Мозъчна хемодинамика и перинатални мозъчни лезии

Интракраниален кръвен поток в острия период на перинатална енцефалопатия

Новородените с хипоксично-исхемично мозъчно увреждане (церебрална исхемия) от I-II степен на тежест обикновено се характеризират със същите модели на промени в мозъчната хемодинамика като здравите новородени, но с по-ниски линейни скорости на кръвния поток (предимно диастоличен). От 3-тия ден от живота не са наблюдавани достоверни разлики в линейните скорости на мозъчния кръвен поток при здрави новородени и деца с исхемия от II степен на тежест, което отразява обратимостта на откритите нарушения, техния „функционален“ характер. Нормалните ехографски характеристики на мозъка при невросонография, както и липсата на достоверни разлики в ИР при здрави деца и новородени с исхемия, показват запазване на авторегулацията на мозъчната хемодинамика.

Анализът на церебралните хемодинамични параметри при церебрална исхемия от III степен, съпроводена с образуване на вътречерепни кръвоизливи, показва значително намаляване на всички параметри, характеризиращи кръвния поток при новородени.

Степента и скоростта на промяна в мозъчната хемодинамика при различни форми на кръвоизлив са различни. При новородени с ПВС I-II степен се наблюдават ниски скорости както на систоличния, така и на диастоличния кръвен поток, което се определя от високо съдово съпротивление. Тази тенденция се запазва през целия ранен неонатален период и е по-характерна за пациенти с ПВС II степен. Кръвното налягане остава ниско през първите 2 дни от живота и се колебае главно в диапазона от 37,9 ± 1,91 до 44,2 ± 1,90 mm Hg. На 3-тия ден от живота кръвното налягане се повишава до 56,0 ± 1,80 mm Hg, което се наблюдава по-често при пациенти с ПВС II степен, съпроводено с бързо прогресиране на кръвоизлива до ПВС III-IV степен. В този случай доплерограмата често има флуктуиращ характер.

По този начин, ПВК III-IV степен най-често се развива на фона на тежка артериална хипотония, която персистира през първите 4-6 дни от живота. В случаите с фатален изход, диастоличният кръвен поток (след изключване на функциониращия артериален канал) не се определя през първите 6-8 часа от живота. Фактът на намаляване на скоростта на кръвния поток при масивна ПВК III степен, особено диастоличната, високата ИР на мозъчните артерии и флуктуиращият характер на кръвния поток са неблагоприятни прогностични признаци - повечето от тези деца умират. Стабилизирането на доплеровите показатели служи като критерий за ефективността на терапията.

Перинаталните мозъчни лезии, предимно с исхемични фокални лезии: перивентрикуларна и субкортикална левкомалация, се характеризират с постоянно високо съпротивление на мозъчните съдове през целия ранен неонатален период. Максималното увеличение на IR се наблюдава при пациенти с PVL (повтаряща се венозна лигавица). Спадът в диастолната скорост на кръвния поток показва намаляване на вътречерепния кръвен поток и увеличаване на мозъчната исхемия. Впоследствие IR леко намалява. При деца на възраст 3-4 седмици с повишена перивентрикуларна ехогенност и малки псевдокисти (кистозен стадий на PVL) се наблюдава висок IR (0,8-0,9), който персистира дълго време, независимо от лечението. Тежката вътречерепна хипертония и високият IR в тези случаи са изключително неблагоприятни прогностични признаци, отразяващи тежестта и необратимостта на мозъчното увреждане.

При деца с феномена на „физиологична“ повишена перивентрикуларна ехогенност (перивентрикуларен хало) се наблюдават лека хипоперфузия на мозъчния паренхим и артериална хипотония на 1-4 дни от живота. Започвайки от 4-7 дни, артериалното налягане при тези новородени съответства на подобни показатели при здрави деца и дори, в някои случаи, надвишава стойностите им, което не променя нивото на мозъчния кръвоток. Това е убедителен аргумент в полза на запазването на механизмите на авторегулация на мозъчния кръвоток при феномена на повишена перивентрикуларна ехогенност и показва особеностите на кръвоснабдяването на перивентрикуларната област при деца от тази гестационна възраст.

