Грануломатоза на Вегенер - Симптоми

Пациентите обикновено се консултират с отоларинголог в началния стадий на грануломатозата на Вегенер, когато рино- и фарингоскопската картина се оценяват като банален възпалителен процес (атрофичен, катарален ринит, фарингит), поради което се губи ценно време за започване на лечението. Важно е своевременно да се разпознаят характерните признаци на увреждане на носа и параназалните синуси при грануломатозата на Вегенер.

Носните лезии при грануломатоза на Вегенер

Първите оплаквания на пациентите, които се обръщат към отоларинголог, обикновено се свеждат до запушен нос (обикновено едностранчив), сухота, оскъдно слузесто течение, което скоро става гнойно, а след това кърваво-гнойно. Някои пациенти се оплакват от кървене, причинено от развитието на гранулации в носната кухина или разрушаването на носната преграда. Кървенето от носа обаче не е патогномоничен симптом, тъй като се среща сравнително рядко. По-постоянен симптом на увреждане на лигавицата на носната кухина, което се среща в най-ранните стадии на грануломатозата на Вегенер, е образуването на гнойно-кървави корички.

По време на предна риноскопия се разкриват корички с характерен кафяво-кафяв цвят, които се отстраняват под формата на отливки. След отстраняване на отливките, лигавицата е изтънена, има синкаво-червен цвят, на места (по-често в областта на долните и средните носни носове) некротична. С развитието на заболяването, особено ако не се провежда рационална терапия, броят на коричките се увеличава, те стават по-масивни и се появява гнилостна миризма. По отношение на масивността, коричките наподобяват озенозни корички, но се различават от азенозоните по цвят (при грануломатоза на Вегенер те са сиво-кафяви с примес на кръв, при озена - зелени). Освен това, гнилостната миризма, излъчвана от тях, не наподобява характерната миризма от носната кухина при пациенти с озена. Лекарите също трябва да бъдат предупредени от едностранно увреждане на носната кухина.

Понякога носните проходи съдържат неравна, яркочервена гранулационна тъкан, най-често разположена върху конхите и в горните отдели на хрущялната част на носната преграда. По-рядко гранулационната тъкан се локализира в задните отдели на носната преграда, покривайки хоаните. При сондиране на тази област, дори при много леко докосване, се наблюдава кървене, поради което процесът често се приема за тумор.

Една от характеристиките на грануломатозата на Вегенер е наличието на улцерирана лигавица в областта на предната носна преграда. В началните стадии на заболяването язвата е разположена повърхностно, но постепенно се задълбочава и може да достигне до хрущяла. С напредването на процеса се развива некроза на хрущяла и се образува перфорация на носната преграда. Обикновено по краищата на перфорацията има и гранулационна тъкан. В началото перфорацията заема предимно предните отдели на преградата (хрущялния отдел), а с развитието на процеса засяга и костните отдели, поради което външният нос губи опора и придобива седловидна форма. В допълнение към визуалния преглед е необходимо рентгеново изследване на носната кухина, за да се открият промени в носната преграда.

В някои случаи на хронична грануломатоза на Вегенер, увреждането на носа и параназалните синуси може да се случи без общи признаци на интоксикация (повишена телесна температура, загуба на тегло, обща слабост).

Други органи може да не бъдат въвлечени в процеса в продължение на 2-3 години. Въпреки това, сипи, "безобидният" ход на улцерозно-некротичния ринит и синузит при грануломатоза на Вегенер е изключително рядък. По-често, след 3-4 месеца, се развиват явления на интоксикация и процесът се генерализира със симптоми на увреждане на други органи. Ако се открият атрофични явления на лигавицата при наличие на лошо здравословно състояние на пациента, субфебрилна телесна температура, протеин в урината, е необходимо да се проведе цялостен преглед на пациента, за да се изключи грануломатоза на Вегенер.

