Глаукома - патогенеза

Вътреочното налягане зависи от редица фактори:

1. Вътре в окото има богата мрежа от кръвоносни съдове. Стойността на вътреочното налягане се определя от тонуса на съдовете, кръвопълнението им и състоянието на съдовата стена;
2. Вътре в окото има непрекъсната циркулация на вътреочна течност (процесите на нейното производство и оттичане), която изпълва задната и предната камери на окото. Скоростта и непрекъснатостта на обмяната на течности, вътреочният обмен, определят и височината на вътреочното налягане;
3. Важна роля в регулирането на вътреочното налягане играят и метаболитните процеси, протичащи вътре в окото. Те се характеризират с персистиращи промени в очните тъкани, по-специално подуване на стъкловидните колоиди;
4. Еластичността на очната капсула - склерата - също играе роля в регулирането на вътреочното налягане, но много по-малка от гореспоменатите фактори. Глаукомата се причинява от смъртта на нервни клетки и влакна, което нарушава връзката между окото и мозъка. Всяко око е свързано с мозъка чрез голям брой нервни влакна. Тези влакна се събират в зрителния диск и излизат от задната част на окото в снопове, които образуват зрителния нерв. По време на естествения процес на стареене, дори здравият човек губи някои нервни влакна през целия си живот. При пациенти с глаукома нервните влакна умират много по-бързо.

В допълнение към смъртта на нервните влакна, глаукомата причинява и смърт на тъканите. Атрофията (липса на хранене) на зрителния диск е частична или пълна смърт на нервните влакна, които образуват зрителния нерв.

При глаукоматозна атрофия на главата на зрителния нерв се наблюдават следните промени: по диска се развиват вдлъбнатини, наречени екскавации, а глиалните клетки и кръвоносните съдове умират. Процесът на тези промени е много бавен и понякога може да продължи години или дори десетилетия. В областта на екскавацията на главата на зрителния нерв са възможни малки кръвоизливи, стесняване на кръвоносните съдове и области на хороидална или съдова атрофия по ръба на диска. Това е признак за тъканна смърт около диска.

С отмирането на нервните влакна, зрителните функции също намаляват. В ранните стадии на глаукома се наблюдава само нарушение на цветовъзприятието и адаптацията към тъмнината (самият пациент може да не забележи тези промени). По-късно пациентите започват да се оплакват от отблясъци от ярка светлина.

Най-често срещаните зрителни увреждания са дефекти в зрителните полета и загуба на зрително поле. Това се дължи на появата на скотоми. Съществуват абсолютни скотоми (пълна загуба на зрение в някоя част от зрителното поле) и относителни скотоми (намалена видимост само в определена част от зрението). Тъй като тези промени се появяват много бавно при глаукома, пациентът често не ги забелязва, тъй като зрителната острота обикновено се запазва дори в случаи на силно стесняване на зрителните полета. Понякога пациент с глаукома може да има зрителна острота 1,0 и да чете дори дребен текст, въпреки че вече има сериозни нарушения на зрителното поле.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Значението на вътреочното налягане

Физиологичната роля на вътреочното налягане е, че то поддържа стабилна сферична форма на окото и връзката между вътрешните му структури, улеснява метаболитните процеси в тези структури и отстраняването на метаболитните продукти от окото.

Стабилното вътреочно налягане е основният фактор, предпазващ окото от деформация по време на движение на очната ябълка и мигане. Вътреочното налягане предпазва очните тъкани от подуване при нарушения на кръвообращението във вътреочните съдове, повишено венозно налягане и понижено кръвно налягане. Циркулиращата вътреочна течност постоянно измива различни части на окото (лещата и вътрешната повърхност на роговицата), благодарение на което зрителната функция се запазва.

Дренажна система на окото

Вътрешната течност се образува в цилиарното тяло (1,5-4 мм/мин) с участието на непигментен епител и в процеса на ултрасекреция от капилярите. След това вътреочната течност навлиза в задната камера и преминава през зеницата в предната камера. Периферната част на предната камера се нарича ъгъл на предната камера. Предната стена на ъгъла е образувана от корнеосклералната връзка, задната стена е образувана от корена на ириса, а върхът е образуван от цилиарното тяло.

