Гноен салпингит - диагноза

При вагинален преглед на пациенти с остър гноен салпингит не винаги е възможно да се получи обективна информация поради остра болка и защитно напрежение на коремните мускули. Най-типичните признаци обаче са болка при движение на шийката на матката, откриване на пастозност или палпируемо образувание с малки размери с неясни контури в областта на придатъците, както и чувствителност при палпиране на страничните и задните сводове.

Смята се, че критериите за остро възпаление на тазовите органи са повишаване на температурата, повишена СУЕ и поява на С-реактивен протеин.

Диагнозата на остър гноен салпингит трябва да се основава на идентифицирането на следните три задължителни признака:

• коремна болка;
• чувствителност при движение на шийката на матката;
• чувствителност в областта на придатъците в комбинация с поне един от следните допълнителни симптоми:
  • температура над 38 градуса;
  • левкоцитоза (над 10,5 хиляди);
  • гной, получена чрез пробиване на задния форникс;
  • наличие на възпалителни образувания по време на бимануално или ултразвуково изследване;
  • СУЕ>15 мм/ч.

Симптомите на остър гноен салпингит се потвърждават чрез лабораторни изследвания. В периферната кръв на пациентите се откриват следните промени: левкоцитоза до 10,5 хиляди с умерено изместване на левкоцитната формула наляво (лентовидни левкоцити 6-9%), СУЕ 20-30 mm/h и наличие на рязко положителен С-реактивен протеин.

Ранното откриване на процеса (на стадий на гноен салпингит) и ранното започване на адекватна терапия играят решаваща роля за благоприятния изход. В допълнение към клиничните и лабораторните методи на изследване, идентифицирането на патогена е от голямо значение. Материалът за изследване трябва да се взема от всички типични места, като най-надеждният за изследване е материалът, получен директно от тръбата или тазовата кухина по време на пункция на задния форникс или лапароскопия.

Недостатъчната информативност на палпационните данни при остро гнойно възпаление не се допълва съществено от ултразвуковото изследване.

Ехографските признаци на остър гноен салпингит са „разширени, удебелени, удължени фалопиеви тръби, характеризиращи се с намалена ехогенност; при всеки втори пациент се наблюдава натрупване на свободна течност в ректумо-маточната торбичка“.

Счита се, че трансвагиналната сонография предоставя по-подробна оценка на промените при пациенти със салпингоофорит, разкривайки „аномалии“, които не са били забелязани по време на трансабдоминална сонография в 71% от случаите.

Въпреки това, за разлика от образуваните възпалителни образувания, при гноен салпингит ехоскопските признаци не винаги са информативни, тъй като при първоначалните признаци на възпаление леко променените тръби не винаги се визуализират ясно и човек трябва да разчита повече на клиничната картина и резултатите от пункцията.

Високоинформативна диагностична и лечебна процедура за неусложнени форми на гнойно възпаление, особено гноен салпингит, е пункцията на задния вагинален форникс. Този диагностичен метод позволява получаване на гноен ексудат за микробиологично изследване и изключване на друга спешна ситуация, като извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците.

В момента е общопризнато, че лапароскопията има най-изразена диагностична стойност, поради което е „златният стандарт“ за диагностициране и лечение на пациенти с неусложнени форми на гнойно възпаление.

По време на лапароскопия клиничната диагноза на остър салпингит е потвърдена в 78,6% от случаите и е установена полимикробната етиология на гнойното възпаление.

Има два фактора, които ограничават използването на метода: висока цена и риск, свързан с процедурата. Методът със сигурност е показан за изследване на пациенти в състояние на шок, без анамнеза за полов акт или несигурност относно диагнозата.

Диференциална диагноза на гноен салпингит

Преди всичко, острият салпингит трябва да се диференцира от острия апендицит. Острият апендицит не се характеризира с връзка на заболяването с изброените по-рано провокиращи, генитални и екстрагенитални рискови фактори за развитие на възпалителни процеси на вътрешните полови органи; заболяването възниква внезапно.

