Характеристики на лечението на пациенти с артериална хипертония в комбинация със захарен диабет

Взаимодействието между артериалната хипертония (AH) и захарния диабет тип 2 (DM2) отдавна е установено въз основа на резултатите от мащабни епидемиологични и популационни проучвания. Броят на пациенти с артериална хипертония и тип 2 се увеличава постоянно през последните години, диабет, което повишава риска от двете макро- и микросъдови усложнения, които постепенно се влошава прогнозата. Ето защо, двупосочен подход към оценката на спорните въпроси в лечението на пациенти с артериална хипертония и диабет тип 2, и намиране на начини за решаването им въз основа на научно обосновани аргументи и факти е уместен клиничен проблем.

Съотношението между артериалната хипертония и диабета тип 2 е описано за мъже и жени във всички възрастови групи. Тази връзка се дължи отчасти на наднорменото тегло и на затлъстяването, които преобладават в двете държави. Преобладаването на артериалната хипертония при пациенти с диабет тип 2 е три пъти по-голямо, отколкото при пациенти без диабет. Тази комбинация може да се дължи на взаимодействието на фактори като инсулинова резистентност (IR), продължително активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) и симпатиковата нервна система. Връзката между повишеното съдържание на висцерална мастна тъкан и нарушените адаптивни промени в сърцето и бъбреците при пациенти с МИ се нарича сърдечен метаболитен синдром.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ролята на инсулиновата резистентност в патогенезата на артериалната хипертония и захарния диабет тип 2

Инсулинът е анаболен хормон, който стимулира усвояването на глюкоза в черния дроб, мускулите и мастната тъкан и запазването му под формата на гликоген в черния дроб и мускулите. В допълнение, инсулинът инхибира производството на глюкоза и липопротеини с много ниска плътност в черния дроб. При инсулинова резистентност се наблюдава влошаване на сигналния отговор на ефекта на инсулина върху скелетната мускулатура, черния дроб и мастната тъкан. Появата на инсулинова резистентност се улеснява от генетичното предразположение, наднорменото тегло (особено централното затлъстяване) и липсата на физическа активност. На свой ред, инсулинова резистентност, в отсъствието на адекватен отговор на бета-клетки, което води до хипергликемия, повишено образуване на крайни продукти на гликирането, увеличаване на свободните мастни киселини и смущения от липопротеини.

Тези промени доведат до увеличаване на експресията на адхезионни молекули и намалена бионаличност на азотен оксид (NO) в ендотелни клетки, и увеличение на възпалението, миграция и пролиферация на гладкомускулни клетки. Високите нива на свободните мастни киселини имат отрицателен ефект, допринася за повишен оксидативен стрес и намалени NO бионаличност в ендотелни клетки, ендотелиални-зависима вазорелаксация което намалява и насърчава съдова скованост.

Инсулиновата резистентност се свързва и с повишеното активиране на RAAS и симпатиковата нервна система. Повишени нива на ангиотензин II и алдостерон, на свой ред, допринася за влошаване системни метаболитни ефекти на инсулин, което води до развитието на ендотелна дисфункция и увреден миокардна функция. Тези два фактора, намалената бионаличност на NO и активирането на RAAS, предизвикват натриева реабсорбция и съдово ремоделиране, което допринася за развитието на хипертония при захарен диабет тип 2. Това води до по- Освен това натрупването на окислени липопротеини с ниска плътност (LDL) в артериалната стена намалява артериалната еластичност и увеличава периферното съдово съпротивление.

Способността на нефармакологичните и фармакологичните стратегии, насочени към подобряване на секрецията и метаболичните сигнали на инсулина, също така намаляват ендотелната дисфункция и понижават нивото на артериалното налягане (ВР).

Целеви цели при лечението на пациенти с артериална хипертония с диабет тип 2

Въз основа на резултатите от многобройни изследвания, за да се намали риска от сърдечно-съдови инциденти при пациенти, които имат диабет тип 2 в препоръките на Американската diabetolo кал асоциация и Американската асоциация на клиничните ендокринолози целеви равнища на показателите са били идентифицирани, които са основните фактори за сърдечно-съдови риска. По този начин се препоръчва целевото ниво на кръвното налягане да е по-малко от 130/80 mm Hg. Член, холестерол (LDL), LDL -. По-малко от 100 мг / дл, холестерола на липопротеини с висока плътност (HDL) холестерол - 40 мг / дл, триглицериди - най-малко 150 мг / дл.