Основните части на дренажната система на окото са предната камера и ъгълът на предната камера. Обикновено обемът на предната камера е 0,15-0,25 cm3 ^. Тъй като влагата се произвежда и отвежда постоянно, окото поддържа своята форма и тонус. Ширината на предната камера е 2,5-3 mm. Влагата в предната камера се различава от кръвната плазма: специфичното ѝ тегло е 1,005 (плазма - 1,024); на 100 ml - 1,08 g сухо вещество; pH е по-киселинно от плазмата; 15 пъти повече витамин С от плазмата; по-малко протеини от плазмата - 0,02%. Влагата в предната камера се произвежда от епитела на израстъците на цилиарното тяло. Отбелязват се три механизма на производство:

1. активна секреция (75%);
2. дифузия;
3. ултрафилтрация от капиляри.

Течността в задната камера облива стъкловидното тяло и задната повърхност на лещата; течността в предната камера облива предната камера, повърхността на лещата и задната повърхност на роговицата. Дренажната система на окото е разположена в ъгъла на предната камера.

На предната стена на ъгъла на предната камера се намира склералният жлеб, през който е прехвърлена напречна греда - трабекула, която има формата на пръстен. Трабекулата се състои от съединителна тъкан и има слоеста структура. Всеки от 10-15 слоя (или пластинки) е покрит с епител от двете страни и е отделен от съседните слоеве чрез прорези, запълнени с вътреочна течност. Прорезите са свързани помежду си чрез отвори. Отворите в различните слоеве на трабекулите не съвпадат помежду си и се стесняват, когато се приближават до Шлемовия канал. Трабекуларната диафрагма се състои от три основни части: увеална трабекула, която е по-близо до цилиарното тяло и ириса; корнеосклерална трабекула и юкстаканаликуларна тъкан, която се състои от фиброцити и рохкава фиброзна тъкан и осигурява най-голямо съпротивление на оттичането на вътреочна течност от окото. Вътрешната течност прониква през трабекулата на Шлемовия канал и оттам изтича през 20-30 тънки събирателни каналчета или завършващи Шлемовия канал във венозните плексуси, които са крайната точка на изтичане на вътреочната течност.

По този начин, трабекулите, Шлемовите каналчета и събирателните каналчета са дренажната система на окото. Съпротивлението на движението на течности през дренажната система е много значително. То е 100 000 пъти по-голямо от съпротивлението на движението на кръвта през цялата човешка съдова система. Това осигурява необходимото ниво на вътреочно налягане. Вътреочната течност среща препятствие в трабекулите и Шлемовия канал. Това поддържа тонуса на окото.

[ 7 ], [ 8 ]

Хидродинамични параметри

Хидродинамичните параметри определят състоянието на хидродинамиката на окото. В допълнение към вътреочното налягане, хидродинамичните параметри включват изходно налягане, минутен обем на вътреочната течност, скоростта на нейното образуване и лекотата на изтичане от окото.

Изходното налягане е разликата между вътреочното налягане и налягането в еписклералните вени (P0 - PV). Това налягане изтласква течността през дренажната система на окото.

Минутният обем на вътреочната течност (F) е скоростта на изтичане на вътреочната течност, изразена в кубични милиметри за 1 минута.

Ако вътреочното налягане е стабилно, тогава F характеризира не само скоростта на оттичане, но и скоростта на образуване на вътреочна течност. Стойността, показваща какъв обем течност (в кубични милиметри) изтича от окото за 1 минута на 1 mm Hg налягане на оттичане, се нарича коефициент на лекота на оттичане (C).

Хидродинамичните параметри са свързани помежду си чрез уравнение. Стойността на P0 се получава чрез тонометрия, C - чрез топография, стойността на PV варира от 8 до 12 mm Hg. Този параметър не се определя в клинични условия, а се приема за равен на 10 mm Hg. Горното уравнение, получените стойности, изчислява стойността на F.