Наред с възпалителните промени в носната кухина, може да възникне и патология в параназалните синуси. Най-често се засяга един от максиларните синуси, обикновено от страната на изразените промени в носната кухина. Едностранният синузит обикновено се проявява на фона на улцерозно-некротичен ринит и при влошаване на процеса е съпроводен с влошаване на общото състояние, температурна реакция и подуване на бузата от засегнатата страна. С течение на времето улцерозно-некротичният процес засяга лигавицата на носната кухина, която е и медиалната стена на максиларния синус. Постепенно стената некротира и се създава единна кухина с носната кухина. По-рядко се наблюдава едновременно разрушаване на носната преграда и предната стена на клиновидния синус. В напреднали стадии на грануломатоза на Вегенер носната кухина и синусите са покрити с некротична лигавица с голям брой сухи корички, които трудно се отстраняват под формата на масивна отливка.

Промените в костната тъкан при грануломатоза на Вегенер се причиняват от наличието на специфичен гранулом от меки тъкани, разположен директно върху костните стени на параназалните синуси. В този случай се засяга мукопериостеумът, в резултат на което се нарушава храненето на костта. Костното разпадане възниква поради периваскулит в самата костна тъкан и в периферно разположените съдове. Костните стени се разрушават в резултат на възпаление и остеокластичен процес: костта се замества първо от гранулационна тъкан, а след това от белегова тъкан; понякога в нея настъпва некроза. Деминерализацията предшества разрушаването на костта.

Не се наблюдава нормализиране на костния модел на носната кухина и параназалните синуси след лечение на грануломатоза на Вегенер, което е свързано с изразено нарушаване на остеобластните процеси в костната тъкан и репаративните процеси в лигавицата.

Системният характер на лезията при грануломатоза на Вегенер понякога се проявява още в ранните стадии на заболяването, когато се откриват офталмологични симптоми заедно с ринологични. Очевидно това се обяснява с общото кръвоснабдяване на носа и очите, поради което васкулитът може да се развие едновременно в тях. Когато лигавицата на носа, параназалните синуси и очите са засегнати едновременно, в повечето случаи първо се появяват ринологични симптоми.

Очни лезии при грануломатоза на Вегенер

Един от най-честите и ранни симптоми на увреждане на зрителния орган при грануломатоза на Вегенер е кератит - възпаление на роговицата. В някои случаи кератитът може да е резултат от токсични ефекти, но специфични грануломатозни лезии на роговицата са по-чести. При дълбоко разположение на грануломатозните инфилтрати в роговицата, те могат да се улцерират и да доведат до развитие на дълбока язва с подкопани повдигнати ръбове. Кератитът започва с инфилтрация на роговичната тъкан от мрежата на маргиналната бримка и склералните съдове, инфилтратите се образуват по ръба на мембраната, а развиващите се язви са маргинални. Обективната картина (хиперемия на тъканите, обграждащи инфилтрата и язвите) зависи от това кои съдове васкуларизират инфилтрата (конюнктивални или склерални). При тежки форми на кератит се появява перикорнеална инжекция на съдове, която обгражда цялата роговица на окото в широк кръг.

Склерата също може да бъде засегната в процеса. В зависимост от дълбочината на лезията се разграничават еписклерит (възпаление на повърхностните слоеве на склерата) или склерит (възпаление на дълбоките слоеве). Тежкият процес в склерата може да доведе до увеит (възпаление на съдовата мембрана на очната ябълка). При кератосклерит и кератосклеровеит се наблюдава конюнктивален оток на окото. Оплакванията на пациентите зависят от тежестта на процеса; възможни са болка в очната ябълка, влошаване на зрението, фотофобия и лакримация, както и развитие на блефароспазъм. При наличие на тези оплаквания, пациент с грануломатоза на Вегенер трябва да бъде внимателно прегледан от офталмолог.

Процесът в областта на очите често е едностранен (от страната на засегнатия нос), много по-рядко - двустранен. Понякога язвата на роговицата достига до задната гранична пластинка (Десцеметова мембрана) и окото се перфорира, предната му камера се изпразва.