Европейското кардиологично дружество и на Европейската асоциация за изучаване на диабета препоръки бяха представени "Pre-диабет, диабет и сърдечно-съдови заболявания", в която определени целеви нива на показателите, които представляват основните фактори за сърдечно-съдов риск. Целевото ниво на артериалното налягане за тази категория пациенти е по-ниско от 130/80 mm Hg. И в присъствието на хронична бъбречна недостатъчност или протеинурия (повече от 1 g протеин за 24 часа) - по-малко от 125/75 mm Hg. Чл. При пациенти с диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания в нивата на общия холестерол се препоръчва да се поддържа по-малко от 4.5 ммол / л, LDL - по-малко от 1.8 ммол / л и HDL-C при мъжете - повече от 1 ммол / л, женски - повече от 1,2 mmol / l, триглицериди - по-малко от 1,7 mmol / l, съотношението на общия холестерол към HDL холестерола е по-малко от 3,0. Бе препоръчан категоричен отказ от тютюнопушене. Що се отнася до степента на затлъстяване е избран индекс на телесната маса по-малко от 25 кг / м2 или загуба на тегло от 10% от първоначалната телесна маса годишно, обиколка на талията 80 см за жените в Европа и 94 см в европейските мъже, съответно. Задача на HbAlc нивата на гликиран хемоглобин се препоръчва по-малко от 6,5%, плазмената глюкоза на гладно - по-малко от 6 ммол / л, постпрандиална ниво на глюкоза в плазмата - по-малко от 7.5 ммол / л.

Ефективността на антихипертензивните средства при пациенти със захарен диабет тип 2

Един от първите клинични проучвания предоставят информация за оптимално праг и целевата AP при назначаването на антихипертензивна терапия при пациенти с диабет тип 2, е проучването Pretereax и Diamicron MR Controlled оценка (предварително), където е показано, че намаляването на диастоличното AD (DBP) от 77 до 74,8 mm Hg. Систолното кръвно налягане (SBP) от 140,3 до 134,7 mm Hg. Чл. Тя осигурява значително намаляване на риска от общата смъртност от 14%, големи съдови инциденти - 9% от сърдечно-съдови събития - с 14%, бъбречни усложнения - 21%. Резултатите от това изследване беше заключено, че допълнително намаление на кръвното налягане заедно с интензивен контрол на кръвната захар са независими положителни ефекти, както в случая на комбиниране на значително намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и подобряване на функцията на бъбреците.

Проучването Активен Telmisartan самостоятелно и в комбинация с рамиприл Global Endpoint проучване (ONTARGET) при пациенти с висок риск сърдечно-съдов риск от инфаркт на миокарда не е свързано с нивото на SBP и не се променя под влияние на неговите вариации, докато рискът от инсулт се увеличава прогресивно с увеличение на систолното и намалява, когато се намалява. При пациенти с изходен SBP-малко от 130 mm Hg. Чл. Сърдечно-съдова смъртност увеличава за допълнително намаляване на SBP. Поради това, при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови събития, ползите от понижаване SBP под 130 mm Hg. Чл. Определя чрез намаляване на инсулт, честотата на инфаркт на миокарда е непроменена, и сърдечно-съдовата смъртност не се променя или се увеличава.

Нови данни за значението на различните целеви нива SAD за пациенти, които имат диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания са получени в действие клинично изпитване за контрол сърдечносъдовия риск при диабет кръвно налягане (ВР СЪГЛАСИЕ), където оценява дали хипотезата намаляване могат SBP по-малка от 120 mm Hg. Чл. Осигуряват по-голямо намаление на риска от сърдечно-съдови инциденти, отколкото спадане на SBP под 140 mm Hg. Чл. При пациенти със захарен диабет с висок риск от сърдечно-съдови инциденти. Въпреки това, оценката на сърдечно-съдови събития не показва значителни разлики между групите за първичната крайна точка (нефатален инфаркт на миокарда, удар, сърдечно-съдова смърт), както и да се намали рискът от общия и сърдечно-съдовата смъртност, всички коронарни събития и необходимостта реваскуларизация на хронично развитие сърдечна недостатъчност (CHF).

