Грануломатозни кожни заболявания: причини, симптоми, диагноза, лечение

Грануломатозното възпаление се основава на имунни нарушения - предимно от типа на свръхчувствителност със забавен тип, алергични и цитотоксични реакции. Според А. А. Ярилин (1999), развитието на гранулом, като правило, служи като индикатор за неефективността на имунната защита. Появата на грануломи по време на възпалителния процес често е свързана с недостатъчност на мононуклеарните фагоцити, които не могат да усвоят патогена, както и с персистирането на последния в тъканите.

Поради специфичността на реакцията на организма към определен агент, грануломатозното възпаление се нарича още специфично. То се характеризира със специфичен патоген, промяна и полиморфизъм на тъканните реакции в съответствие със състоянието на имунната система на организма, хроничен вълнообразен ход, преобладаване на продуктивна грануломатозна реакция и развитие на коагулационна некроза във огнищата на възпалението. Инфекциозните заболявания, характеризиращи се със специфичност на реакцията, включват туберкулоза, сифилис, проказа, склерома. Възпалителният процес при тези заболявания, както обикновено, има всички компоненти: алтерация, ексудация и пролиферация, но освен това и редица специфични морфологични признаци под формата на гранулом - сравнително ясно ограничено натрупване на хистиоцити или епителиоидни клетки в дермата на фона на хронична възпалителна инфилтрация, често с примес на гигантски многоядрени клетки.

Епителоидните клетки са вид макрофаги, съдържат гранулиран ендоплазмен ретикулум, синтезират РНК, но са слабо способни на фагоцитоза, въпреки че проявяват способността да пиноцитират малки частици. Тези клетки имат неравна повърхност поради големия брой микроворси, които са в тесен контакт с микроворсите на съседните клетки, в резултат на което те са плътно съседни една на друга в гранулома. Смята се, че гигантските клетки се образуват от няколко епителоидни клетки поради сливането на тяхната цитоплазма.

Класификацията на грануломатозното възпаление е изключително трудна. Като правило, тя се основава на патогенетични, имунологични и морфологични критерии. WL Epstein (1983) разделя всички кожни грануломи, в зависимост от етиопатогенетичния фактор, на следните видове: гранулом на чуждо тяло, инфекциозен, имунен, свързан с първично увреждане на тъканите и несвързан с увреждане на тъканите. O. Reyes-Flores (1986) класифицира грануломатозното възпаление в зависимост от имунния статус на организма. Той разграничава имунонекомпетентно грануломатозно възпаление, грануломатозно възпаление с нестабилен имунитет и имунодефицит.

А. И. Струков и О. Я. Кауфман (1989) разделят всички грануломи на 3 групи: по етиология (инфекциозни, неинфекциозни, лекарствено-индуцирани, прахообразни, грануломи около чужди тела, с неизвестна етиология); хистология (грануломи от зрели макрофаги, със/без епителиоидни или гигантски, многоядрени клетки, с некроза, фиброзни промени и др.) и патогенеза (грануломи на имунна свръхчувствителност, неимунни грануломи и др.).

Б. К. Хирш и У. К. Джонсън (1984) предлагат морфологична класификация, която отчита тежестта на тъканната реакция и преобладаването на един или друг клетъчен тип в този процес, наличието на нагнояване, некротични промени и чужди тела или инфекциозни агенти. Авторите разграничават пет вида грануломи: туберкулоидни (епителиоидно-клетъчни), саркоидни (хистиоцитни), тип чуждо тяло, некробиотични (палисадни) и смесени.

Туберкулоидните (епителиоидно-клетъчни грануломи) се срещат главно при хронични инфекции (туберкулоза, късен вторичен сифилис, актиномикоза, лайшманиоза, риносклером и др.). Те се образуват от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки, сред последните преобладават клетките на Пирогов-Лангханс, но се срещат и клетки на чужди тела. Този тип гранулом се характеризира с наличието на широка зона на инфилтрация от лимфоцитни елементи около струпвания от епителиоидни клетки.