Ранен признак на остър апендицит е пароксизмална болка, първоначално локализирана в областта на пъпа, по-често над него (в епигастриума). Малко по-късно болката се концентрира в цекума. За разлика от острото възпаление на придатъците, болката не се разпространява никъде, а се усилва при кашлица. Появяват се гадене и повръщане, често повтарящи се, въпреки че липсата на последното не изключва наличието на остър апендицит. Изхождането и отделянето на газове обикновено са със закъснение. Диарията е рядкост. Многократните изпражнения (10-15 пъти), особено с тенезми, не са характерни за острия апендицит.

Телесната температура се повишава до 37,8-38,7°C. Както при всяко друго остро коремно заболяване, три критерия са от голямо значение: състоянието на пулса, езика и корема. При остър апендицит пулсът се увеличава постоянно до 90-100 удара в минута през първия ден, езикът първоначално е обложен и влажен, но скоро става сух. Естествено, прегледът на корема е от решаващо значение. Локализацията на най-силната болка зависи до известна степен от локализацията на апендикса. При повечето пациенти леко почукване с пръсти по коремната стена помага да се определи местоположението на болката. По-добре е коремът да се палпира не с върховете на пръстите или дори с пръсти, а с „плоска ръка“, защото е логично да се търси не болезнена точка, а болезнена област без ясно определени граници. При остър апендицит симптомите на Ситковски (засилване на болката в дясната илиачна област, когато пациентът лежи на лявата страна) и Ровсинг (засилване на болката в областта на цекума с натиск, подобен на тласък, в лявата илиачна област) са от решаващо значение. Острата болка обикновено се комбинира със защитно мускулно напрежение в ограничена област. В началните етапи симптомът на Шчеткин-Блумберг се появява в дясната илиачна област, а с разпространението на процеса се открива и отляво, както и в горната част на корема.

При гинекологичен пелвиоперитонит също са налице симптоми на перитонеално дразнене и защитно напрежение на коремните мускули, но локалните симптоми са по-слабо изразени.

Лабораторните данни не са специфични за остър апендицит, тъй като отразяват наличието на патологичен фокус и интензивността на възпалението. Въпреки това, при изследване на кръвта, за разлика от гнойния салпингит, при остър апендицит се наблюдава почасово увеличение на броя на левкоцитите, левкоцитозата може да достигне 9-12 хиляди.

Практикуващият лекар често трябва да прави диференциална диагноза между остър салпингит и извънматочна бременност, особено в случай на образуване на маточни хематоми и тяхното нагнояване, когато съпътстващите вторични възпалителни промени маскират първоначалното заболяване.

Отличителните белези на извънматочната бременност са следните симптоми:

• Почти всички пациенти имат нарушения на менструалния цикъл - най-често забавяне на менструацията, последвано от продължително кърваво течение с характер на зацапване; в същото време пациентите могат да изпитат съмнителни и вероятни признаци на бременност;
• болката има характерно ирадииране към ректума;
• Често се наблюдава периодично краткотрайно нарушение на съзнанието (замаяност, припадък и др.), което обикновено погрешно се свързва с евентуална маточна бременност или битови фактори;
• Пациентките с извънматочна бременност нямат клинични и лабораторни признаци на остро възпаление, докато почти всички от тях имат симптоми на хроничен салпингоофорит.

Диференциалната диагноза се подпомага от определянето на хорион гонадотропин в кръв и урина (лабораторно или чрез експресни тестове), а при някои жени и от ехоскопско изследване (визуализация на децидуално трансформиран ендометриум или оплодена яйцеклетка извън матката). В съмнителни случаи се препоръчва пункция на задния вагинален форникс или лапароскопия.

Рядко острият гноен салпингит трябва да се диференцира от остър холецистит.

През 1930 г. Фиц-Хаг-Къртис за първи път описва серия от наблюдения на жени, претърпели лапаротомия поради остър холецистит (по-късно всички са диагностицирани с гонококов перихепатит). Сега е известно, че подобни лезии могат да бъдат причинени и от хламидия. Дж. Хенри-Суше (1984) счита перихепатита за един от характерните признаци на остър гонорейен и хламидия салпингит. В същото време гинекологичните пациенти често погрешно биват диагностицирани с холецистит и лекувани за него.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]