В групата за интензивно контролиране на кръвното налягане се наблюдава намаляване на риска от всички инсулти и нефатални инсулти. Същевременно намаляването на SBP е по-малко от 120 mm Hg. Чл. Е била придружена от значително по-висока честота на нежелани събития (хипотензивни реакции, брадикардия, хиперкалиемия, епизоди на намалена скорост на гломерулна филтрация, повишена макроалбуминурия). По този начин, с намаляване на SBP до 120 mm Hg. Чл. И има по-малко ползи за намаляване на риска от сърдечно-съдови събития и дори тенденция за увеличаване (с изключение на инсулти).

В едно проучване на Международната Верапамил SR-трандолаприл (Инвест) той показа, че интензивен контрол на кръвното налягане е свързано с повишена смъртност в сравнение с обичайното лечение на пациенти, които са имали диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето (CHD). При пациенти със СНР от 130-140 mm Hg. Чл. Наблюдавано е намаление на честотата на сърдечно-съдовите събития в сравнение с пациентите със сърдечно-съдова болест с повече от 140 mm. Hg. Чл. (12.6% срещу 19.8%). С намаляване на SBP по-малко от 130 mm Hg. Чл. Нямаше значително намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти, а при продължителен спад рискът от обща смъртност се повиши. В този случай нивото на SBP е по-малко от 115 mm Hg. Чл. Се свързва с повишаване на риска от цялостна смъртност, дори при краткосрочен спад.

Въпреки факта, че в представените проучвания са получени нови данни за значимостта на различните нива на кръвното налягане, въпросът за преразглеждане на препоръките по отношение на променящите се целеви нива на BP при пациенти с диабет тип 2 остава открит.

Всички съвременни насоки препоръчват целевото ниво на кръвното налягане при пациенти с диабет тип 2 по-малко от 130/80 mm Hg. Чл. Проучванията ACCORD и ONTARGET не показват полза за сърдечно-съдовите крайни точки от понижаване на кръвното налягане под 130/80 mm Hg. Чл. С изключение на намаляването на удара. В проучването INVEST спадът в СВР е по-малък от 130 mm Hg. Чл. Също не е придружено от подобрение на сърдечно-съдовите резултати в сравнение със СНР по-малко от 139 mm Hg. Чл. Анализът на тези проучвания показва, че ползата от намаляването на кръвното налягане за намаляване на сърдечно-съдовия риск се губи при намаляване на СНР под 130 mm Hg. Чл. В допълнение, има повишение на сърдечно-съдовите събития със СНР по-малко от 120 mm Hg. Така нареченият ефект на J-кривата. Освен това, този ефект е налице при проучванията на INVEST и ONTARGET с намаление на SBP по-малко от 130 mm Hg. Чл. При пациенти на възраст над 50 години с удължено АН и ИХД.

Съвременните данни показват, че целевите стойности на кръвното налягане са 130/80 mm Hg. Чл. При пациенти със захарен диабет тип 2 са разумни и постижими в клиничната практика. Тези нива на кръвното налягане помагат да се намали развитието на инсулт, което е сериозно и чести усложнение при пациенти със захарен диабет тип 2. Въпреки това трябва да се внимава при лечението на по-възрастни пациенти с ИХБ. В тази група, намаляването на SBP до 120 mm Hg. Може да доведе до увеличаване на смъртността. Следователно, целевите нива на кръвното налягане трябва да бъдат индивидуализирани при пациенти със захарен диабет тип 2.

За контрола на кръвното налягане при пациенти с диабет тип 2, като първа линия лекарства се препоръчва използването на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) и ангиотензин II рецепторни антагонисти (ARA), което показва способността да се намали както макро- и микроваскуларни усложнения. Освен това употребата на ACEI в допълнение към друга лекарствена терапия намалява риска от сърдечно-съдови събития при пациенти с диабет тип 2 и стабилна коронарна болест на сърцето.

