Шиен гръбнак: рентгенова анатомия на шийния гръбнак

Като се има предвид уникалната структура на шийния отдел на гръбначния стълб (ШГ), значението на физиологичните функции, които той осигурява, и разнообразието от патологични процеси, счетохме за необходимо да се спрем по-подробно на анатомичните и функционалните особености и някои варианти на патологията на шийния отдел на гръбначния стълб. За съжаление, съвременната вътрешна литература по този въпрос почти напълно липсва. Според нас това е причината за рязкото увеличение на броя на пациентите, при които е диагностицирана вертебрално-базиларна недостатъчност или без достатъчно основания, или без необходимата детайлизация. Това води до предписване на еднотипни терапевтични манипулации и лекарства за патологични процеси, които се различават по анатомични причини и патогенетични механизми, което едва ли е оправдано.

Като се вземат предвид анатомичните особености, шийният отдел на гръбначния стълб се разделя на краниовертебрална зона, която включва основата на черепа и двата горни шийни прешлена (в литературата е обозначена като Oc-C1-C2), и самия шиен отдел на гръбначния стълб C3-C7. Структурата на шийния отдел на гръбначния стълб традиционно се извършва въз основа на данни от лъчеви методи - рентгенография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Отбелязваме също, че оценката на параметрите на централния участък на основата на черепа и краниовертебралната зона, според нас, трябва да се извършва предимно от неврохирурзи и невропатолози, тъй като основните оплаквания, произтичащи от патологията на тази зона, са от церебрален характер.

[ 1 ]

Рентгенова анатомия на краниовертебралната зона и шийния отдел на гръбначния стълб

Високата сложност на анатомичната структура на краниовертебралната зона обяснява необходимостта от идентифициране на основните рентгенографски ориентири, използвани при нейната оценка.

На рентгенови снимки на краниовертебралната зона в странична проекция се оценяват взаимоотношенията на структурите на черепната основа помежду си, както и взаимоотношенията на черепната основа с горните шийни прешлени. Важно е да се запомни основното условие за правилна оценка на анатомичните взаимоотношения в тази зона: рентгеновите снимки трябва да запазят изображения на всички необходими структури - твърдото небце и перфорираната пластинка отпред, тилната кост - отзад.

При оценката на централната част на основата на черепа се анализират следните показатели:

• Сфеноидалният ъгъл (фиг. 58, а) се образува от пресечната точка на линиите, начертани допирателно към перфорираната пластинка (planum sphenoidale), и Блуменбаховия наклон на основата на мозъка. Обикновено стойността на сфеноидалния ъгъл е в диапазона от 90° до 130°;
• Ъгълът на наклон на foramen magnum (FM) (фиг. 58, б) се образува от пресечната точка на линията на влизане в FM (линия на МакРю) и линията, свързваща задния ръб на твърдото небце със задния ръб на FM (линия на Шамберлен). Обикновено ъгълът на наклон на FM е от 0° до 18°.

На рентгенова снимка на черепа в предно-задна проекция, направена през отворена уста („per os“), се оценява съотношението на лицата на пирамидите на темпоралните кости; линиите, допирателни до тях, обикновено са на една и съща права линия или се пресичат под ъгъл, който е отворен нагоре и е най-малко 160°.

Връзката на черепа (като цяло) с гръбначния канал се оценява по следните показатели:

• Краниовертебралният ъгъл се образува от пресечната точка на линии, допирателни до наклона на основата на мозъка и задната повърхност на C2 прешлените. Ъгълът характеризира величината на физиологичната краниовертебрална кифоза, която обикновено е 130°-165°.
• Сфеновертебралният ъгъл се образува от пресечната точка на линии, допирателни към перфорираната пластина (основата на предната медуларна ямка) и задната повърхност на dens C на прешлена. Обикновено стойността му е в диапазона от 80° до 105°.
• Индексът на Чембърлейн се определя от разстоянието между върха на C зъба на прешлена и линията, свързваща задния ръб на твърдото небце със задния ръб на BZO (т.нар. линия на Чембърлейн). Обикновено линията на Чембърлейн пресича върха на оста или е разположена на 3 mm над или под него;
• Индексът на Макгрегор се определя от разстоянието между върха на зъбната редица С2 и т.нар. базална линия, свързваща задния ръб на твърдото небце с тилната туберкула (т.нар. линия на Мей Грегор). Обикновено линиите на Чембърлейн и Мей Грегор съвпадат или линията на Мей Грегор е разположена 2-4 мм по-ниско. Оценката на връзката между форамен магнум и черепната част на гръбначния канал ни позволява да оценим стабилността на краниовертебралната зона. Следните показатели се определят с помощта на странична рентгенография (фиг. 58, 59): ъгълът на влизане във форамен магнум, образуван от пресечната точка на линия, допирателна до задната повърхност на зъбната редица С2, и линия, свързваща задно-долния ръб на тялото С със задния ръб на форамен магнум. Обикновено този ъгъл е от 25° до 55°.