С тонографията е възможно да се изчисли колко вътреочна течност се произвежда и съхранява за единица време, както и да се регистрират промените във вътреочното налягане за единица време с натоварването на окото.

Съгласно закона, минутният обем на течността P е право пропорционален на стойността на филтрационното налягане (P0 - PV).

C е коефициентът на лекота на оттичане, т.е. 1 mm3 изтича от окото за 1 минута ^при налягане върху окото от 1 mm външен диаметър.

F е равен на минутния обем на течността (нейното производство за 1 минута) и е 4,0-4,5 mm3 ^/ мин.

PB е индексът на Бекер, обикновено PB е по-малък от 100.

Коефициентът на ригидност на окото се измерва чрез аластокривата: C е по-малък от 0,15 - оттокът е затруднен, F е по-голям от 4,5 - хиперпродукция на вътреочна течност. Всичко това може да реши въпроса за генезиса на повишено вътреочно налягане.

Изследване на вътреочното налягане

Приблизителният метод е палпаторно изследване. За по-точно измерване на вътреочното налягане (с цифрови показания) се използват специални инструменти, наречени тонометри. В нашата страна се използва домашният тонометър на професор Л. Н. Маклаков от Московската очна клиника. Той е предложен от автора през 1884 г. Тонометърът се състои от метален цилиндър с височина 4 см и тегло 10 г, върху горната и долната повърхност на този колона има кръгли пластини, изработени от млечнобяло стъкло, които се смазват с тънък слой специална боя преди измерване на налягането. В този вид тонометърът на дръжката се довежда до окото на лежащия пациент и бързо се освобождава в центъра на предварително анестезираната роговица. Тонометърът се отстранява в момента, когато натоварването падне върху роговицата с цялата си тежест, което може да се съди по факта, че горната платформа на тонометъра в този момент ще бъде над дръжката. Тонометърът естествено ще сплеска роговицата толкова повече, колкото по-ниско е вътреочното налягане. В момента на сплескване, част от боята остава върху роговицата и върху тонометричната плоча се образува кръг без боя, чийто диаметър може да се използва за преценка на състоянието на вътреочното налягане. За измерване на този диаметър се прави отпечатък на кръга на плочата върху хартия, навлажнена с алкохол. След това върху този отпечатък се поставя прозрачна градуирана скала, показанията на скалата се преобразуват в милиметри живачен стълб с помощта на специална таблица на професор Головин.

Нормалното ниво на истинското вътреочно налягане варира от 9 до 21 mm Hg, като стандартите за тонометър на Маклаков от 10 g са от 17 до 26 mm Hg, а за тонометър от 5 g - от 1 до 21 mm Hg. Налягането, приближаващо се до 26 mm Hg, се счита за подозрително, но ако налягането е по-високо от тази цифра, то е очевидно патологично. Повишеното вътреочно налягане не винаги може да се определи по всяко време на деня. Следователно, всяко съмнение за повишено вътреочно налягане изисква систематичното му измерване. За тази цел се прибягва до определяне на така наречената дневна крива: налягането се измерва в 7:00 и 18:00 часа. Налягането в сутрешните часове е по-високо, отколкото вечер. Разлика между тях от повече от 5 mm се счита за патологична. В съмнителни случаи пациентите се настаняват в болница, където се установява систематично наблюдение на вътреочното налягане.

Вътреочното налягане е подложено не само на индивидуални колебания, то може да се променя и през живота, както и при някои общи и очни заболявания. Свързаните с възрастта промени във вътреочното налягане са малки и нямат клинични прояви.

Нивото на вътреочното налягане зависи от циркулацията на вътреочната течност в окото, или от хидродинамиката на окото. Хемодинамиката на окото (т.е. циркулацията на кръвта в съдовете на окото) влияе значително върху състоянието на всички функционални механизми, включително тези, които регулират хидродинамиката на окото.