По-ранни изследвания показват, че тиазидните диуретици намаляват чувствителността към инсулин. Например, в едно изследване Изследване на трандолаприл / Верапамил и IR (звезда) изследва хипотезата, че фиксирана комбинация на верапамил и трандолаприл високо комбинация от лосартан и хидрохлоротиазид в техния ефект върху глюкозния толеранс при пациенти с хипертония и нарушен глюкозен толеранс. Показано е, че при пациенти с нарушена глюкозна толерантност, нормална бъбречна функция, хипертония и използването на фиксирана комбинация на трандолаприл и верапамил намалява риска от нови случаи на диабет в сравнение с лосартан и хидрохлоротиазид. Това показва на неблагоприятния ефект от диуретици на секрецията на инсулин и / или чувствителност. Освен това, тези данни са в съответствие с наблюденията, че ОССЗ блокери подобряване на инсулиновата секреция и чувствителност и / или инсулинова резистентност и може частично да позволи някои негативни метаболитни ефекти на тиазидни диуретици.

Съгласно настоящите препоръки, ако нивото на кръвното налягане остане над 150/90 mm Hg на фона на употребата на АСЕ инхибитор или АРА. Втори лекарствен продукт, за предпочитане тиазиден диуретик, трябва да се добави поради неговите кардиопротективни свойства. Въпреки това, последните резултати от проучвания Избягване на сърдечно-съдови реакции при комбинирана терапия при пациенти, живеещи с систолна хипертония (ПОСТИГАНЕТО) са доказателство, че блокери на калциевите канали, особено амлодипин, може също така да намали сърдечно-съдови инциденти. В тази комбинация проучване сравнява лечение с амлодипин плюс терапия АСЕ АСЕ плюс хидрохлоротиазид при хипертензивни самите пациенти с висок риск, половината от които имат диабет тип 2. В резултат на това е доказано, че комбинацията с амлодипин е по-ефективна от комбинацията с хидрохлоротиазид при намаляване на фаталните и нефаталните сърдечно-съдови събития.

Следователно, калциевите антагонисти се считат за по-предпочитани лекарства, отколкото диуретиците и бета-блокерите, поради неутралния им ефект върху нивото на глюкозата и инсулиновата чувствителност.

При предписване на бета-блокери, карведилол трябва да се дава приоритет във връзка с благоприятния му ефект върху метаболизма на въглехидратите и липидите. Предимствата на редица агенти (атенолол, бизопролол, карведилол) при пациенти с диабет тип 2 в присъствието на исхемична болест на сърцето и сърдечна недостатъчност след инфаркт на миокарда.

Използването на понижаване на липидите и хипогликемична терапия при пациенти с артрит в комбинация със захарен диабет тип 2

Значение за намаляване на сърдечно-съдови инциденти и смърт при пациенти, които имат диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания са статините, започване на терапия, която не зависи от първоначалното ниво на LDL холестерол и целево ниво за тяхното предназначение - по-малко от 1, 8-2.0 mmol / 1. За коригиране на хипертриглицеридемията се препоръчва да се увеличи дозата на статините или да се комбинират с фибрати или удължени форми на никотинова киселина.

Напоследък са получени данни за способността на фенофибрат да намали риска от макро- и микроваскуларни усложнения при пациенти, които са имали диабет тип 2, особено при профилактиката на ретинопатията. Предимствата на фенофибрата са по-изразени при пациенти със захарен диабет тип 2 със смесена дислипидемия с повишение на нивата на триглицеридите и ниско ниво на HDL холестерол.

За намаляване на сърдечно-съдовия риск от антитромбоцитни лекарства при пациенти с диабет тип 2 трябва да се прилага в доза ацетилсалицилова киселина е 75-162 мг на ден за двете вторични и в първичния предотвратяване на сърдечно-съдови събития, и в своята свръхчувствителни клопидогрел се използва в доза от 75 мг на ден, или комбинация от тях след исхемично събитие.

Понастоящем е проучена възможността два пъти да се приема ацетилсалицилова киселина на ден в единична доза при пациенти с високорисков диабет тип 2. Получените данни свидетелстват за предимството на назначаването на ацетилсалицилова киселина в доза от 100 mg два пъти дневно за намаляване на персистиращата клетъчна реактивоспособност в сравнение с единична доза от лекарството в доза от 100 mg на ден.

Високата честота на сърдечно-съдови събития при пациенти с диабет тип 2, свързан със сърдечно-съдови заболявания, въпреки използването на антитромботични лекарства, могат да бъдат свързани с по-изразено тромбоцитна реактивност при тези пациенти, което прави търсенето на нови антиагреганти.