Краниовертебрални разстояния:

• Предното краниовертебрално (син. супрадентално) разстояние се измерва между предния ръб на краниовертебралната кухина (базион) и върха на C1 прешленните ями. Обикновено супраденталното разстояние е 4-6 мм при деца и достига 12 мм при възрастни;
• Задното краниовертебрално разстояние се измерва между горната повърхност на задната полудъга на атласа Q и тилната кост. В средно положение на главата този показател обикновено е 4-7 мм, но при накланяне напред и назад може да варира от 0 до 13 мм;
• съотношението на базиона към върха на C2 прешленните ями: перпендикуляр, начертан от базиона към линията на влизане в гръбначния канал, обикновено пресича C2 ямите;
• Съотношението на размера на входа на гръбначния канал към пълния размер на foramen magnum (съотношението CB/AB) обикновено трябва да бъде не по-малко от 1/2, по-често 3/4. Разстоянието CB се оценява като най-малкото разстояние, „достъпно“ до черепната част на гръбначния мозък - SAC (вижте съкращенията).

Основните спондилометрични параметри, характеризиращи анатомията на шийния отдел на гръбначния стълб, се оценяват с помощта на странични рентгенографии, направени при средно физиологично положение на главата. Шийният отдел на гръбначния стълб се изследва във функционални позиции на сагитални и странични наклони, за да се открие скритата му патология, най-често нестабилност или хипермобилност на отделни вертебрално-моторни сегменти.

Ретроденталното разстояние се измерва между задната повърхност на зъб C2 и предната повърхност на задната полудъга на атласа C1. Обикновено ретроденталното разстояние трябва да е равно или по-голямо от 2/3 от разстоянието между вътрешните контури на предната и задната полудъга на C4; намаление на този показател се наблюдава при атлантоаксиална нестабилност, свързана с нестабилност на предната става на Крувейе.

Линията, свързваща задната стена на гръбначния канал между прешлените C1 и C3, се нарича линия на Суишчук на името на автора, който я е описал. Обикновено основата на спинозния израстък на C2 трябва да се намира на не повече от 1 мм зад тази линия (т.нар. тест на Суишчук). Нарушаването на тези взаимовръзки е характерно за атлантоаксиалната нестабилност, свързана с нестабилност на предната става на Крювейе или с корпородентална нестабилност на C2.

Съотношението на сагиталния размер на гръбначния канал, измерен на нивото на тялото на прешлен C4, към предно-задния размер на това тяло се описва в чуждестранната литература като индекс на Павлов, а в отечествената литература като индекс на Чайковски. Според чуждестранни данни този показател нормално трябва да надвишава 0,8, а намаляването му показва наличие на вродена стеноза на шийния гръбначен канал. В отечествената литература стойност на индекса над 1,0 се счита за нормална, при стойности от 0,8 до 1,0 състоянието се счита за компенсирано, а при стойност по-малка от 0,8 - за декомпенсирана стеноза на гръбначния канал.

Сред другите показатели за нормалното, физиологично състояние на шийния отдел на гръбначния стълб, трябва да се подчертае следното:

• ядрата на осификация на апофизите на шийните прешлени се появяват на 10-12 години;
• естествената клиновидна форма на шийните прешлени се запазва до 10 години;
• максималното ретрофарингеално разстояние на нивото на телата на прешлените C2-C4 не трябва да надвишава 7 mm, на нивото на прешлените C5-C7 - 20 mm;
• на нивото на сегмента C2-C3 при деца е възможна физиологична мобилност на прешлените в диапазона от 0 до 3 мм, което се оценява като псевдонестабилност на посочения сегмент;
• Сливането на тялото и зъба C2 се случва, според рентгенографски данни, на възраст от 3 до 6 години. Въпреки това, при магнитно-резонансна томография сянката на корпоро-денталната синхондроза се запазва на много по-късна дата, включително може да се открие и при възрастни;
• размерът на фугалната празнина на Cruveilhier не надвишава 3-4 мм;
• надденталното разстояние е 4-6 мм при деца и достига 12 мм при възрастни;
• Съотношението на разстоянието между базиона и задната полудъга на атласа към разстоянието между предната дъга на атласа и опистиона е описано в литературата като индекс на мощността, показател, който характеризира стабилността на краниовертебралната зона и обикновено е равен или по-малък от 1,0.