в кръвта и времето след приема на лекарството. Смъртта настъпва на 4-ия-18-ия ден.

Кардиопулмоналната и бъбречната недостатъчност, често наблюдавани при възрастни хора, увеличават риска от увреждане на черния дроб дори след прием на умерени дози парацетамол.

[ 17 ]