Въз основа на диагностичните и прогностичните стойности на ИР през първия ден от живота на новороденото са предложени алгоритми за диагностика и прогноза на хипоксично-исхемично мозъчно увреждане. Най-неблагоприятният прогностичен белег е липсата на диастоличен кръвен поток (ИР = 1,0) през първите 6-8 часа от живота (при условие че е изключен хемодинамично значим функциониращ артериален канал), което е съпроводено с развитие на инфаркт или мозъчен оток (по-рядко) и е фатално в 80% от случаите. Стойности на ИР от 0,9 и по-високи през първите три дни от живота водят до развитие на тежка органична патология на мозъка при дете на 1-годишна възраст. Получените данни убедително показват, че хипоперфузията на мозъчния паренхим през първия ден от живота на детето, характеризираща се с високи стойности на ИР, е прогностично по-неблагоприятен белег за изхода от перинаталната енцефалопатия на 1 година, отколкото хиперперфузията.

Интракраниален кръвен поток в периода на възстановяване от перинатална енцефалопатия

При сравнителен анализ на интракраниалната хемодинамика при деца над 1-месечна възраст и деца, претърпели хронична вътрематочна или остра хипоксия по време на раждане, с клинични прояви на перинатална енцефалопатия (ПЕП) в периода на възстановяване (деца над 1-месечна възраст), беше отбелязано, че през годината при здрави деца ИР в басейна на ПМА е стабилен и е равен на 0,66-0,7 през първата половина на годината и 0,65-0,69 през втората половина на годината.

При деца с клинични синдроми на ПЕП се наблюдава поетапна промяна в IR индексите в предната мозъчна артерия през първата година от живота:

• Фаза 1 - "спазъм" или напрежение - се характеризира с повишаване на IR в басейна на ACA (над 0,7) и продължава средно до 3-4 месеца от живота. След това настъпва "отрицателен обрат" на IR от повишен към намален, т.е. от над 0,72 до по-малко от 0,65.
• Фаза 2 - релаксация на кръвоносните съдове - продължава до 6-7 месеца при остра хипоксия и 8-11 месеца при хронична вътрематочна хипоксия. ИР е намалена.
• Фаза 3 - фазата на възстановителни явления продължава до 12-15-месечна възраст, а евентуално и по-дълго. В тази фаза можем да преценим за възстановяването на тонуса на съдовото русло. IR се връща до стойности от 0,65-0,69, което има значителна прогностична стойност. Въз основа на тази фаза можем да предположим персистираща остатъчна промяна в регулацията на тонуса на артериалното съдово русло, ако IR остане намален (по-малко от 0,65). Фазите на промени в показателите за артериален кръвен поток през първата година от живота в нашата работа съвпадат с клиничните фази на протичането на перинаталната енцефалопатия според Ю.А. Барашнев.

Проучването на венозния кръвен поток разкри, че скоростта на венозния отток през вената на Гален е значително по-висока при деца с хипертонично-хидроцефален синдром (ХХС), отколкото при деца от контролната група (p<0,01). Наблюдава се корелация между клиничната картина на ХХС и появата на псевдоартериален венозен отток във вената на Гален. При провеждане на корелационен анализ на венозния отток с други основни неврологични синдроми на първата година от живота (синдром на повишена неврорефлекторна възбудимост, синдром на мускулна дистония, синдром на вегетативно-висцерални дисфункции, астеноневротичен синдром, забавено психомоторно развитие), не е установена надеждна връзка между тези синдроми и скоростта на оттока през вената на Гален или характера на венозната крива. При сравняване на скоростите на нормализиране на артериалния кръвен поток и показателите за венозен отток е установено, че венозният отток се възстановява значително по-бързо от показателите за артериален кръвен поток (p<0,01).

Идентифицирането на група деца само с съдови нарушения (без структурни мозъчни увреждания при невросонография) е важно за клиницистите. Правилното тълкуване на параметрите на вътречерепния кръвен поток при деца от първата година от живота в норма и особено в комбинация с клиничната картина на перинаталното мозъчно увреждане позволява по-индивидуален подбор на коригираща терапия, насочена към елиминиране на съдовите нарушения и предотвратяване на структурни промени в мозъчната тъкан. Използването на доплерография позволява да се отговори на въпроса коя връзка на вътречерепния кръвен поток е засегната - артериална или венозна, което определя избора на лекарства, използвани в рехабилитационните програми за деца с перинатално увреждане на ЦНС.

Цялостното ултразвуково изследване с доплерография на вътречерепни артериални и венозни съдове при малки деца значително разширява възможностите за ранна локална диагностика на съдовата патология, която е причина за перинатална енцефалопатия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]