В късните стадии на грануломатозата на Вегенер, пациентите могат да развият екзо- или еофталм. Екзофталмът (изместване на очната ябълка напред) може да бъде рецидивиращ. Може да се предположи, че екзофталмът се развива поради появата на грануломатозна тъкан в орбитата, проявите му се увеличават с обостряне на процеса и намаляват с намаляване на активността на процеса под влияние на терапията. Енофталмът е още по-късен симптом на грануломатозата на Вегенер, с развитието му се нарушава подвижността на очната ябълка до пълна офталмоплегия. Енофталмът очевидно се основава на груби белези в тъканите на орбитата. Офталмологичните прояви на грануломатозата на Вегенер в късния период могат да включват дакриоцистит, който е резултат от неспецифични промени, и добавяне на вторична инфекция. Лечението на офталмологичните и ринологичните прояви на грануломатозата на Вегенер, както и увреждането на други органи при това заболяване, е системно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фарингеални и ларингеални лезии при грануломатоза на Вегенер

Язвено-некротичните промени във фаринкса в ларинкса като първична проява на грануломатоза на Вегенер се срещат в около 10% от случаите. Изолираното увреждане на ларинкса е много рядко, по-често се комбинира с лезии на орофаринкса и ларингофаринкса. В тези случаи се появява усещане за болка или дискомфорт в гърлото (драскане, неловкост при преглъщане), по-късно болката в гърлото се засилва, появява се обилно слюноотделяне. Доминиращият симптом е спонтанната болка, която рязко се усилва при преглъщане. В началните стадии на заболяването общото състояние може да не е нарушено, но с увеличаване на симптомите се появяват признаци на интоксикация - неразположение, слабост, умора. Като правило пациентите ги свързват с недохранване поради страх от болки в гърлото при хранене. При липса на рационално лечение обаче скоро се появяват главоболие и субфебрилна температура. Често температурата е септична от самото начало.

Процесът може да е ограничен до фаринкса, но в някои случаи може да бъде променена лигавицата на устната кухина и ларинкса. Лигавицата е хиперемирана, появяват се малки туберкули по предните дъги на сливиците, мекото небце и задната стена на фаринкса. Туберкулите бързо улцерират, а язвената повърхност се покрива със сиво-жълт налеп. Налепът се отстранява с голяма трудност, а отдолу се открива кървяща повърхност. Постепенно некрозата на лигавицата се засилва и промените придобиват характер на дълбока язва. В началото отделни афти се белязват, образувайки звездовидни белези. Повърхностните афти образуват деликатен белег и не водят до деформация на подлежащата и околната тъкан. С напредването на процеса язвите бързо се сливат, образувайки обширна язва, заемаща цялата задна стена на фаринкса, областта на сливиците, мекото небце и обхващаща областта на епиглотиса. В зависимост от локализацията на процеса, белезите стягат мекото небце, ларинкса и епиглотиса. При белези на мекото небце се наблюдават отворена носна реч и рефлукс на храната в назофаринкса. Белези на епиглотиса ограничават неговата подвижност, променят формата му, което допринася за задавяне поради попадане на храна в ларинкса. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-малко се нарушава функцията на органа.

Когато фаринксът и ларинксът са засегнати от грануломатоза на Вегенер, въпреки обширните промени, регионалните лимфни възли или не са увеличени, или са леко увеличени и безболезнени.

В литературата няма съобщения за комбинирани лезии на носната кухина и фаринкса, или на носната кухина и ларинкса. В областта на фаринкса процесът обикновено е съчетан с промени в ларинкса. Това очевидно се обяснява с общото кръвоснабдяване на фаринкса и външните части на ларинкса и различното кръвоснабдяване на фаринкса и носната кухина.