Мета-анализ на изследвания СЪГЛАСИЕ, предварително VADT и UKPDS показа, че интензивното гликемичен контрол при пациенти с диабет тип 2 не е съпроводено с повишен риск от сърдечно-съдови събития, и осигурява значително намаляване на риска от инфаркт на миокарда. Най-значимият рисков фактор за общата смъртност и сърдечно-съдовите събития при пациенти с диабет тип 2 е развитието на хипогликемия, а не степента на постигане на показатели за гликемичен контрол.

Различен ефект върху сърдечносъдовия риск се открива при пациенти, които са имали диабет тип 2 от различни перорални хипогликемични лекарства. По-предпочитано лекарство за лечение на пациенти, които имат диабет тип 2 в комбинация със сърдечно-съдово заболяване е метформин, което значително намалява риска от миокарден инфаркт. Особено внимание се отделя наскоро на възможността за използване на метформин при пациенти със захарен диабет с различни прояви на атеротромбоза. Бяха получени данни за намаляването на смъртността сред пациентите с диабет тип 2 и атеротромбоза в историята под влиянието на метформин, които могат да се считат за средство за вторична профилактика.

Ситуацията с ефекта на различни препарати на сулфанилурея върху риска от развитие на сърдечно-съдови събития при пациенти, които имат диабет тип 2, остава спорен. При пациенти, които имат захарен диабет тип 2, по-предпочитано лекарство от тази група е глимепирид, а при развитието на МИ могат да бъдат само лекарства на избор гликлазид и метформин-мин.

Проблемът с придържането към пациенти с артериална хипертония и захарен диабет тип 2

Понастоящем сериозният проблем при намаляване на честотата на сърдечно-съдовите събития и смъртта при пациенти с диабет тип 2 е ниският ангажимент за препоръки и неадекватният мониторинг на целите. Необходимостта от корекция на кръвното налягане, както и индикатори на метаболизма на липидите и въглехидратите се счита за основна посока за намаляване на сърдечно-съдовия риск при пациенти, които са имали диабет тип 2.

Според няколко проучвания, спазване на хипогликемични агенти при пациенти с диабет тип 2 е 67-85%, а от антихипертензивни - от 30 до 90%. Проблемът е да се осигури дългосрочен прием на статини.

Успешното прилагане на препоръките за намаляване на сърдечно-съдовия риск зависи от това дали лекарите предоставят оценка на съответните рискови фактори, въздействието върху тях и образуването на пациенти. Все пак, въпреки факта, че повечето лекари в областта на първичната помощ подкрепят концепцията за превантивни сърдечно-съдови ефекти, прилагането на доказани знания в клиничната практика е незадоволително.

При правилно предписано лечение пациентите не винаги изпълняват предписаните назначения. Много пациенти правят неволни грешки при приемането на медикаменти поради забравяне; Умишленото неспазване на препоръката обаче е сериозен проблем, особено сред онези, които се нуждаят от дългосрочно лечение. Причините за поръчки умишлено лекарски неспазване са сложността на режима на наркотици, броят на лекарства (особено сред възрастните хора), се отнася до потенциалните странични ефекти и се възприема липсата на ефикасност (при липсата на веществени доказателства на терапевтичния ефект). Освен това играят роля и други фактори като липсата на разбиране от страна на пациента за естеството и тежестта на заболяването му и неразбирането на инструкциите на лекаря.

Проблемът допълнително се усложнява от това, че лекарят подценява липсата на ангажираност на пациента. При започване на лечението при пациент или наблюдение на ефективността на лечението, лекарите трябва винаги да обръщат внимание на лошото придържане на пациента и да се опитат да го подобрят. Последното може да бъде постигнато чрез включване на пациентите в диалога и обсъждане на нуждата от лечение, особено на специфичния им режим и чрез адаптиране на режима към индивидуалните характеристики на пациента и неговия начин на живот.

Така, в последните години се наблюдава увеличаване на разпространението на комбинацията на хипертония с диабет тип 2, се характеризира с лоша прогноза по отношение на макро- и микроваскуларни усложнения, общо и сърдечно-съдовата смъртност. Тактиката на пациенти с артериална хипертония и диабет тип 2 основно изискване е индивидуализиран подход като изборът на антихипертензивни лекарства тип и избор на хиполипидемични и хипогликемични средства, когато задължителното използване на нелекарствени интервенции, които могат да бъдат постигнати само с висока активност и лекар, и пациента.

Проф AN Korzh // Международна медицинска списание - №4 - 2012