Саркоидният (хистиоцитен) гранулом е тъканна реакция, характеризираща се с преобладаване на хистиоцити и многоядрени гигантски клетки в инфилтрата. В типични случаи отделните грануломи не са склонни към сливане помежду си и са заобиколени от ръб от много малък брой лимфоцити и фибробласти, които не се определят в самите грануломи. Грануломи от този тип се развиват при саркоидоза, имплантация на цирконий и татуиране.

Некробиотични (палисадни) грануломи се срещат при пръстеновидни грануломи, липоидни некробиози, ревматични нодули, болест на котешката драскотина и венерически лимфогранулом. Некробиотичните грануломи могат да бъдат с различен генезис, някои от тях са съпроводени с дълбоки съдови промени, по-често с първичен характер (грануломатоза на Вегенер). Грануломът на чуждо тяло отразява реакцията на кожата към чуждо тяло (екзогенно или ендогенно), характеризираща се с натрупване на макрофаги и гигантски клетки от чужди тела около него. Смесените грануломи, както подсказва името, съчетават характеристики на различни видове грануломи.

Хистогенезата на грануломатозното възпаление е описана подробно от Д. О. Адамс. Този автор експериментално демонстрира, че развитието на гранулома зависи от естеството на причинителя и състоянието на организма. В началните фази на процеса се появява масивен инфилтрат от млади мононуклеарни фагоцити, хистологично наподобяващ картината на хронично неспецифично възпаление. След няколко дни този инфилтрат се превръща в зрял гранулом, а агрегатите от зрели макрофаги са компактно разположени, превръщат се в епителиоидни, а след това в гигантски клетки. Този процес е съпроводен с ултраструктурни и хистохимични промени в мононуклеарните фагоцити. По този начин, младите мононуклеарни фагоцити са относително малки клетки, имат плътни хетерохроматични ядра и оскъдна цитоплазма, която съдържа малко органели: митохондрии, Голджиев комплекс, гранулиран и гладък ендоплазмен ретикулум и лизозоми. Епителиоидните клетки са по-големи, имат ексцентрично разположено еухроматично ядро и обилна цитоплазма, която обикновено съдържа голям брой органели.

Хистохимичното изследване на мононуклеарните фагоцити в началото на тяхното развитие разкрива пероксидаза-позитивни гранули, наподобяващи тези в моноцитите; в етпелиоидните клетки се наблюдава прогресивно разтваряне на първични пероксидаза-позитивни гранули и увеличаване на броя на пероксизомите. С напредването на процеса в тях се появяват лизозомни ензими като бета-галактозидаза. Промените в ядрата на грануломните клетки от малки хетерохроматични до големи еухроматични обикновено са съпроводени със синтез на РНК и ДНК.

В допълнение към описаните по-горе грануломни елементи, той съдържа различни количества неутрофилни и еозинофилни гранулоцити, плазматични клетки, Т- и В-лимфоцити. Некрозата се наблюдава много често при грануломи, особено в случаи на висока токсичност на агентите, причинили грануломатозно възпаление, като стрептококи, силиций, Mycobacterium tuberculosis, хистоплазма. Патогенезата на некрозата при грануломи не е точно известна, но има индикации за влиянието на фактори като киселинни хидролази, неутрални протеази и различни медиатори. Освен това, значение се отдава на лимфокините, влиянието на еластазата и колагеназата, както и на съдовите спазми. Некрозата може да бъде фибриноидна, казеозна, понякога придружена от омекване или гнойно топене (образуване на абсцес). Чуждият материал или патогенът в грануломите са подложени на разграждане, но могат да предизвикат имунен отговор. Ако вредните вещества са напълно инактивирани, грануломът регресира с образуването на повърхностен белег.

Ако това не се случи, тогава посочените вещества могат да се намират вътре в макрофагите и да бъдат отделени от околните тъкани чрез фиброзна капсула или секвестирани.

Образуването на грануломатозно възпаление се контролира от Т-лимфоцити, които разпознават антигена, трансформират се в бластни клетки, способни да информират други клетки и лимфоидни органи, и участват в процеса на пролиферация поради производството на биологично активни вещества (интерлевкин-2, лимфокини), наречени макрофаго-активни хемотактични фактори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]