Ушни лезии при грануломатоза на Вегенер

Лезиите на средното и вътрешното ухо не са специфични, но се срещат при една трета от пациентите с грануломатоза на Вегенер. Те включват: загуба на слуха поради нарушена проводимост и възприятие на звука, адхезивен отит, сензоневрална загуба на слуха. Острият гноен отит, който не реагира на конвенционално противовъзпалително лечение, изисква специално внимание. В разгара на активността на основното заболяване, гнойният отит често се усложнява от пареза на лицевия нерв. В литературата има съобщения, че гранулационната тъкан, отстранена от ухото, се характеризира морфологично като гранулационна тъкан на неспецифично възпаление и некротичен васкулит.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Протичане на грануломатозата на Вегенер

Съществуват няколко варианта на протичане на грануломатозата на Вегенер. В момента идеята за грануломатозата на Вегенер като рядко (казуистично) заболяване се превръща в нещо от миналото. В литературата се появяват все повече съобщения за различни прояви на това полисимптомно заболяване. Благодарение на подобни трудове се формира представа за клиничната картина на заболяването като цяло. Въпреки това, почти няма публикации за общите модели на развитие на грануломатозата на Вегенер. Тази празнина в изучаването на това заболяване очевидно се обяснява с факта, че изследвания от този вид изискват дългосрочно наблюдение на големи групи пациенти.

В резултат на задълбочено клинично и лабораторно проучване на пациенти с грануломатоза на Вегенер бяха изяснени клиничните и патологични характеристики на различните варианти на заболяването.

Тежестта на развитието на патологичния процес (внезапно или постепенно) се определя от реакцията на организма към увреждането и може да определи както началото, така и по-нататъшния ход на грануломатозата на Вегенер. Тази класификация на вариантите на протичане се основава на характеристиките на началото и по-нататъшния ход на заболяването, неговата активност, наличието или отсъствието на ремисии, тяхната продължителност, както и продължителността на живота на пациентите.

• В острата фаза патологичният процес е най-активен; характеристиките на имунологичната хомеостаза са значително изразени, което води до бърза прогресия и генерализация на процеса (развитие на белодробни, бъбречни и кожни лезии). Същевременно общото състояние на пациентите е тежко - висока температура (понякога хектична), загуба на тегло, обща слабост, артралгия. В клиничния кръвен тест се наблюдава бързо повишаване на СУЕ до 40-80 mm/h, понижаване на нивото на хемоглобина, левкоцитоза, лимфопения, изместване на кръвната формула надясно, появява се хипергамаглобулинемия. C-реактивният протеинов тест е рязко положителен. В общия анализ на урината - изразена хематурия, албуминурия, цилиндрурия. Въпреки активната терапия, тези пациенти не успяват да постигнат стабилна ремисия на заболяването и умират през първата година и половина. Средната продължителност на живота е около 8 месеца.
• При подострото протичане на заболяването началото на процеса не е толкова бързо, колкото при острата фаза. Генерализацията е много по-бавна. В ранните стадии са възможни малки спонтанни ремисии, които при адекватно лечение (лечение-индуцирани ремисии) могат да продължат до 1-2 години. В някои случаи е необходима поддържаща терапия, съответстваща на активността на процеса. В началото на заболяването могат да се появят общи симптоми (слабост, загуба на тегло, анемия, температурна реакция), но те изчезват или намаляват под влияние на терапията. Хематологичните промени са по-слабо изразени. Повишаване на СУЕ, левкоцитоза се наблюдават само в началния период на заболяването или по време на неговото обостряне. Подострото протичане на грануломатозата на Вегенер е трудно за диагностициране, тъй като симптомите на заболяването се увеличават бавно. Въпреки това, навременното разпознаване и адекватната терапия са изключително важни за прогнозата на заболяването като цяло. Продължителността на живота при тази форма варира от 2 до 5 години, в зависимост от времето на поставяне на диагнозата и началото на лечението.
• При хроничния вариант на заболяването, заболяването се развива бавно и може да остане моносимптомно в продължение на няколко години. В началото на заболяването са възможни спонтанни ремисии, които лесно се постигат по-късно с лекарствена терапия. Генерализация на процеса с поява на общи симптоми и промени в хематологичните параметри може да се развие 3-4 години след началото на заболяването. Обострянето на заболяването и по-ранната генерализация могат да бъдат улеснени от охлаждане, остри респираторни заболявания, травми и различни вторични инфекции. Продължителността на живота на тези пациенти е средно 7 години. Трябва да се отбележи, че първичната локализация на процеса (нос, фаринкс) не определя по-нататъшния ход на заболяването.